{"id":336473,"date":"2019-04-10T02:00:00","date_gmt":"2019-04-10T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/un-an-apres-le-lancement-un-etat-des-lieux\/"},"modified":"2019-04-10T02:00:00","modified_gmt":"2019-04-10T00:00:00","slug":"un-an-apres-le-lancement-un-etat-des-lieux","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/un-an-apres-le-lancement-un-etat-des-lieux\/","title":{"rendered":"Un an apr\u00e8s le lancement : un \u00e9tat des lieux"},"content":{"rendered":"

Quelles sont les opinions concernant la mise en \u0153uvre de TARPSY dans les institutions psychiatriques ? Les auteurs ont interrog\u00e9 des prestataires de soins, des directeurs d’h\u00f4pitaux et des contr\u00f4leurs de gestion sur les points forts et les points faibles du syst\u00e8me.<\/strong><\/p>\n

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La loi suisse sur l’assurance maladie de 2008 pr\u00e9voit l’introduction de syst\u00e8mes de r\u00e9mun\u00e9ration standardis\u00e9s pour toute la Suisse. Les co\u00fbts doivent \u00eatre rembours\u00e9s de mani\u00e8re forfaitaire et en fonction des prestations. Sur la base de la l\u00e9gislation, la Suisse a introduit en 2018 un syst\u00e8me tarifaire appel\u00e9 TARPSY dans le domaine de la psychiatrie.<\/p>\n

Mise en place et d\u00e9veloppement du syst\u00e8me tarifaire par SwissDRG<\/h2>\n

SwissDRG SA a \u00e9t\u00e9 charg\u00e9e de mettre en place et de d\u00e9velopper un tel syst\u00e8me tarifaire. Il s’agit d’une entreprise \u00e0 but non lucratif cr\u00e9\u00e9e par les cantons, les assureurs et les prestataires de soins.<\/p>\n

L’Office f\u00e9d\u00e9ral de la statistique (OFS) collecte chaque ann\u00e9e un ensemble de donn\u00e9es standardis\u00e9es, la “statistique m\u00e9dicale des h\u00f4pitaux”, qui n’avait pas de pertinence tarifaire avant l’introduction de TARPSY. Tous les h\u00f4pitaux psychiatriques suisses ont \u00e9t\u00e9 invit\u00e9s \u00e0 fournir \u00e0 SwissDRG ces donn\u00e9es ainsi que des informations sur les co\u00fbts par s\u00e9jour hospitalier. L’ensemble de donn\u00e9es contient des informations pertinentes sur les donn\u00e9es sociod\u00e9mographiques, les diagnostics et les traitements. En outre, les h\u00f4pitaux devraient fournir des donn\u00e9es pour chaque patient sur la base de l’\u00e9chelle des r\u00e9sultats de la sant\u00e9 de la nation ; HoNOS est un instrument valid\u00e9 au niveau international pour l’\u00e9valuation par des tiers de la gravit\u00e9 des troubles psychiatriques en milieu hospitalier [1]. SwissDRG a valid\u00e9 les donn\u00e9es au niveau des patients [2].<\/p>\n

Le syst\u00e8me de classification s’appuie sur ces donn\u00e9es et, dans un premier temps, dix groupes de co\u00fbts psychiatriques (PCG) de base sont class\u00e9s sur la base du diagnostic principal. Ces groupes de co\u00fbts sont bas\u00e9s sur les principales cat\u00e9gories de diagnostics de la CIM-10 (F0-9) ainsi que sur un groupe suppl\u00e9mentaire pour le traitement du d\u00e9lire. Sur la base de ces variables, SwissDRG a d\u00e9fini les diagnostics secondaires, l’\u00e2ge et l’intensit\u00e9 des sympt\u00f4mes comme facteurs de r\u00e9partition des co\u00fbts. Actuellement, trois \u00e9l\u00e9ments de HoNOS d\u00e9terminent l’intensit\u00e9 des sympt\u00f4mes : le degr\u00e9 d’agressivit\u00e9, la tendance \u00e0 l’automutilation et les maladies physiques et handicaps suppl\u00e9mentaires. Cela permet de diff\u00e9rencier davantage les dix PCG de base en 23 PCG. Bien que la base l\u00e9gale soit ax\u00e9e sur un tarif forfaitaire, cela n’a pas pu \u00eatre mis en \u0153uvre pour les maladies psychiatriques en raison de la grande variabilit\u00e9 de la dur\u00e9e d’hospitalisation. Les concepteurs du syst\u00e8me de tarification ont opt\u00e9 pour un syst\u00e8me d\u00e9gressif, o\u00f9 un poids des co\u00fbts multipli\u00e9 par la dur\u00e9e de s\u00e9jour d’un cas particulier donne le tarif final pour ce cas.<\/p>\n

Bien que TARPSY soit un syst\u00e8me de r\u00e9mun\u00e9ration standardis\u00e9 au niveau national, sa structure de r\u00e9mun\u00e9ration, calcul\u00e9e \u00e0 partir du poids effectif des co\u00fbts et du taux de base, permet de tenir compte des diff\u00e9rences r\u00e9gionales et structurelles entre les h\u00f4pitaux. SwissDRG souligne que TARPSY est un syst\u00e8me d’apprentissage qui peut \u00eatre am\u00e9lior\u00e9 en permanence sur la base de nouvelles donn\u00e9es.<\/p>\n

Comment les prestataires de soins, les directeurs d’h\u00f4pitaux et les contr\u00f4leurs de gestion \u00e9valuent-ils ce syst\u00e8me tarifaire un an apr\u00e8s sa mise en \u0153uvre ?<\/p>\n

Le r\u00f4le de la situation initiale<\/h2>\n

Le syst\u00e8me de tarification rapproche diff\u00e9rents processus. Les prestataires de soins tels que les m\u00e9decins et les psychologues, ainsi que les infirmi\u00e8res, ont besoin du soutien de l’administration de la clinique, des codeurs et des contr\u00f4leurs, et vice versa. Les prestataires de soins se plaignent de ne pas recevoir suffisamment de soutien en mati\u00e8re de codage. Ils attribuent cette situation au fait que les directions des h\u00f4pitaux ont suppos\u00e9 qu’un nombre nettement inf\u00e9rieur de codeurs \u00e9tait n\u00e9cessaire en raison du nombre r\u00e9duit de cat\u00e9gories diagnostiques dans TARPSY. C’est l\u00e0 que se r\u00e9v\u00e8lent les diff\u00e9rentes positions de d\u00e9part et approches des cliniques. D’un c\u00f4t\u00e9, on trouve les cliniques qui ont d\u00e9j\u00e0 fait l’exp\u00e9rience des DRG ou qui ont d\u00e9j\u00e0 introduit le syst\u00e8me en tant que cliniques tests. D’autre part, il y a des prestataires qui n’avaient jusqu’\u00e0 pr\u00e9sent aucune exp\u00e9rience avec le nouveau syst\u00e8me et qui, parfois, ne fournissaient pas de donn\u00e9es \u00e0 l’OFS ou \u00e0 l’Association nationale pour le d\u00e9veloppement de la qualit\u00e9 dans les h\u00f4pitaux et les cliniques (ANQ), car celles-ci n’\u00e9taient pas pertinentes pour le tarif avant TARPSY. L’introduction de TARPSY a donc entra\u00een\u00e9 un surcro\u00eet de travail disproportionn\u00e9. Ainsi, certaines cliniques ont mis\u00e9 d\u00e8s le d\u00e9part sur des codeuses professionnelles, d’autres ont embauch\u00e9 des codeurs \u00e0 temps partiel et d’autres encore ont confi\u00e9 ces t\u00e2ches \u00e0 leurs codeurs d\u00e9j\u00e0 actifs dans les DRG.<\/p>\n

Une acceptation variable par la base<\/h2>\n

L’introduction de TARPSY a parfois suscit\u00e9 l’inqui\u00e9tude de la base, c’est-\u00e0-dire de ceux qui travaillent avec des patientes, et la pression temporelle a souvent \u00e9t\u00e9 consid\u00e9r\u00e9e comme une charge suppl\u00e9mentaire. De plus, un sentiment de contr\u00f4le est apparu. Ceci est d\u00fb \u00e0 une surveillance interne accrue des processus temporels (finalisation du rapport final) et de contenu (contr\u00f4le des diagnostics principaux et secondaires) par le contr\u00f4le de gestion. Mais la surveillance externe accrue a posteriori du contenu des diagnostics et surtout du traitement par les caisses d’assurance maladie contribue \u00e9galement au sentiment de contr\u00f4le. Ce contr\u00f4le a \u00e9t\u00e9 \u00e9valu\u00e9 positivement par certains prestataires de services. Par exemple, certains r\u00e9pondants ont indiqu\u00e9 que cela impliquait une \u00e9valuation plus pr\u00e9cise de chaque cas. Par exemple, l’intensit\u00e9 de l’accompagnement est mieux \u00e9valu\u00e9e et r\u00e9mun\u00e9r\u00e9e. Il y a \u00e9galement eu une plus grande prise de conscience de la n\u00e9cessit\u00e9 de r\u00e9diger la documentation et les rapports de sortie plus rapidement . Il se peut m\u00eame qu’il en r\u00e9sulte une am\u00e9lioration qualitative de la documentation.<\/p>\n

Mais le fait que le m\u00e9decin puisse influencer le codage et donc le remboursement fait que certains professionnels se sentent mis sous pression dans leur autonomie professionnelle. Certains prestataires de soins se voient m\u00eame contraints par TARPSY d’omettre certains contenus possibles dans le rapport de sortie, de peur qu’ils ne r\u00e9sistent pas \u00e0 une v\u00e9rification ult\u00e9rieure par la caisse d’assurance maladie. Certains h\u00f4pitaux ont d\u00e9j\u00e0 r\u00e9agi \u00e0 cette situation en recrutant des m\u00e9decins sp\u00e9cifiquement pour le codage.<\/p>\n

La proximit\u00e9 des DRG, une mal\u00e9diction et une b\u00e9n\u00e9diction<\/h2>\n

Lors du passage \u00e0 TARPSY, il a \u00e9t\u00e9 possible de s’appuyer sur l’exp\u00e9rience acquise lors de l’introduction des DRG en 2012. La plupart des cliniques et autres prestataires de soins psychiatriques \u00e9taient conscients de l’importance d’une documentation m\u00e9dicale compl\u00e8te comme colonne vert\u00e9brale de la planification \u00e9conomique. C’est pourquoi, dans de nombreux endroits, on a commenc\u00e9 tr\u00e8s t\u00f4t \u00e0 travailler avec du personnel de codage professionnel. En effet, la documentation ne sert plus seulement de base de facturation au m\u00e9decin qui suit le patient, mais aussi au codeur. Au cours de l’ann\u00e9e de lancement, les cliniques tests et les cliniques qui avaient d\u00e9j\u00e0 adapt\u00e9 leurs processus, leur personnel et leurs donn\u00e9es ont \u00e9t\u00e9 avantag\u00e9es. Ces donn\u00e9es, collect\u00e9es l’ann\u00e9e pr\u00e9c\u00e9dente, leur servent d\u00e9sormais de base de n\u00e9gociation lors des discussions avec les assureurs. Les donn\u00e9es disponibles leur permettent \u00e9galement de r\u00e9agir de mani\u00e8re ad\u00e9quate aux variations de revenus d\u00e8s l’ann\u00e9e en cours.<\/p>\n

Le fait de pouvoir s’inspirer largement de l’introduction des DRG il y a six ans a \u00e9galement entra\u00een\u00e9 quelques inconv\u00e9nients. La proximit\u00e9 avec les DRG somatiques \u00e9tait en partie voulue par SwissDRG afin d’obtenir une uniformit\u00e9 entre les diff\u00e9rentes structures tarifaires, par exemple en ce qui concerne les r\u00e8gles et les d\u00e9finitions. Mais il existe aussi des diff\u00e9rences, par exemple entre les forfaits par cas DRG et les forfaits journaliers TARPSY.<\/p>\n

Les sp\u00e9cificit\u00e9s de la psychiatrie ont \u00e9t\u00e9 globalement trop peu prises en compte, comme l’ont d\u00e9plor\u00e9 tous les interlocuteurs. Une explication serait la sous-repr\u00e9sentation des psychiatres dans SwissDRG. Les transferts vers d’autres h\u00f4pitaux, la r\u00e9admission et le d\u00e9lai de contr\u00f4le, ainsi que l’affectation \u00e0 la m\u00eame MDC* pour le regroupement des cas, ont \u00e9t\u00e9 cit\u00e9s comme exemples de parcours diff\u00e9rents dans les traitements psychiatriques et de leurs cons\u00e9quences sur le syst\u00e8me tarifaire. En psychiatrie, il existe plus souvent que dans les soins aigus plusieurs diagnostics qui fluctuent au cours du traitement. C’est pourquoi, lors de la r\u00e9admission, d’autres diagnostics principaux sont indiqu\u00e9s dans la moiti\u00e9 des cas. De m\u00eame, les maladies somatiques concomitantes et r\u00e9currentes sont surrepr\u00e9sent\u00e9es en psychiatrie. Le fait que l’on se soit trop appuy\u00e9 sur les DRG de la m\u00e9decine somatique est \u00e9galement apparu dans les cong\u00e9s de stress, qui sont importants pour le traitement en psychiatrie. Les patients y sont lib\u00e9r\u00e9s pour une courte p\u00e9riode afin de tester leur r\u00e9sistance, mais leur lit doit \u00eatre pr\u00eat \u00e0 tout moment. Jusqu’\u00e0 la fin 2019, ces cong\u00e9s seront encore compens\u00e9s financi\u00e8rement par un suppl\u00e9ment. Pour la p\u00e9riode suivante, les h\u00f4pitaux doivent trouver une solution pour g\u00e9rer les cong\u00e9s de stress.<\/p>\n

Plus de d\u00e9penses et d’\u00e9conomisation de la psychiatrie ?<\/h2>\n

Toutes les personnes interrog\u00e9es ont confirm\u00e9 une augmentation de la charge administrative. Bien que le processus plus rapide de pr\u00e9paration du rapport de sortie et l’uniformit\u00e9 aient \u00e9t\u00e9 soulign\u00e9s de mani\u00e8re positive, personne n’a pu observer une r\u00e9elle am\u00e9lioration de l’efficacit\u00e9 gr\u00e2ce \u00e0 TARPSY. Au contraire, le surcro\u00eet de travail en termes de personnel et de processus est critiqu\u00e9. Beaucoup craignent une nouvelle augmentation de l’administration, en particulier en ce qui concerne la Classification suisse des op\u00e9rations (CHOP). Ainsi, on envisage d’omettre tout simplement certains codages, comme le traitement complexe des soins, et de ne pas r\u00e9clamer d\u00e9lib\u00e9r\u00e9ment la r\u00e9mun\u00e9ration suppl\u00e9mentaire d\u00e9finie \u00e0 cet effet. On peut se demander si les co\u00fbts engendr\u00e9s par les prestations sont indemnis\u00e9s de mani\u00e8re ad\u00e9quate et si le rapport de sortie ne se transforme pas en rapport de codage au lieu d’\u00eatre une documentation pour le service de suivi.<\/p>\n

Les personnes interrog\u00e9es ont exprim\u00e9 leurs craintes que le nouveau syst\u00e8me de financement n’entra\u00eene d’autres inconv\u00e9nients pour les patientes. Le th\u00e8me est, comme pour les DRG, l’\u00e9conomisation de la psychiatrie. Il y a une crainte de cr\u00e9er ainsi de mauvaises incitations. Le psychiatre estime qu’il est de sa responsabilit\u00e9 de mettre l’accent sur le traitement de ses patients, alors que TARPSY appara\u00eet comme un syst\u00e8me dirig\u00e9 par l’\u00e9conomie et non par la m\u00e9decine.<\/p>\n

Une premi\u00e8re conclusion<\/h2>\n

Les entretiens ont r\u00e9v\u00e9l\u00e9 des niveaux de connaissances et des situations de d\u00e9part diff\u00e9rents parmi les institutions et les groupes professionnels. On pourrait r\u00e9sumer ainsi : Plus le niveau de connaissances est \u00e9lev\u00e9 et plus les donn\u00e9es sont d\u00e9taill\u00e9es au d\u00e9part, plus l’introduction et la mise en \u0153uvre du syst\u00e8me se sont d\u00e9roul\u00e9es en douceur.<\/p>\n

Les avantages de TARPSY se manifestent principalement dans la standardisation, la comparabilit\u00e9 et la transparence. TARPSY a \u00e9galement apport\u00e9 des avantages en termes d’am\u00e9lioration de la qualit\u00e9 des rapports de sortie pour la plupart des prestataires de soins psychiatriques. Or, ces derni\u00e8res entra\u00eenent un surcro\u00eet de travail administratif disproportionn\u00e9.<\/p>\n

En ce qui concerne le contenu, certains processus de TARPSY ne sont pas encore r\u00e9solus. Ici, les personnes interview\u00e9es ont fait r\u00e9f\u00e9rence \u00e0 la d\u00e9finition du diagnostic principal lors des r\u00e9admissions ainsi qu’au changement de caisse maladie, au changement de canton ou \u00e0 la probl\u00e9matique des longs s\u00e9jours. Des incertitudes subsistent \u00e9galement en ce qui concerne le d\u00e9veloppement des codes CHOP. L’objectif du d\u00e9veloppement des codes CHOP en remplacement de HoNOS est d’am\u00e9liorer la s\u00e9paration des co\u00fbts dans le traitement des patients, en fonction du surcro\u00eet de travail et de l’intensit\u00e9 du traitement. Cet objectif ne peut \u00eatre atteint qu’en disposant de bonnes donn\u00e9es.<\/p>\n

Il est important, comme le souligne r\u00e9guli\u00e8rement SwissDRG, de consid\u00e9rer TARPSY comme un syst\u00e8me d’apprentissage. Les entretiens r\u00e9v\u00e8lent la n\u00e9cessit\u00e9 d’harmoniser l’information des institutions psychiatriques et de fournir des donn\u00e9es compl\u00e8tes afin de continuer \u00e0 garantir des soins de qualit\u00e9 aux patients. Dans ce contexte, la responsabilit\u00e9 \u00e9thique et l’autonomie professionnelle des femmes m\u00e9decins ne doivent pas \u00eatre mises sous pression par le syst\u00e8me tarifaire. L’avenir nous dira si le syst\u00e8me d’apprentissage TARPSY est \u00e0 la hauteur de ces d\u00e9fis.<\/p>\n

\n* Major Diagnostic Category (Cat\u00e9gorie de diagnostic principal). Il n’existe qu’une seule MDC pour TARPSY.<\/em><\/span><\/p>\n

 <\/p>\n\n\n\n
Nous remercions les institutions suivantes pour le temps qu’elles nous ont consacr\u00e9 et leur pr\u00e9cieuse contribution :<\/strong><\/p>\n
    \n
  • Clinique de psychiatrie et de psychosomatique en consultation, H\u00f4pital universitaire de Zurich<\/li>\n
  • Services psychiatriques des Grisons<\/li>\n
  • SwissDRG SA<\/li>\n
  • Services psychiatriques universitaires de Berne<\/li>\n
  • Cliniques psychiatriques universitaires de B\u00e2le<\/li>\n<\/ul>\n<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n

     <\/p>\n

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     <\/p>\n

     <\/p>\n

    Litt\u00e9rature :<\/p>\n

      \n
    1. Andreas S, et al. : The validity of the German version of the Health of the Nation Outcome Scales (HoNOS-D) : clinician-rating for the differential assessment of the severity of mental disorders. International journal of methods in psychiatric research 2010 ; 19(1) : 50-62.<\/li>\n
    2. Schneeberger AR, et al : TARPSY : A New System of Remuneration for Psychiatric Hospitalization in Switzerland. Psychiatric Services 2018 ; 69(10) : 1056-1058.<\/li>\n<\/ol>\n

       <\/p>\n

      InFo NEUROLOGIE & PSYCHIATRIE 2019 ; 17(2) : 37-39<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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