{"id":336215,"date":"2019-06-07T02:00:00","date_gmt":"2019-06-07T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/intuber-signifie-une-mort-certaine\/"},"modified":"2019-06-07T02:00:00","modified_gmt":"2019-06-07T00:00:00","slug":"intuber-signifie-une-mort-certaine","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/intuber-signifie-une-mort-certaine\/","title":{"rendered":"Intuber signifie une mort certaine"},"content":{"rendered":"

La mani\u00e8re de traiter la d\u00e9compensation aigu\u00eb de l’hypertension pulmonaire en cas d’insuffisance cardiaque droite a \u00e9t\u00e9 discut\u00e9e lors du congr\u00e8s de la DGP \u00e0 Munich.<\/strong><\/p>\n

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La d\u00e9faillance cardiaque droite (RH) se caract\u00e9rise par une baisse du d\u00e9bit cardiaque et\/ou une augmentation des pressions de remplissage du c\u00f4t\u00e9 droit en raison d’un dysfonctionnement systolique et\/ou diastolique du ventricule droit. Une d\u00e9faillance RH est consid\u00e9r\u00e9e comme grave lorsqu’elle entra\u00eene des dysfonctionnements secondaires d’autres organes. Le c\u0153ur de ces patients est caract\u00e9ristiquement hypertrophi\u00e9, le ventricule droit est ballonis\u00e9 et les pressions de remplissage, c’est-\u00e0-dire les pressions veineuses, sont visiblement \u00e9lev\u00e9es \u00e0 l’imagerie. D’autre part, le c\u0153ur gauche est sous-rempli, ce qui finit par endommager tous les organes, mais surtout le foie, les reins et les intestins.<\/p>\n

Les patients admis en soins intensifs pour une d\u00e9faillance de l’HR dans le cadre d’une hypertension pulmonaire d\u00e9compens\u00e9e (HTAP) ont un taux de mortalit\u00e9 \u00e9lev\u00e9. On le sait, mais en r\u00e9alit\u00e9, il n’existe \u00e0 ce jour qu’un seul travail qui l’a \u00e9tudi\u00e9 sur une cohorte de 46 patients. Le taux de mortalit\u00e9 apr\u00e8s un s\u00e9jour en soins intensifs \u00e9tait d’environ 40% [1]. Toutefois, les patients qui ont quitt\u00e9 l’unit\u00e9 de soins intensifs ont continu\u00e9 \u00e0 vivre plus longtemps. “Cela signifie que dans ce cas, ce n’est pas la maladie de base elle-m\u00eame ou son aggravation qui a \u00e9t\u00e9 d\u00e9terminante pour l’admission aux soins intensifs, mais en g\u00e9n\u00e9ral d’autres facteurs d\u00e9clencheurs”, a expliqu\u00e9 le professeur Marius Hoeper, chef de clinique \u00e0 la Clinique de pneumologie de l’Universit\u00e9 m\u00e9dicale de Hanovre. Parmi ces facteurs, on compte typiquement les maladies concomitantes, les infections ou encore les arythmies, notamment les tachyarythmies supraventriculaires, la fibrillation auriculaire ou le flutter auriculaire, qui entra\u00eenent souvent une d\u00e9compensation cardiaque chez les patients.<\/p>\n

Reconna\u00eetre une d\u00e9faillance de la RH – pas si simple<\/h2>\n

La premi\u00e8re \u00e9tape pour aider un patient est de reconna\u00eetre son insuffisance cardiaque droite. “Et ce n’est pas aussi trivial que cela en a l’air”, a averti le professeur Hoeper. Les patients souffrant d’hypertension pulmonaire d\u00e9compens\u00e9e et de maladies chroniques pr\u00e9sentent typiquement peu de d\u00e9faillance inverse, mais surtout une d\u00e9faillance directe, c’est-\u00e0-dire une d\u00e9faillance de la pompe cardiaque. L’identifier est un d\u00e9fi, car les patients sont souvent peu visibles cliniquement. Ils sont g\u00e9n\u00e9ralement calmes, somnolents et ont une couleur de peau tr\u00e8s typique, gris p\u00e2le et cyanos\u00e9e en p\u00e9riph\u00e9rie. Ils sont g\u00e9n\u00e9ralement hypotendus, la pression systolique est d’environ 90\/100, mais elle est encore bien compens\u00e9e, et les patients sont mod\u00e9r\u00e9ment tachycardiaques. Tous ces \u00e9l\u00e9ments ne constituent pas de v\u00e9ritables signes avant-coureurs. La diur\u00e8se diminue bien s\u00fbr, mais on ne le remarque gu\u00e8re au cours des premi\u00e8res 24 heures, surtout si un cath\u00e9ter a \u00e9t\u00e9 pos\u00e9 (tab. 1).<\/strong><\/p>\n

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Lorsque ces patients arrivent aux soins intensifs, le monitoring n’est pas diff\u00e9rent de celui des autres patients admis pour instabilit\u00e9 h\u00e9modynamique. Il faut certes une \u00e9valuation de la fonction cardiaque, mais pour cela, le professeur Hoeper utilise en pratique des moyens indirects comme la saturation en oxyg\u00e8ne veineuse centrale ou mixte, la pression veineuse centrale, l’urine et le lactate. “Ce sont les param\u00e8tres que je consulte toujours dans notre service lorsque je veux savoir si le patient est stable ou non. Cela me suffit amplement pour savoir si tout est encore dans le vert et le jaune ou si l’urgence est l\u00e0. Si la saturation veineuse centrale baisse, que le d\u00e9bit urinaire baisse en m\u00eame temps, que le lactate augmente en m\u00eame temps et que la VCD est \u00e9lev\u00e9e ou augmente, il y a en principe un danger imminent”.<\/p>\n

En effet, la mesure de la pression veineuse centrale en soins intensifs est obsol\u00e8te depuis un certain temps, car elle ne constitue pas une mesure du volume. Mais l’expert a expliqu\u00e9 : “Nous parlons ici de patients souffrant d’insuffisance respiratoire et nous voulons savoir deux choses : Quelle est la situation de remplissage et quelle est la fonction de pompage cardiaque en amont, et nous pouvons justement tr\u00e8s bien traduire cela par la saturation en oxyg\u00e8ne veineuse mixte ou veineuse centrale”. Le professeur Hoeper a cit\u00e9 \u00e0 cet effet la relation suivante pour la saturation veineuse en oxyg\u00e8ne dans le d\u00e9bit cardiaque : Plus le d\u00e9bit cardiaque est bas, plus l’\u00e9puisement de l’oxyg\u00e8ne dans les tissus est \u00e9lev\u00e9 et plus la teneur en oxyg\u00e8ne qui revient est faible. C’est pourquoi, dans de nombreux cas, la surveillance invasive n’est pas n\u00e9cessaire.<\/p>\n

R\u00e9duire le volume au lieu de l’augmenter<\/h2>\n

En ce qui concerne les options th\u00e9rapeutiques, le sp\u00e9cialiste a lanc\u00e9 un avertissement ferme : l’intubation doit \u00eatre \u00e9vit\u00e9e \u00e0 tout prix ! “Vous pouvez intuber des patients souffrant d’hypertension pulmonaire s’ils sont stables, par exemple avant une op\u00e9ration, ce n’est pas un probl\u00e8me. Mais dans une situation d’urgence, intuber un patient ventriculaire d\u00e9compens\u00e9 signifie g\u00e9n\u00e9ralement que le patient va mourir. C’est pratiquement in\u00e9vitable”. La cause en est la situation circulatoire apr\u00e8s l’intubation, avec la s\u00e9dation, la perte des cat\u00e9cholamines endog\u00e8nes, la chute de la pression art\u00e9rielle et l’augmentation des pressions intrathoraciques due \u00e0 la ventilation, ce qui, en somme, tue un tel patient.<\/p>\n

Il est \u00e9galement essentiel d’adopter le bon comportement lors de la th\u00e9rapie volum\u00e9trique. En r\u00e8gle g\u00e9n\u00e9rale, les patients en soins intensifs sont d’abord rehauss\u00e9s. En outre, le personnel soignant est prompt \u00e0 administrer des liquides suppl\u00e9mentaires. Or, selon le professeur Hoeper, cette approche est erron\u00e9e. Avec un volume suppl\u00e9mentaire, les pressions de remplissage du c\u00f4t\u00e9 droit ne font qu’augmenter, avec pour cons\u00e9quence que le ventricule droit, d\u00e9j\u00e0 ballonn\u00e9, pousse encore plus vers l’oreillette. Au lieu de cela, le volume doit \u00e9galement \u00eatre retir\u00e9 chez les patients hypotendus et tachycardiaques. C’est la seule fa\u00e7on de stabiliser l’h\u00e9modynamique de ces c\u0153urs. En g\u00e9n\u00e9ral, les diur\u00e9tiques de l’anse ou l’h\u00e9mofiltration suffisent. Dans cette mesure, m\u00eame les patients hypotendus se stabilisent de mani\u00e8re relativement fiable.<\/p>\n

D’autres mesures sont prises en parall\u00e8le : les traitements m\u00e9dicamenteux de l’hypertension pulmonaire existent souvent d\u00e9j\u00e0 et doivent simplement \u00eatre optimis\u00e9s aux soins intensifs ; les prostacyclines i.v. ou les inhibiteurs de la PDE-5 sont souvent utilis\u00e9s, ainsi que, le cas \u00e9ch\u00e9ant, une assistance circulatoire avec des inotropes ou des vasopresseurs.<\/p>\n

Transplantation pulmonaire en dernier recours<\/h2>\n

Mais que se passe-t-il si toutes ces mesures ne fonctionnent pas et que la d\u00e9faillance de la RH se poursuit ? Il ne reste alors que deux options. La plus fr\u00e9quente d’entre elles est que le concept de th\u00e9rapie palliative est initi\u00e9 du c\u00f4t\u00e9 droit. Dans certains cas, on peut toutefois envisager de recourir \u00e0 la m\u00e9thode th\u00e9rapeutique probablement la plus efficace qui soit pour traiter l’insuffisance cardiaque droite : l’oxyg\u00e9nation extracorporelle par membrane (ECMO). Mais cela ne doit se faire qu’avec un objectif clairement d\u00e9fini, qui est g\u00e9n\u00e9ralement de faire le pont avec la transplantation.<\/p>\n

En ce qui concerne la th\u00e9rapie par ECMO veino-art\u00e9rielle, il faut garder \u00e0 l’esprit que les patients souffrant d’HTAP, tout comme les patients atteints de pneumonie ou de fibrose, peuvent \u00eatre confront\u00e9s au probl\u00e8me de l’hypox\u00e9mie diff\u00e9rentielle. Dans le cas de l’ECMO p\u00e9riph\u00e9rique, il existe un acc\u00e8s veineux et art\u00e9riel dans la veine ou l’art\u00e8re f\u00e9morale. Le sang oxyg\u00e9n\u00e9 dans l’aorte est pomp\u00e9 de bas en haut. Le sang qui provient du c\u0153ur et le flux sanguin de l’ECMO se rencontrent au niveau de ce que l’on appelle la ligne de partage des eaux. “L’oxyg\u00e9nation du sang par l’ECMO peut \u00eatre mesur\u00e9e directement. Mais le probl\u00e8me est que nous ne savons pas comment est l’oxyg\u00e9nation du sang qui vient du c\u0153ur. Si nous ne faisons pas attention, une hypox\u00e9mie c\u00e9r\u00e9brale peut se produire”. En surveillant le niveau d’oxyg\u00e8ne dans la main droite dans un tel cas, les soignants voient ce qui arrive \u00e0 la t\u00eate. “Mais ce qui ne peut pas \u00eatre surveill\u00e9, c’est l’aorte ascendante, d’o\u00f9 partent des vaisseaux importants, les art\u00e8res coronaires”, explique le professeur Hoeper \u00e0 propos des risques li\u00e9s \u00e0 la th\u00e9rapie par ECMO. La proc\u00e9dure, bien que relativement r\u00e9cente, est d\u00e9sormais \u00e9tablie dans le monde entier.<\/p>\n

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Une \u00e9valuation pr\u00e9coce maintient les options ouvertes<\/h2>\n

Il n’existe pas encore de grands nombres de cas de pontage par ECMO chez les patients atteints d’HTAP. Au d\u00e9but de l’ann\u00e9e 2018, 77 patients ayant fait l’objet d’un pontage avec ECMO dans le but d’une transplantation ont \u00e9t\u00e9 publi\u00e9s. 72 d’entre eux (94%) ont atteint cet objectif, la survie hospitali\u00e8re de ces patients \u00e9tant de 80%. Compar\u00e9 \u00e0 la survie \u00e0 un an pour une transplantation pulmonaire \u00e9lective, qui est d’environ 90%, c’est pire. “Mais”, a d\u00e9clar\u00e9 le professeur Hoeper, “ce sont bien s\u00fbr des patients \u00e0 haut risque. Et d’un autre c\u00f4t\u00e9, il faut dire que pratiquement tous ces patients seraient d\u00e9c\u00e9d\u00e9s sans ces mesures, donc je pense que ces 80% sont plus qu’acceptables”.<\/p>\n

L’HTAP est une maladie chronique progressive et mortelle. En particulier, lorsque les patients d\u00e9compensent au cours de leur carri\u00e8re, qu’ils doivent \u00eatre admis en soins intensifs et qu’ils n’ont pas de facteur d\u00e9clenchant pouvant \u00eatre trait\u00e9, il s’agit alors du stade final de la maladie. Lorsque la possibilit\u00e9 d’une transplantation existe, le bridging est une proc\u00e9dure utile. Cette possibilit\u00e9 n’est toutefois offerte que si le patient a \u00e9t\u00e9 \u00e9valu\u00e9 au pr\u00e9alable. Cela signifie qu’aujourd’hui, cela doit \u00eatre fait tr\u00e8s t\u00f4t, en particulier chez les patients atteints d’HTAP. Pour garder cette possibilit\u00e9 ouverte, “nous \u00e9valuons d\u00e9sormais les patients lorsqu’ils ne r\u00e9pondent pas suffisamment \u00e0 deux comprim\u00e9s oraux de m\u00e9dicament contre l’HTAP, m\u00eame s’ils sont par ailleurs en relativement bonne forme”. C’est la seule fa\u00e7on de conserver une chance d’atteindre la transplantation en urgence et de survivre. Cela est pratiquement impossible – d’autant plus que ces patients d\u00e9compensent souvent de mani\u00e8re aigu\u00eb – s’il n’y a pas eu d’\u00e9valuation raisonnable au pr\u00e9alable.<\/p>\n

Source : 60e congr\u00e8s de la Soci\u00e9t\u00e9 allemande de pneumologie et de m\u00e9decine respiratoire, Munich (D)<\/em><\/p>\n

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Litt\u00e9rature :<\/p>\n

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  1. Sztrymf B, et al : Facteurs pronostiques de l’insuffisance cardiaque aigu\u00eb chez les patients atteints d’hypertension art\u00e9rielle pulmonaire. Eur Resp J 2010 ; 35(6) : 1286-1293.<\/li>\n<\/ol>\n

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    HAUSARZT PRAXIS 2019 ; 14(6) : 43-44 (publi\u00e9 le 3.6.19, ahead of print)
    \nInFo PNEUMOLOGIE & ALLERGOLOGIE 2019 ; 1(1) : 35-36 (publi\u00e9 le 3.6.19, ahead of print)<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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