{"id":336081,"date":"2019-06-26T02:00:00","date_gmt":"2019-06-26T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/soyez-critique-envers-les-steroides\/"},"modified":"2019-06-26T02:00:00","modified_gmt":"2019-06-26T00:00:00","slug":"soyez-critique-envers-les-steroides","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/soyez-critique-envers-les-steroides\/","title":{"rendered":"Soyez critique envers les st\u00e9ro\u00efdes"},"content":{"rendered":"

Les m\u00e9decins devraient \u00eatre plus critiques dans l’utilisation des st\u00e9ro\u00efdes chez les patients pr\u00e9sentant un syndrome de d\u00e9tresse respiratoire aigu\u00eb (SDRA) et une grippe. Des \u00e9tudes ont montr\u00e9 que les patients en \u00e9tat critique atteints de pneumonie grippale ont significativement moins de chances de survie lorsqu’ils re\u00e7oivent des corticost\u00e9ro\u00efdes.<\/strong><\/p>\n

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L’\u00e9valuation du professeur Dr Michael Dreher, Aix-la-Chapelle, s’est concentr\u00e9e sur les patients gravement et tr\u00e8s gravement malades qui ne sont pas hospitalis\u00e9s en service normal, mais qui se retrouvent en service de soins intensifs. Il s’agit de patients pour lesquels m\u00eame le pneumologue exp\u00e9riment\u00e9 a souvent du mal \u00e0 comprendre pourquoi tel ou tel patient pr\u00e9sente une \u00e9volution aussi grave.<\/p>\n

Si l’on examine l’\u00e9pid\u00e9miologie et la pathogen\u00e8se de la septic\u00e9mie virale, il s’av\u00e8re souvent que les poumons sont atteints. Les raisons en sont les cellules \u00e9pith\u00e9liales qui sont affect\u00e9es, mais aussi parce qu’il y a une temp\u00eate de cytokines ou parce que la barri\u00e8re \u00e9pith\u00e9liale-endoth\u00e9liale est affect\u00e9e. En outre, les m\u00e9decins voient souvent des myocardites et des enc\u00e9phalopathies. Le professeur Dreher a mis en \u00e9vidence trois aspects et a examin\u00e9 comment les \u00e9volutions graves sont d\u00e9crites et caract\u00e9ris\u00e9es \u00e0 partir de ceux-ci dans la litt\u00e9rature.<\/p>\n

SDRA et st\u00e9ro\u00efdes<\/h2>\n

“Nous devrions \u00eatre plus critiques dans l’utilisation des st\u00e9ro\u00efdes chez les patients qui pr\u00e9sentent un syndrome de d\u00e9tresse respiratoire aigu\u00eb (SDRA) et une grippe”, a fait remarquer le professeur Dreher. Ces derni\u00e8res ann\u00e9es, toute une s\u00e9rie de travaux se sont pench\u00e9s sur la question des st\u00e9ro\u00efdes et de la grippe chez les patients en \u00e9tat critique, comparant par exemple les patients trait\u00e9s par corticost\u00e9ro\u00efdes \u00e0 ceux qui ne l’\u00e9taient pas [1]. La principale diff\u00e9rence est que les patients sont significativement plus susceptibles d’\u00eatre trait\u00e9s par des corticost\u00e9ro\u00efdes lorsqu’il existe une maladie pneumologique sous-jacente. “C’est ce r\u00e9flexe naturel : le patient a une BPCO et arrive avec une aggravation aigu\u00eb de sa maladie, alors on lui donne d’abord un coup de st\u00e9ro\u00efdes”. L’\u00e9tude a montr\u00e9 que ceux qui avaient re\u00e7u des st\u00e9ro\u00efdes \u00e9taient plus souvent sous assistance respiratoire et avaient plus souvent besoin d’une strat\u00e9gie d’oxyg\u00e9nation de secours, comme l’ECMO ou la ventilation par oxyg\u00e9nation \u00e0 haut d\u00e9bit (VOHF). Bien s\u00fbr, on peut argumenter que ces patients sont plus gravement malades et ont une comorbidit\u00e9 pulmonaire en raison de laquelle ils re\u00e7oivent plus souvent des st\u00e9ro\u00efdes. Cependant, comme le critique l’expert, cet argument est toujours difficile \u00e0 mettre en \u00e9vidence, du moins dans les analyses r\u00e9trospectives. “Et si nous regardons les donn\u00e9es de mortalit\u00e9 \u00e0 l’h\u00f4pital, nous voyons que l’APACHE II est un pr\u00e9dicteur, mais justement aussi les corticost\u00e9ro\u00efdes”. Une autre analyse r\u00e9alis\u00e9e en 2018 vient \u00e9tayer ces propos : La probabilit\u00e9 de survie chez le malade critique atteint de pneumonie grippale \u00e9tait ainsi significativement plus faible chez les patients ayant re\u00e7u des corticost\u00e9ro\u00efdes [2].<\/p>\n

Cependant, une revue connexe \u00e9met \u00e9galement des r\u00e9serves : Les auteurs confirment \u00e9galement qu’il existe un lien entre les corticost\u00e9ro\u00efdes et l’augmentation de la mortalit\u00e9, mais il ne faut pas g\u00e9n\u00e9raliser. D’autre part, il n’y a aucune preuve, du moins pour le moment, que les st\u00e9ro\u00efdes doivent \u00eatre administr\u00e9s aux patients gripp\u00e9s dans un \u00e9tat critique [3].<\/p>\n

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\u00c9v\u00e9nements cardiaques<\/h2>\n

Dans les jours qui suivent une grippe, le taux d’infarctus du myocarde augmente. Il y a plusieurs raisons \u00e0 cela, la temp\u00eate de cytokines en est une, l’activation des macrophages dans les coronaires en est une autre. Mais si l’on se r\u00e9f\u00e8re aux patients gravement malades en soins intensifs, on voit plus souvent des myocardites et des patients qui ne pr\u00e9sentent pas seulement un SDRA fulminant, mais aussi, ind\u00e9pendamment de cela, un dysfonctionnement cardiaque qui est parfois si grave que l’on doit traiter ces patients avec une VA-ECMO. Il existe tr\u00e8s peu de donn\u00e9es dans la litt\u00e9rature sur ce point. Un rapport de cas [4], qui a \u00e9galement fait l’objet d’une revue litt\u00e9raire, a \u00e9t\u00e9 publi\u00e9 en janvier 2019. Voici le cas d’un patient atteint de la grippe B. Dans le pass\u00e9, on pensait que la grippe A \u00e9tait la cause des myocardites cardiaques. Mais ici, il s’agissait d’un patient en choc cardiog\u00e9nique qui n’avait pas d’autre raison que l’infection par le virus de la grippe B. Il n’y avait donc pas de raison de penser que la grippe B \u00e9tait un virus. Une autre \u00e9tude [5] a \u00e9galement montr\u00e9 que : L’amyocardite grippale est une forme rare mais r\u00e9versible de choc cardiog\u00e9nique qui peut \u00eatre trait\u00e9e par une VA-ECMO en tant que traitement de secours. C’est pourquoi il faut y penser lorsque, pendant la saison de la grippe, on re\u00e7oit un patient chez qui on soup\u00e7onne une myocardite ou qui pr\u00e9sente une d\u00e9faillance circulatoire, ce qui peut \u00e9galement en \u00eatre la cause.<\/p>\n

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SDRA et aspergillose invasive<\/h2>\n

“Il y a cinq ans, je pensais que l’aspergillose invasive \u00e9tait extr\u00eamement rare et que seuls les patients immunod\u00e9prim\u00e9s au maximum pouvaient l’attraper”, a expliqu\u00e9 le professeur Dreher. Il s’agit donc d’une situation typique pour les patients ayant subi une transplantation de cellules souches, le VIH ou une transition vers le SIDA ou d’autres maladies oncologiques, par exemple. “Mais ces derni\u00e8res ann\u00e9es, nous avons appris que nos patients en \u00e9tat critique, notamment ceux atteints de la grippe, ont aussi tr\u00e8s souvent une aspergillose invasive”.<\/p>\n

Il a \u00e9t\u00e9 d\u00e9montr\u00e9 que le risque d’aspergillose invasive est plus \u00e9lev\u00e9 chez les patients atteints de grippe si les malades ont des leucocytes \u00e9lev\u00e9s, s’il y a des infiltrats au scanner qui indiquent une infection fongique et – l\u00e0 encore – si les patients ont re\u00e7u des st\u00e9ro\u00efdes \u00e0 leur entr\u00e9e en soins intensifs. La plus grande \u00e9tude disponible sur le sujet est une analyse r\u00e9trospective sur plusieurs ann\u00e9es d’unit\u00e9s de soins intensifs n\u00e9erlandaises [6]. Ils ont examin\u00e9 la cohorte de la grippe et compar\u00e9 les patients atteints de grippe avec aspergillose invasive et les patients atteints de grippe sans aspergillose invasive :<\/p>\n

    \n
  • 75% de ventilation n\u00e9cessaire<\/li>\n
  • 12% une ECMO<\/li>\n
  • 19% des patients atteints de grippe avaient une aspergillose invasive<\/li>\n
  • 32% des patients immunocomp\u00e9tents atteints de grippe avaient une aspergillose invasive<\/li>\n
  • Le risque (dans cette \u00e9tude de cohorte r\u00e9trospective) est ind\u00e9pendant de la saison de la grippe et du sous-type<\/li>\n
  • Le taux de mortalit\u00e9 \u00e0 90 jours en cas d’aspergillose invasive \u00e9tait de 51%, ce qui est nettement plus \u00e9lev\u00e9 que le taux de 28% pour la grippe sans aspergillose invasive.<\/li>\n<\/ul>\n

    Selon le professeur Dreher, les r\u00e9sultats refl\u00e8tent \u00e9galement sa propre exp\u00e9rience, en soulignant le pourcentage de 19% de patients atteints d’aspergillose invasive. “Une personne sur cinq, c’est d\u00e9j\u00e0 consid\u00e9rable. Et ce ne sont pas les patients les plus gravement atteints”. S’il regarde les patients en soins intensifs dans sa propre clinique, qui sont ventil\u00e9s et\/ou ont besoin d’une ECMO en raison de la grippe, dit-il, le taux d’aspergillose invasive est certainement plus \u00e9lev\u00e9 que ces 19%.<\/p>\n

    \nSource : Symposium “Influenza 2019” dans le cadre du 60e congr\u00e8s de la Soci\u00e9t\u00e9 allemande de pneumologie et de m\u00e9decine respiratoire \u00e0 Munich (D).<\/em><\/p>\n

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    Litt\u00e9rature :<\/p>\n

      \n
    1. Delaney, et al : Critical Care 2016 ; 20 : 75.<\/li>\n
    2. Moreno, et al : Intensive Care Med 2018 ; 44 : 1470-1482.<\/li>\n
    3. Lansbury, et al. : Cochrane Database of Systematic Reviews 2019 ; Issue 2. Art<\/li>\n
    4. Huang, et al. : Clin Respir J. 2019 Jan 20 ; doi : 10.1111\/crj.12995.<\/li>\n
    5. Van de Veerdonk, et al : Am J Respir Crit Care Med ; avril 2017.<\/li>\n
    6. Schauwvlieghe, et al. : Lancet Respir Med. 2018 ; 6(10) : 782-792.<\/li>\n<\/ol>\n

       <\/p>\n

      InFo PNEUMOLOGIE & ALLERGOLOGIE 2019 ; 1(1) : 30-31 (publi\u00e9 le 6.6.19, ahead of print)<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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