{"id":335998,"date":"2019-07-14T02:00:00","date_gmt":"2019-07-14T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/carcinomes-urotheliaux-de-la-vessie-le-traitement-systemique-en-pleine-mutation\/"},"modified":"2019-07-14T02:00:00","modified_gmt":"2019-07-14T00:00:00","slug":"carcinomes-urotheliaux-de-la-vessie-le-traitement-systemique-en-pleine-mutation","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/carcinomes-urotheliaux-de-la-vessie-le-traitement-systemique-en-pleine-mutation\/","title":{"rendered":"Carcinomes uroth\u00e9liaux de la vessie – le traitement syst\u00e9mique en pleine mutation"},"content":{"rendered":"

Les inhibiteurs de points de contr\u00f4le se sont d\u00e9sormais impos\u00e9s comme le nouveau standard th\u00e9rapeutique dans le traitement de deuxi\u00e8me ligne des cancers uroth\u00e9liaux m\u00e9tastatiques. Mais son utilisation pourrait \u00e9galement \u00eatre utile dans le cadre d’un traitement de premi\u00e8re ligne.<\/strong><\/p>\n

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L’utilisation d’inhibiteurs de points de contr\u00f4le repr\u00e9sente une avanc\u00e9e majeure dans le traitement du carcinome uroth\u00e9lial m\u00e9tastatique et constitue le nouveau standard th\u00e9rapeutique apr\u00e8s l’\u00e9chec d’une chimioth\u00e9rapie \u00e0 base de platine. L’utilisation des inhibiteurs de points de contr\u00f4le dans le traitement de premi\u00e8re ligne des carcinomes uroth\u00e9liaux m\u00e9tastas\u00e9s, dans le traitement p\u00e9riop\u00e9ratoire des carcinomes uroth\u00e9liaux localis\u00e9s et envahissant les muscles ou chez les patients atteints de carcinomes uroth\u00e9liaux superficiels non envahissant les muscles n’est pas encore \u00e9tablie et fait l’objet d’\u00e9tudes th\u00e9rapeutiques actuelles. La cystectomie radicale reste le traitement de r\u00e9f\u00e9rence du cancer uroth\u00e9lial localis\u00e9 de la vessie (MIBC), invasif sur le plan musculaire, surtout chez les patients jeunes en bon \u00e9tat g\u00e9n\u00e9ral et sans comorbidit\u00e9 importante. Lorsqu’elle est correctement indiqu\u00e9e, la th\u00e9rapie trimodale peut donner de tr\u00e8s bons r\u00e9sultats, comparables \u00e0 ceux d’une cystectomie radicale, chez les patients \u00e2g\u00e9s pr\u00e9sentant des comorbidit\u00e9s ou souhaitant conserver leur vessie.<\/p>\n

Carcinomes uroth\u00e9liaux superficiels “\u00e0 haut risque<\/h2>\n

Lors du congr\u00e8s ASCO-GU 2019 qui s’est tenu cette ann\u00e9e \u00e0 San Francisco, les premiers r\u00e9sultats de l’\u00e9tude KEYNOTE 057, qui \u00e9value l’utilisation d’une administration intraveineuse de pembrolizumab chez des patients atteints de carcinomes uroth\u00e9liaux superficiels non invasifs dans le cadre d’une \u00e9tude de phase II chez des patients r\u00e9fractaires \u00e0 un traitement intrav\u00e9sical par BCG ou qui ont r\u00e9cidiv\u00e9 apr\u00e8s un traitement intrav\u00e9sical par BCG, ont \u00e9t\u00e9 pr\u00e9sent\u00e9s [1]. Chez les 102 patients atteints de carcinome in situ ou de carcinome superficiel de haut grade Ta ou T1, une r\u00e9ponse compl\u00e8te a \u00e9t\u00e9 obtenue chez 41\/102 patients (40%), qui s’est maintenue chez 58% de ces patients pendant une p\u00e9riode de suivi m\u00e9diane de 16,7 mois. Aucun des patients n’a connu de progression avec une maladie invasive au niveau musculaire ou m\u00e9tastatique. Ces r\u00e9sultats encourageants seront examin\u00e9s dans l’\u00e9tude prospective randomis\u00e9e de phase III KEYNOTE 676 (NCT0371032).<\/p>\n

Traitement n\u00e9oadjuvant du carcinome uroth\u00e9lial localis\u00e9 envahissant les muscles<\/h2>\n

La chimioth\u00e9rapie n\u00e9oadjuvante \u00e0 base de cisplatine est le traitement standard actuel des patients atteints de MIBC localis\u00e9e. Cela permet d’obtenir un avantage de survie d’environ 5% par rapport \u00e0 la cystectomie radicale seule. Cependant, comme on pouvait s’y attendre, environ 45% des patients r\u00e9cidiveront malgr\u00e9 une chimioth\u00e9rapie n\u00e9oadjuvante. De nombreuses \u00e9tudes sont donc en cours pour d\u00e9terminer si l’utilisation d’inhibiteurs de points de contr\u00f4le peut am\u00e9liorer les r\u00e9sultats du traitement n\u00e9oadjuvant du MIBC localis\u00e9. (tableau 1).<\/strong> Une premi\u00e8re \u00e9tude de phase II sur l’utilisation du pembrolizumab a d\u00e9j\u00e0 \u00e9t\u00e9 publi\u00e9e avec un taux de 21\/52 (42%) de r\u00e9missions pathologiques compl\u00e8tes et un “downstaging” \u00e0 un stade pathologique inf\u00e9rieur \u00e0 T2 chez 27\/52 (54%) des patients [2]. Deux \u00e9tudes n\u00e9oadjuvantes en cours sur la MIBC localis\u00e9e recrutent en Suisse. A l’H\u00f4pital de l’\u00cele \u00e0 Berne, une combinaison n\u00e9oadjuvante de durvalumab et de tremelimumab est actuellement \u00e9tudi\u00e9e dans le cadre d’une \u00e9tude prospective de phase II chez des patients pour lesquels l’utilisation du cisplatine n’est pas possible (NCT03234153). L’\u00e9tude SAKK 06\/17 \u00e9value l’utilisation n\u00e9oadjuvante et adjuvante de durvalumab en combinaison avec quatre cycles n\u00e9oadjuvants de cisplatine plus gemcitabine en plus de la cystectomie radicale (NCT NCT03406650).<\/p>\n

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Traitement adjuvant de la MIBC apr\u00e8s une cystectomie radicale<\/h2>\n

L’utilit\u00e9 d’une chimioth\u00e9rapie adjuvante apr\u00e8s une cystectomie radicale d’une MIBC est controvers\u00e9e. La plus grande \u00e9tude prospective randomis\u00e9e n’a pas montr\u00e9 d’avantage de survie par rapport \u00e0 une cystectomie radicale seule, que ce soit chez les patients nodaux positifs ou nodaux n\u00e9gatifs [3]. C’est pourquoi la motivation est grande pour \u00e9tudier les inhibiteurs de point de contr\u00f4le \u00e9galement en situation adjuvante apr\u00e8s une kystectomie radicale (tab. 2). <\/strong>Les r\u00e9sultats de ces \u00e9tudes ne sont pas encore disponibles. Deux centres en Suisse (B\u00e2le et Zurich) recrutent dans l’\u00e9tude Checkmate 274 (NCT02632409).<\/p>\n

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Alternatives \u00e0 la cystectomie radicale<\/h2>\n

Le traitement trimodal constitue une alternative th\u00e9rapeutique valide pour les patients chez qui une cystectomie radicale ne peut \u00eatre r\u00e9alis\u00e9e ou qui souhaitent conserver leur vessie [4]. Il est possible que les inhibiteurs de points de contr\u00f4le puissent \u00e9galement aider \u00e0 am\u00e9liorer les r\u00e9sultats th\u00e9rapeutiques dans cette situation. Plusieurs \u00e9tudes examinent donc l’utilisation d’inhibiteurs de points de contr\u00f4le en combinaison avec une radioth\u00e9rapie, ou comme extension d’un traitement trimodal (tableau 3). <\/strong>Aucune de ces \u00e9tudes ne recrute actuellement en Suisse.<\/p>\n

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Traitement de premi\u00e8re ligne des cancers uroth\u00e9liaux m\u00e9tastatiques<\/h2>\n

Le traitement standard des cancers uroth\u00e9liaux m\u00e9tastatiques reste un traitement combin\u00e9 \u00e0 base de cisplatine, m\u00eame si les \u00e9tudes KEYNOTE 361 (NCT02853305) et IMvigor 130 (NCT02807636) rendent probable le b\u00e9n\u00e9fice d’une inhibition des points de contr\u00f4le, en particulier chez les patients pr\u00e9sentant une expression \u00e9lev\u00e9e de PD-L1 [5,6]. L’Agence europ\u00e9enne des m\u00e9dicaments le rappelle express\u00e9ment dans un \u00e9ditorial [7]. Deux \u00e9tudes de phase III \u00e9tudient actuellement l’utilisation d’inhibiteurs de points de contr\u00f4le en compl\u00e9ment ou en alternative \u00e0 la chimioth\u00e9rapie \u00e0 base de cisplatine (tableau 4). <\/strong>Deux centres en Suisse (Baden et Coire) recrutent dans l’\u00e9tude Checkmate 901 (NCT03036098).<\/p>\n

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Traitement de deuxi\u00e8me ligne des cancers uroth\u00e9liaux m\u00e9tastatiques<\/h2>\n

Les inhibiteurs de points de contr\u00f4le repr\u00e9sentent le nouveau standard dans le traitement de deuxi\u00e8me ligne du carcinome uroth\u00e9lial apr\u00e8s l’\u00e9chec d’un traitement pr\u00e9alable \u00e0 base de platine. Cinq substances ont \u00e9t\u00e9 \u00e9tudi\u00e9es dans des essais cliniques avanc\u00e9s (tableau 5).<\/strong> Apr\u00e8s l’\u00e9chec des inhibiteurs de points de contr\u00f4le, une combinaison de doc\u00e9taxel et de ramucirumab peut \u00eatre utilis\u00e9e et conduire \u00e0 un contr\u00f4le temporaire de la tumeur [8].<\/p>\n

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Litt\u00e9rature :<\/p>\n

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  1. Balar VA, et al. : Keynote 057 : Phase II trial of pembrolizumab (pembro) for patients (pts) with high-risk (HR) nonmuscle invasive bladder cancer (NMIBC) unresponsive to bacillus calmette-gu\u00e9rin (BCG).J Clin Oncol 2019 ; 37 : (suppl 7S ; abstr 350)       .<\/li>\n
  2. Necchi A, et al : Pembrolizumab as Neoadjuvant Therapy Before Radical Cystectomy in Patients With Muscle-Invasive Urothelial Bladder Carcinoma (PURE-01) : An Open-Label, Single-Arm, Phase II Study. J Clin Oncol 2018 ; 36:3353-3360.<\/li>\n
  3. Sternberg C, et al : Immediate versus deferred chemotherapy after radicalcystectomy in patients with pT3-pT4 or N+ M0 urothelial carcinoma of the bladder (EORTC 30994) : an intergroup, open-label, randomised phase 3 trial. Lancet Oncol 2015 ; 16 : 76-86.<\/li>\n
  4. James N, et al : Radioth\u00e9rapie avec ou sans chimioth\u00e9rapie dans le cancer musculo-invasif de la vessie. N Engl J Med 2012 ; 366:1477-88.<\/li>\n
  5. Powles T, et al : KEYNOTE-361 : Essai de phase 3 de pembrolizumab \u00b1 chimioth\u00e9rapie versus chimioth\u00e9rapie seule dans le cancer uroth\u00e9lial avanc\u00e9. Eur Urol Suppl 2018 ; 17 (2) : e1147.<\/li>\n
  6. Galsky, et al. : IMvigor130 : Une \u00e9tude randomis\u00e9e de phase III \u00e9valuant l’atezolizumab (atezo) de premi\u00e8re ligne (1L) en monoth\u00e9rapie et en association avec une chimioth\u00e9rapie \u00e0 base de platine (chimio) chez des patients (pts) atteints de carcinome uroth\u00e9lial localement avanc\u00e9 ou m\u00e9tastatique (mUC). J Clin Oncol 36, 2018 (suppl ; abstr TPS4589).<\/li>\n
  7. Gourd E : EMA restreint l’utilisation des m\u00e9dicaments anti-PD-1 pour le cancer de la vessie. Lancet Oncol 2018 ; 19 : e341.<\/li>\n
  8. Petrylak DP, et al. : Ramucirumab plus docetaxel versus placebo plus docetaxel chez les patients atteints de carcinome uroth\u00e9lial localement avanc\u00e9 ou m\u00e9tastatique apr\u00e8s un traitement \u00e0 base de platine  (RANGE) : un essai randomis\u00e9 en double aveugle de phase 3. Lancet 2017 ; 390 : 2266-2277.<\/li>\n<\/ol>\n

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    InFo ONKOLOGIE & H\u00c9MATOLOGIE 2019 ; 7(2-3) : 26-29<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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