{"id":336713,"date":"2019-02-18T01:00:00","date_gmt":"2019-02-18T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/insuffisance-cardiaque-qui-beneficie-dune-assistance-circulatoire-mecanique\/"},"modified":"2019-02-18T01:00:00","modified_gmt":"2019-02-18T00:00:00","slug":"insuffisance-cardiaque-qui-beneficie-dune-assistance-circulatoire-mecanique","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/insuffisance-cardiaque-qui-beneficie-dune-assistance-circulatoire-mecanique\/","title":{"rendered":"Insuffisance cardiaque : qui b\u00e9n\u00e9ficie d’une assistance circulatoire m\u00e9canique ?"},"content":{"rendered":"

Les patients souffrant d’insuffisance cardiaque chronique disposent aujourd’hui d’un certain nombre d’options th\u00e9rapeutiques. Il n’est pas toujours facile de faire le bon choix.<\/strong><\/p>\n

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Les progr\u00e8s dans le traitement m\u00e9dical, en particulier du syndrome coronarien aigu, ont r\u00e9cemment entra\u00een\u00e9 une augmentation constante de la pr\u00e9valence de l’insuffisance cardiaque chronique – qui touche actuellement environ 26 millions de personnes dans le monde et environ 200 000 patients en Suisse. Comme l’\u00e9volution de la maladie ne peut \u00eatre que retard\u00e9e, mais que la maladie de base ne peut pas \u00eatre invers\u00e9e, de plus en plus de patients, m\u00eame jeunes, atteignent un stade s\u00e9v\u00e8rement symptomatique avec une qualit\u00e9 de vie fortement r\u00e9duite et un taux de mortalit\u00e9 \u00e9lev\u00e9 \u00e0 un an.<\/p>\n

L’une des t\u00e2ches les plus difficiles est de d\u00e9cider quel patient doit recevoir quel traitement compl\u00e9mentaire et \u00e0 quel moment. La transplantation cardiaque offre g\u00e9n\u00e9ralement une tr\u00e8s bonne qualit\u00e9 de vie et les patients ont une excellente survie \u00e0 long terme (apr\u00e8s 12,4 ans, 50% des patients transplant\u00e9s sont encore en vie [ISHLT]). Cependant, en raison de la p\u00e9nurie persistante d’organes de donneurs, ce traitement ne peut \u00eatre propos\u00e9 qu’\u00e0 un petit nombre de patients s\u00e9lectionn\u00e9s, g\u00e9n\u00e9ralement plus jeunes. Avec un d\u00e9lai d’attente moyen de 1 \u00e0 2 ans, la transplantation n’est en outre pas une option dans la situation aigu\u00eb ; une assistance circulatoire m\u00e9canique avec un syst\u00e8me d’assistance ventriculaire gauche (LVAD) est alors envisag\u00e9e comme alternative th\u00e9rapeutique \u00e0 long terme (Destination-Therapy) ou comme solution de transition (Bridge-to-Transplant). T. Carrel et D. Reineke ont publi\u00e9 dans le
\n dernier num\u00e9ro<\/a>
\n<\/u> ont donn\u00e9 un bon aper\u00e7u de l’assistance circulatoire m\u00e9canique en cas d’insuffisance cardiaque aigu\u00eb et chronique.<\/p>\n

Qui b\u00e9n\u00e9ficie d’un c\u0153ur artificiel et comment reconna\u00eetre le moment optimal pour une telle th\u00e9rapie ?<\/h2>\n

Ces derni\u00e8res ann\u00e9es, l’implantation d’un dispositif d’assistance ventriculaire gauche (DAVG) a \u00e9t\u00e9 envisag\u00e9e principalement chez les patients appartenant aux cat\u00e9gories 1 \u00e0 3 de l’INTERMACS (IM). (Tab.1).<\/strong> C’est-\u00e0-dire les patients en \u00e9tat de choc cardiog\u00e9nique critique (profil IM 1), une d\u00e9t\u00e9rioration rapide malgr\u00e9 une th\u00e9rapie intensive maximale (profil IM 2) ou ceux qui ne peuvent pas \u00eatre sevr\u00e9s de la th\u00e9rapie par inotropes (profil IM 3), c’est-\u00e0-dire les patients pour lesquels une survie en dehors de l’h\u00f4pital n’aurait pas \u00e9t\u00e9 possible sans th\u00e9rapie suppl\u00e9mentaire.<\/p>\n

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Le plus grand registre de patients porteurs de dispositifs d’assistance m\u00e9canique est tenu par la Soci\u00e9t\u00e9 internationale de transplantation cardiaque et pulmonaire (IMACS ; International Society for Heart and Lung Transplantation Mechanical Circulatory Support Registry). Il comprend des donn\u00e9es provenant de 35 pays ainsi que des grands registres d’Europe (EUROMACS), des \u00c9tats-Unis (INTERMACS) et du Japon (J-MACS) [2]. Entre janvier 2013 et d\u00e9cembre 2016, un total de 14 062 implantations de dispositifs ont \u00e9t\u00e9 enregistr\u00e9es, dont 93% de DAVG purs, 5% de syst\u00e8mes d’assistance biventriculaire et 2% de “total artificial hearts”, c’est-\u00e0-dire de c\u0153urs artificiels complets.  83% des patients \u00e9taient en cat\u00e9gorie IM 1-3, pr\u00e8s de 28% \u00e9taient activement list\u00e9s pour une transplantation cardiaque, 41% ont re\u00e7u un appareillage en tant que traitement final (Destination-Therapy).<\/p>\n

Le taux de survie \u00e0 un an et \u00e0 deux ans chez les patients ayant subi une implantation d’appareillage \u00e0 flux continu \u00e9tait respectivement de 81% et 71%. Les patients pr\u00e9sentant un profil IM 1 avaient un taux de survie \u00e0 un an nettement moins bon que ceux pr\u00e9sentant un profil IM 3 (71% contre 84%), le meilleur taux de survie \u00e0 deux et trois ans \u00e9tant observ\u00e9 chez les patients pr\u00e9sentant un profil IM 5-7, c’est-\u00e0-dire les patients ambulatoires souffrant d’insuffisance cardiaque s\u00e9v\u00e8re.<\/p>\n

Attendons-nous trop longtemps ?<\/h2>\n

L’\u00e9tude ROADMAP s’est pench\u00e9e sur cette question et a inclus 200 patients ambulatoires souffrant d’insuffisance cardiaque s\u00e9v\u00e8re (profil IM \u22654, distance de marche lors du test de marche de 6 min (6 MWT) <300 m\u00e8tres, au moins une hospitalisation ou deux pr\u00e9sentations aux urgences pour insuffisance cardiaque au cours de la derni\u00e8re ann\u00e9e) qui ne se qualifient pas pour une transplantation cardiaque ont \u00e9t\u00e9 inclus dans cette \u00e9tude multicentrique prospective et non randomis\u00e9e [3]. Les patients ont pu choisir, avec leurs m\u00e9decins, entre une th\u00e9rapie m\u00e9dicamenteuse optimale (OMT) ou une implantation d’appareillage (Destination Therapy). Le crit\u00e8re d’\u00e9valuation principal \u00e9tait la survie sous le traitement initialement choisi et une am\u00e9lioration de 75 m\u00e8tres ou plus dans le 6 MWT. Les crit\u00e8res d’\u00e9valuation secondaires comprenaient le relev\u00e9 de la qualit\u00e9 de vie (EuroQol 5 dimensions, 5-level questionnaire, EQ-5D-5L) ainsi qu’un score de d\u00e9pression (Patient Health Questionnaire, PHQ-9) au moyen d’un questionnaire, la classe NYHA et les \u00e9v\u00e9nements ind\u00e9sirables.<\/p>\n

Comme on pouvait s’y attendre, les patients qui ont initialement opt\u00e9 pour un LVAD \u00e9taient globalement plus malades et avaient une moins bonne qualit\u00e9 de vie (groupe LVAD vs groupe OMT : qualit\u00e9 de vie (EQ-5D VAS) 44 vs 66 points, d\u00e9pression (score PHQ-9) 10 vs 7 points, NYHA IV 52% vs 25%, profil Intermacs 4 65% vs 34%, IM 5 ou plus 32% vs 64%).<\/p>\n

Malgr\u00e9 une situation de d\u00e9part moins favorable, davantage de patients ont montr\u00e9 une am\u00e9lioration de leur capacit\u00e9 \u00e0 atteindre une classe NYHA I\/II deux ans apr\u00e8s l’implantation de l’appareillage (69% vs 37% sous OMT) et la distance de marche a augment\u00e9 de mani\u00e8re significative. En outre, les patients ont signal\u00e9 une am\u00e9lioration significative de leur qualit\u00e9 de vie (EQ-5D VAS +27pts) et de leur humeur (score de d\u00e9pression PHQ 9 -4,6pts). Aucun changement significatif n’a \u00e9t\u00e9 d\u00e9tect\u00e9 dans le groupe des OMT.<\/p>\n

Il est toutefois int\u00e9ressant de noter que dans les deux ann\u00e9es qui ont suivi, pr\u00e8s d’un quart des patients du groupe OMT (21%) ont opt\u00e9 pour une implantation de l’appareillage, et ce d\u00e8s 4,9 mois en m\u00e9diane apr\u00e8s l’inclusion. Plus de la moiti\u00e9 des patients (55%) ayant subi une implantation retard\u00e9e de l’appareillage \u00e9taient d\u00e9j\u00e0 sous traitement inotrope \u00e0 ce moment-l\u00e0, 70% avaient atteint le stade IV de la NYHA et la distance m\u00e9diane de marche a diminu\u00e9 de 219 m initialement \u00e0 90 m. Les patients qui ont subi une implantation retard\u00e9e de l’appareillage n’ont pas eu besoin de traitement inotrope.<\/p>\n

Si l’on ajoute au groupe OMT (intention de traiter) ce groupe relativement important de patients ayant subi une implantation tardive de l’appareillage, aucune diff\u00e9rence significative de survie n’appara\u00eet entre les deux groupes. Cependant, si on les s\u00e9pare en fonction du traitement effectivement re\u00e7u, on constate que seuls 41% du groupe OMT ont surv\u00e9cu sous le traitement initial, contre 70% du groupe LVAD.<\/p>\n

Le nombre d’effets ind\u00e9sirables (EI) \u00e9tait plus \u00e9lev\u00e9 dans le groupe LVAD que dans le groupe OMT. Les EI les plus fr\u00e9quents apr\u00e8s l’implantation de l’appareillage \u00e9taient les h\u00e9morragies, les infections drivelines, les thromboses de la pompe et les accidents vasculaires c\u00e9r\u00e9braux ; dans le groupe OMT, il s’agissait surtout d’une aggravation de l’insuffisance cardiaque (50% des patients). De mani\u00e8re surprenante, malgr\u00e9 les EI et les hospitalisations plus fr\u00e9quentes (86% vs 78%), les patients atteints d’appareillage ont d\u00e9clar\u00e9 une meilleure qualit\u00e9 de vie et une meilleure humeur.<\/p>\n

Si l’on r\u00e9partit les patients en fonction de la gravit\u00e9 de leur maladie, on constate que ce sont surtout les patients atteints de MI 4 qui en ont b\u00e9n\u00e9fici\u00e9, ceux atteints de MI 5-7 n’en b\u00e9n\u00e9ficiant que s’ils avaient auparavant d\u00e9clar\u00e9 une qualit\u00e9 de vie limit\u00e9e.<\/p>\n

Si l’on r\u00e9sume toutes les conclusions de cette \u00e9tude, on peut dire que les patients atteints de MI 5-7 qui d\u00e9clarent une qualit\u00e9 de vie acceptable peuvent attendre avant d’\u00eatre implant\u00e9s sans risquer une mortalit\u00e9 excessive, tant qu’ils sont suivis r\u00e9guli\u00e8rement et \u00e9troitement dans un centre (dans cette \u00e9tude, la d\u00e9t\u00e9rioration m\u00e9diane est survenue apr\u00e8s seulement 4,9 mois).<\/p>\n

Optimisation du traitement avant l’implantation de l’appareillage<\/h2>\n

Depuis la r\u00e9alisation de l’\u00e9tude ROADMAP et la derni\u00e8re collecte de donn\u00e9es du registre IMACS en 2016, les nouveaux traitements m\u00e9dicamenteux (sacubitril-valsartan) et interventionnels (MitraClip\u00ae<\/sup>, ablation de la fibrillation auriculaire) ont \u00e9t\u00e9 de plus en plus utilis\u00e9s dans la pratique quotidienne. Dans l’\u00e9tude PARADIGM-HF Trial, le traitement par sacubitril-valsartan a montr\u00e9 une r\u00e9duction relative de 20% de la mortalit\u00e9 et des hospitalisations pour insuffisance cardiaque chez les patients les moins malades (moins de 1% seulement avaient une NYHA IV, la majorit\u00e9 environ 70% une NYHA II) par rapport au traitement par \u00e9nalapril [4]. Dans CASTLE-AF, un groupe de patients tr\u00e8s s\u00e9lectionn\u00e9s souffrant d’insuffisance cardiaque et de fibrillation auriculaire a pr\u00e9sent\u00e9 une r\u00e9duction relative de 38% du crit\u00e8re d’\u00e9valuation combin\u00e9 de d\u00e9c\u00e8s et de r\u00e9hospitalisation pour cause d’insuffisance cardiaque apr\u00e8s ablation de la fibrillation auriculaire [5].  L’essai COAPT a montr\u00e9 une r\u00e9duction de la mortalit\u00e9 (RRR -38%) et du taux de r\u00e9hospitalisation pour cause d’HI (RRR -47%) apr\u00e8s l’implantation de MitraClip\u00ae<\/sup> par rapport au traitement m\u00e9dicamenteux chez les patients souffrant d’insuffisance mitrale secondaire s\u00e9v\u00e8re et d’insuffisance cardiaque [6]. M\u00eame si tous les patients ne b\u00e9n\u00e9ficient certainement pas de ces th\u00e9rapies, nous disposons de plus en plus de moyens pour aider ces patients gravement malades.<\/p>\n

Mais ces derni\u00e8res ann\u00e9es, de nombreux d\u00e9veloppements techniques ont \u00e9galement permis de r\u00e9duire le taux de complications apr\u00e8s l’implantation d’un appareillage. D’une part, des donn\u00e9es r\u00e9centes permettent une prise en charge plus optimale des patients (ainsi, l’ENDURANCE Supplemental Trial a permis d’obtenir une r\u00e9duction significative du taux d’AVC gr\u00e2ce \u00e0 un meilleur contr\u00f4le de la pression art\u00e9rielle), et d’autre part, des changements techniques sont apparus avec la derni\u00e8re g\u00e9n\u00e9ration de LVAD (HeartMate 3\u00ae<\/sup>, Abbott) [7]. Dans l’\u00e9tude MOMENTUM 3, l’implantation du HeartMate 3\u00ae<\/sup> (une pompe centrifuge) a entra\u00een\u00e9 une r\u00e9duction significative du taux global d’AVC (10 % contre 19 %, le nombre d’AVC graves (score de Rankin modifi\u00e9) \u00e9tant plus \u00e9lev\u00e9 que le nombre d’AVC l\u00e9gers. >3) est rest\u00e9 le m\u00eame), ainsi qu’un taux nettement inf\u00e9rieur de thromboses de pompe possibles ou confirm\u00e9es (1,1% vs 15,7%) par rapport au HeartMate 2\u00ae<\/sup>. Aucun HeartMate 3\u00ae<\/sup> n’a d\u00fb \u00eatre remplac\u00e9 ou explant\u00e9 en raison d’une suspicion de thrombose de la pompe, alors que cela a \u00e9t\u00e9 le cas pour 12% des patients avec HeartMate 2\u00ae<\/sup> [8].<\/p>\n

Un traitement optimis\u00e9 pour chaque patient<\/h2>\n

Avec toutes les possibilit\u00e9s techniques, interventionnelles et m\u00e9dicamenteuses, nous pouvons aujourd’hui offrir aux patients souffrant d’insuffisance cardiaque beaucoup plus d’options qu’auparavant. En m\u00eame temps, cela implique aussi l’obligation de trouver pour chaque patient le traitement qui lui convient le mieux. Afin de permettre au patient et \u00e0 sa famille d’examiner calmement tous les avantages et inconv\u00e9nients de chaque traitement et de r\u00e9aliser les interventions dans un cadre \u00e9lectif, il est important de rencontrer les patients \u00e0 un stade pr\u00e9coce dans un centre pour insuffisance cardiaque s\u00e9v\u00e8re et de coordonner les soins ult\u00e9rieurs avec les m\u00e9decins traitants, les cardiologues et les autres personnes impliqu\u00e9es dans l’environnement.<\/p>\n

L’aide-m\u00e9moire “I need help” est tr\u00e8s utile pour identifier les patients qui ont besoin d’une \u00e9valuation plus pouss\u00e9e dans un centre. (tableau 2).<\/strong> En particulier, les patients pr\u00e9sentant des d\u00e9compensations cardiaques r\u00e9currentes ou ceux pour lesquels il est impossible d’augmenter le traitement de l’insuffisance cardiaque, voire de le r\u00e9duire, doivent \u00eatre adress\u00e9s \u00e0 un sp\u00e9cialiste pour \u00e9valuation.<\/p>\n

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La d\u00e9cision finale pour ou contre un appareillage doit \u00eatre prise avant tout en tenant compte des souhaits et des id\u00e9es de vie du patient, en impliquant son r\u00e9seau social (amis, famille), en collaboration avec le patient, sa famille et les caregiver (par ex. le m\u00e9decin de famille, le cardiologue, les soins \u00e0 domicile) (Fig. 1).<\/strong><\/p>\n

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Messages Take-Home<\/h2>\n
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  • Pour les patients souffrant d’insuffisance cardiaque, nous disposons aujourd’hui d’un nombre croissant de traitements m\u00e9dicamenteux (sacubitril-valsartan), interventionnels (CRT, Mitralclip\u00ae<\/sup> en cas d’insuffisance mitrale, ablation en cas de fibrillation auriculaire) et techniques (LVAD). Afin de permettre aux patients, \u00e0 leur famille ainsi qu’aux m\u00e9decins traitants de discuter calmement de toutes les options th\u00e9rapeutiques disponibles et de trouver le traitement optimal pour chaque patient, il est important de les pr\u00e9senter le plus t\u00f4t possible \u00e0 un centre de l’insuffisance cardiaque.<\/li>\n
  • L’aide-m\u00e9moire “I need help” (J’ai besoin d’aide) peut servir de guide pour savoir quand les patients doivent \u00eatre envoy\u00e9s au plus tard chez un sp\u00e9cialiste de l’IH.<\/li>\n
  • Ces derni\u00e8res ann\u00e9es, une meilleure prise en charge des patients ainsi que des progr\u00e8s techniques ont permis de r\u00e9duire les complications graves (p. ex. thrombose de la pompe, accident vasculaire c\u00e9r\u00e9bral) pour les patients atteints de DAVG. En raison de la p\u00e9nurie croissante d’organes de donneurs, l’implantation de l’appareillage repr\u00e9sente une bonne alternative pour un nombre croissant de patients souffrant d’insuffisance cardiaque s\u00e9v\u00e8re.<\/li>\n
  • Chez les patients pr\u00e9sentant un profil INTERMACS 5-7 et une qualit\u00e9 de vie pr\u00e9serv\u00e9e, il convient d’attendre avant d’implanter un appareillage. Un suivi \u00e9troit est indispensable pour ne pas passer \u00e0 c\u00f4t\u00e9 des premiers signes d’une d\u00e9t\u00e9rioration souvent rapide et \u00e9viter ainsi des interventions \u00e0 haut risque.  <\/li>\n
  • Les patients pr\u00e9sentant un profil INTERMACS 5-7 avec une qualit\u00e9 de vie limit\u00e9e doivent \u00e9valuer s’ils sont pr\u00eats \u00e0 accepter un taux accru de complications pour avoir une chance d’am\u00e9liorer leur qualit\u00e9 de vie.<\/li>\n<\/ul>\n

    \nLitt\u00e9rature :<\/p>\n

      \n
    1. Yancy CW et al : 2013 ACCF\/AHA guideline for the management of heart failure : a report of the American College of Cardiology Foundation\/American Heart Association Task Force on practice guidelines. (Adapt\u00e9 de Stevenson et al. INTERMACS profiles of advanced heart failure : the current picture. J Heart Lung Transplant. 2009;28:535-4). Circulation 2013;128(16):e240-327.<\/li>\n
    2. Kirklin JK, et al : J Heart Lung Transplant 2018 ; 37(6) : 685-691.<\/li>\n
    3. Starling RC, et al : \u00c9valuation du risque et efficacit\u00e9 compar\u00e9e du dispositif d’assistance ventriculaire gauche et de la prise en charge m\u00e9dicale chez les patients ambulatoires atteints d’insuffisance cardiaque : l’\u00e9tude ROADMAP 2 ans de r\u00e9sultats. JACC Heart Fail 2017 ; 5(7) : 518-527.<\/li>\n
    4. McMurray JJ, et al : Angiotensin-neprilysin inhibition versus enalapril in heart failure. N Engl J Med 2014 ; 371(11) : 993-1004.<\/li>\n
    5. Marrouche NF, et al : Ablation par cath\u00e9ter pour fibrillation auriculaire avec d\u00e9faillance cardiaque. N Engl J Med 2018 ; 378(5) : 417-427.<\/li>\n
    6. Stone GW, et al : Transcatheter Mitral-Valve Repair in Patients with Heart Failure. N Engl J Med 2018 ; 379(24) : 2307-2318.<\/li>\n
    7. Milano CA, et al. : HVAD : The ENDURANCE Supplemental Trial. JACC Heart Fail 2018 ; 6(9) : 792-802.<\/li>\n
    8. Mehra MR, et al : Two-Year Outcomes with a Magnetically Levitated Cardiac Pump in Heart Failure (R\u00e9sultats \u00e0 deux ans avec une pompe cardiaque \u00e0 l\u00e9vitation magn\u00e9tique en cas d’insuffisance cardiaque). N Engl J Med 2018 ; 378(15) : 1386-1395.<\/li>\n
    9. Baumwol J : “I Need Help”-A mnemonic to aid timely referral in advanced heart failure. J Heart Lung Transplant 2017 ; 36(5) : 593-594.<\/li>\n<\/ol>\n

      \nCARDIOVASC 2019 ; 18(1) : 16-19<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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