{"id":336110,"date":"2019-06-23T02:00:00","date_gmt":"2019-06-23T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/traitement-endovasculaire-dun-anevrisme-de-laorte-abdominale\/"},"modified":"2019-06-23T02:00:00","modified_gmt":"2019-06-23T00:00:00","slug":"traitement-endovasculaire-dun-anevrisme-de-laorte-abdominale","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/traitement-endovasculaire-dun-anevrisme-de-laorte-abdominale\/","title":{"rendered":"Traitement endovasculaire d’un an\u00e9vrisme de l’aorte abdominale"},"content":{"rendered":"

De nos jours, un an\u00e9vrisme de l’aorte abdominale peut \u00eatre trait\u00e9 de mani\u00e8re ouverte ou par des proc\u00e9dures endovasculaires. Le choix de la th\u00e9rapie doit toujours \u00eatre fait individuellement.<\/strong><\/p>\n

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Le terme an\u00e9vrisme de l’aorte abdominale (AAA) d\u00e9signe une dilatation pathologique (>3 cm de diam\u00e8tre) de l’aorte abdominale. L’an\u00e9vrisme aortique infrar\u00e9nal, qui d\u00e9bute en dessous des art\u00e8res r\u00e9nales, est le plus fr\u00e9quent (fig. 1).<\/strong> Si l’an\u00e9vrisme d\u00e9bute au niveau des art\u00e8res r\u00e9nales ou avec des art\u00e8res r\u00e9nales sortant de l’an\u00e9vrisme, on parle d’an\u00e9vrisme aortique juxta- ou suprar\u00e9nal. Ces diff\u00e9rences anatomiques des an\u00e9vrismes de l’aorte abdominale d\u00e9terminent en grande partie la strat\u00e9gie de traitement.<\/p>\n

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Le principal facteur de risque pour le d\u00e9veloppement d’un AAA est le tabagisme [1]. Les autres facteurs de risque importants sont l’\u00e2ge, le sexe, l’ath\u00e9roscl\u00e9rose, l’hypertension art\u00e9rielle, l’ethnicit\u00e9 et les ant\u00e9c\u00e9dents familiaux positifs. Les directives europ\u00e9ennes actuelles pour le traitement du BAA rapportent une r\u00e9duction significative de la pr\u00e9valence et de l’incidence au cours des 20 derni\u00e8res ann\u00e9es [1]. Cette \u00e9volution s’explique le plus probablement par la r\u00e9duction de la consommation de tabac entre-temps et par la prescription croissante de statines [2]. De nos jours, la pr\u00e9valence est de 1,7 % chez les hommes de 65 ans et de 0,7 % chez les femmes de plus de 60 ans [1]. Les hommes sont beaucoup plus touch\u00e9s que les femmes dans un rapport de 4:1.<\/p>\n

Une grande m\u00e9ta-analyse portant sur plus de 15 000 patients (\u00e9tude RESCAN) avec un AAA compris entre 3,0 et 5,5 cm n’a montr\u00e9 aucune diff\u00e9rence entre les hommes et les femmes en ce qui concerne le taux de croissance de l’an\u00e9vrisme par an [3]. Les deux groupes ont affich\u00e9 un taux de croissance de 2,2 mm\/an. En revanche, le diam\u00e8tre mesur\u00e9 initialement (DM) joue un r\u00f4le d\u00e9cisif dans l’augmentation ult\u00e9rieure : un BAA avec un DM de 3,0 cm cro\u00eet de 1,3 mm\/an, un BAA avec un DM de 5,0 cm cro\u00eet de 3,6 mm\/an [3]. Chez les fumeurs, on peut s’attendre \u00e0 une croissance suppl\u00e9mentaire de 0,35 mm\/an [3].<\/p>\n

Manifestations cliniques et diagnostic<\/h2>\n

Le BAA est g\u00e9n\u00e9ralement asymptomatique. Les douleurs abdominales ou lombaires non sp\u00e9cifiques conduisent souvent \u00e0 un diagnostic fortuit. L’examen clinique peut d\u00e9tecter une masse pulsatile dans l’abdomen, mais cet examen pr\u00e9sente une sensibilit\u00e9 de <50% et diminue chez les patients ob\u00e8ses [4]. C’est pourquoi la palpation abdominale n’est pas une m\u00e9thode d’examen fiable. S’il est symptomatique, le BAA se pr\u00e9sente comme une douleur \u00e0 la palpation ou une douleur spontan\u00e9e dans le dos ou l’abdomen. La rupture s’accompagne d’une douleur intense dans le dos\/l’abdomen et souvent de signes de choc hypovol\u00e9mique (Fig. 2).<\/strong> La rupture libre s’accompagne d’une fuite de sang dans la cavit\u00e9 abdominale libre et ne permet g\u00e9n\u00e9ralement pas de survivre. Les ruptures dites couvertes, avec une h\u00e9morragie qui se r\u00e9sorbe spontan\u00e9ment dans l’espace r\u00e9trop\u00e9riton\u00e9al, ont de bien meilleures chances de survie. La rupture peut extr\u00eamement rarement se produire dans un organe creux et s’accompagner alors de la formation d’une fistule aorto-ent\u00e9rale ou aorto-cave.<\/p>\n

L’\u00e9chographie de l’abdomen est la m\u00e9thode d’examen de choix avec une sensibilit\u00e9 et une sp\u00e9cificit\u00e9 tr\u00e8s \u00e9lev\u00e9es [4]. Les inconv\u00e9nients \u00e9vidents de la m\u00e9thode sont la d\u00e9pendance de l’examinateur, l’impr\u00e9cision de l’examen chez les patients ob\u00e8ses et les gaz intestinaux, ainsi que la variabilit\u00e9 du diam\u00e8tre aortique (jusqu’\u00e0 2 mm) en raison du cycle cardiaque [4].<\/p>\n

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La tomodensitom\u00e9trie (TDM) avec produit de contraste aide \u00e0 d\u00e9terminer avec pr\u00e9cision la morphologie de l’an\u00e9vrisme et est n\u00e9cessaire \u00e0 la planification du traitement. Les examens CT en couche fine (\u22641 mm d’\u00e9paisseur) permettent une reconstruction multiplanaire \u00e0 haute r\u00e9solution et des mesures pr\u00e9cises. L’utilisation de produits de contraste n\u00e9phrotoxiques et l’exposition aux radiations sont les principaux inconv\u00e9nients du scanner. La pr\u00e9- ou post-hydratation des patients avec du bicarbonate de sodium ou du s\u00e9rum physiologique n’apporte aucun b\u00e9n\u00e9fice sur la fonction r\u00e9nale [5].<\/p>\n

Traitement<\/h2>\n

Le traitement \u00e9lectif d’un BAA est recommand\u00e9 \u00e0 partir d’un diam\u00e8tre de 55 mm chez les hommes et de 50 mm chez les femmes [1]. Un taux de croissance de 5 mm en 6 mois ou de 10 mm en un an est un signe de rupture imminente et n\u00e9cessite un traitement rapide. La croissance continue du BAA sur plusieurs ann\u00e9es peut finalement conduire \u00e0 une rupture d’an\u00e9vrisme. La rupture d’un AAA est associ\u00e9e \u00e0 un taux de mortalit\u00e9 pouvant atteindre 90%, en fonction de nombreux facteurs sp\u00e9cifiques au patient, techniques, organisationnels et li\u00e9s \u00e0 l’h\u00f4pital [6].<\/p>\n

L’AAA peut aujourd’hui \u00eatre trait\u00e9 par des proc\u00e9dures ouvertes et endovasculaires. La strat\u00e9gie de traitement d\u00e9pend de plusieurs facteurs et doit \u00eatre d\u00e9termin\u00e9e individuellement. L’op\u00e9rabilit\u00e9 du patient, les conditions anatomiques de l’AAA, l’esp\u00e9rance de vie, la pr\u00e9f\u00e9rence du patient et la volont\u00e9 d’effectuer un suivi \u00e0 vie jouent des r\u00f4les importants. La proc\u00e9dure ouverte pr\u00e9sente un risque de mortalit\u00e9 plus \u00e9lev\u00e9 de \u22655% dans les 30 jours [7]. En revanche, la proc\u00e9dure endovasculaire pr\u00e9sente un risque de mortalit\u00e9 de 1% [7].<\/p>\n

Tous les patients pratiquant une activit\u00e9 physique mod\u00e9r\u00e9e pouvant pr\u00e9senter un \u00e9quivalent m\u00e9tabolique (MET) \u22654 (par exemple, marcher deux \u00e9tages sans s’arr\u00eater) ne b\u00e9n\u00e9ficient pas d’explorations cardiaques suppl\u00e9mentaires [1]. Tous les autres avec MET <4 doivent faire l’objet d’un examen cardiologique avant le traitement par BAA. Si n\u00e9cessaire, une maladie coronarienne ou valvulaire importante doit \u00eatre soign\u00e9e avant le traitement par AAA.<\/p>\n

Une proc\u00e9dure chirurgicale ouverte implique le remplacement de l’aorte abdominale par une proth\u00e8se tubulaire ou en Y via une laparotomie m\u00e9diane ou une lombotomie du c\u00f4t\u00e9 gauche. L’anastomose proximale est r\u00e9alis\u00e9e le plus pr\u00e8s possible des art\u00e8res r\u00e9nales (m\u00eame si le collet de l’an\u00e9vrisme est long) afin d’\u00e9viter une dilatation ult\u00e9rieure du segment aortique infrar\u00e9nal. (Fig.3).<\/strong> Le poly\u00e9thyl\u00e8ne t\u00e9r\u00e9phtalate (PET) ou le polyt\u00e9trafluoro\u00e9thyl\u00e8ne (PTFE) peuvent \u00eatre utilis\u00e9s comme mat\u00e9riaux de substitution. (Fig.3). <\/strong>Il n’existe aucune contre-indication au traitement ouvert en ce qui concerne la morphologie de l’aorte, \u00e0 l’exception d’un abdomen ayant subi plusieurs op\u00e9rations ant\u00e9rieures.<\/p>\n

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La proc\u00e9dure endovasculaire permet d’\u00e9liminer l’an\u00e9vrisme de l’int\u00e9rieur \u00e0 l’aide d’une endoproth\u00e8se. La paroi de l’an\u00e9vrisme reste compl\u00e8tement intacte. C’est pourquoi il est essentiel de disposer d’une zone d’atterrissage ou d’\u00e9tanch\u00e9it\u00e9 suffisante pour cette proc\u00e9dure (Fig. 4).<\/strong> Par exemple, pour un bon ancrage de l’endoproth\u00e8se, il faut un segment non dilat\u00e9 en dessous des art\u00e8res r\u00e9nales (= cou) d’au moins 10 mm de long [1]. Une proth\u00e8se bifurqu\u00e9e et une ou deux proth\u00e8ses iliaques sont d\u00e9pos\u00e9es sur les vaisseaux f\u00e9moraux, en commen\u00e7ant en dessous des art\u00e8res r\u00e9nales et en se terminant juste avant la bifurcation iliaque de chaque c\u00f4t\u00e9 (Fig. 5).<\/strong> L’intervention endovasculaire peut \u00eatre r\u00e9alis\u00e9e sous anesth\u00e9sie locale. Cela a des effets positifs sur l’\u00e9volution postop\u00e9ratoire : s\u00e9jour hospitalier plus court et moins de complications g\u00e9n\u00e9rales [8].<\/p>\n

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Endoleak<\/h2>\n

L’endoleak est d\u00e9fini comme un flux sanguin persistant dans le sac an\u00e9vrismal en dehors de l’endoproth\u00e8se. Les diff\u00e9rents types d’endoleaks et leur apparition apr\u00e8s l’intervention sont pr\u00e9sent\u00e9s dans le tableau 1<\/strong>. Les endoleaks de type I et de type III doivent \u00eatre trait\u00e9s rapidement apr\u00e8s leur identification, car ils sont associ\u00e9s \u00e0 une pression de perfusion \u00e9lev\u00e9e et peuvent rapidement provoquer une rupture d’an\u00e9vrisme secondaire. L’endoleak de type II est le plus fr\u00e9quent. Cette endoleak peut \u00e9galement entra\u00eener une augmentation secondaire de la taille et une rupture. Par cons\u00e9quent, une progression nette de la taille du sac an\u00e9vrismal par une endoleak de type II doit d\u00e9clencher un traitement appropri\u00e9.<\/p>\n

Discussion<\/h2>\n

Le principal avantage du traitement endovasculaire par rapport au remplacement ouvert est le taux de mortalit\u00e9 et de morbidit\u00e9 postop\u00e9ratoire pr\u00e9coce plus faible [9]. Au cours des derni\u00e8res d\u00e9cennies, le nombre de traitements endovasculaires a augment\u00e9, avec une diminution simultan\u00e9e du taux de mortalit\u00e9 et de morbidit\u00e9 postop\u00e9ratoires pr\u00e9coces, malgr\u00e9 une augmentation du traitement des patients plus \u00e2g\u00e9s et plus malades [9]. Parall\u00e8lement, la dur\u00e9e de l’op\u00e9ration et le s\u00e9jour \u00e0 l’h\u00f4pital ont \u00e9t\u00e9 consid\u00e9rablement r\u00e9duits. Le traitement dans un centre de formation continue, en particulier dans un centre avec un grand nombre de cas, donne de meilleurs r\u00e9sultats avec des taux de mortalit\u00e9 et de complications plus faibles [10].<\/p>\n

Toutefois, l’avantage postop\u00e9ratoire pr\u00e9coce est perdu au bout de deux ans au maximum et le taux de mortalit\u00e9 \u00e0 moyen terme est alors identique pour les deux proc\u00e9dures. \u00c0 partir de trois ans, le nombre de d\u00e9c\u00e8s dus \u00e0 une rupture d’an\u00e9vrisme secondaire augmente m\u00eame apr\u00e8s un traitement endovasculaire [7]. Les ruptures sont dues \u00e0 des complications li\u00e9es \u00e0 l’endogreffe : migrations, plicatures, endofuites et, en cons\u00e9quence, reperfusion du sac an\u00e9vrismal. Les endofuites sont le talon d’Achille du traitement endovasculaire et la raison pour laquelle le taux de r\u00e9intervention apr\u00e8s traitement endovasculaire est nettement plus \u00e9lev\u00e9, \u226525% pendant 5 \u00e0 10 ans de suivi [7]. En moyenne, les patients dont les BAA ont \u00e9t\u00e9 trait\u00e9s vivent environ 9 ans apr\u00e8s l’intervention [1].<\/p>\n

Un contr\u00f4le \u00e9troit par \u00e9chographie (avec ou sans produit de contraste) ou angiographie par scanner est indiqu\u00e9 \u00e0 vie chez tous les patients ayant subi un traitement endovasculaire. La recommandation actuelle est d’effectuer un contr\u00f4le dans les 30 jours suivant l’intervention, apr\u00e8s 6 mois et ensuite tous les ans [1,10]. Chez les patients ayant subi une intervention \u00e0 ciel ouvert sur l’aorte, la fr\u00e9quence des contr\u00f4les de suivi est nettement moins recommand\u00e9e, par exemple tous les 5 ans par \u00e9chographie ou angiographie par scanner.<\/p>\n

Actuellement, les deux m\u00e9thodes de traitement sont \u00e0 peu pr\u00e8s au m\u00eame prix dans le monde. Alors que les interventions ouvertes avec complications postop\u00e9ratoires sont plus co\u00fbteuses que les interventions endovasculaires (y compris les implants), le nombre de contr\u00f4les et de r\u00e9-interventions est nettement plus co\u00fbteux pour les interventions endovasculaires sur plusieurs ann\u00e9es.<\/p>\n

R\u00e9sum\u00e9<\/h2>\n

Les preuves actuelles montrent que le traitement endovasculaire est sup\u00e9rieur au remplacement ouvert en postop\u00e9ratoire pr\u00e9coce. La survie \u00e0 long terme est toutefois comparable. Le taux de r\u00e9intervention au cours du suivi, en particulier 8 \u00e0 10 ans apr\u00e8s le traitement endovasculaire, est nettement plus \u00e9lev\u00e9 qu’apr\u00e8s un remplacement ouvert. C’est pourquoi les contr\u00f4les de suivi \u00e0 vie sont importants. Bien que le traitement endovasculaire puisse \u00eatre propos\u00e9 \u00e0 presque tous les patients, il est plus judicieux de recommander le remplacement ouvert aux patients plus jeunes et en meilleure forme, dont l’esp\u00e9rance de vie est de >10-15 ans.<\/p>\n

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Litt\u00e9rature :<\/p>\n

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  1. Wahnhainen A. et al : European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2019 Clinical Practice Guidelines on the Management of Abdominal Aorto-iliac Artery Aneurysms. Eur J Vasc Endovasc Surg 2019 ; 57 : 8-93.<\/li>\n
  2. Lederle FA : L’ascension et la chute de l’an\u00e9vrisme aortique abdominal. Circulation 2011 ; 124 : 1097-1099.<\/li>\n
  3. Sweeting MJ, et al. (RESCAN colalborators) : M\u00e9ta-analyse des donn\u00e9es individuelles des patients pour examiner les facteurs affectant la croissance et la rupture des an\u00e9vrismes aortiques abdominaux. Br J Surg 2012 ; 99 : 655-65.<\/li>\n
  4. Long A, et al : Mesure du diam\u00e8tre maximal des an\u00e9vrismes aortiques abdominaux natifs : revue et analyse critique. Eur J Vasc Endovasc Surg 2012 ; 43 : 515-524.<\/li>\n
  5. Kooiman J, et al : A randomized comparison of 1-h sodium bicarbonate hydration versus standard peri-procedural saline hydration in patients with chronic kidney disease undergoing intravenous contrast-enhanced computerized tomography. Nephrol Dial Transpl 2014 ; 29 : 1029-1036.<\/li>\n
  6. Karthikesalingan A, et al. Mortalit\u00e9 par rupture d’an\u00e9vrisme aortique abdominal : le\u00e7ons cliniques tir\u00e9es d’une comparaison des r\u00e9sultats en Angleterre et aux \u00c9tats-Unis. Lancet 2014 ; 383 : 963-969.<\/li>\n
  7. Powell JT, et al. M\u00e9ta-analyse des donn\u00e9es individuelles des patients issues des essais EVAR-1, DREAM, OVER et ACE comparant les r\u00e9sultats de la r\u00e9paration endovasculaire ou ouverte de l’an\u00e9vrisme de l’aorte abdominale sur 5 ans. Br J Surg 2017 ; 104 : 166-178.<\/li>\n
  8. Ruppert V, et al. Influence du type d’anesth\u00e9sie sur le r\u00e9sultat apr\u00e8s une r\u00e9paration endovasculaire d’an\u00e9vrisme aortique : une analyse bas\u00e9e sur les donn\u00e9es EUROSTAR. J Vasc Surg 2006 ; 44 : 16-21.<\/li>\n
  9. Patel R, et al. R\u00e9paration endovasculaire versus ouverte de l’an\u00e9vrisme aortique abdominal dans le cadre d’un suivi de 15 ans de l’essai britannique de r\u00e9paration endovasculaire de l’an\u00e9vrisme (EVAR trial 1) : un essai contr\u00f4l\u00e9 randomis\u00e9. Lancet 2016 ; 388 : 2366-2374.<\/li>\n
  10. Chaikof EL, et al. The Society for Vascular Surgery practice guidelines on the care of patients with an abdominal aortic aneurysm. J Vasc Surg 2018 ; 67 : 2-77.<\/li>\n<\/ol>\n

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    CARDIOVASC 2019 ; 18(3) : 30-33<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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