{"id":336870,"date":"2019-01-14T08:47:29","date_gmt":"2019-01-14T07:47:29","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/une-maladie-maligne-de-lenfant-generalement-curable\/"},"modified":"2019-01-14T08:47:29","modified_gmt":"2019-01-14T07:47:29","slug":"une-maladie-maligne-de-lenfant-generalement-curable","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/une-maladie-maligne-de-lenfant-generalement-curable\/","title":{"rendered":"Une maladie maligne de l’enfant g\u00e9n\u00e9ralement curable"},"content":{"rendered":"

La tumeur de Wilm est aujourd’hui l’exemple type d’une maladie maligne quasiment curable. Dans ce contexte, la pr\u00e9vention des effets secondaires et des cons\u00e9quences tardives du traitement rev\u00eat une importance croissante.<\/strong><\/p>\n

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La tumeur de Wilm est une tumeur solide embryonnaire et maligne du rein. Il a \u00e9t\u00e9 class\u00e9 pour la premi\u00e8re fois en 1814 par Rance comme n\u00e9oplasie r\u00e9nale [1] et d\u00e9crit en 1899 par le chirurgien Max Wilms dans une monographie de 90 pages intitul\u00e9e “Die Mischgeschw\u00fclste der Niere” [2]. Les progr\u00e8s de la m\u00e9decine, notamment en chirurgie, en radioth\u00e9rapie et dans le d\u00e9veloppement de chimioth\u00e9rapies efficaces, ainsi que la collaboration interdisciplinaire dans le cadre d’essais th\u00e9rapeutiques prospectifs randomis\u00e9s, ont fait de cette tumeur autrefois toujours mortelle un exemple parfait de maladie maligne curable.<\/p>\n

\u00c9pid\u00e9miologie<\/h2>\n

Environ 6% de toutes les n\u00e9oplasies malignes chez les enfants et les adolescents sont des tumeurs de Wilm (n\u00e9phroblastomes). L’incidence de la tumeur de Wilm est donc de 7 pour 1 000 000 d’enfants de moins de 15 ans, elle est l\u00e9g\u00e8rement plus fr\u00e9quente chez les filles que chez les gar\u00e7ons [3] avec un pic d’\u00e2ge entre la deuxi\u00e8me et la troisi\u00e8me ann\u00e9e de vie.<\/p>\n

\u00c9tiologie<\/h2>\n

Les causes de l’apparition d’un n\u00e9phroblastome sont encore largement inconnues. Cependant, les tumeurs de Wilm sont souvent associ\u00e9es \u00e0 des syndromes. Il s’agit notamment du syndrome WAGR, du syndrome de Denys-Drash, du syndrome de Beckwith-Wiedemann et du syndrome de Perlman, ainsi que de la neurofibromatose de Recklinghausen. Deux g\u00e8nes de tumeurs de Wilm jouent un r\u00f4le dans les n\u00e9phroblastomes associ\u00e9s au syndrome : le g\u00e8ne wt1 sur le chromosome 11p13 et le g\u00e8ne wt2 sur le chromosome 11p15,5. Le n\u00e9phroblastome est \u00e9galement associ\u00e9 \u00e0 d’autres anomalies.<\/p>\n

G\u00e9n\u00e9tique<\/h2>\n

Le n\u00e9phroblastome est une tumeur g\u00e9n\u00e9tiquement h\u00e9t\u00e9rog\u00e8ne. Les m\u00e9canismes de d\u00e9veloppement des tumeurs sont les mutations g\u00e9n\u00e9tiques, la perte d’h\u00e9t\u00e9rozygotie (“loss of heterozygosity”, LOH) et l'”imprinting” (“loss of imprinting”, LOI). Plusieurs g\u00e8nes jouent un r\u00f4le crucial dans le d\u00e9veloppement du n\u00e9phroblastome. Cependant, \u00e0 ce jour, seul le g\u00e8ne suppresseur de tumeurs sauvages wt1 a \u00e9t\u00e9 clon\u00e9 sur le chromosome 11p13 [4]. Des d\u00e9l\u00e9tions de ce g\u00e8ne sont pr\u00e9sentes dans 10 \u00e0 30 % des n\u00e9phroblastomes [5]. La LOH concerne le plus souvent (environ 40%) la 11p [6]. Il existe des indications selon lesquelles, outre le g\u00e8ne wt1 mentionn\u00e9 ci-dessus, un deuxi\u00e8me g\u00e8ne en 11p15,5, le g\u00e8ne wt2, pourrait avoir une importance dans le d\u00e9veloppement d’un n\u00e9phroblastome. Le LOH est \u00e9galement pr\u00e9sent \u00e0 partir du chromosome 16q, ce qui est le cas dans environ 20% des tumeurs. On en d\u00e9duit qu’il existe un troisi\u00e8me g\u00e8ne de tumeur sauvage, le g\u00e8ne wt3 [7,8]. La recherche en biologie mol\u00e9culaire tente actuellement d’identifier des combinaisons de g\u00e8nes importantes pour le pronostic \u00e0 l’aide de puces \u00e0 ADN ou d’analyses d’expression g\u00e9nique [9,10].<\/p>\n

La fr\u00e9quence familiale des tumeurs de Wilm est d’environ 1% des enfants. Elle suit un mode de transmission autosomique dominant avec une p\u00e9n\u00e9trance variable [11]. Il s’agit de toutes les tumeurs bilat\u00e9rales. La plupart des tumeurs unilat\u00e9rales ne sont pas h\u00e9r\u00e9ditaires.<\/p>\n

N\u00e9phroblastomatose<\/h2>\n

Des r\u00e9sidus n\u00e9phrog\u00e8nes ou une n\u00e9phroblastomatose peuvent appara\u00eetre et \u00eatre diagnostiqu\u00e9s comme pr\u00e9curseurs d’un n\u00e9phroblastome [12]. La d\u00e9finition de la n\u00e9phroblastomatose \u00e9volue constamment. Il convient de regrouper sous cette appellation toutes les l\u00e9sions qui constituent des pr\u00e9curseurs potentiels du n\u00e9phroblastome. La n\u00e9phroblastomatose est alors d\u00e9finie comme l’apparition diffuse ou multifocale de r\u00e9sidus n\u00e9phrog\u00e8nes. La n\u00e9phroblastomatose pr\u00e9sente les caract\u00e9ristiques d’une d\u00e9g\u00e9n\u00e9rescence potentiellement maligne en n\u00e9phroblastome.<\/p>\n

Histopathologie<\/h2>\n

Selon la th\u00e9orie de Max Wilms, le n\u00e9phroblastome est une tumeur d’origine m\u00e9sodermique qui se d\u00e9veloppe dans le rein embryonnaire. Il existe donc une grande vari\u00e9t\u00e9 de diff\u00e9renciations. La tumeur r\u00e9nale classique, dite de type mixte, est une tumeur r\u00e9nale avec une composante blastique, \u00e9pith\u00e9liale (tubules) et m\u00e9senchymateuse (stroma). La proportion de ces trois composants peut varier, de sorte que l’on ne peut pas toujours parler de tumeur triphasique. Le diagnostic final d’une tumeur de Wilm repose encore aujourd’hui sur la classification histopathologique [13]. La plupart du temps, la tumeur de Wilm est unilat\u00e9rale. Mais dans environ 5 \u00e0 7% des cas, des tumeurs bilat\u00e9rales apparaissent. Macroscopiquement, la tumeur de Wilm se pr\u00e9sente comme une masse solide qui peut d\u00e9passer le rein. Il est souvent lob\u00e9, mais peut \u00e9galement pr\u00e9senter des parties kystiques.<\/p>\n

Classification<\/h2>\n

Selon les diff\u00e9rentes approches des deux \u00e9tudes d’optimisation th\u00e9rapeutique de la SIOP (Soci\u00e9t\u00e9 internationale d’oncologie p\u00e9diatrique) et du NWTS (National Wilms Tumor Study Group), les tumeurs de Wilm sont class\u00e9es par histopathologie. La diff\u00e9rence entre les deux classifications est due \u00e0 la diff\u00e9rence d’approche th\u00e9rapeutique. Dans le SIOP, la tumeur n’est examin\u00e9e histologiquement qu’apr\u00e8s une chimioth\u00e9rapie pr\u00e9op\u00e9ratoire, tandis que dans le NWTS, la classification se fait apr\u00e8s r\u00e9section primaire (n\u00e9phrectomie tumorale). Pour les patients pr\u00e9trait\u00e9s par chimioth\u00e9rapie primaire, cela se fait selon le SIOP, selon une version r\u00e9vis\u00e9e en 2002 de la classification de Stockholm-Working de 1995 (tableau 1) <\/strong>[14].<\/p>\n

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Si les patients ont subi une n\u00e9phrectomie tumorale primaire, ils sont class\u00e9s comme ayant une malignit\u00e9 faible, interm\u00e9diaire ou \u00e9lev\u00e9e, ou sont class\u00e9s comme ayant une histologie favorable (“favorable”) ou d\u00e9favorable (“infavorable”) selon la classification du NWTS. La d\u00e9tection d’une anaplasie a une importance pronostique au-del\u00e0 du stade I [15].<\/p>\n

Stadification et pronostic<\/h2>\n

Outre le sous-typage histologique, le pronostic des tumeurs de Wilm d\u00e9pend du stade de la tumeur. La stadification n\u00e9cessite une description pr\u00e9cise de l’extension perop\u00e9ratoire de la tumeur, compl\u00e9t\u00e9e par l’examen histologique. Selon les crit\u00e8res SIOP, celle-ci intervient apr\u00e8s la chimioth\u00e9rapie pr\u00e9op\u00e9ratoire. La d\u00e9termination concr\u00e8te du stade de la tumeur est d’une importance clinique consid\u00e9rable pour la stratification du risque et le traitement qui s’ensuivent. Le stade local (abdominal) de la tumeur primaire doit toujours \u00eatre indiqu\u00e9. La classification des stades selon la SIOP, qui correspond pour l’essentiel \u00e0 la NWTS, est pr\u00e9sent\u00e9e dans le tableau 2<\/strong>.
\nLe pronostic du n\u00e9phroblastome reste li\u00e9 \u00e0 la r\u00e9ponse \u00e0 la chimioth\u00e9rapie pr\u00e9op\u00e9ratoire [16]. Il s’agit d’\u00e9valuer \u00e0 la fois le volume de la tumeur et le sous-type histopathologique apr\u00e8s une chimioth\u00e9rapie pr\u00e9alable [16]. En outre, plusieurs marqueurs g\u00e9n\u00e9tiques (LOH de 11q, 16q, 22q et mutations p53) semblent \u00eatre corr\u00e9l\u00e9s \u00e0 un pronostic d\u00e9favorable [17]. Il n’existe pas de marqueurs tumoraux sp\u00e9cifiques pour la tumeur de Wilm.<\/p>\n

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Aujourd’hui, 90% des enfants atteints d’une tumeur sauvage peuvent \u00eatre gu\u00e9ris. Dans ce contexte, les patients pr\u00e9sentant une malignit\u00e9 faible ou interm\u00e9diaire avec une tumeur non m\u00e9tastas\u00e9e ont un pronostic de survie de plus de 90%. En revanche, les patients atteints d’anaplasie diffuse ou d’un sous-type riche en blast\u00e8mes ont un pronostic nettement moins favorable [15,16]. En pr\u00e9sence de m\u00e9tastases \u00e0 distance, le pronostic des patients d\u00e9pend essentiellement de leur r\u00e9ponse \u00e0 la chimioth\u00e9rapie. Si une r\u00e9mission peut \u00eatre obtenue apr\u00e8s une chimioth\u00e9rapie pr\u00e9op\u00e9ratoire et une r\u00e9section compl\u00e8te de la tumeur, les patients pr\u00e9sentent un taux de survie de 80% [16,18].<\/p>\n

Clinique et sympt\u00f4mes<\/h2>\n

Le principal sympt\u00f4me d’une tumeur sauvage est typiquement une tumeur abdominale indolore, palpable ou m\u00eame visible. Les patients sont g\u00e9n\u00e9ralement asymptomatiques, les douleurs abdominales ou une macroh\u00e9maturie sont rares. La toux peut \u00eatre un sympt\u00f4me clinique d’une m\u00e9tastase pulmonaire. Tr\u00e8s rarement, une hypertension ou des troubles de la coagulation apparaissent.<\/p>\n

Imagerie<\/h2>\n

Selon le SIOP, les techniques d’imagerie sont utilis\u00e9es pour confirmer le diagnostic primaire [19,20]. Il s’agit notamment de l’\u00e9chographie et d’une technique d’imagerie en coupe comme la tomodensitom\u00e9trie (TDM) ou l’imagerie par r\u00e9sonance magn\u00e9tique (IRM). Elles sont toutes r\u00e9alis\u00e9es en natif et avec injection de produit de contraste. Ces m\u00e9thodes sont \u00e9ventuellement compl\u00e9t\u00e9es par l’urographie d’\u00e9limination. Les r\u00e9sultats caract\u00e9ristiques qui permettent g\u00e9n\u00e9ralement de poser le diagnostic sont pr\u00e9sent\u00e9s dans le tableau 1<\/strong> [20]. Par nature, il existe un certain risque d’erreur de diagnostic lorsque l’imagerie est utilis\u00e9e seule pour \u00e9tablir le diagnostic. Cela peut conduire \u00e0 ce que les patients qui n’ont pas eu de confirmation histopathologique du diagnostic de n\u00e9phroblastome soient soumis \u00e0 une chimioth\u00e9rapie pr\u00e9op\u00e9ratoire.<\/p>\n

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Diagnostic diff\u00e9rentiel<\/h2>\n

Les diagnostics diff\u00e9rentiels du n\u00e9phroblastome comprennent le neuroblastome, le carcinome \u00e0 cellules r\u00e9nales, la tumeur rhabdo\u00efde, la n\u00e9phroblastomatose, le t\u00e9ratome, le ganglioneurome, le n\u00e9phrome kystique, l’hamartome, les kystes r\u00e9naux, l’ad\u00e9nome, l’h\u00e9matome, l’abc\u00e8s r\u00e9nal, le lymphome r\u00e9nal, la py\u00e9lon\u00e9phrite xanthogranulomateuse, l’angiomyolipome et autres.<\/p>\n

\u00c9tudes d’optimisation th\u00e9rapeutique<\/h2>\n

Le taux de survie \u00e0 5 ans des patients atteints de n\u00e9phroblastome est sup\u00e9rieur \u00e0 90% [16]. Ce taux de gu\u00e9rison est d\u00fb aux \u00e9tudes prospectives du SIOP et du NWTS, qui ont traduit les connaissances acquises depuis 1969 (NWTS) et 1979 (SIOP) en protocoles de traitement appropri\u00e9s. Elles constituent la base des \u00e9tudes d’optimisation th\u00e9rapeutique actuelles. La poursuite de l’am\u00e9lioration du traitement, la r\u00e9duction des effets secondaires et des cons\u00e9quences tardives de la maladie, une meilleure stratification du risque et, enfin, la poursuite de l’am\u00e9lioration du pronostic du n\u00e9phroblastome sont la t\u00e2che et l’objectif de ces \u00e9tudes d’optimisation du traitement. Le traitement des enfants atteints de tumeurs sauvages n’a donc de sens que conform\u00e9ment aux protocoles de traitement correspondants. Dans les diff\u00e9rentes \u00e9tudes, les trois piliers du traitement – chirurgie, chimioth\u00e9rapie et radioth\u00e9rapie – sont utilis\u00e9s \u00e0 des degr\u00e9s divers. La r\u00e9duction significative des ruptures tumorales perop\u00e9ratoires et l’augmentation significative du nombre de patients pr\u00e9sentant un stade I local apr\u00e8s l’op\u00e9ration plaident en faveur de la r\u00e9alisation d’une chimioth\u00e9rapie pr\u00e9op\u00e9ratoire. Cela permet de r\u00e9duire le traitement postop\u00e9ratoire, notamment la radioth\u00e9rapie.<\/p>\n

Pour les enfants et les adolescents atteints d’une tumeur maligne du rein, l’\u00e9tude SIOP 2001\/GPOH repr\u00e9sente la derni\u00e8re \u00e9tude d’optimisation th\u00e9rapeutique actuelle pour tous les patients en Allemagne, en Autriche et en Suisse. Elle fait suite \u00e0 l’\u00e9tude SIOP 93-01, qui \u00e9tait valable jusqu’en juin 2001 [21]. L’\u00e9tude future sera SIOP UMBRELLA 2016, qui constitue la huiti\u00e8me \u00e9tude d’optimisation th\u00e9rapeutique de SIOP dans le cadre d’une structure nouvellement cr\u00e9\u00e9e du SIOP-Renal Tumor Study Group (RTSG) [22].<\/p>\n

Traitement des tumeurs de Wilm<\/h2>\n

Chimioth\u00e9rapie : <\/strong>le concept th\u00e9rapeutique du SIOP repose sur l’association d’une polychimioth\u00e9rapie \u00e0 un traitement chirurgical et radioth\u00e9rapeutique local. Le n\u00e9phroblastome r\u00e9pond g\u00e9n\u00e9ralement bien au traitement par cytostatiques, qui constitue donc un \u00e9l\u00e9ment essentiel du r\u00e9gime th\u00e9rapeutique. Le traitement de la tumeur sauvage est n\u00e9oadjuvant. Elle commence par une chimioth\u00e9rapie visant \u00e0 r\u00e9duire la taille de la tumeur et \u00e0 la d\u00e9vitaliser partiellement. Il est suivi d’un traitement local d\u00e9finitif par la chirurgie, la n\u00e9phrectomie tumorale. La suite du traitement d\u00e9pend des r\u00e9sultats de l’examen histologique de la tumeur et du stade post-chirurgical. Celle-ci pr\u00e9voit \u00e0 nouveau une polychimioth\u00e9rapie et, le cas \u00e9ch\u00e9ant, une radioth\u00e9rapie. Une chimioth\u00e9rapie pr\u00e9op\u00e9ratoire est syst\u00e9matiquement administr\u00e9e en cas de diagnostic de certitude par imagerie chez tous les patients \u00e2g\u00e9s de plus de six mois et de moins de 16 ans. Comme indiqu\u00e9 plus haut, cela permet de r\u00e9duire le volume de la tumeur et donc d’augmenter \u00e0 60% la proportion de patients pr\u00e9sentant un stade I local. En outre, le taux de ruptures tumorales li\u00e9es \u00e0 la chirurgie a \u00e9t\u00e9 r\u00e9duit \u00e0 moins de 5%. Pour les patients pr\u00e9sentant une tumeur bilat\u00e9rale, la chimioth\u00e9rapie pr\u00e9op\u00e9ratoire est individualis\u00e9e. L’objectif est dans tous les cas de pouvoir effectuer une r\u00e9section de la tumeur en pr\u00e9servant les reins. Les nourrissons de moins de six mois op\u00e9r\u00e9s en premi\u00e8re intention constituent une exception \u00e0 la chimioth\u00e9rapie pr\u00e9op\u00e9ratoire, car d’autres tumeurs sont fr\u00e9quentes \u00e0 cet \u00e2ge, par exemple le n\u00e9phrome m\u00e9soblastique cong\u00e9nital.<\/p>\n

Le traitement postop\u00e9ratoire d\u00e9pend du stade chirurgical et du sous-type histologique. Les tumeurs de faible malignit\u00e9 (histologie favorable) sont g\u00e9n\u00e9ralement au stade I et les patients dont l’\u00e2ge est inf\u00e9rieur \u00e0 six mois ne re\u00e7oivent pas de chimioth\u00e9rapie pr\u00e9op\u00e9ratoire. L’avantage pronostique d’une chimioth\u00e9rapie postop\u00e9ratoire en cas d’ablation compl\u00e8te de la tumeur n’\u00e9tant pas prouv\u00e9, le traitement est arr\u00eat\u00e9 apr\u00e8s l’op\u00e9ration. Pour les enfants pr\u00e9sentant un r\u00e9sidu tumoral en postop\u00e9ratoire (stade III), le traitement est conforme aux crit\u00e8res de malignit\u00e9 interm\u00e9diaire (histologie standard). Environ 45% des patients atteints d’une tumeur sauvage pr\u00e9sentent un n\u00e9phroblastome de malignit\u00e9 interm\u00e9diaire (histologie standard) de stade I. Les patients atteints d’un n\u00e9phroblastome de stade II pr\u00e9sentent une tumeur de malignit\u00e9 interm\u00e9diaire (histologie standard) de stade III. En cas de stade II ou III, les patients sont randomis\u00e9s pour recevoir soit un traitement \u00e0 deux, soit un traitement \u00e0 trois m\u00e9dicaments pendant 28 semaines.<\/p>\n

Chez les patients pr\u00e9sentant un stade IV initial, on distingue le groupe des patients dits r\u00e9pondeurs, chez lesquels les m\u00e9tastases ne sont plus d\u00e9tectables apr\u00e8s six semaines de chimioth\u00e9rapie pr\u00e9op\u00e9ratoire, et le groupe des non-r\u00e9pondeurs, chez lesquels les m\u00e9tastases sont encore d\u00e9tectables apr\u00e8s six semaines de chimioth\u00e9rapie pr\u00e9op\u00e9ratoire. Les r\u00e9pondeurs sont trait\u00e9s en postop\u00e9ratoire en fonction de l’histologie et du stade. On renonce \u00e0 l’irradiation des m\u00e9tastases pulmonaires. Pour les non-r\u00e9pondeurs, la chimioth\u00e9rapie postop\u00e9ratoire est intensifi\u00e9e. Dans tous les cas, une ablation compl\u00e8te des m\u00e9tastases doit \u00eatre effectu\u00e9e. Si aucune r\u00e9mission ne peut \u00eatre obtenue, une radioth\u00e9rapie est n\u00e9cessaire.<\/p>\n

Chez les patients pr\u00e9sentant une malignit\u00e9 \u00e9lev\u00e9e (histologie d\u00e9favorable), le traitement est effectu\u00e9 selon la m\u00e9thode HIGH RISK, comme pour le traitement des r\u00e9cidives et des non-r\u00e9pondeurs. La place de la chimioth\u00e9rapie \u00e0 haute dose avec autogreffe de cellules souches (ABMT) dans le cadre du traitement des patients \u00e0 haut risque atteints d’une tumeur de Wilm n’est pas encore claire et elle ne peut donc pas \u00eatre recommand\u00e9e de mani\u00e8re g\u00e9n\u00e9rale. Cependant, l’ABMT est une option th\u00e9rapeutique disponible.<\/p>\n

Chirurgie : <\/strong>la n\u00e9phrectomie tumorale a deux objectifs. La tumeur sauvage doit \u00eatre enlev\u00e9e de mani\u00e8re radicale, c’est-\u00e0-dire que l’on vise une r\u00e9section R0<\/sub>. En outre, il faut d\u00e9terminer en perop\u00e9ratoire la propagation de la tumeur, c’est-\u00e0-dire son stade. Il faut savoir qu’une tumeur r\u00e9nale bilat\u00e9rale est diagnostiqu\u00e9e avec une grande certitude lorsque le diagnostic pr\u00e9op\u00e9ratoire par imagerie est de bonne qualit\u00e9. Par cons\u00e9quent, si le rein controlat\u00e9ral ne pr\u00e9sente pas de particularit\u00e9 \u00e0 l’imagerie, il n’est pas n\u00e9cessaire de l’exposer lors de l’op\u00e9ration [23,24]. En cas de doute perop\u00e9ratoire sur le diagnostic de n\u00e9phroblastome, une biopsie ou une ponction de la tumeur ne doit \u00eatre envisag\u00e9e que si la tumeur est consid\u00e9r\u00e9e comme inop\u00e9rable, sinon il s’agit obligatoirement d’un stade III. L’op\u00e9ration est \u00e9lective. Selon les crit\u00e8res de traitement du SIOP, la r\u00e9section chirurgicale locale et \u00e0 distance de la tumeur primaire et des \u00e9ventuelles m\u00e9tastases est effectu\u00e9e apr\u00e8s une chimioth\u00e9rapie pr\u00e9op\u00e9ratoire. L’inspection de la cavit\u00e9 abdominale avant la r\u00e9section de la tumeur est obligatoire [25]. Si des l\u00e9sions tumorales suppl\u00e9mentaires sont d\u00e9tect\u00e9es, par exemple dans le foie, le diaphragme, les ganglions lymphatiques, le p\u00e9ritoine, etc., elles doivent \u00e9galement faire l’objet d’une r\u00e9section compl\u00e8te R0<\/sub>.<\/p>\n

Les principes de la n\u00e9phrectomie tumorale ont \u00e9t\u00e9 \u00e9tablis dans les ann\u00e9es 1950 au Children’s Hospital de la Harvard Medical School \u00e0 Boston [26], notamment par William Ladd, et sont toujours valables aujourd’hui. Elles pr\u00e9voient un acc\u00e8s transabdominal, l’exposition soigneuse du rein concern\u00e9 en \u00e9vitant absolument une rupture tumorale, la section des vaisseaux r\u00e9naux et la d\u00e9pose de l’uret\u00e8re aussi pr\u00e8s de la vessie que possible. La dissection locor\u00e9gionale des ganglions lymphatiques, le “sampling”, est indispensable [27,28]. Elle est indispensable pour d\u00e9terminer le stade de la tumeur et fait donc partie int\u00e9grante de la stratification du risque, du traitement postop\u00e9ratoire et du pronostic du patient. Les nouveaux concepts de traitement chirurgical comprennent notamment l’aspect de la r\u00e9section de la tumeur avec pr\u00e9servation du rein. Les arguments en ce sens sont fond\u00e9s sur le risque d’existence de n\u00e9phroblastomes m\u00e9tachrones bilat\u00e9raux, d’hypertension r\u00e9nale ult\u00e9rieure, de perte d’organe controlat\u00e9rale due \u00e0 un traumatisme et d’alt\u00e9ration de la fonction r\u00e9nale due \u00e0 une chimioth\u00e9rapie intensive. Celles-ci doivent toutefois \u00eatre \u00e9valu\u00e9es de mani\u00e8re critique par rapport aux crit\u00e8res oncologiques de radicalit\u00e9. Le panel chirurgical de la RTSG a donc \u00e9labor\u00e9 une classification pour les r\u00e9sections de tumeurs avec conservation du rein dans le cadre de la future \u00e9tude SIOP UMBRELLA 2016 [29].<\/p>\n

Un autre aspect de la chirurgie des tumeurs de Wilm est l’importance croissante de la r\u00e9section tumorale mini-invasive par voie laparoscopique. Il existe d\u00e9sormais des donn\u00e9es \u00e0 ce sujet [30,31], mais des lignes directrices claires et des \u00e9tudes prospectives seront n\u00e9cessaires \u00e0 l’avenir pour d\u00e9finir la place de l’approche mini-invasive.<\/p>\n

Les thromboses vasculaires dans les tumeurs de Wilm sont connues. Les extensions tumorales vasculaires dans la veine cave, qui s’\u00e9tendent jusqu’au sous-diaphragme ou au-del\u00e0, dans l’oreillette droite, repr\u00e9sentent un d\u00e9fi chirurgical particulier [32]. Ceux-ci devraient dans tous les cas \u00eatre op\u00e9r\u00e9s apr\u00e8s une chimioth\u00e9rapie pr\u00e9op\u00e9ratoire, car la chirurgie primaire de ces thrombus tumoraux a \u00e9t\u00e9 associ\u00e9e \u00e0 une morbidit\u00e9 plus \u00e9lev\u00e9e, en particulier dans les \u00e9tudes NWTS [33,34]. Le traitement cytostatique pr\u00e9alable peut ici permettre une r\u00e9duction significative de la taille et de l’\u00e9tendue du thrombus tumoral, et donc faciliter consid\u00e9rablement la r\u00e9section [35]. Un thrombus s’\u00e9tendant vers le supradiaphragme ou l’oreillette doit \u00eatre op\u00e9r\u00e9 sous d\u00e9rivation extracorporelle avec une machine c\u0153ur-poumon, de pr\u00e9f\u00e9rence dans des conditions de “bas d\u00e9bit” ou m\u00eame en arr\u00eat cardiaque, en hypothermie [36]. Des complications chirurgicales pertinentes ont \u00e9t\u00e9 d\u00e9crites et les r\u00e9sultats du traitement, avec une survie \u00e0 5 ans de 74-87%, sont acceptables, bien que moins favorables que dans l’ensemble du collectif [29].<\/p>\n

Radioth\u00e9rapie :<\/strong> la tumeur de Wilm est une tumeur extr\u00eamement sensible aux radiations. Avec l’\u00e9volution progressive des protocoles de traitement du SIOP et les connaissances acquises, notamment le d\u00e9veloppement de combinaisons de chimioth\u00e9rapie efficaces, l’indication de la radioth\u00e9rapie a pu \u00eatre pos\u00e9e de mani\u00e8re de plus en plus restrictive. Actuellement, l’option de la radioth\u00e9rapie se limite aux situations \u00e0 risque local et, dans quelques cas, au traitement des m\u00e9tastases pulmonaires et h\u00e9patiques [15].
\nTant dans le SIOP que dans le Children’s Oncology Group (COG), qui a repris le r\u00f4le du NWTSG dans la poursuite des essais cliniques, la poursuite de la stratification des risques est un objectif actuel important des \u00e9tudes, notamment pour \u00e9viter une irradiation inutile et ses cons\u00e9quences et complications tardives.<\/p>\n

Probl\u00e8mes non r\u00e9solus et “directions futures<\/h2>\n

Le pronostic des enfants atteints d’une tumeur de Wilm est tr\u00e8s favorable. La survie globale avec une tumeur unilat\u00e9rale sans m\u00e9tastases est de 98%, la survie sans r\u00e9cidive de 88% [37]. Une intensification suppl\u00e9mentaire du traitement n’apporte pas d’am\u00e9lioration suppl\u00e9mentaire pour la majorit\u00e9 des patients [37]. En revanche, une minorit\u00e9 de patients ont un pronostic nettement moins favorable. Les facteurs qui les conditionnent sont : Anaplasie [38]Tumeur riche en blast apr\u00e8s chimioth\u00e9rapie, rupture de la tumeur\/stade III local [39]M\u00e9tastases primaires\/stade IV, en dehors des poumons [40\u201342], r\u00e9cidive pr\u00e9coce [39,41]R\u00e9cidive locale et \u00e0 distance combin\u00e9e (en particulier dans le foie) [39\u201341,43,44], LOH [7], expression de l’ARN t\u00e9lom\u00e9rase [45] ainsi que la tumeur rhabdo\u00efde (RTK) et le sarcome \u00e0 cellules claires (CCSK) en tant qu’entit\u00e9s distinctes.<\/p>\n

Un autre aspect insatisfaisant du traitement des tumeurs sauvages est la toxicit\u00e9 et les effets tardifs du traitement. C’est pourquoi l’objectif principal des \u00e9tudes actuelles d’optimisation des traitements est de stratifier les patients en fonction de leur profil de risque et de les traiter de mani\u00e8re diff\u00e9renci\u00e9e. \u00c9viter les traitements inutiles, notamment la radioth\u00e9rapie, en fait \u00e9galement partie. Cela concerne en particulier les enfants de moins d’un an et les patients pr\u00e9sentant une tumeur \u00e0 faible malignit\u00e9 (“low risk”).<\/p>\n

Les approches futures pour optimiser le traitement de la tumeur de Wilm comprennent l’am\u00e9lioration de l’\u00e9chantillonnage chirurgical des ganglions lymphatiques ou encore la r\u00e9section thoracoscopique des m\u00e9tastases pulmonaires chez des patients s\u00e9lectionn\u00e9s.<\/p>\n

La recherche se concentre essentiellement sur la biologie des tumeurs, qui est de plus en plus importante pour la stratification des risques.
\nL’utilisation de nouveaux agents th\u00e9rapeutiques, par exemple la combinaison de vincristine et d’irinot\u00e9can [46], ou la stratification du risque selon des facteurs biologiques et g\u00e9n\u00e9tiques d\u00e9favorables et le traitement adapt\u00e9 \u00e0 ces facteurs [47] auront \u00e9galement une influence sur les futurs protocoles th\u00e9rapeutiques et, dans le meilleur des cas, sur la survie des enfants concern\u00e9s [48].<\/p>\n

Messages Take-Home<\/h2>\n
    \n
  • Le pronostic des enfants atteints d’une tumeur de Wilm est tr\u00e8s favorable.<\/li>\n
  • La tumeur de Wilm est aujourd’hui l’exemple type d’une maladie maligne quasiment curable.<\/li>\n
  • Avec la r\u00e9section compl\u00e8te de la tumeur, la chirurgie occupe une position cl\u00e9 dans le cadre d’un concept th\u00e9rapeutique multimodal.<\/li>\n
  • L’ablation de la tumeur avec pr\u00e9servation du rein occupe aujourd’hui une place importante, notamment dans le traitement du n\u00e9phroblastome bilat\u00e9ral.<\/li>\n
  • A l’avenir, la chirurgie mini-invasive pour la r\u00e9section des tumeurs va prendre de l’importance.<\/li>\n
  • Les enfants atteints d’une r\u00e9cidive tumorale continuent d’avoir un pronostic d\u00e9favorable.<\/li>\n
  • A l’avenir, l’accent sera mis sur la stratification du risque selon la biologie tumorale et la g\u00e9n\u00e9tique, ainsi que sur le d\u00e9veloppement de concepts th\u00e9rapeutiques encore mieux adapt\u00e9s.<\/li>\n
  • Dans ce contexte, la pr\u00e9vention des effets secondaires et des cons\u00e9quences tardives du traitement rev\u00eat une importance particuli\u00e8re.<\/li>\n<\/ul>\n

     <\/p>\n

    Litt\u00e9rature :<\/p>\n

      \n
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       <\/p>\n

      InFo ONKOLOGIE & H\u00c9MATOLOGIE 2018 ; 6(6) : 13-17<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

      La tumeur de Wilm est aujourd’hui l’exemple type d’une maladie maligne quasiment curable. Dans ce contexte, la pr\u00e9vention des effets secondaires et des cons\u00e9quences tardives du traitement rev\u00eat une importance…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":85883,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"N\u00e9phroblastome\/tumeur de Wilson","footnotes":""},"category":[11531,11434,11389,11549],"tags":[20026,30773,30786,30778,30783,30770],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-336870","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-formation-continue","category-nephrologie-fr","category-oncologie","category-rx-fr","tag-cancer-du-rein","tag-nephroblastome","tag-tumeurs-de-lenfant","tag-wagr-fr","tag-wiedemann-fr","tag-wilmstumor-fr","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-06-25 22:12:31","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"fr_FR","wpml_translations":{"it_IT":{"locale":"it_IT","id":336884,"slug":"una-malattia-maligna-dellinfanzia-per-lo-piu-curabile","post_title":"Una malattia maligna dell'infanzia per lo pi\u00f9 curabile","href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/una-malattia-maligna-dellinfanzia-per-lo-piu-curabile\/"},"pt_PT":{"locale":"pt_PT","id":336890,"slug":"uma-doenca-maligna-da-infancia-na-sua-maioria-curavel","post_title":"Uma doen\u00e7a maligna da inf\u00e2ncia, na sua maioria cur\u00e1vel","href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/uma-doenca-maligna-da-infancia-na-sua-maioria-curavel\/"},"es_ES":{"locale":"es_ES","id":336852,"slug":"una-enfermedad-maligna-infantil-casi-siempre-curable","post_title":"Una enfermedad maligna infantil casi siempre curable","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/una-enfermedad-maligna-infantil-casi-siempre-curable\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/336870","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=336870"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/336870\/revisions"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=336870"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=336870"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=336870"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=336870"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}