{"id":336041,"date":"2019-06-29T02:00:00","date_gmt":"2019-06-29T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/mise-a-jour-sur-les-anticonvulsivants\/"},"modified":"2019-06-29T02:00:00","modified_gmt":"2019-06-29T00:00:00","slug":"mise-a-jour-sur-les-anticonvulsivants","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/mise-a-jour-sur-les-anticonvulsivants\/","title":{"rendered":"Mise \u00e0 jour sur les anticonvulsivants"},"content":{"rendered":"

Qu’est-ce qui a chang\u00e9 dans le traitement m\u00e9dicamenteux de l’\u00e9pilepsie au cours des deux derni\u00e8res ann\u00e9es ? C’est ce qu’a expliqu\u00e9 le professeur Hamer d’Erlangen lors de la r\u00e9union annuelle des soci\u00e9t\u00e9s allemande et autrichienne d’\u00e9pileptologie et de la Ligue suisse contre l’\u00e9pilepsie.<\/strong><\/p>\n

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Si au moins deux crises non provoqu\u00e9es se produisent \u00e0 24 heures d’intervalle, le diagnostic d’\u00e9pilepsie peut \u00eatre pos\u00e9. Il en va de m\u00eame pour une crise non provoqu\u00e9e, qui est associ\u00e9e \u00e0 une probabilit\u00e9 de 60% de r\u00e9cidive dans les dix ann\u00e9es suivantes (donc un risque de rechute aussi \u00e9lev\u00e9 qu’apr\u00e8s deux crises) [1]. Toutefois, le risque de r\u00e9cidive de 60% est une donn\u00e9e statistique difficile \u00e0 appr\u00e9hender sur le plan op\u00e9rationnel. Dans une \u00e9tude publi\u00e9e en 2015, Lawn et ses coll\u00e8gues ont ainsi montr\u00e9 que ce risque d\u00e9pendait fortement du temps : apr\u00e8s seulement douze semaines sans crise, aucun des quelque 800 patients \u00e9pileptiques \u00e9tudi\u00e9s ne r\u00e9pondait \u00e0 ce crit\u00e8re de d\u00e9finition [2]. C’est pourquoi la ligne directrice allemande recommande une approche telle que celle illustr\u00e9e dans la figure 1<\/strong>.<\/p>\n

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Quand recourir \u00e0 un traitement m\u00e9dicamenteux ?<\/h2>\n

Un traitement apr\u00e8s une seule crise d’\u00e9pilepsie sans r\u00e9sultat suppl\u00e9mentaire n’est pas obligatoire, il n’est initi\u00e9 que si le patient le souhaite – par exemple s’il estime que l’exercice de sa profession est menac\u00e9. Pour le professeur Hajo Hamer du centre d’\u00e9pilepsie de l’h\u00f4pital universitaire d’Erlangen (D), c’est le v\u00e9cu individuel du patient qui compte : “M\u00eame si quelqu’un n’a que 30% de risque de r\u00e9cidive : Certains d\u00e9cident qu’ils ne veulent pas courir ce risque”.<\/p>\n

Il est \u00e9galement justifi\u00e9 de commencer le traitement d\u00e8s la premi\u00e8re crise si les r\u00e9sultats de l’IRM\/EEG ou les ant\u00e9c\u00e9dents familiaux correspondants indiquent une \u00e9pileptog\u00e9nicit\u00e9 accrue. En fin de compte, la recommandation de traitement apr\u00e8s une premi\u00e8re crise reste une d\u00e9cision prise individuellement, en tenant compte du risque de rechute. En revanche, en cas de crises multiples, un traitement doit \u00eatre mis en place. En l’absence de traitement, le risque de r\u00e9cidive augmente [1].<\/p>\n

Le traitement m\u00e9dicamenteux par anticonvulsivants ne vise pas \u00e0 “gu\u00e9rir” l’\u00e9pilepsie, mais \u00e0 lutter contre les sympt\u00f4mes. L’objectif prioritaire est l’absence de crises et, en m\u00eame temps, une bonne tol\u00e9rance au m\u00e9dicament. Les effets secondaires tels que les vertiges, la fatigue, la diplopie, les r\u00e9actions d’hypersensibilit\u00e9 et les intol\u00e9rances \u00e0 long terme doivent \u00eatre \u00e9vit\u00e9s au maximum. Les nouveaux anticonvulsivants se distinguent par une meilleure tol\u00e9rance et moins d’interactions [1,3].<\/p>\n

Compar\u00e9e \u00e0 d’autres maladies chroniques du cerveau, l’\u00e9pilepsie peut \u00e9galement \u00eatre bien contr\u00f4l\u00e9e \u00e0 long terme. La moiti\u00e9 des patients adultes ne font plus de crises avec le premier m\u00e9dicament et 20% suppl\u00e9mentaires atteignent cet objectif apr\u00e8s un changement de m\u00e9dicament. Mais en r\u00e8gle g\u00e9n\u00e9rale, les patients \u00e9pileptiques doivent suivre un traitement m\u00e9dicamenteux tout au long de leur vie. Avec l’\u00e2ge, il convient donc d’\u00eatre plus attentif aux comorbidit\u00e9s ainsi qu’au potentiel d’interaction des m\u00e9dicaments [1].<\/p>\n

Le cannabidiol est-il la “Silver Bullet” ?<\/h2>\n

Depuis quelques ann\u00e9es, le cannabidiol (CBD) est \u00e9tudi\u00e9 dans diff\u00e9rents contextes th\u00e9rapeutiques, notamment dans le traitement de l’\u00e9pilepsie. Une \u00e9tude multicentrique randomis\u00e9e, en double aveugle et contr\u00f4l\u00e9e par placebo, r\u00e9cemment publi\u00e9e, a attest\u00e9 une efficacit\u00e9 significative du CBD dans le traitement des patients atteints du syndrome de Lennox-Gastaut (LGS). Les patients atteints de LGS, une forme d’\u00e9pilepsie rare mais grave, sont souvent r\u00e9sistants aux traitements. L’administration de 20 mg\/kg de CBD a montr\u00e9 une r\u00e9duction moyenne de 43,9% des taux d’attaque mensuels chez les patients LGS (n=171) par rapport au placebo (21,8%). Des donn\u00e9es \u00e0 long terme sur l’efficacit\u00e9 et la s\u00e9curit\u00e9 sont en cours de collecte [4].<\/p>\n

Le cannabidiol s’est \u00e9galement r\u00e9v\u00e9l\u00e9 efficace chez les patients atteints du syndrome de Dravet. Sous 20 mg\/kg de CBD, la fr\u00e9quence moyenne des crises convulsives est pass\u00e9e de 12,4 \u00e0 5,9, tandis qu’elle a \u00e9t\u00e9 r\u00e9duite de 14,9 \u00e0 14,1 dans le groupe placebo. La proportion de patients pr\u00e9sentant une r\u00e9duction d’au moins 50 % des crises convulsives \u00e9tait de 43 % sous CBD et de 27 % sous placebo. Sur les 120 patients \u00e9tudi\u00e9s, 5% n’ont pas eu de crises avec le CBD, contre 0% avec le placebo [5].<\/p>\n

Hamer, m\u00eame s’il attend avec int\u00e9r\u00eat l’autorisation europ\u00e9enne du cannabidiol pour le traitement du LGS et du Dravet. La substance active est d\u00e9j\u00e0 autoris\u00e9e aux \u00c9tats-Unis. Il y a toutefois un hic. Le CBD est difficile du point de vue pharmacocin\u00e9tique, car il a une action h\u00e9patique et est un inhibiteur enzymatique, ce qui peut entra\u00eener des interactions ind\u00e9sirables avec d’autres m\u00e9dicaments.  <\/p>\n

L’espoir du perampanel<\/h2>\n

La recherche pharmacologique sur le traitement de l’\u00e9pilepsie a peu \u00e9volu\u00e9 au cours des trois derni\u00e8res ann\u00e9es, \u00e0 une exception pr\u00e8s. Le professeur Hamer r\u00e9sume : “A l’avenir, nous devrons conna\u00eetre cinq \u00e0 six m\u00e9dicaments. Le p\u00e9rampanel sera l’un d’entre eux”.<\/p>\n

Le p\u00e9rampanel est un antagoniste s\u00e9lectif et non comp\u00e9titif qui bloque sp\u00e9cifiquement les r\u00e9cepteurs AMPA. Ceux-ci sont responsables de la m\u00e9diation du neurotransmetteur excitateur glutamate. Une \u00e9tude observationnelle multicentrique r\u00e9trospective portant sur 149 patients atteints d’\u00e9pilepsie g\u00e9n\u00e9ralis\u00e9e idiopathique a recueilli des donn\u00e9es du monde r\u00e9el sur l’efficacit\u00e9 du perampanel pendant un an. Apr\u00e8s 12 mois, l’absence de crises \u00e9tait de 59% pour toutes les crises, de 63% pour les crises tonico-cloniques, de 65% pour les crises myocloniques et de 51% pour les absences. La fr\u00e9quence a \u00e9galement \u00e9t\u00e9 r\u00e9duite de mani\u00e8re significative par rapport \u00e0 la ligne de base, de 78% (tonico-cloniques), 65% (myocloniques) et 48% (absences). Le perampanel a donc montr\u00e9 un effet pertinent ind\u00e9pendamment du syndrome \u00e9pileptique concern\u00e9. Bien qu’il ait agi ind\u00e9pendamment des anticonvulsivants administr\u00e9s en parall\u00e8le ou pr\u00e9c\u00e9demment, l’absence de crises \u00e9tait plus \u00e9lev\u00e9e lorsque le m\u00e9dicament \u00e9tait administr\u00e9 en tant qu’add-on pr\u00e9coce. Environ la moiti\u00e9 des patients \u00e9tudi\u00e9s ont signal\u00e9 des effets secondaires l\u00e9gers ou mod\u00e9r\u00e9s tels que l’hypersensibilit\u00e9, la somnolence et les vertiges [6].<\/p>\n

Comme le lacosamide, le perampanel devrait donc devenir un jour l’un des rares anticonvulsivants \u00e0 large spectre d’action. Actuellement, seuls le l\u00e9v\u00e9tirac\u00e9tam, la lamotrigine, le valporate, le topiramate et le ph\u00e9nobarbital en font partie.<\/p>\n

Mais l’\u00e9tude n’a pas seulement montr\u00e9 un profil d’efficacit\u00e9 prometteur du p\u00e9rampanel, elle a \u00e9galement montr\u00e9 que m\u00eame de faibles doses permettent un bon contr\u00f4le des sympt\u00f4mes. “C’est tout \u00e0 fait un changement de paradigme”, a d\u00e9clar\u00e9 le professeur Hamer. “Nous pouvons oser les faibles doses”.<\/p>\n

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Quelle est la meilleure combinaison ?<\/h2>\n

Dans les \u00e9pilepsies focales, la lamotrigine et le l\u00e9v\u00e9tirac\u00e9tam sont recommand\u00e9s en premi\u00e8re intention, car ils pr\u00e9sentent un potentiel d’interaction plus faible et une meilleure tol\u00e9rance. Cependant, il n’y a pas de diff\u00e9rence significative d’efficacit\u00e9 avec l’oxcarbaz\u00e9pine, l’ac\u00e9tate d’eslicarbaz\u00e9pine, le lacosamide et le zonisamide. Les \u00e9pilepsies g\u00e9n\u00e9ralis\u00e9es sont trait\u00e9es par l’acide valpro\u00efque conform\u00e9ment aux lignes directrices. La lamotrigine, le l\u00e9v\u00e9tirac\u00e9tam (comme add-on), le perampanel et le topiramate peuvent \u00e9galement \u00eatre utilis\u00e9s [1].<\/p>\n

Il n’existe toujours pas de preuve de la sup\u00e9riorit\u00e9 d’une combinaison par rapport \u00e0 une autre. C’est d’ailleurs ce qui s’est pass\u00e9 avec le perampanel (figure 2). <\/strong>Le duo lamotrigine\/valporate constitue une exception. Cependant, il existe de faibles preuves que les combinaisons de substances actives ayant le m\u00eame m\u00e9canisme d’action sont moins efficaces que celles ayant des m\u00e9canismes d’action diff\u00e9rents [7]. Si des anticonvulsivants sont combin\u00e9s, il convient d’\u00eatre attentif aux potentiels d’interaction pharmacocin\u00e9tique et pharmacodynamique. Le l\u00e9v\u00e9tirac\u00e9tam est particuli\u00e8rement bien adapt\u00e9 comme substance de d\u00e9part, car il peut \u00eatre combin\u00e9 avec tous les anticonvulsivants autoris\u00e9s. Le choix du traitement d\u00e9pend non seulement de la situation individuelle du patient (souhaits du patient, comorbidit\u00e9s, co-m\u00e9dication, etc.), mais aussi de la situation des crises et des \u00e9ventuels effets secondaires [1].<\/p>\n

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\u00c9vitez de changer de fabricant !<\/h2>\n

La pression sur les co\u00fbts dans le secteur de la sant\u00e9 oblige souvent \u00e0 recourir \u00e0 des m\u00e9dicaments g\u00e9n\u00e9riques moins chers. Il faut toutefois tenir compte des diff\u00e9rences de biodisponibilit\u00e9 entre les pr\u00e9parations. La biodisponibilit\u00e9 d’un m\u00e9dicament g\u00e9n\u00e9rique peut \u00eatre de 25% sup\u00e9rieure \u00e0 20% inf\u00e9rieure \u00e0 celle du m\u00e9dicament original. Si le patient passe d’un g\u00e9n\u00e9rique \u00e0 l’autre, il risque de passer au-dessus ou en dessous de cette valeur. Pour \u00e9viter cela, le changement doit \u00eatre pr\u00e9par\u00e9 par une analyse minutieuse et le patient doit \u00eatre inform\u00e9 des risques potentiels. Dans tous les cas, il est inadmissible de mettre en p\u00e9ril l’absence de crises pour des raisons financi\u00e8res [1].<\/p>\n

Source : Conf\u00e9rence annuelle sur l’\u00e9pilepsie 2019, B\u00e2le<\/em><\/p>\n

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Litt\u00e9rature :<\/p>\n

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  1. Elger CE, et al. : Ligne directrice S1. Premi\u00e8re crise d’\u00e9pilepsie et \u00e9pilepsies de l’adulte. 2017. www.awmf.org\/leitlinien\/detail\/ll\/030-041.html, derni\u00e8re consultation 28.05.19.<\/li>\n
  2. Lawn N, et al. : Est-ce que le premier \u00e9pisode \u00e9pileptique – et quand ? Epilepsia 2015 ; 56(9) : 1425-1431.<\/li>\n
  3. Perucca P, Gilliam FG : Effets ind\u00e9sirables des m\u00e9dicaments anti\u00e9pileptiques. Lancet Neurol 2012 ; 11(9) : 792-802.<\/li>\n
  4. Thiele EA, et al. : Cannabidiol in patients with seizures associated with Lennox-Gastaut syndrome (GWPCARE4) : a randomised, double-blind, placebo-controlled phase 3 trial. Lancet 2018 ; 391(10125) : 1085-1096.<\/li>\n
  5. DevinskyO, Cross JH, Wright S : Essai de cannabidiol pour les seizures r\u00e9sistants aux drogues dans le syndrome de Dravet. N Engl J Med 2017 ; 377(7) : 699-700.<\/li>\n
  6. Villanueva V, et al. : Perampanel in routine clinical use in idiopathic generalized epilepsy : The 12-month GENERAL study. Epilepsia 2018 ; 59(9) : 1740-1752.<\/li>\n
  7. Margolis JM, et al : Efficacit\u00e9 de la th\u00e9rapie combin\u00e9e de m\u00e9dicaments anti\u00e9pileptiques pour les seizures partielles-onset bas\u00e9e sur les m\u00e9canismes d’action. JAMA Neurol 2014 ; 71(8) : 985-993.<\/li>\n
  8. M\u00f8lgaard-Nielsen D, Hviid A : M\u00e9dicaments anti\u00e9pileptiques de nouvelle g\u00e9n\u00e9ration et risque d’anomalies cong\u00e9nitales majeures. JAMA 2011 ; 1996-2002.<\/li>\n
  9. Tomson T, et al : Risque comparatif de malformations cong\u00e9nitales majeures avec huit m\u00e9dicaments anti\u00e9pileptiques diff\u00e9rents : une \u00e9tude de cohorte prospective du registre EURAP. Lancet Neurol 2018 ; 17(6) : 530-538.<\/li>\n<\/ol>\n

     <\/p>\n

    InFo NEUROLOGIE & PSYCHIATRIE 2019 ; 17(4) : 26-27 (publi\u00e9 le 20.6.19, ahead of print)<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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