{"id":336774,"date":"2019-02-03T01:00:00","date_gmt":"2019-02-03T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/actualites-sur-le-diagnostic-et-le-traitement-des-maladies-de-la-thyroide\/"},"modified":"2019-02-03T01:00:00","modified_gmt":"2019-02-03T00:00:00","slug":"actualites-sur-le-diagnostic-et-le-traitement-des-maladies-de-la-thyroide","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/actualites-sur-le-diagnostic-et-le-traitement-des-maladies-de-la-thyroide\/","title":{"rendered":"Actualit\u00e9s sur le diagnostic et le traitement des maladies de la thyro\u00efde"},"content":{"rendered":"

Que faut-il v\u00e9rifier en cas de valeurs de TSH anormales ? Existe-t-il un dysfonctionnement thyro\u00efdien subclinique ou manifeste ? Dans quels cas une d\u00e9termination des anticorps ou une scintigraphie est-elle n\u00e9cessaire ? Ces questions et d’autres concernant les maladies de la thyro\u00efde ont \u00e9t\u00e9 abord\u00e9es dans le cadre du FOMF de m\u00e9decine interne. <\/strong><\/p>\n

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En pr\u00e9sence de sympt\u00f4mes et de signes cliniques \u00e9vocateurs d’une maladie thyro\u00efdienne, les possibilit\u00e9s de diagnostic suivantes sont disponibles : (a) Diagnostic de laboratoire (TSH, fT4, et \u00e9ventuellement fT3), (b) l’\u00e9chographie (principalement pour d\u00e9tecter les nodules en pr\u00e9sence d’un goitre), (c) d\u00e9termination des anticorps (TRAK, TPO, TAK), (d) ponction \u00e0 l’aiguille fine (pour les nodules >2 cm), (e) scintigraphie (dans le cadre de l’\u00e9valuation des nodules thyro\u00efdiens en cas d’hyperthyro\u00efdie inexpliqu\u00e9e) [1].  <\/p>\n

Si une forme subclinique d’hypothyro\u00efdie est d\u00e9tect\u00e9e (TSH trop \u00e9lev\u00e9e, fT3 et fT4 dans la norme), par exemple dans le cadre d’un examen de routine, il est essentiel de suivre l’\u00e9volution. Le risque de d\u00e9velopper une hypothyro\u00efdie manifeste augmente si le test des anticorps est positif [2]. Il en va de m\u00eame pour l’hyperthyro\u00efdie subclinique.<\/p>\n

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Hypothyro\u00efdie subclinique et manifeste : \u00e0 quoi faut-il faire attention ?<\/h2>\n

Une hypothyro\u00efdie subclinique ou latente ne provoque pas de troubles, car la production d’hormones thyro\u00efdiennes est encore suffisante et seule la TSH est \u00e9lev\u00e9e (norme actuelle : TSH <5 mU\/l). Les sympt\u00f4mes typiques d’une hypothyro\u00efdie manifeste (TSH trop \u00e9lev\u00e9e, fT3 et fT4 trop basses) comprennent la bradycardie, l’hypertension, l’hypor\u00e9flexie et l’hypothermie. Des modifications de la voix (grave, rauque) et de la peau (jaune p\u00e2le) sont \u00e9galement fr\u00e9quentes. Selon le professeur Lehmann, il est tr\u00e8s rare qu’un coma hypothyro\u00efdien se produise. L’\u00e9tiologie la plus fr\u00e9quente est la thyro\u00efdite auto-immune (41% des cas) [3], une maladie inflammatoire chronique de la thyro\u00efde, appel\u00e9e syndrome de Hashimoto ou thyro\u00efdite lymphocytaire chronique. Au stade initial de cette maladie, une hyperthyro\u00efdie appara\u00eet bri\u00e8vement (hashitoxicose) et une hypothyro\u00efdie se d\u00e9veloppe par la suite. Les marqueurs diagnostiques sont les infiltrats lymphocytaires et la pr\u00e9sence d’anticorps contre une enzyme thyro\u00efdienne (TPO positive dans 80-99% des cas, TAK positive dans 35-60% des cas) [3], ainsi qu’un goitre diffus en pr\u00e9sence d’une forme hypertrophique du syndrome de Hashimoto (\u00e0 distinguer de la forme atrophique). La deuxi\u00e8me cause la plus fr\u00e9quente est de nature idiopathique ; dans environ 37% des cas, aucune cause n’est identifi\u00e9e [3]. Les hypothyro\u00efdies post-th\u00e9rapeutiques sont les troisi\u00e8mes plus fr\u00e9quentes, par exemple apr\u00e8s une radioth\u00e9rapie ou une thyro\u00efdectomie totale\/sous-totale. De nos jours, les hypothyro\u00efdies cong\u00e9nitales (cr\u00e9tinisme) sont rares (environ 9% des cas) ; en Suisse, tous les nouveau-n\u00e9s sont d\u00e9pist\u00e9s \u00e0 cet \u00e9gard. L’hypothyro\u00efdie induite par les m\u00e9dicaments est pr\u00e9sente dans environ 2,5% des cas [3]. Les agents et classes de substances pouvant entra\u00eener une hypothyro\u00efdie sont les thyr\u00e9ostatiques (inhibiteurs de l’iodation), l’amiodarone (arythmique), le lithium (psychotrope), l’interf\u00e9ron-\u03b1, l’interleukine-2, les inhibiteurs de tyrosine kinase (utilis\u00e9s en chimioth\u00e9rapie ; par ex. sunitinib et soraf\u00e9nib).<\/p>\n

Le traitement standard de l’hypothyro\u00efdie est la substitution hormonale (thyroxine, fT4), selon le sch\u00e9ma posologique suivant : commencer par la dose d’entretien attendue : 1,6 \u00b5g\/kg de poids corporel 30 minutes avant le petit-d\u00e9jeuner. Une r\u00e9duction de la dose doit \u00eatre effectu\u00e9e chez les patients \u00e2g\u00e9s (>60 ans) et les personnes souffrant de maladie coronarienne. Lorsque les valeurs cibles sont atteintes, il convient \u00e9galement d’adapter la dose dans le cadre du suivi du traitement ; valeur cible de fT4 apr\u00e8s deux semaines : 14-16 nmol\/l ; valeur cible de TSH \u00e0 long terme (au plus t\u00f4t apr\u00e8s 6 semaines) : 0,5-2 mU\/l [3].<\/p>\n

Taux de TSH supprim\u00e9s : Que faut-il clarifier ?<\/h2>\n

Une forme subclinique d’hyperthyro\u00efdie est \u00e9galement g\u00e9n\u00e9ralement une d\u00e9couverte fortuite. Selon les donn\u00e9es d’une \u00e9tude europ\u00e9enne, la fr\u00e9quence varie entre 0,5% (chez les enfants) et 15% (chez les personnes de plus de 60 ans) et le diagnostic diff\u00e9rentiel doit \u00eatre fait entre un dysfonctionnement de la boucle thyro\u00efdienne elle-m\u00eame et des causes non thyro\u00efdiennes [4]. Un exc\u00e8s ou un manque de substitution d’hormones thyro\u00efdiennes comme cause iatrog\u00e8ne est relativement fr\u00e9quent, selon le professeur Lehmann. Le taux de progression de l’hyperthyro\u00efdie subclinique vers l’hyperthyro\u00efdie manifeste varie en fonction de la pathogen\u00e8se et atteint 61% apr\u00e8s deux ans en pr\u00e9sence d’un nodule autonome (ad\u00e9nome toxique) [5]. Les lignes directrices recommandent une scintigraphie en cas de TSH supprim\u00e9e [6]. Cette m\u00e9thode permet de distinguer de mani\u00e8re fiable les diff\u00e9rentes causes d’une hyperthyro\u00efdie subclinique.<\/p>\n

Si les valeurs de TSH sont trop basses et que les hormones thyro\u00efdiennes p\u00e9riph\u00e9riques sont \u00e9lev\u00e9es, il s’agit d’une hyperthyro\u00efdie manifeste. Les caract\u00e9ristiques cliniques comprennent typiquement, en plus d’une capacit\u00e9 r\u00e9duite, une perte de poids, une augmentation de la fr\u00e9quence des selles, une intol\u00e9rance \u00e0 la chaleur et des sueurs, ainsi que plusieurs sympt\u00f4mes v\u00e9g\u00e9tatifs (troubles du sommeil, agitation interne, nervosit\u00e9). Selon le professeur Lehmann, il arrive souvent qu’avec l’\u00e2ge, l’hyperthyro\u00efdie soit oligosymptomatique et le manque de compr\u00e9hension de la maladie est \u00e9galement fr\u00e9quent. Il est tr\u00e8s rare qu’une crise thyr\u00e9otoxique se d\u00e9veloppe (hyperm\u00e9tabolisme : fi\u00e8vre >40 degr\u00e9s, faiblesse musculaire ; stimulation sympathique : tachycardie, fibrillation auriculaire, diarrh\u00e9e), poursuit le conf\u00e9rencier. Sur le plan \u00e9tiologique, il s’agit dans environ 70% des cas d’une thyro\u00efdite auto-immune (maladie de Basedow), pour laquelle la triade de Merseburg (exophtalmie, goitre, tachycardie) est caract\u00e9ristique [3]. Des r\u00e9sultats positifs dans les mesures d’anticorps sont fr\u00e9quents (TRAK : 70-100%, TPO : 45-80%) et une autre caract\u00e9ristique clinique est un goitre diffus ainsi qu’\u00e9ventuellement un bruit de flux [3]. Dans environ 30% des cas, il s’agit d’une \u00e9tiologie non auto-immune, ce que l’on appelle l’autonomie fonctionnelle. Dans environ 2% des cas, il existe d’autres causes de maladie (induites par des m\u00e9dicaments\/produits de contraste, hyperthyro\u00efdie factice, r\u00e9sistance aux hormones thyro\u00efdiennes hypophysaires, tumeur maligne de la thyro\u00efde). Une \u00e9chographie caract\u00e9ristique de l’hyperthyro\u00efdie montre une tum\u00e9faction diffuse avec un motif hypo-\u00e9chog\u00e8ne et de l\u00e9gers lobules ainsi que des lobes thyro\u00efdiens arrondis (Fig. 1).<\/strong><\/p>\n

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Les possibilit\u00e9s th\u00e9rapeutiques d’une hyperthyro\u00efdie de type maladie de Basedow comprennent la thyro\u00efdectomie, l’iode radioactif ou le traitement thyr\u00e9ostatique (carbimazole : Neomercazole\u00ae<\/sup>, propylthiouracile), ainsi que le traitement symptomatique (\u03b2-bloquants : propanolol ou at\u00e9nolol). Un traitement par thyrostatiques est indiqu\u00e9 en premier lieu. En cas de r\u00e9sistance au traitement ou de r\u00e9cidive de l’hyperthyro\u00efdie, un traitement d\u00e9finitif (iode radioactif ou chirurgie) est recommand\u00e9 [7]. Le carbimazole, un thyr\u00e9ostatique, provoque une diminution  des taux d’hormones thyro\u00efdiennes en bloquant la peroxydase thyro\u00efdienne responsable de la formation de fT3 et fT4. Environ un tiers des patients trait\u00e9s par m\u00e9dicaments ont une r\u00e9mission durable, un tiers ont une r\u00e9cidive apr\u00e8s une courte p\u00e9riode et un tiers ont une r\u00e9cidive apr\u00e8s un intervalle de temps plus long.<\/p>\n

Dysfonctionnement de la thyro\u00efde induit par les m\u00e9dicaments<\/h2>\n

L’amiodarone est un antiarythmique de classe III qui a une bonne efficacit\u00e9 chez les patients souffrant d’arythmie cardiaque, mais qui peut entra\u00eener un dysfonctionnement thyro\u00efdien comme effet secondaire. Environ 12% des patients trait\u00e9s par amiodarone (Cordarone\u00ae) d\u00e9veloppent un dysfonctionnement thyro\u00efdien comme effet secondaire, soit une hypothyro\u00efdie (10%), soit une hyperthyro\u00efdie (2%). La concentration en iode de l’amiodorone est tr\u00e8s \u00e9lev\u00e9e (30%), ce qui peut entra\u00eener une augmentation de 200 fois de l’absorption d’iode par l’organisme. Les besoins quotidiens recommand\u00e9s en iode sont de 150 \u00b5g chez l’adulte, mais l’amiodarone (50% de la quantit\u00e9 d’iode contenue est absorb\u00e9e) peut faire monter la dose quotidienne jusqu’\u00e0 30 mg d’iode. Comme la demi-vie est de 40 \u00e0 100 jours en raison des propri\u00e9t\u00e9s lipophiles de la substance active, l’iode reste relativement longtemps dans l’organisme. L’amiodarone a de multiples effets biochimiques sur les taux d’hormones thyro\u00efdiennes, en bloquant la conversion fT4-fT3 et l’absorption de T4 par la cellule, ainsi que la liaison intranucl\u00e9aire du r\u00e9cepteur fT3.<\/p>\n

La prise d’amiodorone (Cordarone\u00ae) peut avoir pour effet secondaire les formes suivantes d’hypothyro\u00efdie ou d’hyperthyro\u00efdie [3] : Hypothyro\u00efdie auto-immune (AIH), Hyperthyro\u00efdie auto-immune de type 1 (AIT type 1) et de type 2 (AIT type 2). L’AIH se caract\u00e9rise par une grande quantit\u00e9 d’iode et des r\u00e9sultats positifs aux mesures des anticorps thyro\u00efdiens. L’AIT de type 1 se caract\u00e9rise par une synth\u00e8se excessive de T4, une vascularisation normale \u00e0 \u00e9lev\u00e9e, surtout dans les r\u00e9gions d\u00e9ficitaires en iode, et le plus souvent par une maladie thyro\u00efdienne pr\u00e9existante. L’AIT de type 2  est inflammatoire et destructrice, elle pr\u00e9sente un abaissement de la vascularit\u00e9, elle n’est g\u00e9n\u00e9ralement pas accompagn\u00e9e d’une maladie thyro\u00efdienne pr\u00e9existante et une hypothyro\u00efdie peut se d\u00e9velopper ult\u00e9rieurement.<\/p>\n

Contrairement \u00e0 l’amiodorone (Cordarone\u00ae<\/sup>), le risque d’effets secondaires li\u00e9s \u00e0 la thyro\u00efde de la dron\u00e9darone (Multaq\u00ae<\/sup>), \u00e9galement un arythmique, ne pose pas de probl\u00e8me [3,8]. En ce qui concerne les possibilit\u00e9s th\u00e9rapeutiques, une substitution des hormones thyro\u00efdiennes peut \u00eatre effectu\u00e9e en cas d’HTA. En cas de TCA de type 1, la prescription de carbimazole 40-60 mg par jour ou de perchlorate 1 g par jour (50 gouttes) est indiqu\u00e9e pendant 30 \u00e0 40 jours. En cas de TCA de type 2, la prednisone doit \u00eatre prescrite en raison des processus inflammatoires et destructeurs, \u00e0 une posologie initiale de 30-40 mg, avec une r\u00e9duction de la dose dans les trois mois [3].<\/p>\n

incidentalomes thyro\u00efdiens : g\u00e9n\u00e9ralement b\u00e9nins<\/h2>\n

La sensibilit\u00e9 des examens radiologiques de routine (par exemple, l’\u00e9chographie) est beaucoup plus \u00e9lev\u00e9e que celle des palpitations. Le taux de nodules thyro\u00efdiens d\u00e9tect\u00e9s chez une personne de 60 ans est de 50%, alors qu’il n’est que d’environ 5% en cas de palpation [9]. Selon la litt\u00e9rature, la pr\u00e9valence des incidentalomes thyro\u00efdiens peut atteindre 60% [10]. La majorit\u00e9 des incidentalomes thyro\u00efdiens sont b\u00e9nins (93,5-96%), les tumeurs malignes de la thyro\u00efde sont rares (4-6,5%) [3]. Les examens TEP au FDG ont une sp\u00e9cificit\u00e9 \u00e9lev\u00e9e ; un incidentalome est d\u00e9tect\u00e9 dans 2,3% des cas, dont 47% sont des tumeurs malignes [11].<\/p>\n

Les caract\u00e9ristiques suivantes sont propres aux incidentalomes thyro\u00efdiens malins [12]: hypo\u00e9chog\u00e8ne, microcalcifications, vascularisation centrale, limites irr\u00e9guli\u00e8res, halo incomplet, mixte kystique-solidaire, hypertrophie document\u00e9e d’un nodule. Les caract\u00e9ristiques suivantes sont \u00e9vocatrices d’incidentalomes thyro\u00efdiens b\u00e9nins : hyper\u00e9chog\u00e8ne, calcifications importantes et grossi\u00e8res (sauf carcinome m\u00e9dullaire de la thyro\u00efde), vascularit\u00e9 p\u00e9riph\u00e9rique, ombrage en queue de com\u00e8te. Comme 40% des personnes de plus de 50 ans pr\u00e9sentent un incidentalome thyro\u00efdien d’un diam\u00e8tre de > 8 mm lors d’un examen \u00e9chographique, alors que la probabilit\u00e9 qu’il s’agisse d’une tumeur maligne est tr\u00e8s faible (le taux de mortalit\u00e9 d\u00fb au carcinome thyro\u00efdien est de 5:1’000’000), la thyro\u00efdectomie comme proc\u00e9dure standard est disproportionn\u00e9e et n’a aucun sens, explique le professeur Lehmann.<\/p>\n

Source : FOMF Innere Medizin, Update Refresher, 4-8 d\u00e9cembre 2018, Zurich<\/em><\/p>\n

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Litt\u00e9rature :<\/p>\n

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  1. Binz K, Beise U, Huber F : mediX Guideline Maladies de la thyro\u00efde. Derni\u00e8re mise \u00e0 jour 9\/2017, www.medix.ch, derni\u00e8re consultation 05.12.2018.<\/li>\n
  2. Dayan CM, Daniels GH : Thyro\u00efdite chronique auto-immune. N Engl J Med 1996 ; 335 : 99-107.<\/li>\n
  3. H\u00f4pital universitaire de Zurich USZ. Clinique d’endocrinologie, de diab\u00e9tologie et de nutrition clinique. Prof. Dr. med. Roger Lehmann. Pr\u00e9sentation de diapositives dans le cadre du FOMF de m\u00e9decine interne (donn\u00e9es cliniques non publi\u00e9es), 04.12.2018.  <\/li>\n
  4. Santos Palacios S, Pascual-Corrales E, Galofre JC : Prise en charge de l’hyperthyro\u00efdie subclinique. Int J Endocrinol Metab 2012 ; 10(2) : 490-496.<\/li>\n
  5. Schouten BJ, et al : Thyrotoxicose subclinique dans une population de patients externes – pr\u00e9dicteurs des r\u00e9sultats.  Clinical Endocrinology 2011 ; 74 : 257-261.<\/li>\n
  6. Surks MI, et al : Maladie thyro\u00efdienne subclinique : revue scientifique et lignes directrices pour le diagnostic et la prise en charge. JAMA 2004 ; 291(2) : 228-238.<\/li>\n
  7. Krull I, Br\u00e4ndle M : Hyperthyro\u00efdie : diagnostic et traitement. Forum Med Suisse 2013 ; 13(47) : 954-960.<\/li>\n
  8. Compendium suisse des m\u00e9dicaments : https:\/\/compendium.ch, derni\u00e8re consultation 05.12.2018.<\/li>\n
  9. Mazzaferri EL : Gestion d’un nodule thyro\u00efdien solitaire. N Engl J Med 1993 ; 328 (8) : 553-559.<\/li>\n
  10. Iyer NG, et al : Thyroid incidentalomas : to treat or not to treat. Eur Arch Oto-Rhin-Laryngology 2010 ; 267 : 1019-1026.<\/li>\n
  11. Cohen MS, et al : Risk of malignancy in thyroid incidentalomas identified by fluorodeoxyglucose-positron emission tomography. Surgery 2001 ; 130(6) : 941-946.<\/li>\n
  12. American Thyroid Association : Management Guidelines for Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. Thyro\u00efde 2009 ; 19 : 1167-1214.
    \n\t <\/li>\n<\/ol>\n

    PRATIQUE DU M\u00c9DECIN DE FAMILLE 2019 ; 14(1) : 35-37<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

    Que faut-il v\u00e9rifier en cas de valeurs de TSH anormales ? Existe-t-il un dysfonctionnement thyro\u00efdien subclinique ou manifeste ? Dans quels cas une d\u00e9termination des anticorps ou une scintigraphie est-elle…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":86416,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"FOMF M\u00e9decine interne Zurich","footnotes":""},"category":[11404,11315,11389,11535,11549],"tags":[30500,11558,11565,30496,30493,11562],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-336774","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-endocrinologie-et-diabetologie","category-medecine-interne-generale","category-oncologie","category-rapports-de-congres","category-rx-fr","tag-algorithme-de-diagnostic","tag-hyperthyroidie","tag-hypothyroidie","tag-incidentalomes-thyroidiens","tag-maladies-de-la-thyroide","tag-thyroide","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-06-20 16:58:47","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"fr_FR","wpml_translations":{"it_IT":{"locale":"it_IT","id":336783,"slug":"ultime-notizie-sulla-diagnostica-e-la-terapia-delle-malattie-della-tiroide","post_title":"Ultime notizie sulla diagnostica e la terapia delle malattie della tiroide","href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/ultime-notizie-sulla-diagnostica-e-la-terapia-delle-malattie-della-tiroide\/"},"pt_PT":{"locale":"pt_PT","id":336786,"slug":"ultimas-noticias-sobre-o-diagnostico-e-terapia-das-doencas-da-tiroide","post_title":"\u00daltimas not\u00edcias sobre o diagn\u00f3stico e terapia das doen\u00e7as da tir\u00f3ide","href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/ultimas-noticias-sobre-o-diagnostico-e-terapia-das-doencas-da-tiroide\/"},"es_ES":{"locale":"es_ES","id":336745,"slug":"ultimas-noticias-sobre-diagnostico-y-terapia-de-las-enfermedades-tiroideas","post_title":"\u00daltimas noticias sobre diagn\u00f3stico y terapia de las enfermedades tiroideas","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/ultimas-noticias-sobre-diagnostico-y-terapia-de-las-enfermedades-tiroideas\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/336774","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=336774"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/336774\/revisions"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=336774"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=336774"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=336774"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=336774"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}