{"id":336608,"date":"2019-03-08T01:00:00","date_gmt":"2019-03-08T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/une-entite-en-mutation\/"},"modified":"2019-03-08T01:00:00","modified_gmt":"2019-03-08T00:00:00","slug":"une-entite-en-mutation","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/une-entite-en-mutation\/","title":{"rendered":"Une entit\u00e9 en mutation"},"content":{"rendered":"

Les n\u00e9oplasies neuroendocrines sont g\u00e9n\u00e9ralement sporadiques et proviennent souvent de la sph\u00e8re gastro-ent\u00e9ro-pancr\u00e9atique. En g\u00e9n\u00e9ral, ils sont diagnostiqu\u00e9s par hasard, car ils sont souvent non fonctionnels. Par cons\u00e9quent, il s’agit dans la plupart des cas d’une maladie tumorale d\u00e9j\u00e0 avanc\u00e9e, souvent m\u00e9tastas\u00e9e.<\/strong><\/p>\n

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Le terme “neuroendocrine” d\u00e9signe des cellules pr\u00e9sentant des caract\u00e9ristiques histologiques du tissu glandulaire, g\u00e9n\u00e9ralement pr\u00e9sentes de mani\u00e8re diffuse dans diff\u00e9rents organes de l’organisme et capables de s\u00e9cr\u00e9ter des hormones. Selon la fonction et la localisation, des amines (par exemple les cat\u00e9cholamines) ou des peptides (par exemple la somatostatine) sont produits et r\u00e9gulent l’activit\u00e9 des tissus environnants. Embryologiquement, elles ont longtemps \u00e9t\u00e9 consid\u00e9r\u00e9es comme faisant partie de la cr\u00eate neurale, mais elles sont d\u00e9sormais class\u00e9es dans l’endoderme, tout comme les cellules exocrines du tractus gastro-intestinal. Historiquement, ces cellules ont \u00e9t\u00e9 regroup\u00e9es dans un syst\u00e8me neuroendocrinien diffus (autrefois \u00e9galement appel\u00e9 APUD (“amine precursor uptake and decarboxylation”)). Cependant, comme ces termes n’ont pas de signification histopathologique ou clinique pertinente, ils ne devraient plus \u00eatre utilis\u00e9s.<\/p>\n

Si ces cellules d\u00e9g\u00e9n\u00e8rent, on parle de n\u00e9oplasie neuroendocrinienne (NEN). Ce terme g\u00e9n\u00e9rique englobe aussi bien les tumeurs neuroendocrines (TNE) \u00e0 prolif\u00e9ration lente et les carcino\u00efdes du poumon que les carcinomes neuroendocrines (CNE), nettement plus agressifs et au pronostic d\u00e9favorable. Toutes les recommandations de cet article seront donc bas\u00e9es sur cette classification.<\/p>\n

Les n\u00e9oplasies neuroendocrines surviennent g\u00e9n\u00e9ralement de mani\u00e8re sporadique, avec une incidence estim\u00e9e \u00e0 environ 5\/100 000 habitants. Une accumulation familiale peut \u00eatre observ\u00e9e dans les n\u00e9oplasies endocriniennes multiples (MEN) I et II ainsi que dans des maladies rares comme le syndrome de von Hippel-Lindau ou la neurofibromatose de type 1 (Recklinghausen). La plupart des NEN proviennent de l’espace gastro-ent\u00e9ro-pancr\u00e9atique (GEP-NEN), environ 25-30% proviennent des poumons [1].<\/p>\n

Sympt\u00f4mes<\/h2>\n

Bien que la production d’hormones soit une caract\u00e9ristique typique des n\u00e9oplasies neuroendocrines, les tumeurs dites fonctionnelles – c’est-\u00e0-dire les tumeurs dont la production et la s\u00e9cr\u00e9tion d’hormones entra\u00eenent des sympt\u00f4mes – sont rares. Les troubles caus\u00e9s par les tumeurs fonctionnelles d\u00e9pendent de la s\u00e9cr\u00e9tion respective de substances bioactives. Les insulinomes ou les gastrinomes, qui repr\u00e9sentent la majeure partie de ces NEN fonctionnels, entra\u00eenent par exemple des hypoglyc\u00e9mies graves, potentiellement mortelles, ou des ulc\u00e9rations gastriques multiples (syndrome de Zollinger-Ellison). Un autre tableau clinique typique est le syndrome carcino\u00efde, dans lequel une s\u00e9cr\u00e9tion excessive de s\u00e9rotonine peut entra\u00eener des diarrh\u00e9es aqueuses s\u00e9v\u00e8res, une symptomatologie de flush et des bronchospasmes. Une complication tardive peut \u00eatre une fibrose de l’endocarde, ce qui peut entra\u00eener une insuffisance cardiaque avec une issue fatale (syndrome de Hedinger).<\/p>\n

Cependant, jusqu’\u00e0 90% des NEN ne sont pas fonctionnels et sont diagnostiqu\u00e9s soit comme une d\u00e9couverte fortuite, soit dans le cadre de plaintes non sp\u00e9cifiques. Dans la plupart des cas, il s’agit d’une maladie tumorale avanc\u00e9e, d\u00e9j\u00e0 m\u00e9tastas\u00e9e, en raison de son \u00e9volution indolente.<\/p>\n

Diagnostic<\/h2>\n

Dans tous les cas, une biopsie est n\u00e9cessaire pour confirmer le diagnostic. Le traitement histopathologique doit inclure la d\u00e9termination des marqueurs typiques (synaptophysine, r\u00e9cepteurs de la somatostatine [SSTR]) et imp\u00e9rativement le taux de prolif\u00e9ration (Ki-67 ou MIB-1) ou le taux de mitose, car ils ont une importance consid\u00e9rable, tant sur le plan pronostique que th\u00e9rapeutique. En cas de suspicion de syndrome carcino\u00efde, le dosage de l’acide 5-hydroxy-indolac\u00e9tique (5-HIESS, un produit de d\u00e9gradation de la s\u00e9rotonine) dans les urines de 24 heures est diagnostique. D’autres valeurs de laboratoire pr\u00e9lev\u00e9es \u00e0 jeun, telles que la chromogranine A (CgA) et, le cas \u00e9ch\u00e9ant, l’\u00e9nolase sp\u00e9cifique des neurones (NSE), peuvent \u00eatre utilis\u00e9es comme marqueurs tumoraux. Selon la clinique, d’autres tests sont utilis\u00e9s (par exemple, le test de je\u00fbne dans le cas de l’insulinome). Une nouvelle m\u00e9thode doit \u00e9galement \u00eatre mentionn\u00e9e ici comme perspective d’avenir : le “NETest” [2]. Il s’agit d’un diagnostic par PCR sur sang total (“liquid biopsy”), qui permet d’examiner 51 brins d’ARNm sp\u00e9cifiques de la NET. La valeur pr\u00e9dictive positive pour le diagnostic de n\u00e9oplasie neuroendocrinienne est sup\u00e9rieure \u00e0 90%, tout comme la sensibilit\u00e9 et la sp\u00e9cificit\u00e9. Les premiers rapports ont d\u00e9montr\u00e9 son utilit\u00e9 \u00e0 la fois pour le diagnostic et pour le suivi de la r\u00e9ponse au traitement. Mais pour l’instant, ce NETest n’est pas encore largement disponible.<\/p>\n

Imagerie<\/h2>\n

En plus de l’imagerie habituelle, l’imagerie fonctionnelle de la m\u00e9decine nucl\u00e9aire joue un r\u00f4le crucial, \u00e0 la fois dans le staging et en ce qui concerne le choix du traitement. Il s’agit avant tout de la TEP\/TDM au DOTATE 68Ga, qui n’a cess\u00e9 de remplacer ces derni\u00e8res ann\u00e9es la scintigraphie \u00e0 l’octr\u00e9otide, moins pr\u00e9cise et plus co\u00fbteuse [3]. Gr\u00e2ce \u00e0 cet examen TEP nettement plus sensible, il n’est pas rare de constater un upstaging par la mise en \u00e9vidence de m\u00e9tastases invisibles au scanner. De plus, cela permet de d\u00e9tecter l’expression fr\u00e9quente de SSTR2 \u00e0 la surface des cellules des TNE, et donc d’\u00e9valuer l’utilisation \u00e9ventuelle d’une th\u00e9rapie par radionucl\u00e9ides (PRRT, voir ci-dessous). En cas d’indice de prolif\u00e9ration \u00e9lev\u00e9 ou d’absence d’expression de SSTR2 ou d’expression h\u00e9t\u00e9rog\u00e8ne, il est utile de r\u00e9aliser en plus une TEP\/TDM au FDG [4], car les l\u00e9sions avides de FDG indiquent un comportement plus agressif et doivent, si possible, faire l’objet d’un examen biopsique suppl\u00e9mentaire.<\/p>\n

Nouvelle classification de l’OMS<\/h2>\n

Au cours des derni\u00e8res d\u00e9cennies, la classification des n\u00e9oplasies neuroendocrines a connu des changements consid\u00e9rables gr\u00e2ce aux nouvelles connaissances histopathologiques et cliniques (tableau 1). <\/strong>La classification actuelle de l’OMS (2017) a notamment pris en compte la discordance histopathologique (indice de prolif\u00e9ration \u00e9lev\u00e9, taux de croissance \u00e9lev\u00e9) des NEN du pancr\u00e9as (nouveau : panNEN).
\nmais faible taux de mitoses) et les caract\u00e9ristiques cliniques (pronostic) sont prises en compte. Il en r\u00e9sulte une subdivision en NET G1, NET G2, NET G3 et NEC G3. Depuis la classification de 2010, le terme “carcino\u00efde” ne doit \u00eatre utilis\u00e9 que pour les TNE pulmonaires (tableau 2).<\/strong><\/p>\n

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Traitement des NET non m\u00e9tastatiques et suivi<\/h2>\n

La seule option potentiellement curative pour les n\u00e9oplasies neuroendocrines est l’ablation compl\u00e8te de la tumeur. Dans le tractus gastro-intestinal, elle peut \u00eatre r\u00e9alis\u00e9e par endoscopie en fonction de la taille (jusqu’\u00e0 2 cm) et du situs. L’indication d’une r\u00e9section chirurgicale doit toutefois \u00eatre pos\u00e9e \u00e0 bas seuil lorsqu’il existe des indices d’une infiltration de la muscularis propria (T2) ou de m\u00e9tastases ganglionnaires [5]. Les NET de l’appendice constituent une situation particuli\u00e8re. Dans la grande majorit\u00e9 des cas, il s’agit d’une d\u00e9couverte fortuite apr\u00e8s une appendicectomie. La d\u00e9cision de r\u00e9aliser une h\u00e9micolectomie droite compl\u00e9mentaire avec lymphad\u00e9nectomie d\u00e9pend de la taille de la tumeur (>2 cm), de la profondeur de p\u00e9n\u00e9tration (>3 mm) dans le m\u00e9soappendice, et de l’invasion vasculaire (V1) ou lymphatique (L1) [6].<\/p>\n

Contrairement \u00e0 d’autres entit\u00e9s tumorales, il n’y a pas d’indication de traitement adjuvant pour les tumeurs neuroendocrines. Un suivi r\u00e9gulier avec des endoscopies annuelles en cas de TNE de l’estomac ou du rectum est recommand\u00e9. Pour les TNE localement avanc\u00e9es, mais compl\u00e8tement enlev\u00e9es chirurgicalement, une imagerie annuelle (g\u00e9n\u00e9ralement un scanner thoraco-abdominal avec produit de contraste i.v.) doit \u00eatre r\u00e9alis\u00e9e \u00e0 vie.<\/p>\n

Option th\u00e9rapeutique pour les NEN m\u00e9tastatiques<\/h2>\n

De nouveaux d\u00e9veloppements au cours de la derni\u00e8re d\u00e9cennie ont am\u00e9lior\u00e9 de fa\u00e7on spectaculaire le paysage th\u00e9rapeutique et, par cons\u00e9quent, la survie des patients. Le nombre d’\u00e9tudes de phase III pertinentes pour la pratique s’est d\u00e9velopp\u00e9 de mani\u00e8re quasi exponentielle et les recommandations des soci\u00e9t\u00e9s savantes reposent sur des preuves de plus en plus solides. En principe, les options th\u00e9rapeutiques pour les tumeurs G1 et G2 sont tr\u00e8s similaires. Dans cette population de patients, une attention particuli\u00e8re doit \u00eatre accord\u00e9e aux effets secondaires du traitement, car il s’agit g\u00e9n\u00e9ralement de patients asymptomatiques. Dans les tumeurs exprimant SSTR2, de nombreuses \u00e9tudes ont \u00e9tabli l’utilisation d’analogues de la somatostatine en premi\u00e8re ligne [7,8], m\u00eame dans les tumeurs non fonctionnelles. Ce traitement, g\u00e9n\u00e9ralement bien tol\u00e9r\u00e9, permet souvent d’obtenir un bon contr\u00f4le de la tumeur et donc de prolonger la survie sans progression. La th\u00e9rapie par radionucl\u00e9ide r\u00e9cepteur de peptide (PRRT) est une autre option. Une proc\u00e9dure dans laquelle une substance radioactive (90Yttrium ou 177Lutetium) li\u00e9e \u00e0 un peptide affineur du r\u00e9cepteur de la somatostatine (octr\u00e9otide\/octr\u00e9otate) (Fig. 1)<\/strong> est administr\u00e9e par perfusion intraveineuse et permet une irradiation cibl\u00e9e des cellules tumorales SSTR2-positives. Ce traitement est g\u00e9n\u00e9ralement appliqu\u00e9 quatre fois de suite, \u00e0 huit semaines d’intervalle. L\u00e0 encore, il s’agit d’un traitement qui est g\u00e9n\u00e9ralement tr\u00e8s bien tol\u00e9r\u00e9 et dont les r\u00e9sultats ont \u00e9t\u00e9 d\u00e9montr\u00e9s il y a quelques ann\u00e9es dans une vaste \u00e9tude de phase III [9].<\/p>\n

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Au niveau mol\u00e9culaire, l’utilisation de l’\u00e9v\u00e9rolimus comme inhibiteur de mTOR s’est \u00e9tablie. Le m\u00e9canisme de prolif\u00e9ration cellulaire autour de la voie PI3K-mTOR joue un r\u00f4le important dans les n\u00e9oplasies neuroendocrines, comme dans d’autres tumeurs. Ainsi, l’\u00e9v\u00e9rolimus permet d’obtenir un bon contr\u00f4le de la tumeur [10], mais ce traitement est associ\u00e9 \u00e0 beaucoup plus d’effets secondaires.<\/p>\n

La chimioth\u00e9rapie est \u00e9galement utilis\u00e9e pour les TNE G2 \u00e0 prolif\u00e9ration plus \u00e9lev\u00e9e et les TNE G3. Dans une \u00e9tude de phase II, une activit\u00e9 antitumorale de la cap\u00e9citabine et du t\u00e9mozolomide (CapTem) a \u00e9t\u00e9 d\u00e9montr\u00e9e dans cette cohorte de patients [11]. Bien que les donn\u00e9es de phase III fassent encore d\u00e9faut, ce traitement a fait ses preuves dans la pratique et s’est rapidement impos\u00e9 comme une alternative \u00e0 l’ancienne combinaison de streptozotocine et de 5-fluorouracile (STZ+5FU). Le profil d’effets secondaires est \u00e9galement favorable et l’utilisation est simple.<\/p>\n

Les n\u00e9oplasies neuroendocrines de haut grade (notamment la NEC G3) sont trait\u00e9es par une combinaison de platine et d’\u00e9toposide, de mani\u00e8re analogue au traitement des cancers bronchiques \u00e0 petites cellules. Les nouvelles th\u00e9rapies utilisant des inhibiteurs de points de contr\u00f4le n’ont eu que peu de succ\u00e8s jusqu’\u00e0 pr\u00e9sent et ne peuvent g\u00e9n\u00e9ralement pas \u00eatre recommand\u00e9es. Ils doivent \u00eatre \u00e9tudi\u00e9s plus avant dans le cadre d’essais cliniques.<\/p>\n

Messages Take-Home<\/h2>\n
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  • Les cellules pr\u00e9sentant les caract\u00e9ristiques histologiques du tissu glandulaire, g\u00e9n\u00e9ralement pr\u00e9sentes de mani\u00e8re diffuse dans diff\u00e9rents organes de l’organisme et capables de s\u00e9cr\u00e9ter des hormones, sont appel\u00e9es “neuroendocrines”. Si elles d\u00e9g\u00e9n\u00e8rent, on parle de n\u00e9oplasie neuroendocrinienne (NEN).<\/li>\n
  • La plupart des NEN proviennent de la r\u00e9gion gastro-ent\u00e9ro-pancr\u00e9atique, et environ 25 \u00e0 30 % proviennent des poumons.<\/li>\n
  • Les tumeurs fonctionnelles, telles que les insulinomes ou les gastrinomes, sont rares, mais elles entra\u00eenent alors des hypoglyc\u00e9mies graves, potentiellement mortelles, ou des ulc\u00e9rations gastriques multiples.<\/li>\n
  • Cependant, en r\u00e8gle g\u00e9n\u00e9rale, les NEN ne sont pas fonctionnels et sont diagnostiqu\u00e9s soit comme une d\u00e9couverte fortuite, soit dans le cadre de plaintes non sp\u00e9cifiques.<\/li>\n
  • La seule option potentiellement curative pour les n\u00e9oplasies neuroendocrines non m\u00e9tastatiques est l’ablation compl\u00e8te de la tumeur. Contrairement \u00e0 d’autres entit\u00e9s tumorales, il n’y a pas d’indication de traitement adjuvant pour les tumeurs neuroendocrines.<\/li>\n
  • Les options th\u00e9rapeutiques pour les NEN m\u00e9tastatiques se sont consid\u00e9rablement am\u00e9lior\u00e9es. Pour les tumeurs exprimant SSTR2, l’utilisation d’analogues de la somatostatine s’est \u00e9tablie. Les n\u00e9oplasies neuroendocrines de haut grade sont trait\u00e9es par une combinaison de platine et d’\u00e9toposide, de mani\u00e8re analogue au traitement des cancers bronchiques \u00e0 petites cellules.<\/li>\n<\/ul>\n

    \nLitt\u00e9rature :<\/p>\n

      \n
    1. Cives M, et al : CA Cancer J Clin 2018 ; 68 : 471-487<\/li>\n
    2. Modlin IM, et al : Endocr Relat Cancer 2014 ; 21(4) : 615-628<\/li>\n
    3. Deppen A, et al : J Nucl Med 2016 ; 57(6) : 872-878<\/li>\n
    4. Kayani I, et al : Cancer 2008 ; 112(11) : 2447-2455<\/li>\n
    5. Delle Fave G, et al : Neuroendocrinology 2016 ; 103(2) : 119-124<\/li>\n
    6. Pape UF, et al : Neuroendocrinology 2016 ; 103(2) : 144-152<\/li>\n
    7. Rinke A, et al : J Clin Oncol 2009 ; 27(28) : 4656-4663<\/li>\n
    8. Caplin ME, et al : N Engl J Med 2014 ; 371(3) : 224-233<\/li>\n
    9. Strosberg J, et al : N Engl J Med 2017 ; 376(2) : 125-135<\/li>\n
    10. Yao J, et al : Lancet 2016 ; 387 : 968-977<\/li>\n
    11. Strosberg JR, et al : Cancer 2011 ; 117(2) : 268-275<\/li>\n<\/ol>\n

       <\/p>\n

      InFo ONKOLOGIE & H\u00c9MATOLOGIE 2019 ; 7(1) : 16-18<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

      Les n\u00e9oplasies neuroendocrines sont g\u00e9n\u00e9ralement sporadiques et proviennent souvent de la sph\u00e8re gastro-ent\u00e9ro-pancr\u00e9atique. En g\u00e9n\u00e9ral, ils sont diagnostiqu\u00e9s par hasard, car ils sont souvent non fonctionnels. Par cons\u00e9quent, il s’agit…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":87082,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"N\u00e9oplasies neuroendocrines","footnotes":""},"category":[11404,11531,11414,11438,11389,11549],"tags":[30123,30126],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-336608","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-endocrinologie-et-diabetologie","category-formation-continue","category-gastro-enterologie-et-hepatologie","category-medecine-nucleaire","category-oncologie","category-rx-fr","tag-neoplasies-neuroendocrines","tag-sstr-fr","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-04-30 01:03:17","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"fr_FR","wpml_translations":{"it_IT":{"locale":"it_IT","id":336619,"slug":"unentita-in-transizione","post_title":"Un'entit\u00e0 in transizione","href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/unentita-in-transizione\/"},"pt_PT":{"locale":"pt_PT","id":336626,"slug":"uma-entidade-em-transicao","post_title":"Uma entidade em transi\u00e7\u00e3o","href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/uma-entidade-em-transicao\/"},"es_ES":{"locale":"es_ES","id":336594,"slug":"una-entidad-en-transicion","post_title":"Una entidad en transici\u00f3n","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/una-entidad-en-transicion\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/336608","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=336608"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/336608\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/media\/87082"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=336608"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=336608"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=336608"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=336608"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}