{"id":336922,"date":"2018-12-29T01:00:00","date_gmt":"2018-12-29T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/chirurgie-oncologique-hier-aujourdhui-et-demain\/"},"modified":"2018-12-29T01:00:00","modified_gmt":"2018-12-29T00:00:00","slug":"chirurgie-oncologique-hier-aujourdhui-et-demain","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/chirurgie-oncologique-hier-aujourdhui-et-demain\/","title":{"rendered":"Chirurgie oncologique – hier, aujourd’hui et demain"},"content":{"rendered":"

Les approches mini-invasives et robotis\u00e9es, l’interdisciplinarit\u00e9 et la centralisation ont transform\u00e9 le traitement chirurgical des patients atteints de tumeurs au cours des derni\u00e8res ann\u00e9es. Il est \u00e9galement possible d’optimiser le s\u00e9jour \u00e0 l’h\u00f4pital. R\u00e9trospective des d\u00e9veloppements des derni\u00e8res ann\u00e9es.<\/strong><\/p>\n

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L’ablation chirurgicale de la tumeur a toujours \u00e9t\u00e9 un \u00e9l\u00e9ment essentiel du traitement du cancer. Pour de nombreuses tumeurs malignes, le contr\u00f4le local ainsi obtenu est le seul point de d\u00e9part d’une gu\u00e9rison durable. Dans ce contexte, les ann\u00e9es pr\u00e9c\u00e9dentes ont souvent tent\u00e9 d’am\u00e9liorer les r\u00e9sultats en augmentant la radicalit\u00e9 de l’op\u00e9ration. Cela impliquait souvent des op\u00e9rations mutilantes sans tenir compte des possibilit\u00e9s de pr\u00e9servation de la fonction. Les patients ont \u00e9galement connu une augmentation de la morbidit\u00e9, voire de la mortalit\u00e9.<\/p>\n

N\u00e9anmoins, dans de nombreux cas, les r\u00e9sultats oncologiques \u00e9taient insuffisants. Ce n’est qu’avec la compr\u00e9hension croissante des m\u00e9canismes de la m\u00e9tastase et la prise de conscience que de nombreux cancers peuvent \u00eatre consid\u00e9r\u00e9s comme des maladies syst\u00e9miques au moment du diagnostic que des approches th\u00e9rapeutiques multimodales ont pu \u00eatre \u00e9tablies. Dans de nombreux cas, cela a permis de r\u00e9duire la radicalit\u00e9 chirurgicale sans compromettre les r\u00e9sultats. Cela est \u00e9vident dans le traitement des sarcomes des tissus mous. La combinaison de la chirurgie et de la radioth\u00e9rapie a permis de remplacer en grande partie l’amputation comme traitement chirurgical (figure 1).<\/strong><\/p>\n

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La compr\u00e9hension croissante de la maladie et l’innovation sont essentielles au changement<\/h2>\n

Aucun exemple ne montre l’\u00e9volution de la strat\u00e9gie de traitement chirurgical et interdisciplinaire de mani\u00e8re aussi \u00e9vidente que le cancer du sein. L’\u00e9volution des techniques chirurgicales va de la mastectomie radicale selon Rotter-Halsted \u00e0 la tumorectomie cibl\u00e9e assist\u00e9e par radiologie avec conservation maximale du tissu mammaire et reconstruction plastique simultan\u00e9e. Le concept de “sentinel node”, introduit dans les ann\u00e9es 90, d’abord dans le m\u00e9lanome puis dans le cancer du sein, permet aujourd’hui d’am\u00e9liorer le staging ganglionnaire axillaire tout en r\u00e9duisant la morbidit\u00e9.<\/p>\n

Ce changement du r\u00f4le de la chirurgie dans le concept de traitement ne repose \u00e9videmment pas uniquement sur une am\u00e9lioration de la technique chirurgicale. La condition de base est, d’une part, la compr\u00e9hension de plus en plus fine de la biologie des tumeurs aux diff\u00e9rents stades de la maladie, associ\u00e9e \u00e0 des possibilit\u00e9s de diagnostic nettement am\u00e9lior\u00e9es. En outre, les d\u00e9veloppements de la th\u00e9rapie syst\u00e9mique sous la forme de la chimioth\u00e9rapie, de l’hormonoth\u00e9rapie et plus r\u00e9cemment de l’immunoth\u00e9rapie ont permis d’\u00e9normes progr\u00e8s, tout comme les d\u00e9veloppements technologiques de la radioth\u00e9rapie.<\/p>\n

L’oncologie chirurgicale est toujours marqu\u00e9e par les progr\u00e8s de la chirurgie en g\u00e9n\u00e9ral. Parmi les nombreux d\u00e9veloppements de la technique chirurgicale et l’am\u00e9lioration des concepts de traitement interdisciplinaires, nous allons mettre en \u00e9vidence certains aspects qui ont \u00e9galement modifi\u00e9 le traitement chirurgical des patients atteints de tumeurs.<\/p>\n

Chirurgie mini-invasive<\/h2>\n

L’une des principales \u00e9volutions technologiques de ces derni\u00e8res d\u00e9cennies dans le domaine de la chirurgie a \u00e9t\u00e9 l’introduction de la chirurgie mini-invasive. L’objectif est avant tout de r\u00e9duire le traumatisme op\u00e9ratoire et donc d’acc\u00e9l\u00e9rer la r\u00e9cup\u00e9ration du patient tout en r\u00e9duisant la morbidit\u00e9. Mais cette technique suscitait des inqui\u00e9tudes quant au fait qu’elle compromettait la qualit\u00e9 oncologique de l’op\u00e9ration. On craignait surtout une diminution du nombre de ganglions lymphatiques enlev\u00e9s et un taux plus \u00e9lev\u00e9 de r\u00e9sections incompl\u00e8tes (R1\/R2). C’est dans le cas du cancer colorectal que cette question a \u00e9t\u00e9 le plus \u00e9tudi\u00e9e. Un grand nombre d’\u00e9tudes prospectives internationales de haut niveau (par ex. CLASSIC, COLOR) ont entre-temps clairement d\u00e9montr\u00e9 que les op\u00e9rations mini-invasives sont au moins \u00e9quivalentes aux interventions ouvertes en termes de r\u00e9sultats de traitement oncologique. Des donn\u00e9es analogues sont d\u00e9sormais disponibles pour d’autres entit\u00e9s tumorales comme le cancer de l’estomac ou de l’\u0153sophage. On peut aujourd’hui consid\u00e9rer qu’avec une expertise chirurgicale appropri\u00e9e, le choix de la technique op\u00e9ratoire n’a pas d’influence n\u00e9gative sur la qualit\u00e9 du traitement. Et c’est pr\u00e9cis\u00e9ment dans le cas du cancer de l’\u0153sophage que la r\u00e9duction de la morbidit\u00e9 par rapport \u00e0 la chirurgie ouverte rev\u00eat une importance \u00e9norme. Dans la plupart des centres, la r\u00e9section \u0153sophagienne thoracoscopique mini-invasive fait donc d\u00e9sormais partie de la norme.<\/p>\n

Chirurgie assist\u00e9e par robot<\/h2>\n

Le d\u00e9veloppement de la chirurgie assist\u00e9e par robot va dans le m\u00eame sens. Depuis des ann\u00e9es, elle est bien \u00e9tablie dans la chirurgie du cancer de la prostate. Malgr\u00e9 les inqui\u00e9tudes li\u00e9es \u00e0 l’augmentation des co\u00fbts, cette technique s’impose de plus en plus dans d’autres op\u00e9rations oncologiques. Il ne s’agit en aucun cas d’un simple progr\u00e8s suppos\u00e9 gr\u00e2ce \u00e0 la technologie du possible. Une libert\u00e9 de mouvement accrue gr\u00e2ce \u00e0 des manipulateurs am\u00e9lior\u00e9s et des images optiques sup\u00e9rieures dans les r\u00e9gions anatomiques \u00e9troites (r\u00e9section du rectum, r\u00e9section de l’\u0153sophage) sont des avantages que de nombreux chirurgiens adoptent pour cette technique. Et les d\u00e9veloppements attendus avec l’int\u00e9gration de possibilit\u00e9s de navigation (par ex. guid\u00e9e par fluorescence) et la superposition virtuelle de l’anatomie en temps r\u00e9el avec les donn\u00e9es de l’imagerie en coupe seront d’autres avantages de cette technologie.<\/p>\n

\u00c9tendre les limites chirurgicales<\/h2>\n

L’am\u00e9lioration des techniques chirurgicales et l’interaction avec une anesth\u00e9sie et une m\u00e9decine intensive modernes permettent de repousser constamment les limites de la chirurgie. Les d\u00e9veloppements de la chirurgie h\u00e9patique moderne, sous l’influence de l’exp\u00e9rience acquise en chirurgie de transplantation, permettent dans certains cas de proposer une r\u00e9section curative m\u00eame aux patients pr\u00e9sentant des m\u00e9tastases h\u00e9patiques \u00e9tendues. Dans ce contexte, les r\u00e9sections h\u00e9patiques \u00e9largies, les r\u00e9sections en plusieurs temps apr\u00e8s embolisation de la veine porte et les combinaisons de r\u00e9sections et de proc\u00e9dures ablatives (ablation par radiofr\u00e9quence ou cryoth\u00e9rapie) sont aujourd’hui r\u00e9guli\u00e8rement utilis\u00e9es. C’est pr\u00e9cis\u00e9ment chez ces patients que l’on proc\u00e8de souvent \u00e0 une coordination interdisciplinaire \u00e9troite avec l’oncologie, afin d’obtenir tout d’abord une r\u00e9mission de la tumeur gr\u00e2ce \u00e0 un traitement syst\u00e9mique, ce qui rend ensuite la r\u00e9section encore possible (fig. 2).<\/strong><\/p>\n

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La chirurgie extensive dans les situations m\u00e9tastatiques \u00e9tait autrefois consid\u00e9r\u00e9e comme obsol\u00e8te. En se basant sur les r\u00e9sultats du d\u00e9bullage radical de la tumeur du p\u00e9ritoine dans le pseudomyxome, il a \u00e9t\u00e9 d\u00e9montr\u00e9 qu’il s’agissait \u00e9galement d’une option th\u00e9rapeutique efficace pour les carcinomes avec carcinose p\u00e9riton\u00e9ale. Il faut toutefois que la chirurgie cytor\u00e9ductrice permette d’obtenir une absence macroscopique de tumeur ou qu’il ne reste que de tr\u00e8s petits nodules tumoraux. L’association \u00e0 une chimioth\u00e9rapie intrap\u00e9riton\u00e9ale hyperthermique (HIPEC) (Fig. 3) <\/strong>permet de contr\u00f4ler la charge tumorale r\u00e9siduelle, parfois \u00e0 plus long terme. Apr\u00e8s r\u00e9section compl\u00e8te de la tumeur en cas de carcinose p\u00e9riton\u00e9ale du cancer colorectal, des taux de survie \u00e0 5 ans allant jusqu’\u00e0 40% ont \u00e9t\u00e9 d\u00e9crits, ce qui correspond aux r\u00e9sultats obtenus apr\u00e8s r\u00e9section de m\u00e9tastases h\u00e9patiques.<\/p>\n

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Centralisation<\/h2>\n

Des enqu\u00eates \u00e0 grande \u00e9chelle sur les donn\u00e9es hospitali\u00e8res ont pu mettre en \u00e9vidence un lien clair entre le nombre de cas et la qualit\u00e9 des r\u00e9sultats, mesur\u00e9e par la mortalit\u00e9 postop\u00e9ratoire. Cela concerne aussi bien le nombre absolu de patients trait\u00e9s et op\u00e9r\u00e9s dans un h\u00f4pital avec un diagnostic particulier que le nombre de cas de chirurgiens individuels. Il existe en outre des liens clairs avec les conditions infrastructurelles et les processus de traitement (performance de l’\u00e9quipe). Les conditions sont donc en principe r\u00e9unies pour am\u00e9liorer les r\u00e9sultats chirurgicaux par des mesures de centralisation avec une r\u00e9duction de la morbidit\u00e9 et de la mortalit\u00e9 p\u00e9riop\u00e9ratoires. C’est sur la base de cette argumentation que la Suisse r\u00e9glemente, sous le nom de MHS (m\u00e9decine hautement sp\u00e9cialis\u00e9e), les op\u00e9rations importantes en oncologie. Cela concerne les r\u00e9sections du foie et du pancr\u00e9as, les r\u00e9sections de l’\u0153sophage et \u00e9galement les op\u00e9rations du rectum profond. Au-del\u00e0 d’une simple centralisation bas\u00e9e sur le nombre, il est toutefois tr\u00e8s important pour les h\u00f4pitaux concern\u00e9s de coordonner les traitements oncologiques au sein d’un solide r\u00e9seau interdisciplinaire. C’est la seule fa\u00e7on d’obtenir les r\u00e9sultats escompt\u00e9s de ces mesures.<\/p>\n

Optimisation de l’hospitalisation<\/h2>\n

Dans les ann\u00e9es 1990, des concepts visant \u00e0 acc\u00e9l\u00e9rer la r\u00e9cup\u00e9ration des patients apr\u00e8s une op\u00e9ration ont \u00e9t\u00e9 d\u00e9velopp\u00e9s sous le terme de “fast track surgery”. L’objectif \u00e9tait de raccourcir le s\u00e9jour postop\u00e9ratoire et de r\u00e9duire le taux de complications. Cela s’accompagne naturellement d’une r\u00e9duction des co\u00fbts. Le contenu essentiel de ces programmes, connus aujourd’hui sous le nom d’ERAS (“enhanced recovery after surgery”), est une approche multidisciplinaire avec un parcours patient standardis\u00e9. En particulier dans le domaine de la chirurgie du c\u00f4lon, des am\u00e9liorations peuvent \u00eatre obtenues en respectant un certain nombre de crit\u00e8res bas\u00e9s sur des preuves. Les facteurs les plus importants sont une chirurgie mini-invasive dans la mesure du possible, l’\u00e9vitement des sondes gastriques et des drains, l’\u00e9vitement de l’analg\u00e9sie morphinique, la restriction des fluides perop\u00e9ratoires, la mobilisation rapide des patients en postop\u00e9ratoire et l’alimentation sans restriction, m\u00eame apr\u00e8s une r\u00e9section intestinale. L’information pr\u00e9op\u00e9ratoire et l’implication des patients dans ce programme sont au moins aussi importantes. Pour ce faire, ils sont accompagn\u00e9s en pr\u00e9- et postop\u00e9ratoire par des infirmiers sp\u00e9cialement form\u00e9s. Gr\u00e2ce \u00e0 ce protocole de traitement structur\u00e9, la dur\u00e9e d’immobilisation postop\u00e9ratoire apr\u00e8s r\u00e9section du c\u00f4lon a par exemple \u00e9t\u00e9 r\u00e9duite de cinq jours dans notre clinique. Outre la chirurgie colorectale, il existe d\u00e9sormais des programmes ERAS bien \u00e9tablis pour toute une s\u00e9rie d’interventions plus importantes et plus complexes, notamment les r\u00e9sections de l’\u0153sophage et du pancr\u00e9as.<\/p>\n

Interdisciplinarit\u00e9<\/h2>\n

Une condition d\u00e9cisive pour une oncologie chirurgicale moderne est, outre l’utilisation de techniques chirurgicales avanc\u00e9es, une compr\u00e9hension \u00e9lev\u00e9e des r\u00e9sultats en oncologie qui ne peuvent \u00eatre obtenus que de mani\u00e8re interdisciplinaire. Les concepts de traitement n\u00e9oadjuvant, tels qu’ils sont utilis\u00e9s aujourd’hui pour un grand nombre de tumeurs malignes comme le cancer de l’\u0153sophage et de l’estomac, le cancer du rectum, la chirurgie des sarcomes et d’autres tumeurs, posent des exigences particuli\u00e8res \u00e0 la chirurgie. Seule une \u00e9troite coordination interdisciplinaire et une technique chirurgicale minutieuse permettent d’obtenir de bons r\u00e9sultats avec un faible taux de complications, m\u00eame chez ces patients.<\/p>\n

La chirurgie n\u00e9cessite \u00e9galement souvent une approche multidisciplinaire, ce qui doit \u00eatre une \u00e9vidence pour les oncologues chirurgicaux d’aujourd’hui. Il ne peut plus s’agir d’une vision “un seul fait tout”. Au contraire, les comp\u00e9tences doivent \u00eatre regroup\u00e9es pour les patients. Les interventions complexes telles que le d\u00e9bullage multivisc\u00e9ral des tumeurs dans le cas du cancer de l’ovaire, les r\u00e9sections de sarcomes r\u00e9trop\u00e9riton\u00e9aux et intra-abdominaux, les op\u00e9rations oncoplastiques dans le cas du cancer du sein, la r\u00e9section et la reconstruction plastique des sarcomes des os et des tissus mous n\u00e9cessitent donc des infrastructures adapt\u00e9es.<\/p>\n

Messages Take-Home<\/h2>\n
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  • L’oncologie chirurgicale est toujours marqu\u00e9e par les progr\u00e8s de la chirurgie en g\u00e9n\u00e9ral.<\/li>\n
  • Les approches mini-invasives et robotis\u00e9es, mais aussi l’interaction avec une anesth\u00e9sie et une m\u00e9decine intensive modernes, l’interdisciplinarit\u00e9 et les mesures de centralisation (avec une r\u00e9duction correspondante de la morbidit\u00e9 et de la mortalit\u00e9 p\u00e9riop\u00e9ratoires) ont chang\u00e9 le traitement chirurgical des patients atteints de tumeurs.<\/li>\n
  • Le s\u00e9jour hospitalier pr\u00e9- et postop\u00e9ratoire peut \u00e9galement \u00eatre optimis\u00e9 sous le terme ERAS (“enhanced recovery after surgery”) avec une dur\u00e9e de s\u00e9jour plus courte et un taux de complications r\u00e9duit.<\/li>\n<\/ul>\n

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    Litt\u00e9rature compl\u00e9mentaire :<\/p>\n

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    • Fleshman J, et al : Effet de la r\u00e9section assist\u00e9e par laparoscopie vs r\u00e9section ouverte du cancer rectal de stade II ou III sur les r\u00e9sultats pathologiques : L’essai clinique randomis\u00e9 ACOSOG Z6051. JAMA 2015 Oct 6 ; 314(13) : 1346-1355.<\/li>\n
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       <\/p>\n

      InFo ONKOLOGIE & H\u00c9MATOLOGIE 2018 ; 6(6) : 21-24<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

      Les approches mini-invasives et robotis\u00e9es, l’interdisciplinarit\u00e9 et la centralisation ont transform\u00e9 le traitement chirurgical des patients atteints de tumeurs au cours des derni\u00e8res ann\u00e9es. Il est \u00e9galement possible d’optimiser le…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":85957,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"D\u00e9veloppements en chirurgie","footnotes":""},"category":[11399,11531,11389,11549],"tags":[30941,30951,30926,30947,30929,24001,30934],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-336922","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-chirurgie-fr","category-formation-continue","category-oncologie","category-rx-fr","tag-approches-mini-invasives","tag-centralisation","tag-chirurgie-fr","tag-chirurgie-assistee-par-robot","tag-eras-fr","tag-interdisciplinarite","tag-progres","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-05-03 17:11:31","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"fr_FR","wpml_translations":{"it_IT":{"locale":"it_IT","id":336934,"slug":"chirurgia-oncologica-ieri-oggi-e-domani","post_title":"Chirurgia oncologica - ieri, oggi e domani","href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/chirurgia-oncologica-ieri-oggi-e-domani\/"},"pt_PT":{"locale":"pt_PT","id":336940,"slug":"cirurgia-oncologica-ontem-hoje-e-amanha","post_title":"Cirurgia oncol\u00f3gica - ontem, hoje e amanh\u00e3","href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/cirurgia-oncologica-ontem-hoje-e-amanha\/"},"es_ES":{"locale":"es_ES","id":336897,"slug":"cirugia-oncologica-ayer-hoy-y-manana","post_title":"Cirug\u00eda oncol\u00f3gica: ayer, hoy y ma\u00f1ana","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/cirugia-oncologica-ayer-hoy-y-manana\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/336922","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=336922"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/336922\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/media\/85957"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=336922"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=336922"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=336922"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=336922"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}