{"id":335859,"date":"2019-08-13T11:24:20","date_gmt":"2019-08-13T09:24:20","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/accompagner-dabord-en-attendant-puis-intervenir-medicalement\/"},"modified":"2019-08-13T11:24:20","modified_gmt":"2019-08-13T09:24:20","slug":"accompagner-dabord-en-attendant-puis-intervenir-medicalement","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/accompagner-dabord-en-attendant-puis-intervenir-medicalement\/","title":{"rendered":"Accompagner d’abord en attendant, puis intervenir m\u00e9dicalement"},"content":{"rendered":"

Les antid\u00e9presseurs sont trop souvent prescrits, contrairement aux \u00e9tudes qui indiquent que les mol\u00e9cules couramment utilis\u00e9es ne sont que peu efficaces dans les \u00e9pisodes d\u00e9pressifs de faible intensit\u00e9, et contrairement aux recommandations des lignes directrices. Quand est-il utile d’intervenir ?<\/strong><\/p>\n

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La fr\u00e9quence de prescription des antid\u00e9presseurs a doubl\u00e9 en Allemagne depuis 2005. C’est la conclusion du rapport sur les prescriptions de m\u00e9dicaments 2018 (fig. 1)<\/strong> [1]. Cette tendance est \u00e9galement observ\u00e9e dans d’autres pays occidentaux industrialis\u00e9s, dont la Suisse. Environ 40% des personnes qui suivent un traitement pour des probl\u00e8mes de sant\u00e9 mentale prennent des antid\u00e9presseurs, les femmes \u00e9tant deux fois plus nombreuses que les hommes [2]. Aux \u00c9tats-Unis, les chiffres sont presque effrayants : 12% de tous les Am\u00e9ricains de plus de 12 ans prennent un psychotrope de fa\u00e7on permanente, la plupart du temps dans le groupe des antid\u00e9presseurs. Le 125 Gerhard Gr\u00fcnder, de l’Institut central pour la sant\u00e9 mentale de Mannheim, a donc mis en garde contre une utilisation irr\u00e9fl\u00e9chie. En effet, les ph\u00e9nom\u00e8nes d’arr\u00eat, qui ne sont pas rares, posent \u00e9galement probl\u00e8me, car ils sont encore trop peu pris au s\u00e9rieux et peuvent conduire involontairement \u00e0 un traitement permanent.<\/p>\n

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Triplement des cas de maladie<\/h2>\n

Les antid\u00e9presseurs sont les m\u00e9dicaments psychotropes les plus fr\u00e9quemment prescrits. L’une des raisons est peut-\u00eatre l’augmentation du nombre de patients – et le fait que de plus en plus de personnes parlent de leur maladie mentale. Le rapport 2019 de la DAK sur la sant\u00e9 constate un triplement du nombre de jours et de cas de maladie professionnelle au cours des vingt derni\u00e8res ann\u00e9es. L’\u00e9pisode d\u00e9pressif (64,9%) ou le trouble d\u00e9pressif r\u00e9current (28,4%) se taillent la part du lion parmi les maladies mentales, suivis par les r\u00e9actions \u00e0 un stress s\u00e9v\u00e8re et les troubles de l’adaptation (51,4%). Il existe des diff\u00e9rences entre les sexes : les femmes sont plus souvent touch\u00e9es que les hommes. Chez les femmes, les probl\u00e8mes du syst\u00e8me musculo-squelettique arrivent en t\u00eate de liste, suivis de pr\u00e8s par les troubles psychologiques. Les hommes aussi souffrent principalement du syst\u00e8me musculo-squelettique, les troubles psychiques n’arrivant qu’en troisi\u00e8me position. Cependant, le nombre de cas non d\u00e9clar\u00e9s de maladies mentales est probablement plus \u00e9lev\u00e9, d’autant plus que celles-ci peuvent parfois “se cacher” derri\u00e8re des sympt\u00f4mes somatiques. Si l’on met en relation les cas d’incapacit\u00e9 de travail avec les jours d’incapacit\u00e9 de travail, on constate non seulement une fr\u00e9quence accrue des arr\u00eats avec l’\u00e2ge, mais aussi une dur\u00e9e de maladie plus longue [3]. Au vu de ces chiffres, la r\u00e9ticence \u00e0 prescrire un psychotrope est faible chez certains sp\u00e9cialistes et m\u00e9decins de premier recours. L’espoir : une aide rapide pour le patient. Mais que disent les \u00e9tudes sur la puissance des effets des antid\u00e9presseurs ?<\/p>\n

L’efficacit\u00e9 est surestim\u00e9e<\/h2>\n

Dans la plus grande analyse de r\u00e9seau \u00e0 ce jour, Cipriani et ses coll\u00e8gues ont compar\u00e9 21 antid\u00e9presseurs sur la base de 522 \u00e9tudes contr\u00f4l\u00e9es par placebo et d’\u00e9tudes en t\u00eate-\u00e0-t\u00eate impliquant un total de 116 477 participants [4]. La m\u00e9ta-analyse a montr\u00e9 que toutes les mol\u00e9cules test\u00e9es pr\u00e9sentaient une efficacit\u00e9 significativement sup\u00e9rieure \u00e0 celle du placebo. Cependant, l’intensit\u00e9 de l’effet est relativement faible. “M\u00eame les psychiatres ont tendance \u00e0 surestimer quelque peu l’efficacit\u00e9 des antid\u00e9presseurs”, commente le professeur Gr\u00fcnder. Une autre observation de la m\u00e9ta-analyse \u00e9tait que les nouvelles substances obtenaient toujours de meilleurs r\u00e9sultats que celles qui \u00e9taient d\u00e9j\u00e0 un peu plus anciennes et qui servaient de substance de r\u00e9f\u00e9rence. Dans la comparaison t\u00eate-b\u00eache, l’escitalopram, la mirtazapine, la parox\u00e9tine, l’agom\u00e9latine et la sertraline se sont particuli\u00e8rement distingu\u00e9s par une r\u00e9ponse relativement \u00e9lev\u00e9e et un faible taux d’abandon. En revanche, la r\u00e9box\u00e9tine, la trazodone et la fluvoxamine pr\u00e9sentaient des profils d’efficacit\u00e9 et d’acceptabilit\u00e9 plus faibles.<\/p>\n

Les donn\u00e9es mentionn\u00e9es concernent les antid\u00e9presseurs utilis\u00e9s pour traiter les adultes souffrant de d\u00e9pression. Mais qu’en est-il de l’efficacit\u00e9 des antid\u00e9presseurs chez les enfants et les adolescents ? “Dans ce cas, l’efficacit\u00e9 est g\u00e9n\u00e9ralement encore plus modeste”, estime le professeur Gr\u00fcnder. “Aucun antid\u00e9presseur n’est significativement meilleur que le placebo”. \u00c0 une exception pr\u00e8s : la fluox\u00e9tine. Cette substance est donc la seule \u00e0 \u00eatre autoris\u00e9e pour le traitement de la d\u00e9pression chez les enfants et les adolescents. N\u00e9anmoins, d’autres substances sont \u00e9galement utilis\u00e9es \u00e0 des fins th\u00e9rapeutiques pour ce groupe de patients.<\/p>\n

Gravit\u00e9 et probabilit\u00e9 de placebo<\/h2>\n

La puissance de ce que l’on appelle “l’effet placebo” a \u00e9t\u00e9 d\u00e9montr\u00e9e, entre autres, dans une \u00e9tude en double aveugle qui a compar\u00e9 l’efficacit\u00e9 de la sertraline et de la mirtazapine chez des patients atteints de d\u00e9mence d\u00e9pressive par rapport \u00e0 un placebo. Apr\u00e8s 39 semaines, il s’est av\u00e9r\u00e9 que l’administration de pilules placebo entra\u00eenait une r\u00e9duction des sympt\u00f4mes d\u00e9pressifs aussi bonne que l’administration de l’une des deux substances actives [5]. Toutefois, cette constatation ne doit en aucun cas \u00eatre interpr\u00e9t\u00e9e comme une invitation \u00e0 traiter les patients uniquement avec un placebo \u00e0 l’avenir. Il sugg\u00e8re plut\u00f4t que le placebo “n’est pas seulement la pilule de sucre, mais le contexte de traitement”.<\/p>\n

En fait, l’efficacit\u00e9 des substances semble avoir quelque chose \u00e0 voir avec l’horizon d’attente du patient. Une \u00e9tude r\u00e9cente a montr\u00e9 que l’efficacit\u00e9 d’un antid\u00e9presseur est influenc\u00e9e par le fait que le patient s’attende \u00e0 recevoir le verum – ou un placebo. Plus la probabilit\u00e9 d’obtenir un placebo est faible, plus l’efficacit\u00e9 de l’antid\u00e9presseur test\u00e9 est \u00e9lev\u00e9e et plus le taux d’abandon est faible. En d’autres termes, l’efficacit\u00e9 de l’antid\u00e9presseur d\u00e9pend essentiellement du contexte [6].<\/p>\n

Si tout le monde s’accorde sur ce point, la question de l’influence de la gravit\u00e9 de la maladie reste pos\u00e9e. Dans une m\u00e9ta-\u00e9tude r\u00e9alis\u00e9e en 2008, Kirsch et ses coll\u00e8gues ont mis en \u00e9vidence une corr\u00e9lation positive entre la gravit\u00e9 de la d\u00e9pression et l’efficacit\u00e9 de l’antid\u00e9presseur. Aucune efficacit\u00e9 significative n’a \u00e9t\u00e9 observ\u00e9e par rapport au placebo dans les d\u00e9pressions l\u00e9g\u00e8res, mais elle l’a \u00e9t\u00e9 dans les d\u00e9pressions s\u00e9v\u00e8res [7]. Le professeur Gr\u00fcnder relativise toutefois cette constatation en se r\u00e9f\u00e9rant \u00e0 des m\u00e9ta-analyses plus importantes qui n’ont pas \u00e9tabli de lien avec la gravit\u00e9 : “La constatation est faite en l’\u00e9tat”.<\/p>\n

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Que disent les lignes directrices ?<\/h2>\n

Il ne reste plus qu’\u00e0 se pencher sur les recommandations de traitement [8]. L\u00e0 aussi, le contexte est important, par exemple en termes de confiance entre le patient et le praticien. Le guide S3 de la DGPPN pr\u00e9cise en outre que la pharmacoth\u00e9rapie doit \u00eatre int\u00e9gr\u00e9e d\u00e8s le d\u00e9but dans une offre de discussion. Il est \u00e9galement soulign\u00e9 que l’utilisation d’antid\u00e9presseurs dans le traitement initial des \u00e9pisodes d\u00e9pressifs l\u00e9gers n’est pas indiqu\u00e9e en raison d’un rapport b\u00e9n\u00e9fice\/risque d\u00e9favorable, d’autant plus que les antid\u00e9presseurs ne montrent pas de sup\u00e9riorit\u00e9 significative par rapport au placebo. En particulier, si le patient pr\u00e9sentant une symptomatologie d\u00e9pressive l\u00e9g\u00e8re ne souhaite pas de traitement m\u00e9dicamenteux ou si une diminution peut \u00eatre obtenue sans antid\u00e9presseurs, la ligne directrice recommande un “accompagnement actif-attentif” avec un nouveau contr\u00f4le dans les deux semaines suivantes. Une intervention m\u00e9dicamenteuse, m\u00eame en cas d’\u00e9pisodes d\u00e9pressifs l\u00e9gers, est justifi\u00e9e si les sympt\u00f4mes persistent apr\u00e8s d’autres formes de traitement, si les \u00e9pisodes d\u00e9pressifs pr\u00e9c\u00e9dents sont au moins de gravit\u00e9 moyenne ou si le patient demande express\u00e9ment une intervention. L’utilisation d’antid\u00e9presseurs est indiqu\u00e9e en cas d’\u00e9pisodes d\u00e9pressifs mod\u00e9r\u00e9s \u00e0 s\u00e9v\u00e8res. Pour le professeur Gr\u00fcnder \u00e9galement, c’est en fin de compte le degr\u00e9 de gravit\u00e9 de la d\u00e9pression qui d\u00e9termine si un antid\u00e9presseur doit \u00eatre utilis\u00e9.<\/p>\n

\nSource : DGIM 2019, Wiesbaden (D)<\/em><\/p>\n

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Litt\u00e9rature :<\/p>\n

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  1. Schwabe U, et al. : Rapport sur les prescriptions de m\u00e9dicaments 2018. Donn\u00e9es actuelles, co\u00fbts, tendances et commentaires. Berlin : Springer, 2018.<\/li>\n
  2. Schuler D, et al. : La sant\u00e9 mentale en Suisse. Monitoring 2016, rapport 72 de l’Obsan, Observatoire suisse de la sant\u00e9, 2016.<\/li>\n
  3. Storm A, \u00e9d. : Rapport sur la sant\u00e9 2019. Analyse des donn\u00e9es sur l’incapacit\u00e9 de travail. Anciennes et nouvelles addictions en entreprise. Heidelberg : medhochzwei, 2019.<\/li>\n
  4. Cipriani A, et al. : Efficacit\u00e9 comparative et acceptabilit\u00e9 de 21 m\u00e9dicaments antid\u00e9presseurs pour le traitement aigu des adultes souffrant de troubles d\u00e9pressifs majeurs : une revue syst\u00e9matique et une m\u00e9ta-analyse en r\u00e9seau. Lancet 2018 ; 391(10128) : 1357-1366.<\/li>\n
  5. Banerjee S, et al : Sertraline or mirtazapine for depression in dementia (HTA-SADD) : a randomised, multicentre, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet 2011 ; 378(9789) : 403-411.<\/li>\n
  6. Salanti G, et al : Impact of placebo arms on outcomes in antidepressant trials : systematic review and meta-regression analysis. Int J Epidemiol 2018 ; 47(5) : 1454-1464.<\/li>\n
  7. Kirsch I, et al : Severity Initial and Antidepressant Benefits : A Meta-Analysis of Data Submitted to the Food and Drug Administration. PLoS Med 2008 ; 5(2) : e45.<\/li>\n
  8. DGPPN, \u00e9d. : S3-Leitlinie Unipolare Depression. Version longue. 1\u00e8re \u00e9dition, version 5.<\/li>\n
  9. Kelly CM, et al : Inhibiteurs s\u00e9lectifs de la recapture de la s\u00e9rotonine et mortalit\u00e9 par cancer du sein chez les femmes recevant du tamoxif\u00e8ne : une \u00e9tude de cohorte bas\u00e9e sur la population. BMJ 2010 ; 340 : c693.<\/li>\n<\/ol>\n

     <\/p>\n

    InFo NEUROLOGIE & PSYCHIATRIE 2019 ; 17(4) : 29-30 (publi\u00e9 le 20.6.19 ; ahead of print)<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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