{"id":336306,"date":"2019-05-11T02:00:00","date_gmt":"2019-05-11T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/chirurgie-a-incision-controlee-sans-mohs-rien-ne-se-passe\/"},"modified":"2019-05-11T02:00:00","modified_gmt":"2019-05-11T00:00:00","slug":"chirurgie-a-incision-controlee-sans-mohs-rien-ne-se-passe","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/chirurgie-a-incision-controlee-sans-mohs-rien-ne-se-passe\/","title":{"rendered":"Chirurgie \u00e0 incision contr\u00f4l\u00e9e – sans Mohs, rien ne se passe ?"},"content":{"rendered":"

Quels sont les avantages et les inconv\u00e9nients des diff\u00e9rentes techniques de chirurgie dermatologique ? Quelle proc\u00e9dure convient \u00e0 quels cas de tumeurs cutan\u00e9es ? Cet article de synth\u00e8se fournit des r\u00e9ponses \u00e0 ces questions.<\/strong><\/p>\n

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La fonction son est limit\u00e9e \u00e0 200 caract\u00e8res<\/div>\n
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Options<\/a>: Histoire<\/a>: R\u00e9troaction<\/a>: Donate<\/a><\/td>\nFermer<\/span><\/td>\n<\/tr>\n<\/table>\n<\/div>\n<\/div>\n<\/div>\n

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En tant que m\u00e9decin impliqu\u00e9 dans le traitement des tumeurs cutan\u00e9es, le choix de la m\u00e9thode ne doit pas se faire sans conna\u00eetre les points forts et les points faibles des m\u00e9thodes les plus utilis\u00e9es. La chirurgie sous contr\u00f4le micrographique est-elle le bon choix dans toutes les situations ? Faut-il toujours que ce soit Mohs ? Qu’est-ce qu’une tarte de T\u00fcbingen ? Jetons un bref coup d’\u0153il \u00e0 ces techniques d’un point de vue dermatochirurgical et dermatopathologique.<\/p>\n

Technique de la miche de pain : conventionnelle-histologique<\/h2>\n

Le nom de “technique de la miche de pain” est utilis\u00e9 pour d\u00e9crire la m\u00e9thode de traitement des tissus en pathologie. L’excidat est coup\u00e9, comme une miche de pain, et les diff\u00e9rentes tranches sont plac\u00e9es dans des capsules. Une coupe de chaque tranche est ensuite pr\u00e9lev\u00e9e au microtome. La tumeur et sa relation avec les bords de la coupe peuvent \u00eatre \u00e9valu\u00e9es de mani\u00e8re exemplaire sur cette derni\u00e8re. Des colorations sp\u00e9ciales sont possibles et des coupes \u00e9tag\u00e9es sont r\u00e9alis\u00e9es lorsque la situation marginale ne peut pas \u00eatre \u00e9valu\u00e9e avec certitude. Les avantages de cette m\u00e9thode sont la possibilit\u00e9 d’\u00e9valuer les excr\u00e9ments ind\u00e9pendamment de leur taille et de r\u00e9aliser des colorations sp\u00e9ciales, car seule une petite partie du tissu est “utilis\u00e9e” pour le diagnostic. L’inconv\u00e9nient principal est l’\u00e9valuation incompl\u00e8te du bord de la coupe, dont seule une petite partie est r\u00e9ellement \u00e9valu\u00e9e, en fonction de la taille de l’excision et du nombre d’\u00e9tapes r\u00e9alis\u00e9es, et dont la nature doit \u00eatre suppos\u00e9e sur la base de l’identit\u00e9 de la tumeur et du mod\u00e8le de croissance [1].<\/p>\n

Chirurgie de Mohs : contr\u00f4le micrographique<\/h2>\n

La technique de Mohs, nomm\u00e9e d’apr\u00e8s le chirurgien Frederic E. Mohs, est consid\u00e9r\u00e9e dans de nombreux endroits comme synonyme de chirurgie contr\u00f4l\u00e9e par micrographie [3]. L’excision de la tumeur en forme de coupe, la compression des tissus et la cong\u00e9lation dans un cryostat permettent d’\u00e9valuer le bord complet de l’incision dans le cadre d’une proc\u00e9dure d’incision rapide, effectu\u00e9e par le chirurgien lui-m\u00eame, qui conna\u00eet le mieux la tumeur et l’orientation de l’excision. La r\u00e9-excision n\u00e9cessaire ou la fermeture du d\u00e9faut sont effectu\u00e9es imm\u00e9diatement apr\u00e8s. L’avantage de cette m\u00e9thode, outre la possibilit\u00e9 d’\u00e9valuer l’ensemble du bord de l’incision, est qu’elle permet d’effectuer l’excision, la r\u00e9-excision et le recouvrement du d\u00e9faut en une journ\u00e9e. L’inconv\u00e9nient est la possibilit\u00e9 limit\u00e9e de r\u00e9aliser des colorations sp\u00e9ciales ou des recoupes. La qualit\u00e9 de l’\u00e9valuation histologique sur les coupes rapides est consid\u00e9r\u00e9e comme r\u00e9duite [2,4,5].<\/p>\n

G\u00e2teau de T\u00fcbingen : histologie 3D<\/h2>\n

Cette m\u00e9thode, d\u00e9velopp\u00e9e \u00e0 la clinique dermatologique de l’universit\u00e9 de T\u00fcbingen, est \u00e9galement une m\u00e9thode de d\u00e9tection de l’ensemble du bord de l’incision. Sur le tissu frais, la base et les bords ext\u00e9rieurs sont s\u00e9par\u00e9s et int\u00e9gr\u00e9s de mani\u00e8re \u00e0 ce que le bord ext\u00e9rieur (\u00e9loign\u00e9 de la tumeur) puisse \u00eatre examin\u00e9 pour d\u00e9tecter d’\u00e9ventuels infiltrats. Le centre restant de l’excision est lamelis\u00e9 comme une miche de pain, ce qui permet de d\u00e9terminer avec pr\u00e9cision l’entit\u00e9 de la tumeur et son sch\u00e9ma de croissance. Si n\u00e9cessaire, des colorations sp\u00e9ciales et des recoupes peuvent \u00eatre r\u00e9alis\u00e9es. Si la d\u00e9coupe et l’encapsulage sont effectu\u00e9s par le chirurgien lui-m\u00eame sur l’excision fra\u00eeche, le contr\u00f4le est l\u00e0 aussi assur\u00e9 par une seule personne et les r\u00e9sultats de l’examen sont disponibles le lendemain gr\u00e2ce \u00e0 la fixation du tissu d\u00e9j\u00e0 d\u00e9coup\u00e9. De ce point de vue, cette troisi\u00e8me m\u00e9thode semble combiner les avantages des deux premi\u00e8res. Les r\u00e9sultats sont disponibles plus rapidement qu’en histologie conventionnelle, mais pas aussi rapidement qu’avec la m\u00e9thode de Mohs [1,2].<\/p>\n

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Crit\u00e8res de s\u00e9lection de la proc\u00e9dure<\/h2>\n

Selon les recommandations des directives, les proc\u00e9dures avec contr\u00f4le du bord de l’incision doivent \u00eatre utilis\u00e9es principalement pour les excisions dans les r\u00e9gions \u00e0 forte valeur esth\u00e9tique. Des taux de r\u00e9cidive significativement plus faibles par rapport \u00e0 l’histologie conventionnelle ont \u00e9t\u00e9 confirm\u00e9s [2]. Les lignes directrices S2k actuelles recommandent, tant pour le carcinome basocellulaire [4] que pour le carcinome \u00e9pidermo\u00efde de la peau [5], une excision avec contr\u00f4le complet du bord de coupe. Le traitement histologique conventionnel (pain de mie) ne devrait \u00eatre effectu\u00e9 qu’avec des marges de s\u00e9curit\u00e9 plus importantes et adapt\u00e9es \u00e0 la tumeur, ce qui, compte tenu des techniques alternatives mentionn\u00e9es, entra\u00eenerait des d\u00e9fauts inutilement importants et une couverture des d\u00e9fauts plus complexe. Il est clair qu’une m\u00e9thode de coupe en paraffine est \u00e9galement d\u00e9crite comme sup\u00e9rieure \u00e0 la m\u00e9thode cryostat. Une extension des indications pour le m\u00e9lanome in situ, les m\u00e9lanomes du visage et des acres sont en discussion [6,7].  <\/p>\n

Dans la pratique clinique quotidienne, l’histologie 3D s’est \u00e9tablie et a fait ses preuves en tant que m\u00e9thode permettant un contr\u00f4le complet du bord de coupe. Si cela n’a pas \u00e9t\u00e9 fait avant l’orientation, un diagnostic est \u00e9tabli par de petites biopsies (punch, shave) dans les cas qui ne peuvent pas \u00eatre clairement attribu\u00e9s \u00e0 une entit\u00e9 non m\u00e9lanocytaire sur le plan clinique. Si la localisation et la taille de la tumeur laissent pr\u00e9sager une fermeture primaire apr\u00e8s excision, une proc\u00e9dure en un temps est planifi\u00e9e, sinon une proc\u00e9dure en deux temps avec excision dans un premier temps et r\u00e9-excision ou couverture du d\u00e9faut dans un second temps apr\u00e8s 48-72 heures. Les distances de s\u00e9curit\u00e9 pour les tumeurs macroscopiquement bien d\u00e9limit\u00e9es sont choisies entre 2 et 3 mm, et entre 3 et 4 mm si les limites sont floues. Dans les proc\u00e9dures en deux temps, le recouvrement temporaire de la plaie est assur\u00e9, par exemple, par un pansement en mousse recouvert d’argent cousu dans le d\u00e9faut. La premi\u00e8re intervention est g\u00e9n\u00e9ralement r\u00e9alis\u00e9e en ambulatoire sous anesth\u00e9sie locale, les modalit\u00e9s de la ou des interventions suivantes d\u00e9pendent de la localisation, de la taille de la tumeur, du type de couverture du d\u00e9faut et de facteurs li\u00e9s au patient.<\/p>\n

Les excisions sont d\u00e9coup\u00e9es et marqu\u00e9es par le chirurgien dans la salle d’op\u00e9ration. Des directives ont \u00e9t\u00e9 \u00e9labor\u00e9es en collaboration \u00e9troite avec les pathologistes charg\u00e9s de l’examen.<\/p>\n

En r\u00e9sum\u00e9, cette m\u00e9thode de traitement chirurgical des tumeurs cutan\u00e9es non m\u00e9lanocytaires est consid\u00e9r\u00e9e comme une proc\u00e9dure viable et conviviale pour le patient. La d\u00e9coupe perop\u00e9ratoire peut g\u00e9n\u00e9ralement \u00eatre effectu\u00e9e parall\u00e8lement \u00e0 l’h\u00e9mostase et \u00e0 la fermeture (temporaire) du d\u00e9faut et, avec l’exp\u00e9rience croissante des chirurgiens, ne demande pas de temps suppl\u00e9mentaire. Avec la technique de pansement d\u00e9crite, il n’y a pratiquement pas de douleur, les saignements ult\u00e9rieurs sont rares et aucune infection de la plaie n’est survenue jusqu’\u00e0 pr\u00e9sent.<\/p>\n

Avant de proc\u00e9der \u00e0 la fermeture du d\u00e9faut, g\u00e9n\u00e9ralement par plastie locale par lambeau, le fond et les bords de la plaie sont rafra\u00eechis \u00e0 l’aide d’une cuill\u00e8re tranchante. Il n’est pas n\u00e9cessaire d’exciser les bords et d’agrandir ainsi la taille du d\u00e9faut. Cette m\u00e9thode est utilis\u00e9e pour tous les types de carcinomes basocellulaires et de carcinomes \u00e9pidermo\u00efdes de la peau. Pour les autres entit\u00e9s tumorales non m\u00e9lanocytaires, la d\u00e9cision est prise au cas par cas, en fonction des donn\u00e9es de la litt\u00e9rature.<\/p>\n

Les patients acceptent bien l’intervalle d’attente entre les op\u00e9rations. Il convient de noter que, m\u00eame en cas d’examen extemporan\u00e9, les fichiers d’excision ne sont souvent pas trait\u00e9s dans la m\u00eame institution, comme d\u00e9crit \u00e0 l’origine dans la technique de Mohs, mais transport\u00e9s et examin\u00e9s dans un laboratoire externe, ce qui entra\u00eene \u00e9galement des temps d’attente plus longs entre l’excision et la r\u00e9-excision ou le recouvrement du d\u00e9faut.<\/p>\n

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Litt\u00e9rature :<\/p>\n

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  1. Glatz K : Directives qualit\u00e9 SSPath. Pathologie, H\u00f4pital universitaire de B\u00e2le, en collaboration avec le groupe de travail Dermatohistopathologie de la SSPath et la SSDP Janvier 2019. Situation au 1\/2019 ; 1-17. www.sgpath.ch\/docs\/QRL\/QRL_SGPath_Haut_2019.pdf<\/li>\n
  2. Boehringer A, et al : Analyse des excisions incompl\u00e8tes de carcinomes basocellulaires apr\u00e8s la microscopie \u00e0 balayage compar\u00e9e \u00e0 la microscopie 3D : une \u00e9tude prospective randomis\u00e9e et en aveugle. J Cutan Pathol 2015 : 42 : 542-553.<\/li>\n
  3. Ladda MA, Lynde CW : Mohs Micrographic Surgery : Development of the technique. J Cutan Med Surg 2019 ; 23(2) : 236.<\/li>\n
  4. Lang BM, et al. : Lignes directrices S2k “Carcinome basocellulaire de la peau” (mise \u00e0 jour 2017\/2018). AWMF, www.awmf.org\/uploads\/tx_szleitlinien\/032-021l_S2k_Basalzellkarzinom-der-Haut_2018-09_01.pdf<\/li>\n
  5. Breuninger H, et al. : Lignes directrices S2k – Carcinome \u00e9pidermo\u00efde de la peau. JDDG 2013. premi\u00e8re publication : 8 mai 2013. https:\/\/doi.org\/10.1111\/j.1610-0379.2012.8018_7.x<\/li>\n
  6. Elias ML, Lambert WC : Prise en charge chirurgicale du m\u00e9lanome localis\u00e9 : une revue r\u00e9trospective de la National Cancer Database. Br J Dermatol 2019 Mar 25. doi : 10.1111\/bjd.17901. [Epub ahead of print]<\/li>\n
  7. Programme de lignes directrices en oncologie (Deutsche Krebsgesellschaft, Deutsche Krebshilfe, AWMF) : Diagnostic, traitement et suivi du m\u00e9lanome, version de consultation version longue 2.0, 2016, num\u00e9ro de registre AWMF : 032\/0240L, mise \u00e0 jour : avril 2016. http:\/\/leitlinienprogramm-onkologie.de\/Melanom.65.0.html.<\/li>\n<\/ol>\n

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    DERMATOLOGIE PRATIQUE 2019 ; 29(2) : 42-43<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

    Quels sont les avantages et les inconv\u00e9nients des diff\u00e9rentes techniques de chirurgie dermatologique ? Quelle proc\u00e9dure convient \u00e0 quels cas de tumeurs cutan\u00e9es ? Cet article de synth\u00e8se fournit des…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":88842,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Dermatochirurgie","footnotes":""},"category":[11399,11362,11531,11549],"tags":[29337,29332,19142,29342],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-336306","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-chirurgie-fr","category-dermatologie-et-venerologie","category-formation-continue","category-rx-fr","tag-bord-de-coupe","tag-cicatrice","tag-mohs-fr","tag-tissu","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-04-11 12:04:10","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"fr_FR","wpml_translations":{"it_IT":{"locale":"it_IT","id":336317,"slug":"chirurgia-controllata-dal-bordo-niente-mohs-niente-di-niente","post_title":"Chirurgia controllata dal bordo - niente Mohs, niente di niente?","href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/chirurgia-controllata-dal-bordo-niente-mohs-niente-di-niente\/"},"pt_PT":{"locale":"pt_PT","id":336325,"slug":"cirurgia-controlada-pela-margem-de-incisao-sem-mohs-sem-nada","post_title":"Cirurgia controlada pela margem de incis\u00e3o - sem Mohs, sem nada?","href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/cirurgia-controlada-pela-margem-de-incisao-sem-mohs-sem-nada\/"},"es_ES":{"locale":"es_ES","id":336333,"slug":"cirugia-de-incision-con-margen-controlado-sin-mohs-sin-nada","post_title":"Cirug\u00eda de incisi\u00f3n con margen controlado: \u00bfsin Mohs, sin nada?","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/cirugia-de-incision-con-margen-controlado-sin-mohs-sin-nada\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/336306","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=336306"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/336306\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/media\/88842"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=336306"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=336306"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=336306"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=336306"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}