{"id":336965,"date":"2018-12-19T01:00:00","date_gmt":"2018-12-19T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/actualites-de-la-dialyse\/"},"modified":"2018-12-19T01:00:00","modified_gmt":"2018-12-19T00:00:00","slug":"actualites-de-la-dialyse","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/actualites-de-la-dialyse\/","title":{"rendered":"Actualit\u00e9s de la dialyse"},"content":{"rendered":"

La perte de la fonction r\u00e9nale peut entra\u00eener une accumulation de toxines ur\u00e9miques ou des changements potentiellement mortels dans l’\u00e9quilibre des \u00e9lectrolytes et des volumes. Cette \u00e9volution n\u00e9gative peut \u00eatre contr\u00e9e par diff\u00e9rentes m\u00e9thodes de dialyse.<\/strong><\/p>\n

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L’insuffisance r\u00e9nale aigu\u00eb ou chronique peut avoir diverses causes. Si la perte de la fonction r\u00e9nale entra\u00eene une accumulation de toxines ur\u00e9miques ou des changements d’\u00e9lectrolytes et de volume qui mettent la vie en danger, la dialyse est utilis\u00e9e comme m\u00e9thode de substitution r\u00e9nale. L’h\u00e9modialyse (HD) repose sur le principe physique de la diffusion, qui \u00e9limine du sang les mol\u00e9cules de petite taille le long de leur gradient de concentration \u00e0 travers une membrane semi-perm\u00e9able. L’h\u00e9mofiltration (HF), en revanche, est bas\u00e9e sur la convection, qui \u00e9limine l’eau plasmatique par la diff\u00e9rence de pression transmembranaire (ultrafiltrat) et \u00e9limine \u00e9galement les mol\u00e9cules qui y sont dissoutes (“solvent drag”). L’h\u00e9modiafiltration (HDF) combine les principes de diffusion et de convection.<\/p>\n

Dialyse en cas d’insuffisance r\u00e9nale aigu\u00eb<\/h2>\n

L’insuffisance r\u00e9nale aigu\u00eb (IRA) est l’une des complications les plus fr\u00e9quentes chez les patients hospitalis\u00e9s, et survient dans jusqu’\u00e0 20% des cas. Les malades critiques en soins intensifs ayant subi une septic\u00e9mie ou une intervention chirurgicale majeure, les patients souffrant d’une insuffisance r\u00e9nale pr\u00e9existante et ceux souffrant de maladies chroniques d’autres organes (par exemple, insuffisance cardiaque ou diab\u00e8te sucr\u00e9) sont particuli\u00e8rement \u00e0 risque [1]. La survenue d’une VAN est un facteur pronostique ind\u00e9pendant ; une augmentation de la cr\u00e9atinine de 26,5 \u00b5mol\/l est d\u00e9j\u00e0 associ\u00e9e \u00e0 un doublement de la mortalit\u00e9.<\/p>\n

Les indications de dialyse d’urgence sont les d\u00e9calages \u00e9lectrolytiques mettant en jeu le pronostic vital, notamment l’hyperkali\u00e9mie (potassium >6,5 mmol\/l et\/ou modifications de l’ECG), la surcharge volumique (\u0153d\u00e8me pulmonaire), l’acidose m\u00e9tabolique s\u00e9v\u00e8re (pH <7,1), des complications de l’ur\u00e9mie (p\u00e9ricardite) ou encore des intoxications par des substances dialysables (par ex. salicylates, alcools). Les indications relatives de la dialyse sont les d\u00e9calages \u00e9lectrolytiques r\u00e9fractaires et les surcharges volum\u00e9triques ou encore l’hyperuric\u00e9mie s\u00e9v\u00e8re, comme dans le cas du syndrome de lyse tumorale (tableau 1).<\/strong><\/p>\n

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De nombreuses \u00e9tudes postulent que chez les patients atteints de VNA sans indication d’urgence, un d\u00e9but pr\u00e9coce de la dialyse imm\u00e9diatement apr\u00e8s le diagnostic n’offre pas d’avantage significatif en termes de survie [2,3]. Peu de donn\u00e9es permettent de conclure \u00e0 un b\u00e9n\u00e9fice de la mise en dialyse pr\u00e9coce [4]. Cependant, un d\u00e9but retard\u00e9 peut offrir la possibilit\u00e9 d’une r\u00e9cup\u00e9ration spontan\u00e9e des reins sans avoir recours \u00e0 des proc\u00e9dures de remplacement r\u00e9nal [2,3]. En raison des donn\u00e9es controvers\u00e9es, les directives de la KDIGO (“Kidney Disease : Improving Global Outcomes”) ne recommandent pas de moment pr\u00e9cis ou de seuil sp\u00e9cifique de cr\u00e9atinine ou d’ur\u00e9e pour le d\u00e9but de la dialyse [5].<\/p>\n

La dur\u00e9e moyenne d’une proc\u00e9dure de dialyse dans le cadre d’un VNA est de 12 \u00e0 13 jours [6]. Sur la base de ce qui pr\u00e9c\u00e8de, un cath\u00e9ter central \u00e0 double lumi\u00e8re non tunn\u00e9lis\u00e9, de pr\u00e9f\u00e9rence dans la veine jugulaire droite, est recommand\u00e9 comme acc\u00e8s temporaire [5]. Contrairement \u00e0 la dialyse ambulatoire des patients chroniques, la VNA dispose, outre le traitement intermittent (deux \u00e0 quatre heures tous les 1 \u00e0 2 jours), de m\u00e9thodes de dialyse continue (sur 24 heures). Les avantages de la dialyse continue sont l’extraction plus lente et donc plus douce pour la circulation du liquide et des mol\u00e9cules dialysables. Les avantages de la dialyse intermittente sont l’\u00e9limination rapide des toxines en cas d’intoxication et la dur\u00e9e limit\u00e9e du traitement, qui permet une meilleure coordination avec les diagnostics ou les th\u00e9rapies interventionnelles. Il convient de veiller tout particuli\u00e8rement \u00e0 ce que les doses de m\u00e9dicaments soient adapt\u00e9es \u00e0 chaque modalit\u00e9. C’est crucial, par exemple, pour les antibiotiques.<\/p>\n

Diverses \u00e9tudes et m\u00e9ta-analyses ne montrent pas de diff\u00e9rence significative de mortalit\u00e9 ou de dur\u00e9e d’hospitalisation entre les patients en dialyse continue et ceux en dialyse intermittente. Cependant, il est int\u00e9ressant de noter qu’une r\u00e9cup\u00e9ration r\u00e9nale plus rapide a \u00e9t\u00e9 postul\u00e9e \u00e0 plusieurs reprises apr\u00e8s l’utilisation de la dialyse continue, bien que des \u00e9tudes plus r\u00e9centes ne le confirment pas [7]. C’est pourquoi les recommandations du KDIGO mentionnent les m\u00e9thodes intermittentes et continues comme \u00e9quivalentes. Une proc\u00e9dure de dialyse continue est uniquement recommand\u00e9e pour les patients h\u00e9modynamiquement instables et pour ceux qui pr\u00e9sentent une pression intracr\u00e2nienne \u00e9lev\u00e9e ou un \u0153d\u00e8me c\u00e9r\u00e9bral [5].<\/p>\n

L’estimation de la dose de dialyse ad\u00e9quate est complexe dans le cadre d’un VNA, car les conditions m\u00e9taboliques des patients changent quotidiennement. La dose optimale de dialyse en h\u00e9modialyse intermittente est indiqu\u00e9e par la clairance de l’ur\u00e9e (Kt\/V = clairance de l’ur\u00e9e \u00d7 temps par volume de distribution de l’ur\u00e9e) ; la KDIGO recommande un Kt\/V de 3,9 par semaine pour l’ANV [5]. En revanche, l’intensit\u00e9 du traitement de la dialyse continue est indiqu\u00e9e par le taux d’efflux total (taux d’ultrafiltration et d\u00e9bit de dialysat). Sur la base d’un certain nombre d’\u00e9tudes, un d\u00e9bit total de 20-25 ml\/kg\/h est recommand\u00e9 [5,6]. Un traitement plus intensif n’apporte aucun avantage en termes de survie ou de r\u00e9cup\u00e9ration r\u00e9nale plus rapide, que ce soit en dialyse intermittente ou en dialyse continue [6], et est m\u00eame n\u00e9faste chez les patients septiques. Il est important de prescrire une dose plus \u00e9lev\u00e9e, car la dose effectivement administr\u00e9e peut diff\u00e9rer de 20% de la dose cible en raison d’interruptions du traitement dues, par exemple, \u00e0 des probl\u00e8mes d’acc\u00e8s ou \u00e0 une instabilit\u00e9 h\u00e9modynamique.<\/p>\n

Ainsi, dans le cadre d’une VNA, le contexte clinique, la maladie sous-jacente et la pr\u00e9sence d’autres dysfonctionnements d’organes sont d\u00e9terminants pour prescrire la dialyse appropri\u00e9e \u00e0 chaque patient sur la base des circonstances individuelles.<\/p>\n

Dialyse en cas d’insuffisance r\u00e9nale chronique<\/h2>\n

La mortalit\u00e9 des patients dialys\u00e9s chroniques est 10 \u00e0 20 fois plus \u00e9lev\u00e9e que celle de la population g\u00e9n\u00e9rale du m\u00eame \u00e2ge. Les maladies cardiovasculaires sont consid\u00e9r\u00e9es comme la principale cause de d\u00e9c\u00e8s. Selon le United States Renal Data System, le taux de mortalit\u00e9 \u00e0 un an des patients am\u00e9ricains sous dialyse \u00e9tait proche de 20% en 2016, un chiffre comparable \u00e0 celui des tumeurs malignes. Chez les patients europ\u00e9ens sous dialyse, la survie \u00e0 5 ans n’\u00e9tait que de 35% il y a 25 ans, mais elle est pass\u00e9e \u00e0 pr\u00e8s de 50% en 2011. (Fig. 1).<\/strong> Diverses nouvelles connaissances dans le domaine de la dose, de la fr\u00e9quence et des proc\u00e9dures optimales de dialyse, ainsi que la biocompatibilit\u00e9 des membranes filtrantes et le d\u00e9veloppement de l’\u00e9rythropo\u00ef\u00e9tine recombinante ont contribu\u00e9 \u00e0 cette am\u00e9lioration significative de la survie des patients.<\/p>\n

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En 1980, le premier essai contr\u00f4l\u00e9 et randomis\u00e9  de n\u00e9phrologie a \u00e9tudi\u00e9 pour la premi\u00e8re fois la dose optimale de dialyse et a introduit un Kt\/V >1,0 par traitement comme dose minimale \u00e0 atteindre [8]. Des donn\u00e9es plus r\u00e9centes confirment une augmentation significative de la mortalit\u00e9 \u00e0 un Kt\/V <1,2 par dialyse [9] et renforcent l’association d’une meilleure survie des patients avec une dose de dialyse plus \u00e9lev\u00e9e. L’\u00e9tude HEMO, qui a fait date, ne montre toutefois pas d’avantage suppl\u00e9mentaire en termes de survie avec un Kt\/V >1,3 par traitement, bien que certaines lacunes aient \u00e9t\u00e9 soulign\u00e9es en ce qui concerne la m\u00e9thodologie utilis\u00e9e dans l’\u00e9tude (population d’\u00e9tude jeune, effet de portage) [10]. En r\u00e9sum\u00e9, la dose de dialyse \u00e0 atteindre est aujourd’hui recommand\u00e9e \u00e0 un Kt\/V >1,2 par dialyse [11].<\/p>\n

Dans le monde entier, le traitement standard par dialyse comprend trois s\u00e9ances par semaine, d’une dur\u00e9e de trois \u00e0 cinq heures chacune. Un traitement plus intensif est d\u00e9fini par \u22655 dialyses par semaine, qui peuvent \u00eatre courtes (<3 heures), r\u00e9guli\u00e8res (3-5 heures) ou longues (>5 heures) [11]. Le Frequent Hemodialysis Network (FHN) a publi\u00e9 trois \u00e9tudes randomis\u00e9es, chacune comparant des traitements intensifs (6\u00d7\/semaine \u00e0 1,5-3 heures ; 6\u00d7\/semaine \u00e0 >6 heures\/nuit ; et 5-6\u00d7\/semaine \u00e0 >6 heures\/nuit) \u00e0 la fr\u00e9quence standard. Tous ont montr\u00e9 une am\u00e9lioration significative de la qualit\u00e9 de vie, une r\u00e9duction de l’hypertrophie ventriculaire gauche et un meilleur contr\u00f4le de l’hypertension art\u00e9rielle et de l’hyperphosphat\u00e9mie dans les cohortes ayant re\u00e7u un traitement plus intensif. En revanche, ces patients ont eu plus souvent des interventions de l’acc\u00e8s vasculaire. Il est int\u00e9ressant de noter que les observations \u00e0 long terme ne d\u00e9montrent un avantage en termes de survie que dans les cohortes ayant b\u00e9n\u00e9fici\u00e9 d’une dialyse quotidienne de dur\u00e9e r\u00e9guli\u00e8re. Cependant, des facteurs m\u00e9thodologiques influen\u00e7ant les \u00e9tudes sont \u00e0 d\u00e9plorer (petit nombre de patients, faible puissance statistique). La dialyse nocturne plus intensive acc\u00e9l\u00e8re la perte de la fonction r\u00e9nale r\u00e9siduelle. Ceci est particuli\u00e8rement important chez les patients dialys\u00e9s, non seulement pour l’\u00e9limination des mol\u00e9cules de petite et moyenne taille, mais aussi pour le pronostic [12]. La diur\u00e8se r\u00e9siduelle est donc un param\u00e8tre d\u00e9terminant pour une th\u00e9rapie de dialyse optimale. Sur cette base, le concept de dialyse incr\u00e9mentale s’est d\u00e9velopp\u00e9 au cours des derni\u00e8res ann\u00e9es. Si la fonction r\u00e9siduelle est encore pr\u00e9serv\u00e9e, on commence d’abord par un ou deux traitements par semaine et ce n’est que lorsque la clairance de l’ur\u00e9e <3 ml\/min\/1,73 m2<\/sup> ou la diur\u00e8se r\u00e9siduelle <600 ml\/jour que la dose standard de trois fois par semaine est introduite [12]. Les patients pr\u00e9sentant peu de comorbidit\u00e9s, des troubles \u00e9lectrolytiques mineurs et un \u00e9quilibre volum\u00e9trique compens\u00e9 sont les plus susceptibles de b\u00e9n\u00e9ficier de cette prescription de dialyse individualis\u00e9e.<\/p>\n

Jusqu’\u00e0 pr\u00e9sent, le moment optimal pour commencer une proc\u00e9dure de remplacement r\u00e9nal \u00e9tait une baisse du d\u00e9bit de filtration glom\u00e9rulaire (DFG) <15 ml\/min\/1,73 m2<\/sup> et\/ou des signes d’ur\u00e9mie. Cependant, l’\u00e9tude IDEAL ne montre aucun avantage en termes de survie d’une mise en dialyse pr\u00e9coce (DFG 10-14 ml\/min\/1,73m2<\/sup> contre 5-7 ml\/min\/1,73 m2<\/sup>) [13], de sorte qu’il est possible d’attendre jusqu’\u00e0 ce que le DFG soit de 7 ml\/min\/1,73 m2<\/sup> et\/ou que des sympt\u00f4mes d’ur\u00e9mie apparaissent. Les patients \u00e2g\u00e9s, qui repr\u00e9sentent une part croissante de la population dialys\u00e9e, n\u00e9cessitent une attention particuli\u00e8re. La qualit\u00e9 de vie ne diff\u00e8re pas selon que la dialyse est commenc\u00e9e t\u00f4t ou tard [13], mais l’initiation de la dialyse chez les personnes \u00e2g\u00e9es entra\u00eene une augmentation marqu\u00e9e de la mortalit\u00e9 et un d\u00e9clin rapide de l’autonomie [14].<\/p>\n

En outre, l’h\u00e9modiafiltration (HDF en ligne) a fait l’objet de nombreuses \u00e9tudes ces derni\u00e8res ann\u00e9es dans l’espoir d’am\u00e9liorer la survie des patients dialys\u00e9s gr\u00e2ce \u00e0 une \u00e9limination plus efficace des mol\u00e9cules de taille moyenne. Une analyse group\u00e9e de quatre \u00e9tudes prospectives randomis\u00e9es montre une r\u00e9duction significative \u00e0 la fois de la mortalit\u00e9 totale et des d\u00e9c\u00e8s cardiovasculaires chez les patients dialys\u00e9s avec HDF versus HD \u00e0 haut flux selon [15]. Cependant, cet effet n’est perceptible qu’\u00e0 partir d’un volume de convection d’au moins 23 litres par traitement et devient significatif apr\u00e8s standardisation sur l’ensemble de la surface corporelle. Cependant, pour atteindre des volumes de convection \u00e9lev\u00e9s, il faut un d\u00e9bit sanguin ad\u00e9quat (>300 ml\/min) et une dur\u00e9e de dialyse plus longue, ce qui n\u00e9cessite un bon acc\u00e8s vasculaire.<\/p>\n

En outre, le d\u00e9veloppement de l’\u00e9rythropo\u00ef\u00e9tine recombinante \u00e0 la fin des ann\u00e9es 1980 constitue une avanc\u00e9e majeure dans le traitement des patients dialys\u00e9s. Auparavant, les patients dialys\u00e9s pr\u00e9sentaient r\u00e9guli\u00e8rement des taux d’h\u00e9moglobine bas, de 60 \u00e0 80 g\/l, qui n\u00e9cessitaient des transfusions sanguines r\u00e9p\u00e9t\u00e9es et \u00e9taient associ\u00e9s aux risques de morbidit\u00e9 correspondants. L’utilisation de l’\u00e9rythropo\u00ef\u00e9tine recombinante a permis d’observer en peu de temps une am\u00e9lioration des sympt\u00f4mes li\u00e9s \u00e0 l’an\u00e9mie et de la qualit\u00e9 de vie, ainsi qu’une r\u00e9duction \u00e9vidente du besoin de transfusion. Quatre \u00e9tudes novatrices ont examin\u00e9 le taux d’h\u00e9moglobine \u00e0 atteindre et son influence sur la mortalit\u00e9 chez les patients souffrant d’insuffisance r\u00e9nale chronique. En r\u00e9sum\u00e9, on observe une augmentation des \u00e9v\u00e9nements thromboemboliques et des d\u00e9c\u00e8s cardiovasculaires lorsque le taux d’h\u00e9moglobine se normalise \u00e0 \u2265130 g\/l. Ainsi, les directives les plus r\u00e9centes recommandent un objectif d’h\u00e9moglobine de 110-115 g\/l chez les patients dialys\u00e9s [16].<\/p>\n

Il est donc essentiel de planifier et de mettre en place une dialyse adapt\u00e9e \u00e0 chaque patient afin d’am\u00e9liorer sa survie sans nuire \u00e0 sa qualit\u00e9 de vie. Les caract\u00e9ristiques d’une dialyse id\u00e9ale sont pr\u00e9sent\u00e9es dans le tableau 2<\/strong>.<\/p>\n

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Messages Take-Home<\/h2>\n
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  • Dans le cadre de la dialyse aigu\u00eb, il n’y a pas d’avantage de survie entre la dialyse intermittente et la dialyse continue. Une proc\u00e9dure continue est recommand\u00e9e pour les patients h\u00e9modynamiquement instables et ceux pr\u00e9sentant une pression intracr\u00e2nienne \u00e9lev\u00e9e.<\/li>\n
  • Le d\u00e9but pr\u00e9coce de la dialyse n’est pas associ\u00e9 \u00e0 une meilleure survie, que ce soit dans le cadre d’un traitement par dialyse aigu\u00eb ou chronique.<\/li>\n
  • La fonction r\u00e9nale r\u00e9siduelle est importante pour le pronostic et permet une prescription de dialyse con\u00e7ue individuellement.<\/li>\n
  • L’avantage de l’h\u00e9modiafiltration en termes de survie ne se manifeste chez les patients dialys\u00e9s chroniques qu’\u00e0 partir d’un volume de convection de >23 litres par s\u00e9ance.<\/li>\n<\/ul>\n

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    Litt\u00e9rature :<\/p>\n

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      Une liste compl\u00e8te de toutes les sources utilis\u00e9es est disponible sur demande.<\/em><\/p>\n

       <\/p>\n

      CARDIOVASC 2018 ; 17(6) : 8-12<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

      La perte de la fonction r\u00e9nale peut entra\u00eener une accumulation de toxines ur\u00e9miques ou des changements potentiellement mortels dans l’\u00e9quilibre des \u00e9lectrolytes et des volumes. Cette \u00e9volution n\u00e9gative peut \u00eatre…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":85410,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Proc\u00e9dure de remplacement r\u00e9nal","footnotes":""},"category":[11527,11531,11434,11549,11514],"tags":[26719,31048,31045],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-336965","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-etudes","category-formation-continue","category-nephrologie-fr","category-rx-fr","category-urologie-fr","tag-dialyse-fr","tag-hemodialyse","tag-uremie","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-06-28 06:09:14","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"fr_FR","wpml_translations":{"it_IT":{"locale":"it_IT","id":336975,"slug":"dialisi-aggiornata","post_title":"Dialisi aggiornata","href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/dialisi-aggiornata\/"},"pt_PT":{"locale":"pt_PT","id":336980,"slug":"dialise-em-dia","post_title":"Di\u00e1lise em dia","href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/dialise-em-dia\/"},"es_ES":{"locale":"es_ES","id":336944,"slug":"dialisis-al-dia","post_title":"Di\u00e1lisis al d\u00eda","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/dialisis-al-dia\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/336965","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=336965"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/336965\/revisions"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=336965"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=336965"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=336965"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=336965"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}