{"id":336761,"date":"2019-02-02T01:00:00","date_gmt":"2019-02-02T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/mise-a-jour-sur-le-traitement-du-diabete-de-type-2-quels-sont-les-principaux-changements\/"},"modified":"2019-02-02T01:00:00","modified_gmt":"2019-02-02T00:00:00","slug":"mise-a-jour-sur-le-traitement-du-diabete-de-type-2-quels-sont-les-principaux-changements","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/mise-a-jour-sur-le-traitement-du-diabete-de-type-2-quels-sont-les-principaux-changements\/","title":{"rendered":"Mise \u00e0 jour sur le traitement du diab\u00e8te de type 2 : quels sont les principaux changements ?"},"content":{"rendered":"

Quels sont les avantages des nouveaux m\u00e9dicaments des classes de substances des inhibiteurs du SGLT-2 et des agonistes des r\u00e9cepteurs du GLP-1 (RA) ? Quels sont les patients qui en b\u00e9n\u00e9ficient le plus et dans quels cas les inhibiteurs de la DPP-4 ou la metformine sont-ils indiqu\u00e9s ? En se basant sur les donn\u00e9es des \u00e9tudes cliniques actuelles, la SSED recommande d’adapter la strat\u00e9gie de traitement et de mettre en place un traitement multifactoriel personnalis\u00e9.<\/strong><\/p>\n

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La pr\u00e9valence du diab\u00e8te augmente avec l’\u00e2ge et est la plus \u00e9lev\u00e9e dans le groupe d’\u00e2ge des plus de 65 ans. Selon l’International Diabetes Foundation (IDF), il y aura environ 438 millions de diab\u00e9tiques dans le monde en 2030 (7,8% de la population adulte) [1]. Dans 90% des cas, il s’agit d’un diab\u00e8te de type 2. Le nombre de cas non diagnostiqu\u00e9s est \u00e9lev\u00e9 : “Environ 30 \u00e0 40% ne sont pas diagnostiqu\u00e9s en Europe et dans le monde”, explique le professeur Lehmann. Un diagnostic pr\u00e9coce et un traitement ad\u00e9quat permettent de r\u00e9duire le risque de maladies secondaires. Le diab\u00e8te est notamment associ\u00e9 \u00e0 un risque accru de maladies cardiovasculaires secondaires. Comme le montrent plusieurs r\u00e9sultats d’\u00e9tudes, le risque d’infarctus du myocarde est plusieurs fois plus \u00e9lev\u00e9 chez les diab\u00e9tiques que dans la population g\u00e9n\u00e9rale [2,3]. Les complications cardiovasculaires du diab\u00e8te sont associ\u00e9es \u00e0 un risque de mortalit\u00e9 plus \u00e9lev\u00e9 – “75% des patients atteints de diab\u00e8te de type 2 meurent d’une cause cardiovasculaire”, a d\u00e9clar\u00e9 le professeur Lehmann. En ce qui concerne les facteurs d’influence impliqu\u00e9s, le taux d’HbA1c pr\u00e9sente une nette association avec les \u00e9v\u00e9nements cardiovasculaires (infarctus du myocarde, apoplexie, AOP, insuffisance cardiaque) ; le risque est d’autant plus faible que le taux d’HbA1c est bas [4]. Un objectif d’HbA1c de 6-7% contribue \u00e0 la pr\u00e9vention des complications microvasculaires et macrovasculaires, explique le conf\u00e9rencier.<\/p>\n

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Les inhibiteurs de SGLT-2 et le GLP-1-RA offrent de nombreux avantages<\/h2>\n

En Suisse, il existe d\u00e9sormais huit classes diff\u00e9rentes de m\u00e9dicaments contre le diab\u00e8te et six classes d’insuline. La Soci\u00e9t\u00e9 suisse d’endocrinologie et de diab\u00e9tologie (SSED) [5] est parvenue \u00e0 la conclusion que le sch\u00e9ma th\u00e9rapeutique en vigueur depuis 2016 devait \u00eatre r\u00e9vis\u00e9 afin de donner plus de poids aux inhibiteurs du SGLT-2 et au GLP-1-RA. “Nous voulons un sch\u00e9ma simple, bas\u00e9 sur les principales caract\u00e9ristiques cliniques et les souhaits des patients”, r\u00e9sume le professeur Lehmann. Un coup d’\u0153il sur les \u00e9tudes men\u00e9es entre 1993 et 2014 montre que beaucoup de choses ont chang\u00e9. Le GLP-1-RA (\u00e9tude LEADER) [6] et les inhibiteurs du SGLT-2 (\u00e9tude EMPA-REG) [7] ont permis de r\u00e9duire les complications microvasculaires et macrovasculaires ainsi que le taux de mortalit\u00e9. (tableau 1).<\/strong> De nouvelles donn\u00e9es d’\u00e9tude sur la dapagliflozine, un inhibiteur du SGLT-2, ont \u00e9t\u00e9 pr\u00e9sent\u00e9es lors des sessions scientifiques 2018 de l’American Heart Association \u00e0 Chicago : L’\u00e9tude DECLARE-TIMI 58 (n=17160) a compar\u00e9 la dapagliflozine \u00e0 un placebo sur une p\u00e9riode de cinq ans en ce qui concerne les effets sur les complications cardiovasculaires secondaires (crit\u00e8res d’\u00e9valuation primaires : hospitalisation pour insuffisance cardiaque et d\u00e9c\u00e8s d’origine cardiovasculaire). Il a \u00e9t\u00e9 d\u00e9montr\u00e9 que la dapagliflozine (Forxiga\u00ae<\/sup>) entra\u00eenait une r\u00e9duction significative du taux de mortalit\u00e9 et d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque chez les personnes atteintes de diab\u00e8te de type 2 [8]. En ce qui concerne les GLP-1-RA, le liraglutide Victoza\u00ae<\/sup> ou le semaglutide Ozempic\u00ae, autoris\u00e9 en Suisse depuis juillet 2018, ont montr\u00e9 les effets les plus positifs [9]. Les inhibiteurs de la DPP-4 sont s\u00fbrs, mais n’ont pas de b\u00e9n\u00e9fice cardiovasculaire prouv\u00e9, a d\u00e9clar\u00e9 l’orateur.<\/p>\n

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Outre la r\u00e9duction des complications cardiovasculaires, la SSED estime que d’autres crit\u00e8res sont particuli\u00e8rement pertinents pour poser l’indication. Les quatre priorit\u00e9s suivantes ont \u00e9t\u00e9 jug\u00e9es pertinentes pour la prise de d\u00e9cision :
\na) R\u00e9duction des complications cardiovasculaires
\nb) R\u00e9duction de l’insuffisance r\u00e9nale
\nc) R\u00e9duction du risque d’hypoglyc\u00e9mie
\nd) Application<\/p>\n

Comme mentionn\u00e9 pr\u00e9c\u00e9demment, les inhibiteurs du GLP-1-RA et du SGLT-2 sont les plus efficaces pour r\u00e9duire les risques cardiovasculaires. En cas de fonction r\u00e9nale r\u00e9duite, la SSED recommande la prescription d’inhibiteurs de la DPP-4 ou de GLP-1-RA. Si la r\u00e9duction du risque d’hypoglyc\u00e9mie est la priorit\u00e9, la metformine ou les inhibiteurs de la DPP-4 peuvent \u00eatre utilis\u00e9s. En ce qui concerne la perte de poids, les GLP-1-RA sont plus efficaces que les inhibiteurs du SGLT-2, et contrairement aux sulfonylur\u00e9es, la metformine semble \u00e9galement avoir un effet favorable sur le contr\u00f4le du poids. Si le facteur co\u00fbt est prioritaire, les sulfonylur\u00e9es et la metformine peuvent \u00eatre utilis\u00e9es. En Suisse, la pression sur les co\u00fbts n’est g\u00e9n\u00e9ralement pas le crit\u00e8re de d\u00e9cision, ce qui permet de prendre en compte d’autres crit\u00e8res de traitement, a expliqu\u00e9 l’orateur.<\/p>\n

Le nombre de m\u00e9dicaments pris en compte dans les nouvelles recommandations du SGED se r\u00e9duit donc aux quatre suivants : metformine, inhibiteurs du SGLT-2, GLP-1-RA et inhibiteurs de la DPP-4.<\/p>\n

En ce qui concerne les inhibiteurs du SGLT-2, l’empaglifozine et le Forxiga\u00ae<\/sup> (dapagliflozine) ont actuellement les meilleures bases factuelles. Pour les GLP-1-RA, Victoza\u00ae<\/sup> (une fois par jour) et Ozempic\u00ae<\/sup> (une fois par semaine) se sont r\u00e9v\u00e9l\u00e9s les plus efficaces et pour les inhibiteurs de la DPP-4, c’est la sitagliptine qui a obtenu les meilleurs r\u00e9sultats. En ce qui concerne les insulines, le Degludec (Tresiba\u00ae) a les meilleures preuves, a d\u00e9clar\u00e9 le conf\u00e9rencier. Les recommandations r\u00e9vis\u00e9es ne tiennent plus compte des m\u00e9dicaments dont la part de march\u00e9 est <5% : Les glitazones (contre-indiqu\u00e9es en cas d’insuffisance cardiaque), les inhibiteurs de l’\u03b1-glucosidase (flatulence comme effet secondaire), les glinides (doivent \u00eatre appliqu\u00e9s plusieurs fois par jour).<\/p>\n

Les quatre questions cliniques directrices des recommandations de la SSED de l’\u00e9dition 2016 ont \u00e9t\u00e9 reprises dans la version r\u00e9vis\u00e9e : 1. existe-t-il un d\u00e9ficit en insuline ? 2. fonction r\u00e9nale : eGFR <30 ml\/min ? 3. pr\u00e9sence d’une maladie cardiovasculaire ? 4. insuffisance cardiaque oui\/non ?<\/p>\n

    \n
  1. Manque d’insuline :<\/strong> en pr\u00e9sence d’un manque d’insuline, on traite avec de l’insuline basale ; les meilleures preuves sont fournies par Tresiba\u00ae<\/sup>, autoris\u00e9e en Suisse depuis 2013 – c’est la seule insuline qui a \u00e9t\u00e9 test\u00e9e dans une \u00e9tude de non-inf\u00e9riorit\u00e9 avec l’insuline glargine en termes de r\u00e9sultats cardiovasculaires (\u00e9tude DEVOTE) [10]. Ensuite, il faut administrer du Ryzodeg\u00ae<\/sup> (combinaison de Tresiba\u00ae<\/sup> et de NovoRapid\u00ae<\/sup>) ou un syst\u00e8me de mini-bolus de base (insuline basale et GLP-1-RA) sous forme de Xultophy\u00ae<\/sup> par exemple. Si le patient est recompens\u00e9 et que le diagnostic de diab\u00e8te de type 2 n’est pas tout \u00e0 fait certain, il est possible de le v\u00e9rifier \u00e0 nouveau par la suite, explique le conf\u00e9rencier.<\/li>\n
  2. Fonction r\u00e9nale r\u00e9duite :<\/strong> En ce qui concerne la fonction r\u00e9nale (eGFR <30 ml\/min), les inhibiteurs de la DPP-4 ou le GLP-1-RA sont indiqu\u00e9s ; si les valeurs cibles ne sont pas atteintes, il convient de passer \u00e0 l’insuline basale. Dans le groupe eGFR 30-60 ml\/min (25% de tous les patients diab\u00e9tiques), la n\u00e9phroprotection peut \u00eatre obtenue par les inhibiteurs de SGLT-2 et le GLP-1-RA. En cas d’alt\u00e9ration de la fonction r\u00e9nale, la metformine doit \u00eatre r\u00e9duite et doit \u00eatre administr\u00e9e \u00e0 un d\u00e9bit de filtration glom\u00e9rulaire estim\u00e9 eGFR <30 ml\/min ne doit plus \u00eatre utilis\u00e9. Si les valeurs de la fonction r\u00e9nale se situent dans la fourchette DFGe 30-45 ml\/min, la posologie de la metformine doit \u00eatre r\u00e9duite de moiti\u00e9. A l’exception de la linagliptine, la plupart des inhibiteurs de la DPP-4 doivent \u00eatre r\u00e9duits. Si les valeurs cibles ne sont pas atteintes, on passe \u00e0 une insuline dont le risque d’hypoglyc\u00e9mie est le plus faible possible (nouvelles insulines \u00e0 longue dur\u00e9e d’action, comme Tresiba\u00ae<\/sup>). Les inhibiteurs du SGLT-2 ne sont plus efficaces pour r\u00e9duire l’HbA1c en dessous de 45 ml\/min, ce qui correspond \u00e0 la limite inf\u00e9rieure d\u00e9finie dans le Compendium pour l’utilisation de cette classe de substances.<\/li>\n
  3. Maladie cardiovasculaire :<\/strong> en pr\u00e9sence d’une maladie cardiovasculaire, les inhibiteurs du SGLT-2 et le GLP-1-RA doivent \u00e9galement \u00eatre privil\u00e9gi\u00e9s en plus de la metformine. Les meilleures preuves concernent l’empagliflozine (Jardiance\u00ae<\/sup>) pour les inhibiteurs du SGLT-2 et le liraglutide (Victoza\u00ae<\/sup> Semaglutid) pour le GLP-1-RA. Si l’IMC est >28, les GLP-1-RA doivent \u00eatre utilis\u00e9s. En l’absence de maladie cardiovasculaire, les inhibiteurs de la DPP-4 peuvent \u00e9galement \u00eatre utilis\u00e9s. Le conf\u00e9rencier indique que l’art\u00e9riopathie p\u00e9riph\u00e9rique est une maladie cardiovasculaire qui est souvent mal diagnostiqu\u00e9e. “Environ 25% de tous les patients ont une maladie cardiovasculaire symptomatique et environ 50% une maladie asymptomatique”, a d\u00e9clar\u00e9 le conf\u00e9rencier.<\/li>\n
  4. Insuffisance cardiaque : <\/strong>en pr\u00e9sence d’une insuffisance cardiaque, les inhibiteurs du SGLT-2 sont clairement pr\u00e9f\u00e9rables, que le patient ait d\u00e9j\u00e0 une insuffisance cardiaque ou que l’on traite de mani\u00e8re pr\u00e9ventive. Selon le conf\u00e9rencier, certaines \u00e9tudes montrent qu’une cardiomyopathie associ\u00e9e au diab\u00e8te peut \u00eatre d\u00e9tect\u00e9e chez plus de deux tiers des diab\u00e9tiques ne souffrant pas d’insuffisance cardiaque. 25% des patients diab\u00e9tiques sans insuffisance cardiaque connue ont une insuffisance cardiaque \u00e0 l’\u00e9chographie cardiaque, dont deux tiers sont des insuffisants cardiaques diastoliques.<\/li>\n<\/ol>\n

    Conclusion<\/h2>\n

    “Les nouveaux m\u00e9dicaments ont montr\u00e9 que les complications microvasculaires, en particulier les complications r\u00e9nales, \u00e9taient r\u00e9duites, mais que les complications macrovasculaires et l’insuffisance cardiaque \u00e9taient \u00e9galement tr\u00e8s positivement influenc\u00e9es”, r\u00e9sume le professeur Lehmann. Au vu des derni\u00e8res connaissances scientifiques, on peut se demander si l’on ne peut pas se limiter aux deux classes de m\u00e9dicaments GLP-1-RA et inhibiteurs SGLT-2  lorsqu’il n’y a pas de d\u00e9ficit en insuline. Les ADA-EASD 2018 proposent de se limiter aux GLP-1-RA et aux inhibiteurs de SGLT-2 et de s’orienter vers les deux questions directrices suivantes : 1. le patient souffre-t-il d’une maladie cardiovasculaire ? 2. le patient souffre-t-il d’une maladie r\u00e9nale chronique ? Dans le premier cas, les GLP-1-RA doivent \u00eatre privil\u00e9gi\u00e9s (alternative : les inhibiteurs de SGLT-2). Dans ce dernier cas, les inhibiteurs de SGLT-2 devraient \u00eatre consid\u00e9r\u00e9s comme le premier choix (alternative : GLP-1-RA).<\/p>\n

    La faible part de march\u00e9 actuelle des inhibiteurs du GLP-1-RA et du SGLT-2 est en contradiction avec l’\u00e9tat actuel des connaissances. Dans ce contexte, la suppression des barri\u00e8res chez les m\u00e9decins est un sujet de pr\u00e9occupation ; les strat\u00e9gies de traitement qui ne sont plus adapt\u00e9es devraient \u00eatre revues et adapt\u00e9es. En outre, la prise en charge des nouveaux m\u00e9dicaments contre le diab\u00e8te par l’assurance maladie n’est pas encore garantie en Suisse.  <\/p>\n

     <\/p>\n

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     <\/p>\n

    Selon la SSED, la metformine et les inhibiteurs de la DPP-4 peuvent \u00eatre utilis\u00e9s en plus des inhibiteurs du SGLT-2 et du GLP-1-RA, mais le choix de la pr\u00e9paration appropri\u00e9e doit \u00eatre individualis\u00e9 (en r\u00e9f\u00e9rence aux crit\u00e8res de d\u00e9cision mentionn\u00e9s dans les recommandations de la SSED). Un traitement personnalis\u00e9 et multifactoriel s’est av\u00e9r\u00e9 \u00eatre le plus prometteur (aper\u00e7u 1).<\/strong> L’implication du patient dans la d\u00e9finition de la strat\u00e9gie de traitement devrait \u00eatre un principe important de la th\u00e9rapie.<\/p>\n

    Une \u00e9tude danoise confirme qu’un diagnostic pr\u00e9coce et un traitement ad\u00e9quat r\u00e9duisent le risque de mortalit\u00e9 des personnes atteintes de diab\u00e8te. En cons\u00e9quence, les patients b\u00e9n\u00e9ficiant d’un traitement multifactoriel individualis\u00e9 ont une esp\u00e9rance de vie comparable \u00e0 celle des personnes non diab\u00e9tiques [11,12].<\/p>\n

     
    \nSource : FOMF Diabetes Update Refresher, 15-17 novembre 2018, Zurich<\/em>
    \n 
    \nLitt\u00e9rature :<\/p>\n

      \n
    1. Fondation internationale du diab\u00e8te (FID) : Diabetes Atlas 2009, 4th<\/sup> edition, www.diabetesatlas.org\/resources\/previous-editions.html, derni\u00e8re consultation 05.01.2019.<\/li>\n
    2. Gregg EW, et al. : Changes in diabetes-related complications in the United States, 1990-2010. N Engl J Med 2014 ; 370(16) : 1514-1523.<\/li>\n
    3. Haffner SM, et al : Mortalit\u00e9 par maladie coronarienne chez les sujets atteints de diab\u00e8te de type 2 et chez les sujets non diab\u00e9tiques avec et sans infarctus du myocarde ant\u00e9rieur. N Engl J Med 1998 ; 339(4) : 229-334.<\/li>\n
    4. Stratton IM, et al : Association of glycaemia with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes (UKPDS 35) : prospective observational study. BMJ 2000 ; 321(7258) : 405-412.<\/li>\n
    5. Soci\u00e9t\u00e9 suisse d’endocrinologie et de diab\u00e9tologie (SSED), www.sgedssed.ch, derni\u00e8re consultation 05.01.2019.<\/li>\n
    6. Marso SP, et al : LEADER Trial : Liraglutide and cardiovascular outcomes in type 2 diabetes. N Engl J Med 2016 ; 375 : 311-322.<\/li>\n
    7. Zinman B, et al : Empagliflozin, cardiovascular outcomes, and mortality in type 2 diabetes. N Engl J Med 2015 ; 373 : 2117-2128.<\/li>\n
    8. Wiviott SD : Dapaglifozine and Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2018 Nov 10. doi : 10.1056\/NEJMoa 1812389 [Epub ahead of print].<\/li>\n
    9. Swissmedic, www.swissmedic.ch, derni\u00e8re consultation 05.01.2019.<\/li>\n
    10. Marso SP, et al. : Groupe d’\u00e9tude DEVOTE. Efficacit\u00e9 et s\u00e9curit\u00e9 du degludec versus glargine dans le diab\u00e8te de type 2. N Engl J Med 2017 ; 377 : 723-732.<\/li>\n
    11. Griffin SJ, et al : Effect of early intensive multifactorial therapy on 5-year cardiovascular outcomes in individuals with type 2 diabetes detected by screening (ADDITION-Europe) : a cluster-randomised trial. Lancet 2011 ; 378 : 156-167.<\/li>\n
    12. Carstensen B, et al : The Danish National Diabetes Register : trends in incidence, prevalence and mortality. Diabetologia 2008 ; 51 : 2187-2196.<\/li>\n<\/ol>\n

       <\/p>\n

      PRATIQUE DU M\u00c9DECIN DE FAMILLE 2019 ; 14(1) : 38-40<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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