{"id":336970,"date":"2018-12-16T01:00:00","date_gmt":"2018-12-16T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/apercu-des-options-de-traitement-actuelles\/"},"modified":"2018-12-16T01:00:00","modified_gmt":"2018-12-16T00:00:00","slug":"apercu-des-options-de-traitement-actuelles","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/apercu-des-options-de-traitement-actuelles\/","title":{"rendered":"Aper\u00e7u des options de traitement actuelles"},"content":{"rendered":"

Le traitement des st\u00e9noses carotidiennes est aujourd’hui interdisciplinaire et personnalis\u00e9. Les conclusions des \u00e9tudes ant\u00e9rieures ne peuvent pas \u00eatre transpos\u00e9es telles quelles \u00e0 la situation actuelle, car les progr\u00e8s de la m\u00e9decine ont modifi\u00e9 les conditions marginales. Quelles sont les options th\u00e9rapeutiques ? Que disent les lignes directrices actuelles ?<\/strong><\/p>\n

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L’accident vasculaire c\u00e9r\u00e9bral (AVC) est l’une des principales causes de mortalit\u00e9 et de morbidit\u00e9 dans les pays d\u00e9velopp\u00e9s. Outre les cons\u00e9quences parfois graves pour les patients et leur entourage, les AVC entra\u00eenent des co\u00fbts \u00e9lev\u00e9s pour la soci\u00e9t\u00e9.  Les donn\u00e9es de l’Office f\u00e9d\u00e9ral de la statistique permettent d’estimer l’incidence des AVC \u00e0 environ 16 000 cas par an [1]. Parmi celles-ci, environ 18% sont dues \u00e0 des modifications ath\u00e9roscl\u00e9reuses des art\u00e8res c\u00e9r\u00e9brales extracr\u00e2niennes et, dans ce cas, principalement aux l\u00e9sions du territoire carotidien. Cela signifie qu’en Suisse, entre 3000 et 5000 accidents vasculaires c\u00e9r\u00e9braux par an peuvent \u00eatre attribu\u00e9s \u00e0 des st\u00e9noses de l’art\u00e8re carotide interne.<\/p>\n

Jusqu’aux ann\u00e9es 1950, le traitement des st\u00e9noses carotidiennes reposait uniquement sur la pr\u00e9vention de l’accident vasculaire c\u00e9r\u00e9bral et la r\u00e9\u00e9ducation en cas de d\u00e9ficits neurologiques persistants. En 1954, une thrombo-endart\u00e9riectomie carotidienne chirurgicale (CEA) a \u00e9t\u00e9 publi\u00e9e pour la premi\u00e8re fois. Il n’\u00e9tait alors pas question de traitement fond\u00e9 sur des preuves. Pendant 30 ann\u00e9es suppl\u00e9mentaires, la chirurgie n’a pas prouv\u00e9 sa sup\u00e9riorit\u00e9 par rapport au traitement conservateur. La situation a chang\u00e9 dans les ann\u00e9es 1990, lorsque de grandes \u00e9tudes multicentriques randomis\u00e9es ont \u00e9t\u00e9 publi\u00e9es. Celles-ci ont pu apporter la preuve de la sup\u00e9riorit\u00e9 du traitement chirurgical sur le traitement conservateur, d’abord pour les st\u00e9noses carotidiennes symptomatiques (NASCET, ECST)*<\/sup>, puis pour les st\u00e9noses carotidiennes asymptomatiques (ACAS, ACST)**<\/sup> [2].<\/p>\n

Bien entendu, une analyse critique exige \u00e9galement la prise en compte des taux de complications p\u00e9riop\u00e9ratoires, qui \u00e9taient comparativement faibles dans les \u00e9tudes mentionn\u00e9es. Des crit\u00e8res de s\u00e9lection stricts et l’expertise des centres impliqu\u00e9s sont d’autres facteurs qui ont finalement \u00e9t\u00e9 d\u00e9cisifs pour la reconnaissance du b\u00e9n\u00e9fice prophylactique de l’ACE. Par exemple, l’American Heart Association (AHA) exige un taux de complications p\u00e9riop\u00e9ratoires d\u00e9montrable (d\u00e9c\u00e8s ou accident vasculaire c\u00e9r\u00e9bral dans les 30 jours suivant l’op\u00e9ration) de <6% pour une st\u00e9nose carotidienne symptomatique et de <3% pour une st\u00e9nose carotidienne asymptomatique.<\/p>\n

Les approches th\u00e9rapeutiques en mutation<\/h2>\n

En raison de l’\u00e9volution rapide de la m\u00e9decine et des nouvelles connaissances en mati\u00e8re de pharmacoth\u00e9rapie, les r\u00e9sultats des \u00e9tudes susmentionn\u00e9es ne peuvent pas \u00eatre facilement transpos\u00e9s \u00e0 l’\u00e9poque actuelle. Par exemple, \u00e0 l’\u00e9poque des premi\u00e8res grandes \u00e9tudes randomis\u00e9es, le traitement par statines ne faisait pas encore partie du concept du BMT (Best Medical Treatment). D’autre part, on fumait beaucoup plus \u00e0 l’\u00e9poque qu’aujourd’hui. En cons\u00e9quence, l’incidence de l’accident vasculaire c\u00e9r\u00e9bral dans la population concern\u00e9e est aujourd’hui plus faible qu’auparavant. Ainsi, une m\u00e9ta-analyse de 41 \u00e9tudes [3] a r\u00e9v\u00e9l\u00e9 un taux annuel d’AVC de 2,3 pour 100 personnes avant 2000 et d’environ 1 pour 100 personnes entre 2000 et 2010. Il en r\u00e9sulte une r\u00e9duction de 39% de l’incidence de l’AVC suite \u00e0 l’am\u00e9lioration du traitement m\u00e9dicamenteux et de l’abstinence de nicotine. Il est donc l\u00e9gitime de se demander si les recommandations th\u00e9rapeutiques contenues dans les guidelines, qui se basent sur les \u00e9tudes mentionn\u00e9es, sont encore d’actualit\u00e9. Des \u00e9tudes suppl\u00e9mentaires sont n\u00e9cessaires pour r\u00e9pondre \u00e0 cette question. Dans l’\u00e9tude ACST-2, qui compare BMT avec CEA ou BMT avec stent, le recrutement des patients devrait \u00eatre termin\u00e9 d’ici un \u00e0 deux ans.<\/p>\n

Malgr\u00e9 les r\u00e9sultats convaincants des \u00e9tudes d\u00e9j\u00e0 mentionn\u00e9es sur les st\u00e9noses carotidiennes asymptomatiques avec un ARR (Absolute Risk Reduction) de 7,8% pour les accidents vasculaires c\u00e9r\u00e9braux dans le groupe chirurgical chez les personnes \u00e2g\u00e9es de 75 ans <, la prudence est de mise en ce qui concerne les recommandations pour le traitement dans la pratique clinique quotidienne. Sur une p\u00e9riode de 5 ans, l’\u00e9tude indique que “seuls” 46 AVC peuvent \u00eatre \u00e9vit\u00e9s pour 1000 ACE. En d’autres termes, 95% des patients ont \u00e9t\u00e9 op\u00e9r\u00e9s pour rien. Gr\u00e2ce aux progr\u00e8s des traitements m\u00e9dicamenteux, ce chiffre pourrait m\u00eame \u00eatre plus \u00e9lev\u00e9 aujourd’hui. Id\u00e9alement, il faut s\u00e9lectionner parmi les patients pr\u00e9sentant des st\u00e9noses de haut grade ceux qui pr\u00e9sentent des risques suppl\u00e9mentaires d’accident vasculaire c\u00e9r\u00e9bral. Cependant, les recommandations actuelles ne d\u00e9finissent pas pr\u00e9cis\u00e9ment les patients \u00e0 haut risque, car il n’existe pas encore de donn\u00e9es \u00e9videntes \u00e0 ce sujet. Il reste \u00e0 voir quel nouvel algorithme de s\u00e9lection des patients les \u00e9tudes en cours fourniront. Les facteurs potentiels qui augmentent le risque d’accident vasculaire c\u00e9r\u00e9bral sont les infarctus silencieux au scanner\/\u00e0 l’IRM, la progression de la st\u00e9nose, les plaques \u00e9tendues, l’h\u00e9t\u00e9rog\u00e9n\u00e9it\u00e9 des plaques avec une proportion \u00e9lev\u00e9e d’hypodensit\u00e9 (thrombose), l’h\u00e9morragie dans la plaque, l’exulc\u00e9ration de la plaque, la r\u00e9serve c\u00e9r\u00e9brovasculaire alt\u00e9r\u00e9e ou l’embolisation spontan\u00e9e au Doppler transcr\u00e2nien [4].<\/p>\n

Selon les directives actuelles [5], la chirurgie peut \u00eatre envisag\u00e9e pour les st\u00e9noses carotidiennes de haut grade asymptomatiques (>70%) si au moins un des facteurs de risque mentionn\u00e9s ci-dessus est pr\u00e9sent. Une esp\u00e9rance de vie d’au moins cinq ans et un taux de complications p\u00e9riop\u00e9ratoires document\u00e9 pour un accident vasculaire c\u00e9r\u00e9bral ou un d\u00e9c\u00e8s <3% dans la clinique concern\u00e9e sont d’autres crit\u00e8res qui doivent \u00eatre remplis pour l’indication op\u00e9ratoire.  Pour les st\u00e9noses symptomatiques de degr\u00e9 moyen ou \u00e9lev\u00e9, le traitement chirurgical est syst\u00e9matiquement recommand\u00e9. Les st\u00e9noses symptomatiques sont celles qui entra\u00eenent un accident vasculaire c\u00e9r\u00e9bral (AVC) ou un accident isch\u00e9mique transitoire (AIT) avec les d\u00e9ficits neurologiques correspondants dans la moiti\u00e9 controlat\u00e9rale du corps, des alt\u00e9rations cognitives et perceptives ou une “amaurose fugace” ipsilat\u00e9rale.<\/p>\n

Chirurgie de la carotide (CEA) ou stents carotidiens en cas de st\u00e9nose de haut grade ?<\/h2>\n

Au cours des derni\u00e8res d\u00e9cennies, l’angioplastie percutan\u00e9e avec implantation de stents s’est impos\u00e9e en raison des r\u00e9sultats convaincants des \u00e9tudes sur le traitement chirurgical, de ses limitations non rares chez les patients pr\u00e9sentant des conditions d\u00e9favorables, mais aussi en raison des complications typiques de la chirurgie. L’angioplastie, proc\u00e9dure peu invasive pour le traitement des pathologies vasculaires, est en plein essor depuis une trentaine d’ann\u00e9es et a d\u00e9sormais d\u00e9pass\u00e9 en nombre les op\u00e9rations ouvertes sur les vaisseaux, du moins dans les pays industrialis\u00e9s. D’une part, en raison du concept s\u00e9duisant de traitement mini-invasif, mais aussi sous la pression de l’industrie des technologies m\u00e9dicales, qui brasse des milliards et fait un travail public massif en faisant la promotion de ses produits, l’angioplastie avec stent continue d’\u00eatre mise en avant, y compris dans le traitement des carotides.<\/p>\n

La question est maintenant de savoir si les stents carotidiens apportent un avantage en cas de st\u00e9nose de haut niveau et en l’absence de facteurs de risque suppl\u00e9mentaires (risque moyen d’AVC). Cinq essais contr\u00f4l\u00e9s randomis\u00e9s ont \u00e9t\u00e9 men\u00e9s \u00e0 ce jour sur les stents carotidiens versus la chirurgie ouverte (CEA), avec pour objectif de r\u00e9pondre \u00e0 cette question (Lexington, CREST-1, ACT-1, SPACE-2 et Mannheim). Une m\u00e9ta-analyse de ces \u00e9tudes n’a pas montr\u00e9 de diff\u00e9rence statistiquement significative dans les param\u00e8tres cibles primaires, c’est-\u00e0-dire le crit\u00e8re combin\u00e9 de d\u00e9c\u00e8s et\/ou d’AVC jusqu’\u00e0 30 jours apr\u00e8s l’intervention, bien qu’une tendance en faveur de l’ACE ait \u00e9t\u00e9 enregistr\u00e9e.<\/p>\n

L’\u00e9tude CREST [6], sponsoris\u00e9e par la soci\u00e9t\u00e9 Abbott, se distingue de ce groupe. Cette \u00e9tude prospective a compar\u00e9 l’ACE classique \u00e0 la chirurgie de stent carotidien sur 2522 patients. Ce qui \u00e9tait particuli\u00e8rement inhabituel dans la planification de l’\u00e9tude, c’est qu’en plus du d\u00e9c\u00e8s et de l’AVC, l’infarctus du myocarde a \u00e9t\u00e9 d\u00e9termin\u00e9 comme crit\u00e8re d’\u00e9valuation primaire. L’ACE classique \u00e9tait significativement sup\u00e9rieure au stent en termes de pr\u00e9vention des AVC. Mais d\u00e8s que l’infarctus du myocarde est pris en compte, il n’y a plus de diff\u00e9rence statistiquement significative entre les crit\u00e8res d’\u00e9valuation primaires des deux bras de traitement. La conclusion de l’\u00e9tude \u00e9tait que le stent carotidien \u00e9tait \u00e9quivalent \u00e0 l’ACE classique. La grande question est toutefois de savoir s’il est justifi\u00e9 d’inclure l’infarctus du myocarde, d\u00e9fini dans cette \u00e9tude comme une augmentation de la troponine, comme crit\u00e8re d’\u00e9valuation dans l’\u00e9tude, ou si cette inclusion avait pour but de donner une meilleure image du stent carotidien.<\/p>\n

Lignes directrices actuelles et exp\u00e9rience clinique  <\/h2>\n

Les recommandations actuelles de la Soci\u00e9t\u00e9 europ\u00e9enne de chirurgie vasculaire concernant les indications et les proc\u00e9dures de traitement des st\u00e9noses carotidiennes symptomatiques sont les suivantes :<\/p>\n

La chirurgie est g\u00e9n\u00e9ralement recommand\u00e9e en cas de st\u00e9nose carotidienne symptomatique de haut grade (70-99%), si l’\u00e9v\u00e9nement remonte \u00e0 six mois maximum. En cas de st\u00e9nose mod\u00e9r\u00e9e (50-69%), la chirurgie doit \u00eatre envisag\u00e9e. Chez les personnes \u00e2g\u00e9es de >70 ans pr\u00e9sentant une st\u00e9nose symptomatique de degr\u00e9 moyen ou \u00e9lev\u00e9, la pr\u00e9f\u00e9rence est donn\u00e9e \u00e0 la chirurgie (plut\u00f4t qu’au stent). Chez les personnes \u00e2g\u00e9es de <70 ans pr\u00e9sentant une st\u00e9nose symptomatique, le stent peut \u00eatre propos\u00e9 comme alternative \u00e0 la chirurgie.<\/p>\n

En particulier pour les st\u00e9noses symptomatiques de gravit\u00e9 moyenne, la nature de la plaque est souvent d\u00e9terminante pour poser l’indication. Une teneur \u00e9lev\u00e9e en calcaire et l’homog\u00e9n\u00e9it\u00e9 des plaques indiquent une certaine “stabilit\u00e9” et donc un risque plut\u00f4t faible d’embolisation c\u00e9r\u00e9brale ult\u00e9rieure. Avant de poser l’indication d’une intervention, il convient dans ce cas de d\u00e9velopper d’abord le BMT. En revanche, les plaques hypodenses, ath\u00e9romateuses avec ulc\u00e9rations ou h\u00e9morragies, mais aussi les thrombus flottants, n\u00e9cessitent une op\u00e9ration\/intervention m\u00eame en l’absence de st\u00e9nose h\u00e9modynamiquement significative.<\/p>\n

Il existe toutefois des situations dans lesquelles le stent pr\u00e9sente des avantages \u00e9vidents par rapport \u00e0 la chirurgie. L’exemple classique est celui du “cou hostile” ou “cou difficile” dans le cas d’une st\u00e9nose r\u00e9currente symptomatique apr\u00e8s une CEA, une “neckdissection” ou une radioth\u00e9rapie d\u00e9j\u00e0 effectu\u00e9es. Le stent est \u00e9galement pr\u00e9f\u00e9r\u00e9 en cas de localisation extr\u00eamement cr\u00e2nienne de la st\u00e9nose, car l’acc\u00e8s chirurgical y est difficile. Les st\u00e9noses en tandem, en particulier les st\u00e9noses intracr\u00e2niennes en aval, n\u00e9cessitent souvent une angiographie c\u00e9r\u00e9brale pour un examen plus approfondi. Dans un tel cas, le traitement avec stent au cours de la m\u00eame s\u00e9ance s’impose, car on est “d\u00e9j\u00e0 sur place”. Il convient \u00e9galement de noter que la double inhibition de l’agr\u00e9gation plaquettaire doit \u00eatre commenc\u00e9e avant la mise en place du stent. C’est pourquoi, en cas de traitement anticoagulant d\u00e9j\u00e0 en cours (Marcoumar\u00ae<\/sup> ou nouveaux anticoagulants oraux), la chirurgie est sans aucun doute la meilleure proc\u00e9dure. Dans le cas d’un stent, une triple anticoagulation serait associ\u00e9e \u00e0 un risque \u00e9lev\u00e9 de saignement. Toutefois, si aucune des deux proc\u00e9dures ne pr\u00e9sente d’inconv\u00e9nients majeurs, les deux alternatives sont propos\u00e9es aux patients dans la pratique clinique quotidienne.   <\/p>\n

Si l’indication de chirurgie a \u00e9t\u00e9 pos\u00e9e pour une st\u00e9nose symptomatique, l’intervention doit \u00eatre r\u00e9alis\u00e9e dans les 14 jours suivant l’\u00e9v\u00e9nement initial. Dans cette fen\u00eatre temporelle, les patients sont mieux servis par la chirurgie que par le stent [7]. En revanche, en cas de progression des sympt\u00f4mes, dite “stroke-in-evolution”, l’op\u00e9ration doit \u00eatre r\u00e9alis\u00e9e dans les 24 heures. En revanche, en cas de forte diminution de la vigilance ou de perte de conscience et\/ou d’infarctus \u00e9tendu, il convient de s’abstenir d’op\u00e9rer en raison du risque de transformation h\u00e9morragique postop\u00e9ratoire.   <\/p>\n

En postop\u00e9ratoire (apr\u00e8s CEA ou stent), les patients doivent \u00eatre \u00e9troitement surveill\u00e9s (unit\u00e9 de soins intensifs, soins interm\u00e9diaires, unit\u00e9 d’urgence). Il est important de contr\u00f4ler syst\u00e9matiquement la pression art\u00e9rielle (PA) avec une pression systolique cible de 140-150 mmHg. Une hypertension non contr\u00f4l\u00e9e entra\u00eene un risque d’\u0153d\u00e8me c\u00e9r\u00e9bral en postop\u00e9ratoire, qui est associ\u00e9 \u00e0 une mortalit\u00e9 \u00e9lev\u00e9e (jusqu’\u00e0 50%). La normotonie doit \u00e9galement \u00eatre recherch\u00e9e dans les premi\u00e8res semaines postop\u00e9ratoires. Malheureusement, cette fen\u00eatre vuln\u00e9rable n’est pas d\u00e9finie avec pr\u00e9cision. Malheureusement, chez les patients \u00e2g\u00e9s, une normotonie stricte ne peut souvent \u00eatre obtenue qu’au d\u00e9triment de la qualit\u00e9 de vie. Les personnes concern\u00e9es sont alors “fi\u00e8res” d’avoir la PA d’un sportif de haut niveau de 110\/70 mmHg, tout en se plaignant de fatigue, de vertiges, de lassitude et d’autres sympt\u00f4mes associ\u00e9s \u00e0 une hypotension relative. Si les patients ne tol\u00e8rent pas le r\u00e9glage “optimal” de la pression, une pression art\u00e9rielle plus \u00e9lev\u00e9e peut \u00eatre accept\u00e9e d\u00e8s deux mois apr\u00e8s l’op\u00e9ration. La qualit\u00e9 de vie doit \u00eatre ici au premier plan.<\/p>\n

Un autre sujet tr\u00e8s discut\u00e9 est l’association possible du stent carotidien avec une d\u00e9t\u00e9rioration de la situation cognitive suite aux micro-embolies p\u00e9ri-interventionnelles cliniquement inapparentes. Ceux-ci peuvent se produire pendant la manipulation des fils-guides et des cath\u00e9ters et sont alors d\u00e9tectables \u00e0 l’IRM. Dans la revue syst\u00e9matique actuelle de 15 \u00e9tudes, aucune preuve n’a \u00e9t\u00e9 d\u00e9montr\u00e9e que les interventions carotidiennes – qu’il s’agisse de l’ACE classique ou du stent – ont un impact sur les fonctions cognitives. Il faut cependant souligner que les \u00e9tudes examin\u00e9es n’ont pas \u00e9t\u00e9 con\u00e7ues pour r\u00e9pondre \u00e0 cette question, avec un suivi g\u00e9n\u00e9ralement court, une faible puissance statistique, une utilisation irr\u00e9guli\u00e8re des dispositifs de protection ou des tests neuropsychologiques inadapt\u00e9s. Il reste \u00e0 voir si l’\u00e9tude CREST-2 en cours, qui examine ces aspects, apportera de nouvelles informations.<\/p>\n

Pr\u00e9vention des facteurs de risque<\/h2>\n

Qu’est-ce qui est encore consid\u00e9r\u00e9 comme s\u00fbr dans la pr\u00e9vention et le traitement des st\u00e9noses carotidiennes ? Ce qui est s\u00fbr, c’est que le tabagisme est associ\u00e9 \u00e0 un risque trois fois plus \u00e9lev\u00e9 de pr\u00e9valence des st\u00e9noses de haut grade. Les derni\u00e8res m\u00e9ta-analyses ont \u00e9galement d\u00e9montr\u00e9 une multiplication par 1,5 \u00e0 2 du risque d’AVC en cas d’ob\u00e9sit\u00e9 et de diab\u00e8te [8,9].<\/p>\n

Le risque d’accident vasculaire c\u00e9r\u00e9bral n’est pas influenc\u00e9 par l’aspirine\u00ae elle-m\u00eame en cas de st\u00e9nose asymptomatique. Cependant, comme les st\u00e9noses carotidiennes sont associ\u00e9es \u00e0 des pathologies cardiovasculaires, l’Aspirine\u00ae<\/sup> est tout de m\u00eame recommand\u00e9e chez ces patients car elle r\u00e9duit la probabilit\u00e9 d’infarctus du myocarde. L’association d’Aspirine\u00ae et de clopidogrel ne pr\u00e9sente aucun avantage. Le clopidogrel seul n’est recommand\u00e9 qu’en cas d’intol\u00e9rance<\/sup> \u00e0 l’Aspirine\u00ae. Les statines sont \u00e9galement recommand\u00e9es comme traitement prophylactique primaire des st\u00e9noses carotidiennes asymptomatiques, dans le but d’abaisser le LDL \u00e0 <1,8 mmol\/l ou \u00e0 50% de la valeur initiale [10].<\/p>\n

Le b\u00e9n\u00e9fice du traitement antihypertenseur (pression art\u00e9rielle cible 140\/90 mmHg) a \u00e9galement \u00e9t\u00e9 clairement d\u00e9montr\u00e9. Une des derni\u00e8res m\u00e9ta-analyses [11] montre une r\u00e9duction relative de 45% du risque d’accident vasculaire c\u00e9r\u00e9bral ult\u00e9rieur. Pour les diab\u00e9tiques, la Soci\u00e9t\u00e9 europ\u00e9enne de cardiologie fixe m\u00eame la limite de la pression diastolique \u00e0 85 mmHg. Le diab\u00e8te lui-m\u00eame multiplie par deux le risque d’accident vasculaire c\u00e9r\u00e9bral. Et bien que le contr\u00f4le optimal de la glyc\u00e9mie n’ait pas non plus d’influence sur ce risque, on sait qu’il permet de r\u00e9duire les complications li\u00e9es au diab\u00e8te.<\/p>\n

Le d\u00e9pistage des st\u00e9noses carotidiennes dans la population g\u00e9n\u00e9rale n’est pas recommand\u00e9 et ne peut \u00eatre envisag\u00e9 que chez certains patients pr\u00e9sentant des comorbidit\u00e9s associ\u00e9es.<\/p>\n

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  • Le traitement des st\u00e9noses carotidiennes doit \u00eatre d\u00e9fini de mani\u00e8re interdisciplinaire (neurologie, chirurgie vasculaire et neuroradiologie interventionnelle). Les recommandations des guidelines ne doivent pas \u00eatre appliqu\u00e9es aveugl\u00e9ment. La situation individuelle du patient doit \u00eatre prise en compte dans la d\u00e9cision th\u00e9rapeutique.<\/li>\n
  • Les conclusions des \u00e9tudes pr\u00e9c\u00e9dentes ne peuvent pas \u00eatre appliqu\u00e9es telles quelles \u00e0 la situation actuelle. Les progr\u00e8s de la m\u00e9decine ont modifi\u00e9 les conditions marginales (par exemple, l’incidence des accidents vasculaires c\u00e9r\u00e9braux a diminu\u00e9 gr\u00e2ce \u00e0 une meilleure prophylaxie).<\/li>\n
  • Les \u00e9tudes actuelles \u00e0 grande \u00e9chelle (par ex. CREST-2) se penchent notamment sur la question de savoir si, en cas de st\u00e9nose de haut grade, la chirurgie carotidienne (CEA) ou les stents carotidiens permettent d’obtenir de meilleurs r\u00e9sultats. Dans les deux cas, un suivi postop\u00e9ratoire est important.<\/li>\n
  • En ce qui concerne la pr\u00e9vention, il est recommand\u00e9 de contr\u00f4ler les facteurs de risque (tabagisme, ob\u00e9sit\u00e9, hypertension et hyperglyc\u00e9mie) et d’intervenir par des m\u00e9dicaments si n\u00e9cessaire.<\/li>\n<\/ul>\n

     <\/p>\n

    * NASCET<\/sup> = Essai nord-am\u00e9ricain d’endart\u00e9rectomie carotidienne symptomatique ; ECST = Essai europ\u00e9en de chirurgie carotidienne
    \n** ACAS = \u00c9tude sur l’ath\u00e9roscl\u00e9rose carotidienne asymptomatique ; ACST = Essai sur la chirurgie carotidienne asymptomatique<\/span><\/p>\n

     <\/p>\n

    Litt\u00e9rature :<\/p>\n

      \n
    1. Meyer K, et al : Stroke events and case fatalities in Switzerland based on hospital statistics and cause of death statistics. Swiss Medical Weekly 2009 ; 139(5-6) : 65-69.<\/li>\n
    2. Rothwell PM, et al : Analyse des donn\u00e9es regroup\u00e9es des essais contr\u00f4l\u00e9s randomis\u00e9s d’endart\u00e9riectomie pour st\u00e9nose carotidienne symptomatique. Lancet 2003 ; 361(9352) : 107-116.<\/li>\n
    3. Hadar N, et al : Asymptomatic carotid artery stenosis treated with medical therapy alone : temporal trends and implications for risk assessment and the design of future studies. Cerebrovasc Dis 2014 ; 38 : 163-173.<\/li>\n
    4. Meschia JF, et al : Guidelines for the primary prevention of stroke : a statement for healthcare professionals from the American Heart Association\/American Stroke Association. Stroke 2014 ; 45(12) : 3754-3832.<\/li>\n
    5. Naylor AR, et al : Editor’s Choice – Management of Atherosclerotic Carotid and Vertebral Artery Disease : 2017 Clinical Practice Guidelines of the European Society for Vascular Surgery (ESVS). Eur J Vasc Endovasc Surg 2018 ; 55(1) : 3-81.<\/li>\n
    6. Brott TG, et al : Stenting versus Endarterectomy for Treatment of Carotid-Artery Stenosis. N Engl J Med 2010 ; 363 : 11-23.<\/li>\n
    7. Paraskevas KI, Kalmykov EL, Naylor AR : Stroke\/death rates following carotid artery stenting and carotid endarterectomy in contemporary administrative dataset registries : a systematic review. Eur J Vasc Endovasc Surg 2016 ; 51 : 3-12.<\/li>\n
    8. Strazzullo P, et al : Exc\u00e8s de poids corporel et incidence de l’AVC : m\u00e9ta-analyse d’\u00e9tudes prospectives avec 2 millions de participants. Accident vasculaire c\u00e9r\u00e9bral 2010 ; 41 : e418-426.<\/li>\n
    9. Banerjee C, et al : Duration of diabetes and risk of ischemic stroke : the Northern Manhattan Study. Stroke 2012 ; 43(5) : 1212-1217.    <\/li>\n
    10. Taylor F, et al : Statins for the primary prevention of cardiovascular disease. Cochrane Database Syst Rev 2013 ; (1) : CD004816.<\/li>\n
    11. Law MR, Morris JK, Wald NJ : Use of blood pressure lowering drugs in the prevention of cardiovascular disease : metaanalysis of 147 randomised trials in the context of expectations from prospective epidemiological studies. BMJ 2009 ; 338 : b1665.<\/li>\n<\/ol>\n

       <\/p>\n

      CARDIOVASC 2018 ; 17(6) : 22-26<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

      Le traitement des st\u00e9noses carotidiennes est aujourd’hui interdisciplinaire et personnalis\u00e9. Les conclusions des \u00e9tudes ant\u00e9rieures ne peuvent pas \u00eatre transpos\u00e9es telles quelles \u00e0 la situation actuelle, car les progr\u00e8s de…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":85448,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"St\u00e9nose de la carotide","footnotes":""},"category":[11378,11527,11531,11383,11549],"tags":[12887,12894,31049],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-336970","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-cardiologie","category-etudes","category-formation-continue","category-neurologie-fr","category-rx-fr","tag-accident-vasculaire-cerebral","tag-accident-vasculaire-cerebral-fr","tag-stenose-de-la-carotide","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-05-01 01:07:00","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"fr_FR","wpml_translations":{"it_IT":{"locale":"it_IT","id":336974,"slug":"panoramica-delle-attuali-opzioni-di-trattamento","post_title":"Panoramica delle attuali opzioni di trattamento","href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/panoramica-delle-attuali-opzioni-di-trattamento\/"},"pt_PT":{"locale":"pt_PT","id":336979,"slug":"visao-geral-das-opcoes-de-tratamento-actuais","post_title":"Vis\u00e3o geral das op\u00e7\u00f5es de tratamento actuais","href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/visao-geral-das-opcoes-de-tratamento-actuais\/"},"es_ES":{"locale":"es_ES","id":336951,"slug":"panorama-de-las-opciones-de-tratamiento-actuales","post_title":"Panorama de las opciones de tratamiento actuales","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/panorama-de-las-opciones-de-tratamiento-actuales\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/336970","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=336970"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/336970\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/media\/85448"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=336970"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=336970"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=336970"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=336970"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}