{"id":336213,"date":"2019-05-30T02:00:00","date_gmt":"2019-05-30T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/mise-a-jour-sur-le-diagnostic-et-le-traitement-des-infections-a-c-difficile\/"},"modified":"2019-05-30T02:00:00","modified_gmt":"2019-05-30T00:00:00","slug":"mise-a-jour-sur-le-diagnostic-et-le-traitement-des-infections-a-c-difficile","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/mise-a-jour-sur-le-diagnostic-et-le-traitement-des-infections-a-c-difficile\/","title":{"rendered":"Mise \u00e0 jour sur le diagnostic et le traitement des infections \u00e0 C. difficile"},"content":{"rendered":"

Clostridium difficile<\/em> est une cause fr\u00e9quente de diarrh\u00e9e et de colite associ\u00e9es aux antibiotiques. L’incidence est en augmentation. Ce sont surtout les formes d’\u00e9volution r\u00e9currentes qui entra\u00eenent une “charge de morbidit\u00e9” \u00e9lev\u00e9e.<\/strong><\/p>\n

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Selon les donn\u00e9es \u00e9pid\u00e9miologiques publi\u00e9es en 2017, jusqu’\u00e0 15,5% des patients hospitalis\u00e9s pr\u00e9sentent des souches toxig\u00e8nes de Clostridium difficile (C.difficile)<\/em>, avec un taux de mortalit\u00e9 compris entre 3% et 14% [2]. La diarrh\u00e9e associ\u00e9e aux antibiotiques est une diarrh\u00e9e associ\u00e9e \u00e0 C. difficile <\/em>dans 10-20% des cas. L’apparition des sympt\u00f4mes quelques heures \u00e0 quelques semaines apr\u00e8s l’antibioth\u00e9rapie est typique, et la pr\u00e9valence varie notamment en fonction de l’agent utilis\u00e9 (ampicilline 5-10% ; amoxicilline-acide clavulanique 10-25% ; c\u00e9fixime 15-20% ; autres comme les c\u00e9phalosporines, les fluoroquinolones, les macrolides, la t\u00e9tracycline 2-5%), selon l’orateur [3]. Le risque de r\u00e9cidive apr\u00e8s un premier \u00e9pisode trait\u00e9 avec succ\u00e8s est d’environ 20% et augmente jusqu’\u00e0 40-60% apr\u00e8s le deuxi\u00e8me \u00e9pisode, explique le professeur Ansgar W. Lohse, directeur de clinique et sp\u00e9cialiste en m\u00e9decine interne et en gastroent\u00e9rologie \u00e0 la clinique universitaire de Hambourg-Eppendorf [1,3].<\/p>\n

Diagnostic : que recommandent les lignes directrices actuelles ?<\/h2>\n

Selon le professeur Lohse, les caract\u00e9ristiques cliniques classiques d’une infection \u00e0 C. difficile (ICD) sont les suivantes : diarrh\u00e9es aqueuses (rarement sanglantes), fi\u00e8vre (28%), douleurs abdominales (22%), il\u00e9us, m\u00e9gac\u00f4lon toxique, perforation intestinale, septic\u00e9mie [3]. Pour l’examen diagnostique, les facteurs de risque suivants peuvent, en cas de symptomatologie correspondante, indiquer une possible CDI comme diagnostic de suspicion : traitement antibiotique (c\u00e9phalosporines, quinolones, clindamycine, acide clavulanique) ;  inhibiteurs de la pompe \u00e0 protons ; immunosuppression ; \u00e2ge>65 ans ; colonisation par C. difficile (0-3% chez les personnes non hospitalis\u00e9es ; 20-40% chez les patients hospitalis\u00e9s ; maladie inflammatoire chronique de l’intestin [2\u20134].   <\/p>\n

En pr\u00e9sence d’une gastro-ent\u00e9rite nosocomiale, C. difficile gastro-intestinal et les norovirus sont des causes possibles selon les lignes directrices S2k, les autres agents pathog\u00e8nes n’\u00e9tant pas pertinents et ne devant pas \u00eatre test\u00e9s, explique l’orateur. Par mesure de pr\u00e9caution, les patients doivent \u00eatre isol\u00e9s par contact jusqu’\u00e0 48 heures apr\u00e8s la suspension des sympt\u00f4mes cliniques en cas de suspicion de gastro-ent\u00e9rite infectieuse (encadr\u00e9)<\/strong> [3,5]. L’intervenant ajoute que 48h apr\u00e8s la fin des sympt\u00f4mes, il est possible de proc\u00e9der \u00e0 un isolement sans refaire de test [3].<\/p>\n

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Il existe plusieurs m\u00e9thodes de test pr\u00e9sentant une sensibilit\u00e9 et une sp\u00e9cificit\u00e9 \u00e9lev\u00e9es, et il est recommand\u00e9 de combiner le dosage immunoenzymatique\/glutamate d\u00e9shydrog\u00e9nase (EIA-GDH) et la d\u00e9tection des toxines (dosage immunoenzymatique=EIA ; test d’amplification des acides nucl\u00e9iques=NAAT) (tableau 1).<\/strong><\/p>\n

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La vancomycine est aujourd’hui consid\u00e9r\u00e9e comme un traitement de premi\u00e8re ligne.<\/h2>\n

Auparavant, le m\u00e9tronidazole \u00e9tait recommand\u00e9 pour les CDI l\u00e9g\u00e8res \u00e0 mod\u00e9r\u00e9es en tant que traitement rentable [1]. La vancomycine a \u00e9t\u00e9 utilis\u00e9e en cas d’intol\u00e9rance au m\u00e9tronidazole et\/ou de risque accru de r\u00e9cidive [1]. Sur la base des r\u00e9sultats de l’\u00e9tude, la recommandation a \u00e9t\u00e9 adapt\u00e9e en fonction de la gravit\u00e9 de l’IVC, conform\u00e9ment aux lignes directrices IDSA\/SHEA 2018 [1].  Selon les recommandations actuelles du consensus, la vancomycine est un traitement de premi\u00e8re ligne pour les CDI l\u00e9g\u00e8res et s\u00e9v\u00e8res. (Tab. 2).<\/strong> En cas de CDI peu prononc\u00e9e et de risque de r\u00e9cidive, on peut opter pour la fidaxomicine ; contrairement aux estimations pr\u00e9c\u00e9dentes, l’utilisation du m\u00e9tronidazole doit \u00eatre limit\u00e9e aux cas de manque de disponibilit\u00e9 ou d’intol\u00e9rance aux deux autres agents [7]. Dans les formes s\u00e9v\u00e8res et les \u00e9volutions compliqu\u00e9es des CDI, la vancomycine doit toujours \u00eatre utilis\u00e9e comme traitement de premi\u00e8re ligne [3]. Les facteurs pr\u00e9dictifs d’une CDI s\u00e9v\u00e8re selon les lignes directrices S2k sont indiqu\u00e9s dans l ‘aper\u00e7u 1<\/strong>. Pour le traitement des CDI r\u00e9cidivantes, la vancomycine ou la fidaxomicine peuvent \u00eatre utilis\u00e9es [3,7] (tab. 3).<\/strong><\/p>\n

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La pr\u00e9vention des r\u00e9cidives est tr\u00e8s importante<\/h2>\n

Les donn\u00e9es montrent que m\u00eame apr\u00e8s un traitement r\u00e9ussi avec l’obtention de la disparition des sympt\u00f4mes, une proportion importante de patients r\u00e9cidivent et que le risque de rechute augmente \u00e0 chaque \u00e9chec [8]. Le crit\u00e8re temporel d’une r\u00e9cidive est une r\u00e9apparition des sympt\u00f4mes dans un d\u00e9lai d’au moins deux semaines et de deux mois au maximum apr\u00e8s l’am\u00e9lioration des sympt\u00f4mes initiaux (nouvelle infection vs r\u00e9infection), selon l’orateur [3].<\/p>\n

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Dans les deux \u00e9tudes randomis\u00e9es et contr\u00f4l\u00e9es par placebo MODIFY I et MODIFY II, l’administration simultan\u00e9e d’une dose unique de bezlotoxumab (10 mg par kilogramme de poids corporel) pendant un traitement standard (vancomycine, m\u00e9tronidazole ou fidaxomicine) pour C. difficile <\/em>a entra\u00een\u00e9 une r\u00e9duction de 38% du taux de r\u00e9cidive en 12 semaines [9].<\/p>\n

En Suisse, le bezlotoxumab, un anticorps monoclonal ayant une forte affinit\u00e9 pour la toxine B de C. difficile, est autoris\u00e9 depuis fin 2017 pour la pr\u00e9vention des r\u00e9cidives de Clostridioides difficile. Le bezlotoxumab est dirig\u00e9 contre la toxine B de C. difficile. Une autre option de pr\u00e9vention des r\u00e9cidives avec un taux de r\u00e9ussite \u00e9lev\u00e9 est le transfert de microbiome f\u00e9cal (FMT) [2,3,12].  <\/p>\n

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Il existe de nouveaux r\u00e9sultats de recherche sur les strat\u00e9gies pr\u00e9ventives, telles que l’utilisation de probiotiques, la sanification microbienne intestinale pendant l’antibioth\u00e9rapie, les vaccins et les nouveaux antibiotiques qui r\u00e9duisent les effets n\u00e9gatifs sur le microbiome intestinal [1]. En ce qui concerne l’option de la vaccination, une \u00e9tude de phase III est encore en phase de recrutement jusqu’en 2020 [3,13].<\/p>\n

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Source : DGIM, Wiesbaden (D)<\/em><\/p>\n

\nLitt\u00e9rature :<\/p>\n

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  1. Dieterle MG, Rao K, Young VB : Nouvelles th\u00e9rapies et strat\u00e9gies pr\u00e9ventives pour les infections primaires et r\u00e9currentes \u00e0 Clostridium difficile. Num\u00e9ro sp\u00e9cial : Antimicrobial Therapeutics Reviews 2019 ; 1435 (1) : 110-138.<\/li>\n
  2. Solbach P, Dersch P, Bachmann O : Strat\u00e9gies de traitement individualis\u00e9es pour les infections \u00e0 Clostridium difficile [Article in German]. Internist (Berl) 2017 ; 58(7) : 675-681. doi : 10.1007\/s00108-017-0268-2.<\/li>\n
  3. Lohse A : Pr\u00e9sentation de diapositives, DGIM 2019, 05.05.2019, Abdomen aigu : Expos\u00e9 1 : C. diff. Colitis, Prof. Dr med. A. Lohse, directeur de clinique, sp\u00e9cialiste en m\u00e9decine interne et en gastroent\u00e9rologie, Clinique universitaire de Hambourg-Eppendorf.<\/li>\n
  4. Gould LH, Limbago B : Clostridium difficile in food and domestic animals : a new foodborne pathogen. Clin Infect Dis 2010 ; 51(5) : 577-582. doi : 10.1086\/655692.<\/li>\n
  5. AWMF : Infections gastro-intestinales et maladie de Whipple, Ligne directrice S2k 2015, AWMF en ligne. Le portail de la m\u00e9decine scientifique, num\u00e9ro d’enregistrement 021-024, version du 31.01.2015 , valable jusqu’au 30.01.2020. www.awmf.org\/leitlinien\/detail\/ll\/021-024.html, dernier appel 15.05.2019.<\/li>\n
  6. Manthey CF, Eckmann L, Fuhrmann C : Traitement de l’infection \u00e0 Clostridium difficile – quelles sont les nouvelles au-del\u00e0 du m\u00e9tronidazole et de la vancomycine ? Expert Review of Clinical Pharmacology 2017 ; 10 (11). www.tandfonline.com, dernier appel 15.05.2019.<\/li>\n
  7. McDonald LC, et al : Clinical practice guidelines for Clostridium difficile infection in adults and children : 2017 update by the Infectious Diseases Society of America (IDSA) and Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA). Clin. Infect Dis 1018 ; 66 : e1-e48.<\/li>\n
  8. Deshpande A, et al : Risk factors for recurrent Clostridium difficile infection : a systematic review and meta-analysis. Infect Control Hosp Epidemiol 2015 ; 36 : 452-460.<\/li>\n
  9. Wilcox MH, et al : Bezlotoxumab for Prevention of Recurrent Clostridium difficile Infection. N Engl J Med 2017 ; 376(4) : 305-317.<\/li>\n
  10. Curry SR, et al : Haute fr\u00e9quence de la r\u00e9sistance \u00e0 la rifampine identifi\u00e9e dans un clone \u00e9pid\u00e9mique de Clostridium difficile provenant d’un grand h\u00f4pital d’enseignement. Clin Infect Dis 2009 ; 48 : 425-429.<\/li>\n
  11. Muller L, Halfmann A, Herrmann M : [Current data and trends on the development of antibiotic resistance of Clostridium difficile]. Bundesgesundheitsblatt Gesundheitsforschung Gesundheitsschutz 2012 ; 55 : 1410-1417.<\/li>\n
  12. Van Nood, E : Perfusion duod\u00e9nale de f\u00e8ces de donneurs pour le Clostridium difficile r\u00e9current. NEJM 2013 ; 368(5) : 407-415.<\/li>\n
  13. Pfizer Inc : Clostridium difficile vaccine efficacy trial : NCT03090191. www.pfizer.com\/science\/find-a-trial\/nct03090191, dernier appel 15.05.2019.<\/li>\n<\/ol>\n

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    HAUSARZT PRAXIS 2019 ; 14(6) : 32-33 (publi\u00e9 le 24.5.19, ahead of print)<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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