{"id":336102,"date":"2019-06-22T02:00:00","date_gmt":"2019-06-22T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/desescalader-pour-changer\/"},"modified":"2019-06-22T02:00:00","modified_gmt":"2019-06-22T00:00:00","slug":"desescalader-pour-changer","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/desescalader-pour-changer\/","title":{"rendered":"D\u00e9sescalader pour changer"},"content":{"rendered":"

La BPCO est associ\u00e9e \u00e0 une morbidit\u00e9 et une mortalit\u00e9 \u00e9lev\u00e9es. Il s’agit actuellement de la quatri\u00e8me cause de d\u00e9c\u00e8s dans le monde, et selon les pr\u00e9visions de l’\u00e9tude Global Burden of Disease Study, il s’agira de la troisi\u00e8me cause de d\u00e9c\u00e8s en 2020. Il y a une forte pr\u00e9valence et un taux d’hospitalisation \u00e9lev\u00e9 et, par cons\u00e9quent, une grande perte de jours de travail. O\u00f9 en sommes-nous donc actuellement en mati\u00e8re de th\u00e9rapie, alors que GOLD propose constamment de nouveaux changements ?<\/strong><\/p>\n

<\/p>\n

“Ces modifications sont g\u00e9n\u00e9ralement justifi\u00e9es. Michael Dreher, Clinique de pneumologie et de m\u00e9decine interne intensive, Clinique m\u00e9dicale V, H\u00f4pital universitaire RWTH d’Aix-la-Chapelle, lors du 60e congr\u00e8s de la DGP \u00e0 Munich. Mais l’expert a \u00e9galement reconnu avoir pens\u00e9, en jetant un premier coup d’\u0153il \u00e0 GOLD 2019, que beaucoup de choses allaient \u00e0 nouveau \u00eatre compliqu\u00e9es, que beaucoup de choses allaient changer et qu’il faudrait \u00e0 nouveau expliquer aux patients ce qu’ils doivent faire. “Mais en fait, ce n’est pas si difficile et pas si \u00e9loign\u00e9 de la pratique clinique quotidienne et de ce que nous faisons de toute fa\u00e7on”. En se basant sur les recommandations GOLD, le professeur Dreher a class\u00e9 la place des corticost\u00e9ro\u00efdes inhal\u00e9s (CSI) dans le traitement de la BPCO – non sans rappeler que rien n’est grav\u00e9 dans le marbre, car ce sont toujours des d\u00e9cisions individuelles que les m\u00e9decins doivent prendre.<\/p>\n

Le principe de base est le suivant : lorsqu’un patient BPCO se pr\u00e9sente pour la premi\u00e8re fois et qu’il n’a pas encore de traitement, il est toujours r\u00e9parti en groupes de risque : Dans les groupes A et B, les patients qui sont symptomatiques, et dans les groupes C et D, les patients qui exacerbent fr\u00e9quemment. A partir de l\u00e0, on r\u00e9fl\u00e9chit \u00e0 la meilleure fa\u00e7on d’ajuster le traitement. Lors du traitement initial, il est probable que peu de patients b\u00e9n\u00e9ficient des st\u00e9ro\u00efdes inhal\u00e9s. Ils ne sont utilis\u00e9s que dans le groupe D en combinaison CSI\/LABA. L’\u00e9tude IMPACT, l’une des plus grandes \u00e9tudes sur la BPCO, a compar\u00e9 la trith\u00e9rapie LAMA\/LABA\/ICS vs LABA\/ICS vs LAMA\/LABA. En ce qui concerne le taux d’exacerbations graves et mod\u00e9r\u00e9es, la trith\u00e9rapie a obtenu des r\u00e9sultats significativement meilleurs par rapport \u00e0 la bronchodilatation maximale. Mais le LABA\/ICS \u00e9tait \u00e9galement meilleur par rapport \u00e0 la bronchodilatation maximale. Par le pass\u00e9, on avait critiqu\u00e9 le fait qu’il s’agissait principalement de patients pr\u00e9sentant une certaine r\u00e9versibilit\u00e9. Mais d’un autre c\u00f4t\u00e9, selon le sp\u00e9cialiste, ce sont tr\u00e8s probablement ces patients en premi\u00e8re pr\u00e9sentation pour lesquels il faut se pr\u00e9occuper du st\u00e9ro\u00efde inhal\u00e9. “Si nous ne sommes pas s\u00fbrs \u00e0 100% qu’il s’agit d’asthme ou de BPCO, si le patient a une r\u00e9versibilit\u00e9, alors le CSI joue certainement un r\u00f4le dans la BPCO”.<\/p>\n

De nombreux chemins m\u00e8nent \u00e0 la trith\u00e9rapie<\/h2>\n

Mais ce qu’il faut \u00e9viter, c’est qu’un patient re\u00e7oive une trith\u00e9rapie en premi\u00e8re intention. En 2016, l’\u00e9tude FLAME a compar\u00e9 LAMA\/LABA vs. ICS\/LABA et a montr\u00e9 que LAMA\/LABA \u00e9tait significativement moins associ\u00e9 \u00e0 des exacerbations que la combinaison ICS\/LABA. C’est pourquoi il est certainement justifi\u00e9 de proc\u00e9der \u00e0 une bronchodilatation duale en premi\u00e8re intention chez un patient du groupe D. La majorit\u00e9 des patients FLAME ont eu moins de deux exacerbations mod\u00e9r\u00e9es ou s\u00e9v\u00e8res au cours de l’ann\u00e9e pr\u00e9c\u00e9dente, auquel cas les patients en ont probablement aussi b\u00e9n\u00e9fici\u00e9. En revanche, IMPACT avait un groupe de patients nettement plus malades et pr\u00e9sentant un taux plus \u00e9lev\u00e9 d’exacerbations, ce qui signifie que les CSI y sont certainement bien indiqu\u00e9s. Si l’on compare FLAME et IMPACT, on constate qu’il n’y a pas de diff\u00e9rence entre la bronchodilatation maximale et la combinaison LABA\/ICS, mais qu’il y a une diff\u00e9rence lorsqu’il y a deux ou plusieurs exacerbations mod\u00e9r\u00e9es ou une exacerbation s\u00e9v\u00e8re. “C’est donc toujours une question cruciale : de quel type de patient parlons-nous ? Si nous posons alors la bonne indication, nous pouvons tr\u00e8s bien aider ces personnes, m\u00eame avec un CSI”.<\/p>\n

Le professeur Dreher n’a pas voulu laisser passer l’accusation selon laquelle trop de CSI \u00e9taient prescrits en Allemagne. Dans son argumentation, il a cit\u00e9 les donn\u00e9es du registre DACCORD, dans lequel pr\u00e8s de 6000 patients ont \u00e9t\u00e9 inclus. Les CSI sont prescrits ici chez plus de 30% des patients, ce qui, selon le pneumologue, n’est pas tant que cela. Le probl\u00e8me r\u00e9side plut\u00f4t dans le fait que l’ICS est souvent appliqu\u00e9 \u00e9galement en GOLD A ou B, ce qui peut entra\u00eener une perte de temps et d’argent. “Et dans l’OR A, il n’a vraiment pas grand-chose \u00e0 faire”.  Les 30% mentionn\u00e9s sont des chiffres allemands. Si l’on \u00e9value les trois grandes \u00e9tudes triples IMPACT, TRIBUTE et KRONOS en fonction du nombre de patients qui \u00e9taient sous ICS avant d’\u00eatre randomis\u00e9s, les chiffres vont de 60 (IMPACT, TRIBUTE) \u00e0 70% (KRONOS).<\/p>\n

L’\u00e9tude KRONOS a compar\u00e9 le triple Fixdose vs LABA\/ICS vs LAMA\/LABA. Les crit\u00e8res d’inclusion \u00e9taient une BPCO mod\u00e9r\u00e9e \u00e0 tr\u00e8s s\u00e9v\u00e8re, un VEMS<\/sub> inf\u00e9rieur \u00e0 80 et sup\u00e9rieur \u00e0 25%, les patients devaient \u00eatre symptomatiques et ne devaient pas avoir d’ant\u00e9c\u00e9dents d’exacerbation. La question \u00e9tait donc ici : la trith\u00e9rapie est-elle efficace chez les patients symptomatiques qui n’ont pas d’ant\u00e9c\u00e9dents d’exacerbation ? “A l’inverse, on peut aussi dire : est-ce que cela fonctionne pour tous les patients atteints de BPCO ?”, a conclu l’expert. En effet, le registre DACCORD ne r\u00e9pertorie que 3% des 6000 patients au total comme \u00e9tant asymptomatiques.  <\/p>\n

Toutefois, lorsqu’il est indiqu\u00e9, l’ICS fonctionne \u00e9galement tr\u00e8s bien dans KRONOS. Ici aussi, il y a eu significativement moins d’exacerbations que par rapport aux combinaisons LAMA\/LABA et LABA\/ICS. Cependant, ce n’est pas seulement l’historique des exacerbations qui doit \u00eatre pris en compte pour d\u00e9terminer quand les patients atteints de BPCO peuvent b\u00e9n\u00e9ficier des st\u00e9ro\u00efdes inhal\u00e9s, mais \u00e9galement le nombre d’\u00e9osinophiles. GOLD a d\u00e9fini 2 seuils clairs : En dessous de 100 \u00e9osinophiles, il est relativement peu utile d’envisager un ICS, et au-dessus de 300 EOS, il est certainement justifi\u00e9.<\/p>\n

Surveiller les \u00e9osinophiles<\/h2>\n

Les patients qui exacerbent fr\u00e9quemment et qui pr\u00e9sentent une \u00e9osinophilie sanguine ont donc de fortes chances de b\u00e9n\u00e9ficier d’un st\u00e9ro\u00efde inhal\u00e9. Mais est-ce que davantage de patients pourraient b\u00e9n\u00e9ficier d’un ICS ?  Dans la pratique quotidienne, comme le sugg\u00e8rent les donn\u00e9es DACCORD, il est tr\u00e8s rare d’\u00eatre confront\u00e9 \u00e0 des patients BPCO en exacerbation. Dans cette cohorte au moins, le taux d’exacerbation n’\u00e9tait que de 0,38. C’est tr\u00e8s faible et \u00e9galement inf\u00e9rieur \u00e0 celui des \u00e9tudes prospectives. (Pour TRIBUTE 0,5-0,6, KRONOS 0,5-0,95 et IMPACT 0,9-1,2). On peut tout \u00e0 fait supposer, selon le professeur Dreher, que nous perdons des exacerbations dans la pratique clinique quotidienne. Le probl\u00e8me fondamental est le suivant : si un patient exacerb\u00e9 re\u00e7oit de la cortisone et constate qu’il se porte \u00e0 merveille, il risque de ne plus aller chez le m\u00e9decin la prochaine fois et de prendre lui-m\u00eame les comprim\u00e9s.<\/p>\n

Enfin, le pneumologue a \u00e9galement encourag\u00e9 le principe du “moins, c’est plus” : “Si j’ai une BPCO l\u00e9g\u00e8re\/mod\u00e9r\u00e9e et peu d’exarcerbations, je dois \u00eatre assez juste pour remettre en question l’utilit\u00e9 des CSI”. Ne pas toujours escalader, mais d\u00e9sescalader peut conduire au succ\u00e8s dans certains cas. L’\u00e9tude SUNSET a pr\u00e9cis\u00e9ment inclus ce groupe de patients. Le VEMS<\/sub> se situait entre 40 et 80% de la valeur th\u00e9orique, il n’y avait pas plus d’une exacerbation mod\u00e9r\u00e9e\/s\u00e9v\u00e8re au cours de la derni\u00e8re ann\u00e9e et au moins 6 mois de trith\u00e9rapie. Dans l’\u00e9tude, les participants ont \u00e9t\u00e9 randomis\u00e9s pour recevoir une trith\u00e9rapie ou de l’indacat\u00e9rol\/glycopyrronium et un placebo, le crit\u00e8re d’\u00e9valuation principal \u00e9tant la non-inf\u00e9riorit\u00e9 de la fonction pulmonaire. Celle-ci n’a pas \u00e9t\u00e9 montr\u00e9e. Lorsque le CSI a \u00e9t\u00e9 retir\u00e9, le patient a perdu en moyenne 26 ml de VEMS<\/sub>, mais il n’y a pas eu plus d’exacerbations (crit\u00e8re d’\u00e9valuation secondaire). Une fois de plus, il est apparu clairement que les patients qui pr\u00e9sentent une \u00e9osinophilie sanguine \u00e9lev\u00e9e, c’est-\u00e0-dire 300 ou plus, pr\u00e9sentent davantage d’exacerbations sans CSI.<\/p>\n

Quelles sont les nouveaut\u00e9s en mati\u00e8re d’asthme ?<\/h2>\n

La pertinence de l’utilisation des corticost\u00e9ro\u00efdes inhal\u00e9s \u00e9tait \u00e9galement au c\u0153ur de la pr\u00e9sentation du professeur Andreas R. Koczulla, de l’h\u00f4pital universitaire de Marburg, qui s’est concentr\u00e9 sur l’asthme. L’expert a tout d’abord rappel\u00e9 le nouveau guide national de soins (NVL) sur l’asthme, publi\u00e9 en septembre 2018, qui contient le fameux sch\u00e9ma par \u00e9tapes, avec une posologie faible, moyenne et \u00e9lev\u00e9e.<\/p>\n

 <\/p>\n

\"\"<\/p>\n

 <\/p>\n

Il a d\u00e9fini les objectifs th\u00e9rapeutiques de l’utilisation des CSI comme suit : d\u00e9sactiver les cytokines pro-inflammatoires et r\u00e9guler \u00e0 la hausse les g\u00e8nes anti-inflammatoires ; r\u00e9duire les cellules inflammatoires et, en fin de compte, am\u00e9liorer la symptomatologie clinique du patient ; le relief \u00e9pith\u00e9lial, qui peut \u00eatre d\u00e9r\u00e9gul\u00e9 dans le cadre de l’asthme, doit en outre se r\u00e9harmoniser. Mais le chemin vers ces objectifs peut \u00eatre sem\u00e9 d’emb\u00fbches, surtout si l’on consid\u00e8re les effets secondaires possibles.<\/p>\n

Le propionate de fluticasone a, selon le GINA, une recommandation de dose de CSI de 100-250 pour le faible, de 250-500 pour le moyen et de plus de 500 pour le fort. Dans le NVL, une forme de dosage maximale est pr\u00e9vue \u00e0  \u22651000 \u00b5g. Un travail r\u00e9cent s’est pos\u00e9 la question de la dose n\u00e9cessaire pour atteindre le maximum dans le VEMS<\/sub>. “Vous atteignez 80% du maximum avec 146 \u00b5g de propionate de fluticasone. Si vous souhaitez passer \u00e0 90%, augmentez la dose \u00e0 209 \u00b5g. Cependant, la gravit\u00e9 des effets secondaires syst\u00e9miques augmente avec la dose. Il s’agit notamment de l’insuffisance surr\u00e9nale, de la cataracte, des fractures et du diab\u00e8te”.<\/p>\n

Le patient fait ce qu’il veut – c’est bien !<\/h2>\n

Les patients sont souvent plus attentifs \u00e0 leurs sympt\u00f4mes et, si ces derniers ne sont pas tr\u00e8s prononc\u00e9s, ils prennent souvent un peu moins de leurs m\u00e9dicaments, ce qui signifie qu’ils adaptent eux-m\u00eames leur traitement. Le professeur Koczulla a fait remarquer que seuls 3,3% des patients asthmatiques sont inclus dans les essais contr\u00f4l\u00e9s randomis\u00e9s classiques. “Couvrons-nous vraiment notre quotidien avec de telles \u00e9tudes ?” L’orateur a donc pr\u00e9sent\u00e9 une autre \u00e9tude en vie r\u00e9elle, l’\u00e9tude dite de Salford, qui a compar\u00e9 un traitement standard \u00e0 une combinaison CSI\/LABA. L’association CSI\/LABA (furoate de fluticasone\/vilanterol) a permis d’observer davantage de r\u00e9pondeurs (71%) que le traitement standard (56%). Un r\u00e9pondeur \u00e9tait un patient dont l’ACT s’\u00e9tait am\u00e9lior\u00e9 soit de trois points ou plus, soit pour atteindre un total de 20 points ou plus. “Cela a donc bien fonctionn\u00e9 ici et il convient certainement de noter qu’aucune diff\u00e9rence significative n’a \u00e9t\u00e9 observ\u00e9e entre FF\/VI et le traitement standard en termes d’exacerbations et d’effets secondaires”, a r\u00e9sum\u00e9 le pneumologue.<\/p>\n

Au vu des r\u00e9sultats, M. Dreher a d\u00e9clar\u00e9 que nous \u00e9tions en train de diviser les patients en deux groupes : ceux qui se portent bien et ceux avec lesquels on peut d\u00e9velopper des concepts th\u00e9rapeutiques individuels afin de voir s’il est possible de faire des \u00e9conomies. Et l’autre groupe avec les cas graves, pour lesquels il faut penser aux anticorps et pour lesquels le m\u00e9decin doit s’assurer que le patient est trait\u00e9 avant de parler des alternatives. Le professeur Koczulla est d’accord : “On va clairement vers l’individualisation. Et peut-\u00eatre que ceux qui vont bien pourront vraiment \u00eatre simplement interrog\u00e9s num\u00e9riquement, ils enverront un smiley et on ne les reverra que dans six mois”.<\/p>\n

R\u00e9sum\u00e9<\/h2>\n
    \n
  • Les CSI sont rarement indiqu\u00e9s lors du diagnostic initial, mais ne sont probablement pas si rares au cours de l’\u00e9volution de la maladie. C’est le cas lorsqu’un patient pr\u00e9sente des exacerbations fr\u00e9quentes.<\/li>\n
  • Si les \u00e9osinophiles sont \u00e9galement mis \u00e0 contribution, de bons groupes de substances sont d\u00e9sormais disponibles pour r\u00e9duire les exacerbations.<\/li>\n
  • Mais il ne faut pas se contenter d’escalader, il faut aussi toujours se poser des questions : peut-\u00eatre qu’une d\u00e9sescalade a plus de sens.<\/li>\n
  • Des doses accrues de CSI augmentent \u00e9galement le taux d’effets secondaires.<\/li>\n
  • Une th\u00e9rapie adapt\u00e9e aux besoins permet de r\u00e9aliser des \u00e9conomies.<\/li>\n
  • Il existe peu de donn\u00e9es sur la plage de doses maximales (les donn\u00e9es issues d’essais contr\u00f4l\u00e9s randomis\u00e9s montrent qu’un traitement adapt\u00e9 aux besoins est possible, l’\u00e9tude Real-Life a \u00e9galement montr\u00e9 que l’association CSI\/LABA fonctionne relativement bien).<\/li>\n<\/ul>\n

     <\/p>\n

    Source : Symposium industriel “ICS in Asthma and COPD – Therapy in the Change of Time”, dans le cadre du 60e congr\u00e8s de la DGP ; Organisateur : Berlin Chemie<\/em><\/p>\n

     <\/p>\n

    InFo PNEUMOLOGIE & ALLERGOLOGIE 2019, 1(1) : 26-27<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

    La BPCO est associ\u00e9e \u00e0 une morbidit\u00e9 et une mortalit\u00e9 \u00e9lev\u00e9es. Il s’agit actuellement de la quatri\u00e8me cause de d\u00e9c\u00e8s dans le monde, et selon les pr\u00e9visions de l’\u00e9tude Global…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":89832,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Les CSI dans l'asthme et la BPCO - un traitement au fil du temps ","footnotes":""},"category":[11527,11545,11477,11535,11549],"tags":[12338,12093,13757,28641],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-336102","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-etudes","category-marche-medecine","category-pneumologie-fr","category-rapports-de-congres","category-rx-fr","tag-asthme","tag-bpco","tag-ics-fr","tag-therapie-par-etapes","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-04-14 20:19:53","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"fr_FR","wpml_translations":{"it_IT":{"locale":"it_IT","id":336107,"slug":"per-una-volta-la-decalcificazione-e-unoccasione-per-cambiare","post_title":"Per una volta, la decalcificazione \u00e8 un'occasione per cambiare.","href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/per-una-volta-la-decalcificazione-e-unoccasione-per-cambiare\/"},"pt_PT":{"locale":"pt_PT","id":336114,"slug":"redescalonar-para-uma-mudanca","post_title":"Redescalonar para uma mudan\u00e7a","href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/redescalonar-para-uma-mudanca\/"},"es_ES":{"locale":"es_ES","id":336119,"slug":"desescalar-para-variar","post_title":"Desescalar para variar","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/desescalar-para-variar\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/336102","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=336102"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/336102\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/media\/89832"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=336102"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=336102"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=336102"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=336102"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}