{"id":336960,"date":"2018-12-14T01:00:00","date_gmt":"2018-12-14T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/des-progres-rapides-grace-a-limmunotherapie-et-a-limmunochimiotherapie\/"},"modified":"2018-12-14T01:00:00","modified_gmt":"2018-12-14T00:00:00","slug":"des-progres-rapides-grace-a-limmunotherapie-et-a-limmunochimiotherapie","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/des-progres-rapides-grace-a-limmunotherapie-et-a-limmunochimiotherapie\/","title":{"rendered":"Des progr\u00e8s rapides gr\u00e2ce \u00e0 l’immunoth\u00e9rapie et \u00e0 l’immunochimioth\u00e9rapie"},"content":{"rendered":"

L’immunoth\u00e9rapie est l’un des jalons du traitement du cancer. La s\u00e9lection de patients particuli\u00e8rement adapt\u00e9s reste toutefois un grand d\u00e9fi pour l’utilisation en premi\u00e8re ligne.<\/strong><\/p>\n

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Dr Curioni, l’immunoth\u00e9rapie occupe une place de plus en plus importante dans le traitement du cancer du poumon. Quels sont les d\u00e9veloppements les plus passionnants actuellement ?<\/strong><\/p>\n


\n Dr Curioni :<\/em>
\n<\/strong> Lors de la World Conference on Lung Cancer qui s’est tenue \u00e0 Toronto en septembre 2018, plusieurs \u00e9tudes dites de “practice changing” ont \u00e9t\u00e9 pr\u00e9sent\u00e9es, tant pour le cancer non \u00e0 petites cellules (NSCLC) que pour le cancer \u00e0 petites cellules (SCLC). Chez les patients atteints de SCLC, l’ajout d’atezolizumab \u00e0 la chimioth\u00e9rapie standard \u00e0 base de platine a permis d’am\u00e9liorer la survie sans progression et la survie globale (\u00e9tude IMpower 133). Au cours des 10 \u00e0 20 derni\u00e8res ann\u00e9es, c’est la premi\u00e8re fois qu’un tel progr\u00e8s a \u00e9t\u00e9 r\u00e9alis\u00e9 dans ce groupe de patients. Nous recommandons d\u00e9sormais ce traitement combin\u00e9 en premi\u00e8re ligne pour les patients atteints de SCLC.<\/p>\n

Chez les patients atteints de NSCLC, il existe \u00e9galement de nouvelles donn\u00e9es prometteuses sur le pembrolizumab et l’atezolizumab en premi\u00e8re ligne. Dans l’\u00e9tude KEYNOTE407, l’ajout de pembrolizumab \u00e0 la chimioth\u00e9rapie a permis d’am\u00e9liorer significativement le pronostic des patients atteints de carcinome \u00e9pidermo\u00efde par rapport \u00e0 la chimioth\u00e9rapie seule. Il s’agit \u00e9galement d’un “changement de pratique”, confirm\u00e9 par des donn\u00e9es similaires pour les immunochimioth\u00e9rapies par atezolizumab dans le NSCLC avanc\u00e9, r\u00e9cemment d\u00e9montr\u00e9es \u00e0 l’ASCO 2018 et \u00e0 l’ESMO 2018 (\u00e9tudes IMpower130\/131\/132). D’apr\u00e8s ces donn\u00e9es, l’immunochimioth\u00e9rapie est \u00e9galement \u00e0 privil\u00e9gier dans ce groupe de patients. Il reste cependant de nombreuses questions sur la meilleure fa\u00e7on de s\u00e9lectionner les patients pour cette th\u00e9rapie combin\u00e9e. La signature des mutations et l’interf\u00e9ron gamma jouent ici un r\u00f4le majeur.<\/p>\n

Les donn\u00e9es de l’\u00e9tude PACIFIC chez les patients atteints de NSCLC de stade IIIa et b, pr\u00e9sent\u00e9es \u00e0 Toronto, sont \u00e9galement importantes pour la pratique. Dans ce cas, une chimioradioth\u00e9rapie a \u00e9t\u00e9 effectu\u00e9e avec ou sans utilisation suppl\u00e9mentaire d’une immunoth\u00e9rapie au durvalumab. La survie globale \u00e9tait nettement meilleure dans le groupe de patients ayant re\u00e7u une immunoth\u00e9rapie suppl\u00e9mentaire (survie \u00e0 2 ans de 66,3% contre 55,6% pour le placebo, p=0,005) [1]. Conclusion : les patients atteints de CBNPC avanc\u00e9 sont de plus en plus souvent trait\u00e9s par une combinaison d’immunoth\u00e9rapie et de chimioth\u00e9rapie (stade IV) ou d’immunoth\u00e9rapie et de chimioradioth\u00e9rapie (stades IIIa et b). Cela ouvre un grand nouveau chapitre de l’immunoth\u00e9rapie.<\/p>\n

Quel est le statu quo dans votre clinique, c’est-\u00e0-dire quelle est la proportion de patients atteints de NSCLC qui sont trait\u00e9s par immunoth\u00e9rapie en premi\u00e8re ligne ?<\/strong><\/p>\n

Au stade avanc\u00e9, il s’agit de la quasi-totalit\u00e9 des patients sans mutation pilote, selon l’autorisation de mise sur le march\u00e9. Au stade IIIa et b, les patients re\u00e7oivent une immunoth\u00e9rapie en combinaison avec une radiochimioth\u00e9rapie, tandis qu’au stade IV, tous les patients re\u00e7oivent soit une immunoth\u00e9rapie seule, soit une th\u00e9rapie combin\u00e9e avec une chimioth\u00e9rapie. Il existe d\u00e9j\u00e0 une autorisation de mise sur le march\u00e9 pour le pembrolizumab en premi\u00e8re ligne au stade IV. Le choix d’une monoth\u00e9rapie immunitaire ou d’une th\u00e9rapie combin\u00e9e d\u00e9pend des biomarqueurs. Si l’expression de PD-L1 est \u226550%, on peut traiter avec une immunoth\u00e9rapie seule, si l’expression est <50%, nous misons sur une th\u00e9rapie combin\u00e9e.<\/p>\n

Il existe d\u00e9j\u00e0 des donn\u00e9es d’\u00e9tude indiquant que les inhibiteurs de points de contr\u00f4le utilis\u00e9s pour l’immunoth\u00e9rapie agissent ind\u00e9pendamment de l’expression de PD-L1. Quelle sera l’importance de ce biomarqueur \u00e0 l’avenir pour la s\u00e9lection des patients ?<\/strong><\/p>\n

Pour le pembrolizumab, les donn\u00e9es de l’\u00e9tude ne s’appliquent \u00e0 ce jour qu’aux patients dont l’expression de PD-L1 est \u226550% ; pour le nivolumab et l’ipilimumab, l’expression de PD-L1 semble moins pertinente dans le cas d’un CBNPC avanc\u00e9 lorsque la charge mutationnelle tumorale (TMB) est \u00e9lev\u00e9e. Dans l’\u00e9tude CheckMate-227, chez les patients atteints de CBNPC dont les tumeurs pr\u00e9sentaient de nombreuses mutations (seuil \u226510 mutations\/m\u00e9gabase), la survie sans progression a \u00e9t\u00e9 significativement am\u00e9lior\u00e9e par cette immunoth\u00e9rapie combin\u00e9e par rapport \u00e0 la chimioth\u00e9rapie seule (\u00e0 un an, 42,6% vs 13,2%) [2]. Mais : en ce qui concerne la survie globale, aucune diff\u00e9rence n’a \u00e9t\u00e9 constat\u00e9e entre les deux groupes dans un communiqu\u00e9 de presse. C’est pourquoi il est jusqu’\u00e0 pr\u00e9sent tr\u00e8s sp\u00e9culatif de tirer d\u00e9j\u00e0 des cons\u00e9quences de ces donn\u00e9es. Cependant, comme nous le savons d\u00e9j\u00e0 pour d’autres entit\u00e9s tumorales, la charge mutationnelle de la tumeur peut \u00eatre un marqueur pr\u00e9dictif de l’utilisation de l’immunoth\u00e9rapie.<\/p>\n

Parlons de l’\u00e9volution future du traitement du cancer du poumon. Quelles sont les chances qu’\u00e0 l’avenir la majorit\u00e9 des patients puissent \u00eatre trait\u00e9s sans chimioth\u00e9rapie ?<\/strong><\/p>\n

Nous avons les donn\u00e9es de l’immunoth\u00e9rapie combin\u00e9e en premi\u00e8re ligne avec nivolumab et ipilimumab, qui a permis d’obtenir un taux de r\u00e9ponse \u00e9lev\u00e9 chez pratiquement tous les patients atteints de NSCLC. Actuellement, cette th\u00e9rapie combin\u00e9e pourrait donc d\u00e9j\u00e0 \u00eatre une alternative pour les patients qui ne souhaitent pas de chimioth\u00e9rapie. Mais nous ne savons pas encore si cela permettra d’am\u00e9liorer le pronostic de tous les patients.<\/p>\n

De nombreuses nouvelles immunoth\u00e9rapies combin\u00e9es, y compris avec de nouvelles cibles, seront disponibles \u00e0 l’avenir, non seulement pour les stades avanc\u00e9s du cancer du poumon, mais probablement aussi pour les stades plus pr\u00e9coces. L’id\u00e9al serait de conna\u00eetre suffisamment le syst\u00e8me immunitaire des patients et les cellules canc\u00e9reuses pour pouvoir activer le syst\u00e8me immunitaire de mani\u00e8re cibl\u00e9e contre ce cancer. Peut-\u00eatre qu’\u00e0 l’avenir, une immuno-vaccination avec des cellules T pourrait aider sur la voie d’un traitement sans chimioth\u00e9rapie.<\/p>\n

Vous avez \u00e9voqu\u00e9 l’acceptation par les patients d’un traitement contre le cancer. Quelle est la pertinence de ce facteur dans votre clinique lors du choix d’un traitement contre le cancer du poumon ?<\/strong><\/p>\n

Il faut pr\u00e9voir suffisamment de temps pour conseiller les patients. Il y a dix ans, il n’y avait que la chimioth\u00e9rapie, maintenant il y a beaucoup d’autres possibilit\u00e9s dont les patients doivent \u00eatre inform\u00e9s. Nous devrions dire ouvertement au patient que nous ne pouvons pas pr\u00e9dire s’il r\u00e9pondra ou non, ou s’il aura ou non des effets secondaires graves sous un traitement. Il faut bien s\u00fbr aussi tenir compte des souhaits des patients. Par exemple, pour une personne de 80 ans, la qualit\u00e9 de vie peut \u00eatre plus importante que le temps de survie ; de nombreuses patientes souhaitent \u00e9viter autant que possible la perte de cheveux, et il y a de nombreux patients, souvent plus jeunes, qui sont pr\u00eats \u00e0 accepter tous les effets secondaires pour un traitement efficace.<\/p>\n

L’immunoth\u00e9rapie est en effet consid\u00e9r\u00e9e comme le traitement le mieux tol\u00e9r\u00e9 par rapport \u00e0 la chimioth\u00e9rapie. Comment \u00e9valuez-vous le risque d’effets secondaires d’une immunoth\u00e9rapie ?<\/strong><\/p>\n

Nous devons faire la diff\u00e9rence entre une monoth\u00e9rapie ou une combinaison de traitements immunologiques. Bien entendu, si l’on compare directement l’immunoth\u00e9rapie \u00e0 la chimioth\u00e9rapie, les avantages sont nettement du c\u00f4t\u00e9 de l’immunoth\u00e9rapie. Les patients peuvent certes souffrir de fatigue avec l’immunoth\u00e9rapie, mais dans une moindre mesure qu’avec la chimioth\u00e9rapie. La chimioth\u00e9rapie a des effets secondaires tels que des infections, des naus\u00e9es, etc. qui sont g\u00e9n\u00e9ralement beaucoup moins fr\u00e9quents avec l’immunoth\u00e9rapie. Cependant, il y a environ 5% des personnes trait\u00e9es qui ont \u00e9galement des effets secondaires graves, par exemple des infections pulmonaires ou intestinales, voire des infections cardiaques. Il faut conna\u00eetre ces effets secondaires. Mais il ne fait aucun doute que l’immunoth\u00e9rapie est bien mieux tol\u00e9r\u00e9e que la chimioth\u00e9rapie et que nous pouvons en g\u00e9n\u00e9ral bien mieux g\u00e9rer les effets secondaires.<\/p>\n

Si une immunoth\u00e9rapie est utilis\u00e9e en premi\u00e8re ligne, quelles en sont les cons\u00e9quences sur le choix des lignes suivantes ?<\/strong><\/p>\n

Si les patients ont d’abord \u00e9t\u00e9 trait\u00e9s par une monoth\u00e9rapie immunitaire, la deuxi\u00e8me \u00e9tape serait une chimioth\u00e9rapie. Si une chimioth\u00e9rapie seule a \u00e9t\u00e9 utilis\u00e9e dans un premier temps, un autre type de chimioth\u00e9rapie serait utilis\u00e9 en deuxi\u00e8me ligne. Les immunoth\u00e9rapies s\u00e9quentielles n’existent actuellement que dans le cadre d’\u00e9tudes. Nous ne le savons pas encore, mais nous pouvons tenter un re-challenge, c’est-\u00e0-dire traiter les patients qui n’ont pas r\u00e9pondu \u00e0 l’immunoth\u00e9rapie ou \u00e0 l’immunochimioth\u00e9rapie avec un autre agent immunoth\u00e9rapeutique ou une autre th\u00e9rapie combin\u00e9e. C’est ce que l’on \u00e9tudie actuellement dans le cas des tumeurs thoraciques. Nous ne devons pas non plus oublier que les concepts th\u00e9rapeutiques mentionn\u00e9s, \u00e0 savoir la chimioth\u00e9rapie et l’immunoth\u00e9rapie dans le cas du cancer du poumon, ne s’appliquent qu’aux patients sans alt\u00e9ration traitable, c’est-\u00e0-dire sans activation de l’EGFR ou de l’ALK, par exemple. Si de telles mutations traitables sont pr\u00e9sentes – ce qui est le cas pour environ 15% des patients atteints de cancer du poumon – la th\u00e9rapie cibl\u00e9e est et reste la norme. Ce n’est qu’en deuxi\u00e8me ligne que l’utilisation d’une immunoth\u00e9rapie ou d’une immunochimioth\u00e9rapie peut \u00eatre envisag\u00e9e, le cas \u00e9ch\u00e9ant.<\/p>\n

Entretien : Roland Fath<\/em><\/p>\n

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Litt\u00e9rature :<\/p>\n

    \n
  1. Antonia SJ, et al : Overall Survival with Durvalumab after Chemoradiotherapy in Stage III NSCLC. NEJM 2018. DOI : 10.1056\/NEJMoa1809697.<\/li>\n
  2. Hellmann MD, et al : Nivolumab plus ipilimumab dans le cancer du poumon avec une charge tumorale mutationnelle \u00e9lev\u00e9e. N Engl J Med 2018 May 31 ; 378(22) : 2093-2104.<\/li>\n<\/ol>\n

     <\/p>\n

    InFo ONKOLOGIE & H\u00c4MATOLOGIE 2018 ; 6(6) : 2-3<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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