{"id":336209,"date":"2019-06-04T16:46:36","date_gmt":"2019-06-04T14:46:36","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/un-large-arsenal-doptions-therapeutiques-combinables\/"},"modified":"2019-06-04T16:46:36","modified_gmt":"2019-06-04T14:46:36","slug":"un-large-arsenal-doptions-therapeutiques-combinables","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/un-large-arsenal-doptions-therapeutiques-combinables\/","title":{"rendered":"Un large arsenal d’options th\u00e9rapeutiques combinables"},"content":{"rendered":"

Il n’existe toujours pas de traitement standard d\u00e9fini de mani\u00e8re uniforme pour le traitement des cicatrices, diff\u00e9rentes m\u00e9thodes non invasives et\/ou invasives sont souvent utilis\u00e9es. L’efficacit\u00e9 est \u00e9valu\u00e9e diff\u00e9remment en fonction de l’indication et d\u00e9pend de plusieurs facteurs.<\/strong><\/p>\n

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Les cicatrices sont caract\u00e9ris\u00e9es par une grande variabilit\u00e9 et le m\u00e9canisme pathologique n’est pas encore totalement \u00e9lucid\u00e9 \u00e0 ce jour [1]. Les crit\u00e8res de r\u00e9ussite d’un traitement sont la r\u00e9duction des sympt\u00f4mes (par ex. d\u00e9mangeaisons, douleurs, contractures) et l’am\u00e9lioration des aspects esth\u00e9tiques [1].  <\/p>\n

Choix du traitement bas\u00e9 sur des crit\u00e8res  <\/h2>\n

Il n’existe pas de traitement standard, des th\u00e9rapies combin\u00e9es sont souvent indiqu\u00e9es [1,13]. L’\u00e9ventail des traitements actuellement disponibles comprend plusieurs options qui varient en termes d’invasivit\u00e9 et de combinaisons possibles [1]. Les crit\u00e8res de s\u00e9lection de la m\u00e9thode de traitement appropri\u00e9e sont le type de cicatrice, la localisation, la taille de la cicatrice, les sympt\u00f4mes, la clinique, l’anciennet\u00e9 et les ant\u00e9c\u00e9dents m\u00e9dicaux [1].<\/p>\n

Outre la th\u00e9rapie au laser et l’excision, il existe de nombreuses options de traitement non invasives, notamment des topiques externes<\/strong> contenant des substances actives telles que l’Extractum allii cepae (encadr\u00e9),<\/strong> l’allanto\u00efne et l’h\u00e9parine.  Il n’existe pas de recette unique pour le traitement des cicatrices, mais une combinaison multimodale appropri\u00e9e d’options th\u00e9rapeutiques est conseill\u00e9e en fonction de l’\u00e9volution temporelle (phase inflammatoire\/prolif\u00e9rative\/reconstructive) et des phases du processus de cicatrisation (phase exsudative\/r\u00e9sorptive\/r\u00e9paratrice ; r\u00e9\u00e9pith\u00e9lialisation ; contraction de la plaie). [1,4]. Il est important de d\u00e9terminer le type de cicatrice avec le plus de pr\u00e9cision possible pour \u00e9tablir un diagnostic qui servira de base au traitement, mais cela peut s’av\u00e9rer difficile sur le plan clinique [1]. Une classification des types de cicatrices selon les lignes directrices S2k est la suivante [2,3]: cicatrices immatures, cicatrices matures, cicatrices hypertrophiques lin\u00e9aires, cicatrices hypertrophiques planes, ch\u00e9lo\u00efdes et atrophiques. Les d\u00e9mangeaisons et la douleur sont des sympt\u00f4mes typiques de beaucoup de ces types de cicatrices [3].<\/p>\n

Les options de traitement suivantes sont actuellement disponibles [1,2]:<\/p>\n

Les glucocortico\u00efdes<\/strong> sont propos\u00e9s pour le traitement des cicatrices hypertrophiques et des ch\u00e9lo\u00efdes (\u00e0 combiner avec la cryoth\u00e9rapie) ainsi que pour le traitement postop\u00e9ratoire des ch\u00e9lo\u00efdes. Son utilisation peut \u00eatre envisag\u00e9e pour la prophylaxie postop\u00e9ratoire chez les patients \u00e0 risque\/pr\u00e9dispos\u00e9s. Il s’agit de l’une des options th\u00e9rapeutiques les mieux \u00e9tablies ; le taux de r\u00e9ussite peut atteindre 50 \u00e0 100 %. Outre les effets anti-inflammatoires, la croissance excessive des cicatrices est r\u00e9duite par la diminution de la synth\u00e8se du collag\u00e8ne et la synth\u00e8se du glucosaminoglycane ainsi que la prolif\u00e9ration des fibroblastes sont inhib\u00e9es. L’inconv\u00e9nient de cette option est que les injections sont douloureuses et que des atrophies de l’hypoderme sont possibles si l’injection est trop profonde, des t\u00e9langiectasies ainsi que des troubles de la pigmentation si l’injection est trop superficielle.<\/p>\n

La cryoth\u00e9rapie<\/strong> est consid\u00e9r\u00e9e comme ad\u00e9quate pour le traitement des cicatrices hypertrophiques et des ch\u00e9lo\u00efdes et pour le traitement postop\u00e9ratoire dans des cas isol\u00e9s. Il est d\u00e9conseill\u00e9 de l’utiliser en prophylaxie postop\u00e9ratoire chez les patients \u00e0 risque\/pr\u00e9dispos\u00e9s. Le froid est g\u00e9n\u00e9r\u00e9 par le givrage \u00e0 l’azote liquide, qui est appliqu\u00e9 par pulv\u00e9risation, par contact ou par voie intral\u00e9sionnelle. Il s’agit \u00e9galement d’une proc\u00e9dure bien \u00e9tablie, dont l’efficacit\u00e9 est prouv\u00e9e et le taux de r\u00e9cidive faible. Les effets ind\u00e9sirables sont la d\u00e9pigmentation, la douleur et la formation de cloques suivies de troubles de la cicatrisation ou d’infections superficielles.<\/p>\n

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L’intervention chirurgicale<\/strong> pour le traitement des cicatrices hypertrophiques et des ch\u00e9lo\u00efdes est \u00e9valu\u00e9e diff\u00e9remment en fonction du type, de la dur\u00e9e et de la d\u00e9figuration de la cicatrice : S’il s’agit de cicatrices hypertrophiques, un traitement <1 an n’est pas conseill\u00e9, sauf en cas de tension (par ex. par des plastiques ou en cas de d\u00e9figuration esth\u00e9tique). S’il s’agit de ch\u00e9lo\u00efdes, un traitement chirurgical primaire est consid\u00e9r\u00e9 comme appropri\u00e9 apr\u00e8s \u00e9puisement des traitements conservateurs, sauf pour les ch\u00e9lo\u00efdes \u00e0 base \u00e9troite ou les petites ch\u00e9lo\u00efdes g\u00eanantes sur le plan esth\u00e9tique en raison d’un trouble de la cicatrisation. Les op\u00e9rations sont g\u00e9n\u00e9ralement effectu\u00e9es sous anesth\u00e9sie locale ou sous anesth\u00e9sie locale tumescente (ALT). Dans le cadre du traitement postop\u00e9ratoire des ch\u00e9lo\u00efdes, l’utilisation ne doit \u00eatre que compl\u00e9mentaire (en compl\u00e9ment de la triamcinolone intral\u00e9sionnelle, du traitement par pression, de la radioth\u00e9rapie, de la cryoth\u00e9rapie). L’excision chirurgicale est consid\u00e9r\u00e9e comme le traitement ultime des cicatrices et ne doit pas \u00eatre utilis\u00e9e en monoth\u00e9rapie (par exemple en combinaison avec la triamcinolone) en raison du risque de r\u00e9cidive.<\/p>\n

Le traitement ablatif au laser<\/strong> peut \u00eatre effectu\u00e9 \u00e0 l’aide d’un laser CO2<\/sub> ou d’un laser Er:YAG et est indiqu\u00e9 pour le traitement des cicatrices hypertrophiques et des ch\u00e9lo\u00efdes dans le cas de cicatrices qui ne sont plus actives et dont les contours sont perturb\u00e9s. L’un des objectifs est d’aplanir le tissu cicatriciel exophytique. L’ablation ch\u00e9lo\u00efde au CO2 en monoth\u00e9rapie est d\u00e9conseill\u00e9e. Pour les ch\u00e9lo\u00efdes \u00e0 base \u00e9troite, l’ablation au CO2<\/sub> est pr\u00e9conis\u00e9e en combinaison avec des traitements adjuvants. Les effets secondaires possibles sont des \u00e9rosions, des suintements, des cro\u00fbtes, des \u00e9ryth\u00e8mes et des surinfections bact\u00e9riennes.<\/p>\n

Pour le traitement laser non ablatif<\/strong>, un appareil laser FPDL (585 ou 595 nm) peut \u00eatre utilis\u00e9. La photothermolyse induit une destruction s\u00e9lective de la microvascularisation dans le tissu cicatriciel, ce qui entra\u00eene une n\u00e9crose de coagulation des vaisseaux et une r\u00e9duction des cicatrices pathologiques (via l’hypoperfusion et l’hypoxie). Les proc\u00e9dures laser non ablatives sont recommand\u00e9es pour le traitement des cicatrices hypertrophiques et des ch\u00e9lo\u00efdes afin de r\u00e9duire l’\u00e9ryth\u00e8me, par exemple dans le cas de cicatrices r\u00e9centes et vascularis\u00e9es. Les effets secondaires possibles comprennent un purpura qui dure environ deux semaines, des v\u00e9sicules et des cro\u00fbtes peuvent appara\u00eetre en fonction de la densit\u00e9 \u00e9nerg\u00e9tique utilis\u00e9e et de la pigmentation de la peau.<\/p>\n

L’action des rayonnements ionisants (radioth\u00e9rapie) sur les cicatrices pathologiques se caract\u00e9rise d’une part par un effet antiprolif\u00e9ratif et d’autre part par un effet anti-inflammatoire. Les effets secondaires temporaires possibles comprennent des rougeurs et une desquamation dans le champ de rayonnement, qui peuvent \u00eatre trait\u00e9es localement \u00e0 l’aide de cr\u00e8mes hydratantes et d’une photoprotection. Les effets chroniques tels que l’hyper et la d\u00e9pigmentation, la s\u00e9cheresse de la peau et les t\u00e9langiectasies d\u00e9pendent de la dose totale utilis\u00e9e (il est recommand\u00e9 de ne pas d\u00e9passer une dose totale de 12 Gy). La radioth\u00e9rapie est consid\u00e9r\u00e9e comme inappropri\u00e9e pour le traitement des cicatrices hypertrophiques, mais elle est jug\u00e9e ad\u00e9quate pour les ch\u00e9lo\u00efdes dans certains cas. Il est recommand\u00e9 de l’utiliser pour le traitement postop\u00e9ratoire des ch\u00e9lo\u00efdes, mais pas pour les cicatrices hypertrophiques. Pour la prophylaxie postop\u00e9ratoire chez les patients \u00e0 risque\/pr\u00e9dispos\u00e9s, cette option est consid\u00e9r\u00e9e comme non conseill\u00e9e.<\/p>\n

Le gel de silicone <\/strong>peut \u00eatre envisag\u00e9 comme traitement compl\u00e9mentaire pour les cicatrices hypertrophiques et les ch\u00e9lo\u00efdes. Pour le traitement postop\u00e9ratoire ainsi que comme prophylaxie postop\u00e9ratoire chez les patients \u00e0 risque\/pr\u00e9disposition, cette m\u00e9thode est \u00e9galement \u00e9valu\u00e9e positivement. Le m\u00e9canisme d’action de cette m\u00e9thode n’est pas totalement \u00e9lucid\u00e9, on suppose que l’occlusion entra\u00eene un effet de signalisation sur les fibroblastes par la lib\u00e9ration de cytokines par les k\u00e9ratinocytes. Les gels de silicone sont une option de traitement indolore, bien tol\u00e9r\u00e9e et facile \u00e0 appliquer.<\/p>\n

Extractum Allii cepae<\/strong> (encadr\u00e9) <\/strong>peut \u00eatre envisag\u00e9 comme traitement compl\u00e9mentaire des cicatrices hypertrophiques, l’utilisation de pr\u00e9parations contenant de l’extrait d’oignon \u00e0 des fins de traitement postop\u00e9ratoire et de prophylaxie postop\u00e9ratoire chez les patients \u00e0 risque\/pr\u00e9dispos\u00e9s peut \u00e9galement \u00eatre envisag\u00e9e. Il s’agit d’une option efficace et bien tol\u00e9r\u00e9e.<\/p>\n

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Le traitement par pression<\/strong> entra\u00eene une diminution de la perfusion capillaire, une acc\u00e9l\u00e9ration de la maturation du collag\u00e8ne et donc un aplatissement de la cicatrice. Les effets ind\u00e9sirables peuvent \u00eatre des sensations d\u00e9sagr\u00e9ables dues \u00e0 la chaleur, la transpiration et le gonflement des extr\u00e9mit\u00e9s, l’ecz\u00e9ma, l’\u00e9rosion et l’ulc\u00e9ration de la pression. La pression topique peut \u00eatre utilis\u00e9e pour le traitement des cicatrices hypertrophiques et des ch\u00e9lo\u00efdes dans le cas de cicatrices et de ch\u00e9lo\u00efdes \u00e9tendues ou de localisations particuli\u00e8res (p. ex. l’oreille) ; pour le traitement postop\u00e9ratoire, il existe une recommandation lorsque la localisation est appropri\u00e9e.<\/p>\n

Le 5-fluorouracile<\/strong> est indiqu\u00e9 pour les ch\u00e9lo\u00efdes, en particulier dans les cas r\u00e9sistants au traitement. Il n’existe pas de recommandation pour une utilisation sur des cicatrices hypertrophiques. L’utilisation est d\u00e9conseill\u00e9e pour la prophylaxie postop\u00e9ratoire chez les patients \u00e0 risque\/pr\u00e9dispos\u00e9s. Le m\u00e9canisme d’action de cet analogue de la pyrimidine est une inhibition de la prolif\u00e9ration des fibroblastes. Les effets secondaires possibles comprennent la douleur li\u00e9e \u00e0 l’injection, l’hyperpigmentation, l’irritation de la peau et l’ulc\u00e9ration. L’utilisation est contre-indiqu\u00e9e en cas d’an\u00e9mie, de leucop\u00e9nie, de thrombocytop\u00e9nie, de grossesse, de d\u00e9pression de la moelle osseuse ou d’infection).  <\/p>\n

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L’interf\u00e9ron <\/strong>en monoth\u00e9rapie est consid\u00e9r\u00e9 comme d\u00e9conseill\u00e9, mais son utilisation en combinaison avec la trimcinolone peut \u00eatre envisag\u00e9e dans certains cas. L’injection d’interf\u00e9ron-\u03b12b se fait par voie intral\u00e9sionnelle, le plus souvent en deux applications \u00e0 un intervalle de quatre \u00e0 sept jours. De l\u00e9gers sympt\u00f4mes pseudo-grippaux, de l\u00e9g\u00e8res douleurs et des r\u00e9actions inflammatoires au site d’injection peuvent \u00eatre provoqu\u00e9s. Le principal m\u00e9canisme d’action de l’interf\u00e9ron- \u03b1 et de l’interf\u00e9ron- \u03b3 est une r\u00e9duction de la synth\u00e8se du collag\u00e8ne I\/III et de la production de glycosaminoglycanes dans les fibroblastes formant les cicatrices.<\/p>\n

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Source : Congr\u00e8s allemand sur les plaies, Br\u00eame (D)<\/em><\/p>\n

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Litt\u00e9rature :<\/p>\n

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    HAUSARZT PRAXIS 2019 ; 14(6) : 21-22 (publi\u00e9 le 24.5.19, ahead of print)
    \nDERMATOLOGIE PRATIQUE 2019 ; 29(3) : 38-39<\/em>
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