{"id":336423,"date":"2019-04-18T02:00:00","date_gmt":"2019-04-18T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/la-consultation-comme-outil-therapeutique\/"},"modified":"2019-04-18T02:00:00","modified_gmt":"2019-04-18T00:00:00","slug":"la-consultation-comme-outil-therapeutique","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/la-consultation-comme-outil-therapeutique\/","title":{"rendered":"La consultation comme outil th\u00e9rapeutique"},"content":{"rendered":"

Le m\u00e9decin ne peut saisir le v\u00e9cu unique de la maladie d’un patient que dans le cadre d’une rencontre humaine avec le patient. En \u00e9coutant activement et en posant des questions, la consultation a d\u00e9j\u00e0 un effet th\u00e9rapeutique.<\/strong><\/p>\n

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Au cours des derni\u00e8res d\u00e9cennies, d’excellentes avanc\u00e9es m\u00e9dico-techniques ont contribu\u00e9 \u00e0 ce que nous puissions diagnostiquer et traiter des maladies comme jamais auparavant, m\u00eame dans nos cabinets de m\u00e9decine g\u00e9n\u00e9rale. En plus de notre excellente formation initiale, postgradu\u00e9e et continue, ils contribuent \u00e0 ce qu’en Suisse, nous puissions r\u00e9soudre 94,3% des plaintes par le biais de la m\u00e9decine de famille et que nous ne devions adresser que 5,6% \u00e0 un autre m\u00e9decin [1]. (Fig. 1).<\/strong> Le Dr Philippe Luchsinger, pr\u00e9sident de l’association professionnelle M\u00e9decins de famille et de l’enfance Suisse (mfe), intitule fi\u00e8rement son article focus dans la newsletter de l’association “Points de vue” : “M\u00e9decins de famille et de l’enfance – la “recette pour une Suisse en bonne sant\u00e9”” [2]. Et en effet, la m\u00e9decine de famille apporte une contribution efficace, de qualit\u00e9 et rentable \u00e0 notre syst\u00e8me de sant\u00e9, qui a \u00e9t\u00e9 \u00e9lu meilleur syst\u00e8me de sant\u00e9 en Europe par le Health Consumer Index 2018 [3].<\/p>\n

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Focalisation sur les personnes<\/h2>\n

L’essentiel de l’impact de la m\u00e9decine de famille ne provient pas de la technologie disponible, mais de son utilisation cibl\u00e9e en fonction des besoins du patient. M\u00eame dans un cabinet de m\u00e9decine g\u00e9n\u00e9rale moderne et bien \u00e9quip\u00e9 techniquement, l’\u00eatre humain est au centre de l’action. Le m\u00e9decin de famille ne le voit pas simplement comme le porteur d’une maladie qu’il s’agirait d’analyser et de traiter en lui, mais il le rencontre en tant que personne autonome et responsable dans son contexte de vie, avec son \u00e9tat de sant\u00e9 et de maladie unique, avec ses valeurs, ses besoins sp\u00e9cifiques, ses objectifs et ses ressources.<\/p>\n

Avant de recourir \u00e0 son arsenal de moyens techniques modernes, le m\u00e9decin se consacre au patient en tant qu’\u00eatre humain lors de la consultation. En discutant, les deux \u00e9tablissent une relation et une confiance mutuelle. Ils se rencontrent sur un pied d’\u00e9galit\u00e9, dans un esprit d’estime : le patient en tant qu’expert, avec la connaissance de son sympt\u00f4me\/probl\u00e8me et de son v\u00e9cu individuel de la maladie, le m\u00e9decin en tant qu’expert, avec la connaissance des contextes et des possibilit\u00e9s m\u00e9dicales. Ce sont des bases indispensables \u00e0 tout processus th\u00e9rapeutique, avec ou sans moyens techniques modernes.<\/p>\n

Cr\u00e9er une r\u00e9alit\u00e9 commune<\/h2>\n

Le patient est d\u00e9stabilis\u00e9 par un sympt\u00f4me qu’il per\u00e7oit et qu’il ne parvient pas \u00e0 classer. Il cherche lui-m\u00eame des solutions, s’informe ici et l\u00e0, y compris aupr\u00e8s de “Dr. Google”. Il se cr\u00e9e ainsi une image int\u00e9rieure de ce qu’il ressent. Une image qui, sans connaissance pr\u00e9cise de l’anatomie et de la physiologie, peut \u00eatre assez surr\u00e9aliste ou mystique : “Ma vert\u00e8bre cervicale est d\u00e9plac\u00e9e” ou “Une \u00e9pine est dans mon dos”. Le patient construit sa r\u00e9alit\u00e9 individuelle. Il les con\u00e7oit g\u00e9n\u00e9ralement de mani\u00e8re catastrophiste et \u00e9labore souvent un sc\u00e9nario du “pire” (“Est-ce peut-\u00eatre le cancer ?”). L’incertitude et l’inqui\u00e9tude le conduisent finalement chez le m\u00e9decin ; dans la “Classification internationale des soins primaires, 2e \u00e9dition” (ICPC-2), “la peur de…” est en effet un diagnostic \u00e0 part enti\u00e8re.<\/p>\n

Lors de la consultation, la patiente d\u00e9crit ce qu’elle per\u00e7oit. Le m\u00e9decin transforme son sympt\u00f4me en une image biochimique et physiopathologique gr\u00e2ce \u00e0 ses connaissances m\u00e9dicales. Il cr\u00e9e sa r\u00e9alit\u00e9 m\u00e9dicale abstraite.<\/p>\n

Par ses questions, le m\u00e9decin sonde la construction de la r\u00e9alit\u00e9 personnelle de la patiente. Ensemble, ils cr\u00e9ent une r\u00e9alit\u00e9 commune. A partir de l\u00e0, ils d\u00e9cident des examens compl\u00e9mentaires n\u00e9cessaires et possibles en fonction des objectifs et des solutions. Ils \u00e9tablissent une “\u00e9valuation” acceptable pour les deux et d\u00e9cident d’un processus th\u00e9rapeutique. Les incertitudes inh\u00e9rentes \u00e0 toute d\u00e9cision sont \u00e9galement g\u00e9r\u00e9es en commun, de m\u00eame que le succ\u00e8s ou l’\u00e9chec.<\/p>\n

\u00c9couter activement et poser les bonnes questions<\/h2>\n

Le m\u00e9decin \u00e9coute la patiente de mani\u00e8re active et empathique. Il reprend des faits factuels sur l’obtention d’un diagnostic m\u00e9dical, mais prend \u00e9galement en compte la composante \u00e9motionnelle derri\u00e8re les faits. Il veut comprendre l’\u00eatre humain dans son ensemble.<\/p>\n

Par ses questions, le m\u00e9decin cherche \u00e0 approfondir les informations m\u00e9dicales pertinentes. En outre, elle veut faire participer activement le patient \u00e0 l’\u00e9v\u00e9nement, l’inciter \u00e0 r\u00e9fl\u00e9chir \u00e0 l’origine de son sympt\u00f4me ou de son probl\u00e8me – \u00e0 ses liens et interactions avec son environnement, \u00e0 ses r\u00e9percussions sur son entourage familial, professionnel et social. En demandant des pr\u00e9cisions, elle demande \u00e0 la patiente de lui expliquer exactement ce qu’elle veut dire. Elle d\u00e9clenche ainsi chez la patiente d’autres r\u00e9flexions sur sa maladie et son v\u00e9cu de la maladie, sur le sens qu’elle donne \u00e0 sa maladie et sur les possibilit\u00e9s de voir les “choses” avec un regard \u00e9largi.<\/p>\n

Ensemble, ils cr\u00e9ent une orientation et explorent les attentes et les objectifs auxquels le patient aspire. Ils confrontent ces attentes aux possibilit\u00e9s et aux n\u00e9cessit\u00e9s m\u00e9dicales et cherchent des solutions. Et ils n’oublient pas de r\u00e9partir les t\u00e2ches et de clarifier la mission qui incombe au m\u00e9decin.<\/p>\n

G\u00e9rer l’incertitude et la peur<\/h2>\n

L’incertitude\/l’ins\u00e9curit\u00e9 et l’ins\u00e9curit\u00e9\/la peur jouent toujours un r\u00f4le, tant chez le patient que chez le m\u00e9decin. Ils impr\u00e8gnent tout ce que nous faisons et ne faisons pas. Le patient se sent menac\u00e9 dans son existence vitale ; le m\u00e9decin se pr\u00e9occupe de ne rien manquer, mais de bien comprendre le sympt\u00f4me et de conseiller le patient sur le meilleur examen et le meilleur traitement possibles. Prendre en compte l’incertitude\/l’ins\u00e9curit\u00e9, l’aborder et lui donner l’espace n\u00e9cessaire est essentiel pour un traitement r\u00e9ussi.<\/p>\n

Par exemple, un patient de 40 ans, trait\u00e9 pour une hypertension l\u00e9g\u00e8re, se plaint en consultation de sensations de piq\u00fbres r\u00e9p\u00e9t\u00e9es dans le thorax gauche. Le m\u00e9decin l’interroge \u00e0 l’aide des questions ICE (“Ideas, Concerns, Expectations”) pour savoir ce qu’il pense et ce qu’il craint sur la base de sa construction de la r\u00e9alit\u00e9. Il s’av\u00e8re alors que le patient est tomb\u00e9 sur un diagnostic d’infarctus du myocarde en faisant une recherche sur Google, ce qui l’a beaucoup effray\u00e9 et l’a conduit \u00e0 consulter. La suite de l’anamn\u00e8se r\u00e9v\u00e8le que les picotements en forme de points apparaissent occasionnellement et pendant quelques secondes, jamais lors d’un effort physique. Le patient peut \u00e9galement d\u00e9crire ce qui le pr\u00e9occupe actuellement dans sa vie. Apr\u00e8s avoir re\u00e7u des informations m\u00e9dicales adapt\u00e9es \u00e0 la situation sur les caract\u00e9ristiques des douleurs cardiaques, le m\u00e9decin et le patient se rendent compte que les \u00e9lancements ne sont pas li\u00e9s au c\u0153ur, mais \u00e0 la paroi thoracique. La discussion du profil de risque de maladie coronarienne dessine un r\u00e9sultat tr\u00e8s favorable. Le patient ne peut pas am\u00e9liorer son mode de vie sain. Dans cette situation, il n’y a rien d’autre \u00e0 faire pour pr\u00e9venir un infarctus du myocarde que de continuer \u00e0 traiter la tension art\u00e9rielle de mani\u00e8re fiable. Un risque r\u00e9siduel minime de mort subite d’origine cardiaque subsiste, comme pour tout le monde. En fin de compte, la vie reste entach\u00e9e d’incertitude. Le m\u00e9decin et le patient cr\u00e9ent une r\u00e9alit\u00e9 commune. Ils estiment tous deux qu’un \u00e9lectrocardiogramme n’est pas n\u00e9cessaire. Une mesure de la pression art\u00e9rielle sur 24 heures, qui avait \u00e9t\u00e9 convenue auparavant et qui n’a pas \u00e9t\u00e9 effectu\u00e9e \u00e0 plusieurs reprises, doit maintenant avoir lieu. Elle doit d\u00e9montrer si le traitement m\u00e9dicamenteux actuel de l’hypertension, avec sa composante d’hypertension de cabinet m\u00e9dical, d\u00e9ploie un effet antihypertenseur suffisamment bon au quotidien, et notamment s’il entra\u00eene une baisse nocturne suffisante de la pression art\u00e9rielle. Le patient se sent compris, le m\u00e9decin est s\u00fbr d’avoir correctement \u00e9valu\u00e9 la situation avec le patient et qu’ils suivent une voie th\u00e9rapeutique appropri\u00e9e. Le m\u00e9decin et le patient sont satisfaits.<\/p>\n

Bien s\u00fbr, l’inverse existe aussi. Passer outre le v\u00e9cu de la maladie du patient, avec sa construction de la r\u00e9alit\u00e9 souvent catastrophiste, et fonder la suite du traitement uniquement sur la r\u00e9alit\u00e9 du m\u00e9decin peut facilement conduire \u00e0 des aberrations m\u00e9dicales, m\u00eame en cas de diagnostic “clair”.<\/p>\n

Prenons un exemple : le m\u00eame patient se pr\u00e9senterait \u00e0 la consultation et serait pr\u00e9occup\u00e9 par son \u00e9lancement dans la partie gauche de la poitrine. Il ne serait pas interrog\u00e9 sur sa construction de la r\u00e9alit\u00e9. Le m\u00e9decin parle de douleur \u00e0 la paroi thoracique sans explication. Le patient resterait obstin\u00e9ment d\u00e9stabilis\u00e9. Ils ont fait un ECG par s\u00e9curit\u00e9 et ont \u00e9galement pr\u00e9lev\u00e9 du sang pour d\u00e9terminer la troponine. L’ECG a r\u00e9v\u00e9l\u00e9 un bloc de branche droit partiel, comme cela se produit \u00e9galement chez les personnes en bonne sant\u00e9 cardiaque. Il resterait une incertitude pour le patient et pour le m\u00e9decin. L’\u00e9tape suivante a consist\u00e9, pour plus de s\u00e9curit\u00e9, \u00e0 effectuer un examen \u00e9chocardiographique et ergom\u00e9trique, en esp\u00e9rant que ces mesures apporteraient une clart\u00e9 d\u00e9finitive. Mais ils ont \u00e0 nouveau montr\u00e9 un petit changement qui devrait \u00eatre clarifi\u00e9 davantage par une coronarographie ou un scanner cardiaque pour \u00eatre tout \u00e0 fait s\u00fbr. Un “cauchemar” m\u00e9dico-technique pourrait en r\u00e9sulter.<\/p>\n

La consultation, un outil moderne \u00e0 l’effet th\u00e9rapeutique<\/h2>\n

La consultation est le plus ancien “outil de traitement” du m\u00e9decin et elle reste l’instrument le plus efficace, m\u00eame dans un cabinet (de m\u00e9decine g\u00e9n\u00e9rale) moderne, \u00e9quip\u00e9 de toutes les possibilit\u00e9s m\u00e9dico-techniques. Une consultation soigneusement organis\u00e9e par le m\u00e9decin, centr\u00e9e sur la personne et la solution, produit son propre effet th\u00e9rapeutique. Lors de la consultation, le m\u00e9decin et le patient trouvent un parcours de qualit\u00e9 ax\u00e9 sur les besoins du patient. Vous d\u00e9couvrez ce qui est n\u00e9cessaire au patient pour qu’il puisse atteindre son bien-\u00eatre en fonction de ses besoins. Ils discutent de ce qu’il peut lui-m\u00eame apporter. Ils d\u00e9cident quelles ressources m\u00e9dico-techniques ils veulent utiliser de mani\u00e8re cibl\u00e9e, si d’autres aides sont n\u00e9cessaires et lesquelles.<\/p>\n

Lors de la consultation, le m\u00e9decin et le patient s’arr\u00eatent pour r\u00e9fl\u00e9chir. Ils p\u00e8sent chaque \u00e9tape de l’examen et de la th\u00e9rapie avant de la franchir. Cela leur permet de “rester sur la bonne voie”, de faire ce qui est n\u00e9cessaire et de s’abstenir de ce qui ne l’est pas. Une consultation ainsi con\u00e7ue est utile pour le patient, satisfait le m\u00e9decin traitant et les maintient tous deux en bonne sant\u00e9 [4,5].<\/p>\n

Messages Take-Home<\/h2>\n
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  • Le m\u00e9decin ne peut saisir le v\u00e9cu unique de la maladie d’un patient que dans le cadre d’une rencontre humaine avec le patient. En \u00e9coutant activement et en posant des questions, la consultation a d\u00e9j\u00e0 un effet th\u00e9rapeutique.<\/li>\n
  • Gr\u00e2ce \u00e0 l’interaction entre la relation et la technique, le m\u00e9decin et le patient \u00e9laborent ensemble une m\u00e9decine appropri\u00e9e, personnalis\u00e9e, efficace et de qualit\u00e9.<\/li>\n
  • Le patient est l’expert de son v\u00e9cu individuel de la maladie, le m\u00e9decin conna\u00eet le contexte m\u00e9dical et les possibilit\u00e9s de traitement.<\/li>\n<\/ul>\n

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    Litt\u00e9rature :<\/p>\n

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    1. Tadjung R, et al : Referral rates in Swiss primary care with a special emphasis on reasons for encounter. Swiss Med Wkly 2015 ; 145 : w14244.<\/li>\n
    2. Luchsinger, Philippe : M\u00e9decins de famille et p\u00e9diatres. La recette d’une Suisse en bonne sant\u00e9. Pourquoi il vaut la peine d’investir dans la m\u00e9decine de famille. Points de vue 2018 ; 2 : 4-6.<\/li>\n
    3. Health Consumer Powerhouse : Indice europ\u00e9en des consommateurs de produits de sant\u00e9 2018. https:\/\/healthpowerhouse.com\/media\/EHCI-2018\/EHCI-2018-report.pdf, derni\u00e8re consultation 13.03.2019.<\/li>\n
    4. Bircher L, Kissling B : “J’imagine une m\u00e9decine …”. \u00c9change de lettres entre une jeune m\u00e9decin et un m\u00e9decin g\u00e9n\u00e9raliste exp\u00e9riment\u00e9. Zurich : r\u00fcffer & rub, 2018.<\/li>\n
    5. Kissling B, Ryser P : La consultation m\u00e9dicale. Orient\u00e9 vers les solutions syst\u00e9miques. G\u00f6ttingen : Vandenhoeck & Ruprecht, \u00e0 para\u00eetre \u00e0 l’automne 2019.<\/li>\n<\/ol>\n

       <\/p>\n

      PRATIQUE DU M\u00c9DECIN DE FAMILLE 2019 ; 14(4) : 5-7<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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