{"id":336824,"date":"2019-01-22T12:13:35","date_gmt":"2019-01-22T11:13:35","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/therapie-par-inhalation-un-apercu\/"},"modified":"2019-01-22T12:13:35","modified_gmt":"2019-01-22T11:13:35","slug":"therapie-par-inhalation-un-apercu","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/therapie-par-inhalation-un-apercu\/","title":{"rendered":"Th\u00e9rapie par inhalation – un aper\u00e7u"},"content":{"rendered":"

Le traitement par inhalation de la BPCO d\u00e9pend des sympt\u00f4mes et de la fr\u00e9quence des exacerbations. Le traitement de base de la BPCO repose sur les bronchodilatateurs \u00e0 longue dur\u00e9e d’action. Les corticost\u00e9ro\u00efdes inhal\u00e9s ne sont utilis\u00e9s que dans certaines conditions.<\/strong><\/p>\n

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La BPCO est l’une des maladies les plus fr\u00e9quentes dans la population g\u00e9n\u00e9rale, avec une pr\u00e9valence de 7% pour la Suisse et de 5,6% \u00e0 7% dans la pratique de la m\u00e9decine g\u00e9n\u00e9rale [1\u20133]. La maladie se caract\u00e9rise par une obstruction chronique et une inflammation des petites voies respiratoires avec un remodelage fibrotique cons\u00e9cutif et le d\u00e9veloppement d’un emphys\u00e8me pulmonaire. La BPCO est associ\u00e9e \u00e0 une augmentation de la morbidit\u00e9 et de la mortalit\u00e9 [4,5]. L’un des principaux piliers du traitement de la BPCO est la th\u00e9rapie par inhalation, qui permet de r\u00e9duire les sympt\u00f4mes, la fr\u00e9quence et la gravit\u00e9 des exacerbations et d’am\u00e9liorer les performances et la qualit\u00e9 de vie. Cependant, une influence sur la mortalit\u00e9 n’a pu \u00eatre d\u00e9montr\u00e9e jusqu’\u00e0 pr\u00e9sent que dans des analyses post-hoc [6]. Ces derni\u00e8res ann\u00e9es, d’une part, de nombreuses nouvelles substances actives sont apparues sur le march\u00e9 avec, en cons\u00e9quence, de nouveaux appareils d’inhalation et, d’autre part, les recommandations concernant l’utilisation du traitement par inhalation en fonction du stade ont fondamentalement chang\u00e9. Les inhalants peuvent \u00eatre divis\u00e9s en trois classes de substances et deux groupes en fonction du m\u00e9canisme d’action (tableau 1).<\/strong><\/p>\n

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Bronchodilatateurs<\/h2>\n

Les bronchodilatateurs entra\u00eenent une am\u00e9lioration de la fonction pulmonaire et une r\u00e9duction de l’hyperinflation dynamique, ce qui se traduit par une augmentation des performances. Les bronchodilatateurs \u00e0 courte dur\u00e9e d’action (dur\u00e9e d’action de 4 \u00e0 6 heures selon le produit) sont utilis\u00e9s en particulier en inhalation humide, principalement dans le cadre d’exacerbations de la BPCO ou de maladies concomitantes telles que les bronchectasies. De plus, ils sont souvent prescrits comme m\u00e9dicaments \u00e0 la demande pour soulager les sympt\u00f4mes. Dans le traitement continu de la BPCO, on utilise g\u00e9n\u00e9ralement des bronchodilatateurs \u00e0 action prolong\u00e9e (dur\u00e9e d’action de 12 \u00e0 24 heures selon le produit) (tableau 2).<\/strong><\/p>\n

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Les b\u00eata(\u03b2)-2-mim\u00e9tiques : <\/strong>Les agents de cette classe de substances se lient aux r\u00e9cepteurs adr\u00e9nergiques \u03b2-2, augmentent la concentration intracellulaire d’AMPc et entra\u00eenent une relaxation des muscles lisses des bronches, ce qui contrecarre la bronchoconstriction chronique. Le m\u00e9canisme d’action adr\u00e9nergique explique \u00e9galement les effets secondaires les plus fr\u00e9quents – tachycardie de repos et tremblements. L’hypokali\u00e9mie, due \u00e0 un d\u00e9placement du potassium vers l’intracellulaire, peut \u00eatre aggrav\u00e9e par la prise simultan\u00e9e de diur\u00e9tiques thiazidiques et entra\u00eener des troubles du rythme cardiaque [7]. Une m\u00e9ta-analyse a associ\u00e9 un profil de risque cardiovasculaire accru (isch\u00e9mie myocardique, insuffisance cardiaque d\u00e9compens\u00e9e, arythmies, mort subite) aux \u03b2-2-mim\u00e9tiques [8]. L’expression des r\u00e9cepteurs \u03b2-2 dans les cellules du muscle cardiaque, ainsi que l’hypokali\u00e9mie d\u00e9j\u00e0 mentionn\u00e9e, pourraient jouer un r\u00f4le, mais le m\u00e9canisme exact reste incertain. De nombreuses \u00e9tudes men\u00e9es ces derni\u00e8res ann\u00e9es avec tous les \u03b2-2-mim\u00e9tiques autoris\u00e9s pour le traitement de la BPCO n’ont toutefois pas permis de confirmer cette observation [9\u201313], de sorte que les \u03b2-2-mim\u00e9tiques actuels ne doivent pas non plus \u00eatre refus\u00e9s aux patients souffrant de maladies cardiovasculaires connues. Une autre pr\u00e9occupation li\u00e9e aux interactions possibles est l’utilisation concomitante avec les \u03b2-bloquants, qui sont moins souvent prescrits chez les patients atteints de BPCO et de maladie cardiovasculaire malgr\u00e9 une indication donn\u00e9e [14]. Les \u03b2-bloquants cardios\u00e9lectifs (m\u00e9toprolol, bisoprolol et n\u00e9bivolol) n’ont cependant pas d’influence sur l’effet th\u00e9rapeutique des \u03b2-2-mim\u00e9tiques inhal\u00e9s [15], de sorte qu’ils restent recommand\u00e9s dans le traitement de l’insuffisance cardiaque ou apr\u00e8s un infarctus du myocarde, m\u00eame chez les patients atteints de BPCO [14].<\/p>\n

Anticholinergiques :<\/strong> la deuxi\u00e8me classe de substances ayant un effet bronchodilatateur est celle des anticholinergiques, qui agissent en bloquant le r\u00e9cepteur M3 de l’ac\u00e9tylcholine au niveau des cellules musculaires lisses des bronches. La s\u00e9cheresse de la bouche est l’effet secondaire le plus fr\u00e9quent. La r\u00e9tention urinaire a \u00e9t\u00e9 d\u00e9crite dans la litt\u00e9rature comme un effet secondaire cliniquement significatif lors de l’utilisation d’anticholinergiques \u00e0 courte et \u00e0 longue dur\u00e9e d’action chez les hommes [16]. Cela concerne en particulier les patients souffrant d’hyperplasie b\u00e9nigne de la prostate ou de sympt\u00f4mes du bas appareil urinaire. La monoth\u00e9rapie n’est pas contre-indiqu\u00e9e malgr\u00e9 la pr\u00e9sence de ces facteurs de risque, mais les patients doivent \u00eatre avertis du risque de r\u00e9tention urinaire. Un traitement simultan\u00e9 (SAMA+LAMA) augmente en outre le risque de r\u00e9tention urinaire dans ce groupe de patients et doit \u00eatre \u00e9vit\u00e9 [17].<\/p>\n

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Traitement combin\u00e9 : <\/strong>le traitement combin\u00e9 par un \u03b2-2-mim\u00e9tique \u00e0 longue dur\u00e9e d’action et un anticholinergique \u00e0 longue dur\u00e9e d’action (LABA+LAMA) entra\u00eene une am\u00e9lioration synergique de la fonction pulmonaire et de la qualit\u00e9 de vie, ainsi qu’une r\u00e9duction de la fr\u00e9quence des exacerbations par rapport \u00e0 une monoth\u00e9rapie [18\u201321]. Le traitement combin\u00e9 est recommand\u00e9 pour les patients pr\u00e9sentant des sympt\u00f4mes persistants malgr\u00e9 une monoth\u00e9rapie ou pour la pr\u00e9vention des exacerbations (voir ci-dessous). Actuellement, plusieurs combinaisons de substances actives sont autoris\u00e9es avec diff\u00e9rents dispositifs d’inhalation (tableau 2).<\/strong><\/p>\n

Corticost\u00e9ro\u00efdes inhal\u00e9s<\/h2>\n

L’utilisation de corticost\u00e9ro\u00efdes inhal\u00e9s vise \u00e0 traiter l’inflammation chronique des petites voies respiratoires. Cependant, les corticost\u00e9ro\u00efdes inhal\u00e9s ne sont pas recommand\u00e9s en tant que monoth\u00e9rapie pour le traitement de la BPCO, car ils n’ont pas montr\u00e9 d’effet sur le d\u00e9clin de la fonction pulmonaire ou sur la mortalit\u00e9 [22]. En revanche, en association avec des \u03b2-2-mim\u00e9tiques \u00e0 longue dur\u00e9e d’action (LABA+ICS) (tableau 2), une am\u00e9lioration de la fonction pulmonaire et une r\u00e9duction de la fr\u00e9quence des exacerbations ont \u00e9t\u00e9 d\u00e9montr\u00e9es chez les patients pr\u00e9sentant \u22651 exacerbation\/an [23]. Cependant, la question de savoir si l’effet est d\u00fb aux corticost\u00e9ro\u00efdes inhal\u00e9s seuls reste ouverte [24]. Un effet comparable sur le taux d’exacerbation a \u00e9t\u00e9 observ\u00e9 avec les anticholinergiques \u00e0 longue dur\u00e9e d’action seuls [25] et un traitement combin\u00e9 LABA+LAMA entra\u00eene une am\u00e9lioration significative de la fonction pulmonaire, du taux d’exacerbation et de la qualit\u00e9 de vie par rapport \u00e0 un traitement par LABA+ICS [21]. Ainsi, la place des corticost\u00e9ro\u00efdes inhal\u00e9s dans le traitement de la BPCO a \u00e9t\u00e9 remise en question ces derni\u00e8res ann\u00e9es et leur utilisation a \u00e9t\u00e9 r\u00e9duite en raison de leurs effets secondaires, notamment les pneumonies.<\/p>\n

L’augmentation de l’incidence des pneumonies s’explique par l’effet immunosuppresseur des corticost\u00e9ro\u00efdes avec une concentration locale accrue dans les poumons. Selon les \u00e9tudes les plus r\u00e9centes, il ne semble pas s’agir d’un effet de classe – l’incidence la plus \u00e9lev\u00e9e a \u00e9t\u00e9 observ\u00e9e comme effet secondaire du traitement par propionate de fluticasone – mais d’un pouvoir immunosuppresseur plus important [26], il est possible que des diff\u00e9rences de pharmacocin\u00e9tique et de pharmacodynamie puissent encore renforcer cet effet. D’autres effets secondaires fr\u00e9quents sont l’enrouement et la candidose orale, qui peuvent toutefois \u00eatre \u00e9vit\u00e9s par une technique d’inhalation correcte et des mesures prophylactiques simples (chambre d’inhalation, rin\u00e7age de la bouche, brossage des dents, manger ou boire apr\u00e8s l’inhalation).<\/p>\n

Principes de la th\u00e9rapie par inhalation<\/h2>\n

Par le pass\u00e9, le traitement par inhalation \u00e9tait prescrit en fonction du degr\u00e9 d’obstruction des voies respiratoires. Les corticost\u00e9ro\u00efdes inhal\u00e9s \u00e9taient par exemple recommand\u00e9s \u00e0 partir d’un stade 3 de GOLD (obstruction s\u00e9v\u00e8re). Avec l’introduction de la nouvelle classification des risques en 2011, il a ensuite \u00e9t\u00e9 possible d’administrer des corticost\u00e9ro\u00efdes par inhalation aux patients pr\u00e9sentant une obstruction mod\u00e9r\u00e9e mais des sympt\u00f4mes ou des exacerbations plus fr\u00e9quents. Depuis 2017, la stratification du risque se fait ind\u00e9pendamment de la gravit\u00e9 de l’obstruction. Ainsi, seuls les sympt\u00f4mes (dyspn\u00e9e) et la fr\u00e9quence des exacerbations sont pris en compte pour poser l’indication des diff\u00e9rents inhalants. La spirom\u00e9trie permet d’\u00e9tablir un diagnostic en cas de clinique appropri\u00e9e (dyspn\u00e9e, toux, expectoration) et d’\u00e9valuer la s\u00e9v\u00e9rit\u00e9 de l’obstruction (Fig. 1).<\/strong><\/p>\n

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Les principes actuels de la th\u00e9rapie par inhalation reposent sur l’effet additif de la bronchodilatation duale et sur les nouvelles connaissances sur les corticost\u00e9ro\u00efdes inhal\u00e9s. Le traitement de base comprend toujours un bronchodilatateur \u00e0 longue dur\u00e9e d’action. L’indication d’un traitement combin\u00e9 initial ou d’une extension du traitement d\u00e9pend de la symptomatologie et de la fr\u00e9quence des exacerbations (c’est-\u00e0-dire de la classe de risque) (fig. 2).<\/strong> Les corticost\u00e9ro\u00efdes inhal\u00e9s sont r\u00e9serv\u00e9s aux patients pr\u00e9sentant une symptomatologie persistante et\/ou des exacerbations r\u00e9cidivantes malgr\u00e9 un traitement combin\u00e9 par deux bronchodilatateurs (voir ci-dessous pour les exceptions). La trith\u00e9rapie permet d’obtenir une r\u00e9duction des exacerbations et du nombre d’hospitalisations [27,28].<\/p>\n

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Arr\u00eat des corticost\u00e9ro\u00efdes inhal\u00e9s :<\/strong> avant m\u00eame l’introduction des recommandations th\u00e9rapeutiques actuelles, 45% et 54% des patients atteints de BPCO aux stades 1 et 2 de GOLD recevaient des corticost\u00e9ro\u00efdes inhal\u00e9s sans indication [29]. Chez de nombreux patients atteints de BPCO ayant des ant\u00e9c\u00e9dents de longue date et une \u00e9volution globalement stable, les corticost\u00e9ro\u00efdes inhal\u00e9s (principalement sous forme de traitement combin\u00e9 LABA+ICS) sont souvent poursuivis sans r\u00e9\u00e9valuation de l’indication. 75% de ces patients n’ont pas eu d’exacerbation au cours de l’ann\u00e9e pr\u00e9c\u00e9dente, ce qui permet d’arr\u00eater les corticost\u00e9ro\u00efdes inhal\u00e9s \u00e0 doses faibles \u00e0 moyennes, de les supprimer \u00e0 doses \u00e9lev\u00e9es et de compl\u00e9ter le traitement bronchodilatateur par un deuxi\u00e8me agent si n\u00e9cessaire. Chez les patients ayant pr\u00e9sent\u00e9 une exacerbation au cours de la derni\u00e8re ann\u00e9e et qui ne sont trait\u00e9s que par une combinaison LABA+ICS, il convient de passer \u00e0 LABA+LAMA [30,31]. Les patients pr\u00e9sentant des exacerbations fr\u00e9quentes (\u22652\/an) malgr\u00e9 une trith\u00e9rapie doivent \u00eatre adress\u00e9s \u00e0 un sp\u00e9cialiste pour une \u00e9valuation d’autres options th\u00e9rapeutiques (ventilation non invasive, traitement immunomodulateur par azithromycine ou roflumilast). La r\u00e9adaptation pulmonaire en ambulatoire ou en hospitalisation fait \u00e9galement partie des standards th\u00e9rapeutiques [6].<\/p>\n

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Corticost\u00e9ro\u00efdes inhal\u00e9s dans des situations sp\u00e9ciales : <\/strong>La poursuite du traitement par corticost\u00e9ro\u00efdes inhal\u00e9s est recommand\u00e9e chez les patients atteints de BPCO avec composante asthmatique (syndrome de chevauchement de l’asthme et de la BPCO, ACOS). (Tab. 3), <\/strong>en cas de \u22652 exacerbations par an ou si une \u00e9osinophilie sanguine >0,3 G\/l (>4%), car ces patients pr\u00e9sentent un risque accru d’exacerbation apr\u00e8s l’arr\u00eat des corticost\u00e9ro\u00efdes inhal\u00e9s. [32,33]. La figure 3<\/strong> a pour but d’aider \u00e0 la prise de d\u00e9cision concernant les corticost\u00e9ro\u00efdes inhal\u00e9s.<\/p>\n

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Choix des m\u00e9dicaments :<\/strong> Les effets des diff\u00e9rents m\u00e9dicaments de chaque classe de substances sont comparables. Certains sont administr\u00e9s deux fois par jour, d’autres une seule fois – le choix doit \u00eatre individualis\u00e9 en fonction des pr\u00e9f\u00e9rences et des besoins du patient. Une technique d’inhalation correcte est importante pour le succ\u00e8s du traitement, de sorte que c’est parfois l’appareil d’inhalation, et non le principe actif, qui guide le choix du m\u00e9dicament.<\/p>\n

Messages Take-Home<\/h2>\n
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  • La spirom\u00e9trie, associ\u00e9e \u00e0 la clinique correspondante (dyspn\u00e9e, toux, expectoration), permet de poser le diagnostic de BPCO.<\/li>\n
  • Le traitement par inhalation de la BPCO d\u00e9pend de la classe de risque, \u00e0 savoir en fonction des sympt\u00f4mes et de la fr\u00e9quence des exacerbations : traitement de base de la BPCO avec des bronchodilatateurs \u00e0 longue dur\u00e9e d’action (\u03b2-2-mim\u00e9tiques et anticholinergiques), corticost\u00e9ro\u00efdes inhal\u00e9s uniquement en cas de composante asthmatique suppl\u00e9mentaire, d’\u00e9osinophilie sanguine de >0,3 G\/l (>4%) ou d’exacerbations r\u00e9currentes malgr\u00e9 un traitement bronchodilatateur dual am\u00e9nag\u00e9.<\/li>\n
  • Les corticost\u00e9ro\u00efdes inhal\u00e9s peuvent \u00eatre arr\u00eat\u00e9s chez environ 80% des patients d\u00e9j\u00e0 trait\u00e9s avec ces m\u00e9dicaments.<\/li>\n<\/ul>\n

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    Litt\u00e9rature :<\/p>\n

      \n
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    2. Kassen\u00e4rztliche Vereinigung Sachsen-Anhalt : Les 100 diagnostics les plus fr\u00e9quents dans les cabinets de m\u00e9decins g\u00e9n\u00e9ralistes, de m\u00e9decins praticiens, de m\u00e9decins sans d\u00e9signation territoriale, d’internistes g\u00e9n\u00e9ralistes, 1er trimestre 2018, www.kvsa.de\/fileadmin\/user_upload\/Bilder\/Content\/Praxis\/Verordnung\/Report_Allgem_20181.pdf, derni\u00e8re consultation 16.10.2018<\/li>\n
    3. Gesundheitsberichterstattung (GBE) des Bundes, www.gbe-bund.de, derni\u00e8re consultation 16.10.2018<\/li>\n
    4. Lozano R, et al : Global and regional mortality from 235 causes of death for 20 age groups in 1990 and 2010 : a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet 2012 ; 380(9859) : 2095-2128.<\/li>\n
    5. Vos T, et al : Years lived with disability (YLDs) for 1160 sequelae of 289 diseases and injuries 1990-2010 : a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet. 2012 ; 380(9859) : 2163-2196.<\/li>\n
    6. Initiative mondiale pour la maladie pulmonaire obstructive chronique (GOLD) 2018. https:\/\/goldcopd.org, derni\u00e8re consultation 16.10.2018<\/li>\n
    7. Lipworth BJ, et al. : S\u00e9quelles hypocalc\u00e9miques et ECG du traitement combin\u00e9 b\u00eata-agoniste\/diur\u00e9tique. Protection par des doses conventionnelles de spironolactone mais pas de triamt\u00e9r\u00e8ne. Chest 1990 ; 98(4) : 811-815.<\/li>\n
    8. Salpeter SR, Ormiston TM, Salpeter EE : Effets cardiovasculaires des b\u00eata-agonistes chez les patients asthmatiques et atteints de BPCO : une m\u00e9ta-analyse. Chest 2004 ; 125(6) : 2309-2321.<\/li>\n
    9. Campbell SC, et al : Cardiac safety of formoterol 12 microg twice daily in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Pulm Pharmacol Ther 2007 ; 20(5) : 571-579.<\/li>\n
    10. Calverley PM, et al : \u00c9v\u00e9nements cardiovasculaires chez les patients atteints de BPCO : r\u00e9sultats de l’\u00e9tude TORCH. Thorax 2010 ; 65(8) : 719-725.<\/li>\n
    11. Worth H, et al : Cardio- and cerebrovascular safety of indacaterol vs formoterol, salmeterol, tiotropium and placebo in COPD. Respir Med 2011 ; 105(4) : 571-579.<\/li>\n
    12. McGarvey L, et al. : S\u00e9curit\u00e9 sur un an de l’olodat\u00e9rol une fois par jour via Respimat\u00ae chez les patients atteints de bronchopneumopathie chronique obstructive GOLD 2-4 : r\u00e9sultats d’une analyse pool\u00e9e pr\u00e9-sp\u00e9cifi\u00e9e. COPD 2015 ; 12(5) : 484-493.<\/li>\n
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    20. Wedzicha JA, et al : Analyse des exacerbations de la bronchopneumopathie chronique obstructive avec le bronchodilatateur double QVA149 compar\u00e9 au glycopyrronium et au tiotropium (SPARK) : \u00e9tude randomis\u00e9e, en double aveugle, en groupes parall\u00e8les. Lancet Respir Med 2013 ; 1(3) : 199-209. doi : 10.1016\/S2213-2600(13)70052-3. Epub 2013 Apr<\/li>\n
    21. Wedzicha JA, et al : Indacaterol-Glycopyrronium versus Salmeterol-Fluticasone pour la BPCO. N Engl J Med 2016 ; 374(23) : 2222-2234.<\/li>\n
    22. Yang IA, et al : Inhaled corticosteroids for stable chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev 2012 Jul 11 ; (7) : CD002991. doi : 10.1002\/14651858.CD002991.pub3<\/li>\n
    23. Nannini LJ, et al : Combined corticosteroid and long-acting beta(2)-agonist in one inhaler versus inhaled corticosteroids alone for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev 2013 ; 30 (8) : CD006826.<\/li>\n
    24. Nannini LJ, Lasserson TJ, Poole P : Combined corticosteroid and long-acting beta(2)-agonist in one inhaler versus long-acting beta(2)-agonists for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev 2012 Sep 12 ; (9) : CD006829.<\/li>\n
    25. Wedzicha JA, et al : The prevention of chronic obstructive pulmonary disease exacerbations by salmeterol\/fluticasone propionate or tiotropium bromide. Am J Respir Crit Care Med 2008 ; 177(1) : 19-26. Epub 2007 Oct 4.<\/li>\n
    26. Janson C, et al : Pneumonie et mortalit\u00e9 li\u00e9e \u00e0 la pneumonie chez les patients atteints de BPCO trait\u00e9s par des combinaisons fixes de corticost\u00e9ro\u00efdes inhal\u00e9s et de \u03b22 agoniste \u00e0 longue dur\u00e9e d’action : \u00e9tude de cohorte observationnelle matched (PATHOS). BMJ 2013 May 29 ; 346 : f3306.<\/li>\n
    27. Lipson DA, et al : Once-Daily Single-Inhaler Triple versus Dual Therapy in Patients with COPD. N Engl J Med 2018 ; 378(18) : 1671-1680.<\/li>\n
    28. Papi A, et al. : Extrafine inhaled triple therapy versus dual bronchodilator therapy in chronic obstructive pulmonary disease (TRIBUTE) : a double-blind, parallel group, randomised controlled trial. Lancet 2018 ; 391(10125) : 1076-1084.<\/li>\n
    29. Jochmann A, et al : Adh\u00e9sion des m\u00e9decins g\u00e9n\u00e9ralistes aux lignes directrices GOLD pour la BPCO : donn\u00e9es de r\u00e9f\u00e9rence de l’\u00e9tude Swiss COPD Cohort. Swiss Med Wkly 2010 Aug 9 ; 140. pii : 10.4414\/smw.2010.13053.<\/li>\n
    30. Magnussen H, et al : Withdrawal of inhaled glucocorticoids and exacerbations of COPD. N Engl J Med 2014 ; 371(14) : 1285-1294.<\/li>\n
    31. Cataldo D, et al : Overuse of inhaled corticosteroids in COPD : five questions for withdrawal in daily practice. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2018 ; 13 : 2089-2099.<\/li>\n
    32. Initiative mondiale pour l’asthme et Initiative mondiale pour les maladies pulmonaires obstructives, 2017. Diagnostic et traitement initial de l’asthme, de la BPCO et du chevauchement asthme-BPCO. Mis \u00e0 jour en avril 2017.<\/li>\n
    33. Watz H, et al : Blood eosinophil count and exacerbations in severe chronic obstructive pulmonary disease after withdrawal of inhaled corticosteroids : a post-hoc analysis of the WISDOM trial. Lancet Respir Med 2016 ; 4(5) : 390-398.<\/li>\n
    34. Desktop helper 6 : Evaluation of appropriateness of inhaled corticosteroid (ICS) therapy in COPD and guidance on ICS withdrawal, %3A+Evaluation+of+appropriateness+of+inhaled+corticosteroid+%, derni\u00e8re consultation 16.10.2018<\/li>\n<\/ol>\n

       <\/p>\n

      PRATIQUE DU M\u00c9DECIN DE FAMILLE 2018 ; 13(11) : 8-14<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

      Le traitement par inhalation de la BPCO d\u00e9pend des sympt\u00f4mes et de la fr\u00e9quence des exacerbations. Le traitement de base de la BPCO repose sur les bronchodilatateurs \u00e0 longue dur\u00e9e…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":84746,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"BPCO \"Maladie pulmonaire obstructive chronique","footnotes":""},"category":[11531,11315,11477,11549],"tags":[13885,12093,30648,30660,13753,21150,30654,13764,30667],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-336824","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-formation-continue","category-medecine-interne-generale","category-pneumologie-fr","category-rx-fr","tag-anticholinergiques","tag-bpco","tag-bronchodilatateurs","tag-corticosteroides-inhales","tag-laba-fr","tag-lama-fr","tag-mimetiques","tag-saba-fr","tag-sama-fr","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-05-19 14:50:03","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"fr_FR","wpml_translations":{"it_IT":{"locale":"it_IT","id":336835,"slug":"terapia-inalatoria-una-panoramica","post_title":"Terapia inalatoria - una panoramica","href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/terapia-inalatoria-una-panoramica\/"},"pt_PT":{"locale":"pt_PT","id":336842,"slug":"terapia-inalatoria-uma-visao-geral","post_title":"Terapia inalat\u00f3ria - uma vis\u00e3o geral","href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/terapia-inalatoria-uma-visao-geral\/"},"es_ES":{"locale":"es_ES","id":336795,"slug":"terapia-de-inhalacion-una-vision-general","post_title":"Terapia de inhalaci\u00f3n - una visi\u00f3n general","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/terapia-de-inhalacion-una-vision-general\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/336824","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=336824"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/336824\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/media\/84746"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=336824"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=336824"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=336824"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=336824"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}