{"id":337078,"date":"2018-10-18T02:00:00","date_gmt":"2018-10-18T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/prurit-en-cas-de-maladies-internes\/"},"modified":"2018-10-18T02:00:00","modified_gmt":"2018-10-18T00:00:00","slug":"prurit-en-cas-de-maladies-internes","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/prurit-en-cas-de-maladies-internes\/","title":{"rendered":"Prurit en cas de maladies internes"},"content":{"rendered":"

Sympt\u00f4me de nombreuses affections dermatologiques, mais aussi internes, le prurit chronique constitue un d\u00e9fi pour les dermatologues comme pour les m\u00e9decins de premier recours. Sur le diagnostic et le traitement de cette maladie fr\u00e9quente.<\/strong><\/p>\n

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Le prurit chronique est d\u00e9fini comme une d\u00e9mangeaison qui persiste pendant plus de six semaines. Environ 14 \u00e0 17% de la population est touch\u00e9e par le prurit chronique, qui est consid\u00e9r\u00e9 comme l’une des 50 maladies les plus importantes au monde. Pour les patients concern\u00e9s, il repr\u00e9sente une charge importante avec une forte r\u00e9duction de la qualit\u00e9 de vie, et pour le m\u00e9decin traitant, un d\u00e9fi diagnostique et th\u00e9rapeutique [1].<\/p>\n

Les processus neurophysiologiques du prurit chronique ne sont pas totalement \u00e9lucid\u00e9s. La plupart du temps, il n’existe pas de d\u00e9clencheur unique et clairement identifiable. Le prurit chronique r\u00e9sulte plut\u00f4t d’une interaction complexe entre les k\u00e9ratinocytes, les cellules immunitaires de la peau et le syst\u00e8me nerveux p\u00e9riph\u00e9rique et central. Cette interaction est m\u00e9di\u00e9e par un grand nombre de m\u00e9diateurs tels que la substance P et les interleukines (IL) IL-4, IL-13 et IL-31, qui agissent sur les r\u00e9cepteurs des cellules cibles correspondantes [2]. Les mastocytes et les granulocytes \u00e9osinophiles font partie des cellules immunitaires cutan\u00e9es impliqu\u00e9es, notamment dans les d\u00e9mangeaisons li\u00e9es aux maladies inflammatoires chroniques de la peau. Dans le cas de la dermatite atopique, ces cellules semblent s’accumuler dans la peau \u00e0 une proximit\u00e9 topographique particuli\u00e8re des fibres nerveuses p\u00e9riph\u00e9riques. Outre l’histamine bien connue, les mastocytes s\u00e9cr\u00e8tent d’autres m\u00e9diateurs qui peuvent entra\u00eener une activation, voire une hyperplasie, des fibres nerveuses p\u00e9riph\u00e9riques et provoquer ainsi des d\u00e9mangeaisons. Les granulocytes \u00e9osinophiles lib\u00e8rent des m\u00e9diateurs similaires \u00e0 ceux des mastocytes et peuvent donc \u00e9galement contribuer aux d\u00e9mangeaisons li\u00e9es aux maladies inflammatoires chroniques de la peau. Il a \u00e9t\u00e9 r\u00e9cemment d\u00e9montr\u00e9 que les granulocytes \u00e9osinophiles lib\u00e8rent de l’IL-31, ce qui augmente la croissance des fibres nerveuses p\u00e9riph\u00e9riques et pourrait donc favoriser les d\u00e9mangeaisons [3].<\/p>\n

Le prurit chronique est un sympt\u00f4me fr\u00e9quent de nombreuses affections dermatologiques et internes. Comme cet article s’adresse \u00e0 un large \u00e9ventail de sp\u00e9cialistes, du m\u00e9decin de premier recours au dermatologue, nous allons aborder le prurit dans des maladies internes ou syst\u00e9miques courantes ainsi que, \u00e0 titre d’exemple, dans une maladie cutan\u00e9e chronique courante, la dermatite atopique.<\/p>\n

D\u00e9mangeaisons chroniques li\u00e9es \u00e0 des maladies internes<\/h2>\n

Comme le montre le tableau 1<\/strong>, les maladies r\u00e9nales, h\u00e9patobiliaires et h\u00e9mato-oncologiques sont les maladies syst\u00e9miques les plus fr\u00e9quentes qui peuvent \u00eatre associ\u00e9es \u00e0 un prurit chronique. Au d\u00e9but, les patients souffrent g\u00e9n\u00e9ralement de d\u00e9mangeaisons sans l\u00e9sions cutan\u00e9es, c’est pourquoi cette forme est typiquement appel\u00e9e “prurit sur peau non inflammatoire” (anciennement appel\u00e9 “prurit sine materia”, bien que ce terme ne devrait plus \u00eatre utilis\u00e9). Le grattage constant provoque au cours de la maladie des flores secondaires typiques du prurit, telles que des excoriations, parfois avec des cro\u00fbtes, des d\u00e9placements de pigments, des cicatrices et souvent des nodules prurigineux.<\/p>\n

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Prurit en cas de maladie r\u00e9nale<\/h2>\n

Le prurit n\u00e9phrog\u00e9nique survient typiquement chez les patients souffrant d’insuffisance r\u00e9nale chronique, alors que les patients souffrant d’insuffisance r\u00e9nale aigu\u00eb ou de maladies r\u00e9nales sans diminution de la fonction r\u00e9nale n’ont g\u00e9n\u00e9ralement pas de prurit. Jusqu’\u00e0 50% des patients sous dialyse se plaignent de prurit. La moiti\u00e9 des patients d\u00e9clarent un prurit sur l’ensemble du corps, alors que chez les autres patients, le prurit touche g\u00e9n\u00e9ralement la t\u00eate ou le dos [4]. Le m\u00e9canisme exact qui conduit au prurit dans l’insuffisance r\u00e9nale chronique reste inexpliqu\u00e9. Diff\u00e9rents facteurs semblent jouer un r\u00f4le, comme la s\u00e9cheresse de la peau et les dommages caus\u00e9s aux fibres nerveuses par l’insuffisance r\u00e9nale, ainsi que l’augmentation de la s\u00e9cr\u00e9tion de m\u00e9diateurs connus du prurit, comme la substance P.<\/p>\n

Il n’existe pas de traitement g\u00e9n\u00e9ralement reconnu comme efficace pour le prurit n\u00e9phrog\u00e9nique. La base de tout traitement antiprurigineux doit \u00eatre le regraissage syst\u00e9matique de la peau. En outre, des corticost\u00e9ro\u00efdes, le tacrolimus, un inhibiteur de la calcineurine, ou la capsa\u00efcine (un extrait de piment) sont souvent appliqu\u00e9s par voie topique. Cela donne souvent de bons r\u00e9sultats chez les patients l\u00e9g\u00e8rement ou moyennement affect\u00e9s et qui l’utilisent r\u00e9guli\u00e8rement. Les agents th\u00e9rapeutiques syst\u00e9miques couramment utilis\u00e9s sont les bloqueurs des canaux calciques, la gabapentine et la pr\u00e9gabaline [4]. Une revue r\u00e9cente confirme \u00e0 nouveau les bons r\u00e9sultats th\u00e9rapeutiques de la phototh\u00e9rapie et de la photochimioth\u00e9rapie pour le prurit chronique dans les maladies internes et inflammatoires de la peau [5]. Enfin, le prurit n\u00e9phrog\u00e9nique s’am\u00e9liore g\u00e9n\u00e9ralement lorsque l’insuffisance r\u00e9nale chronique elle-m\u00eame est trait\u00e9e avec succ\u00e8s, par exemple par une transplantation r\u00e9nale.<\/p>\n

Prurit dans les maladies h\u00e9patobiliaires<\/h2>\n

Un grand nombre de maladies du syst\u00e8me h\u00e9patique et biliaire peuvent \u00eatre associ\u00e9es \u00e0 un prurit chronique (tableau 1). <\/strong>La fr\u00e9quence des patients atteints de prurit varie beaucoup en fonction de la maladie et va de 15% des patients atteints d’h\u00e9patite C chronique \u00e0 100% de toutes les patientes atteintes de cholestase gravidique. Le prurit peut souvent \u00eatre g\u00e9n\u00e9ralis\u00e9, mais il touche g\u00e9n\u00e9ralement les extr\u00e9mit\u00e9s ainsi que la paume des mains et la plante des pieds. Les m\u00e9canismes pathog\u00e9niques \u00e0 l’origine du prurit, tout comme le prurit n\u00e9phrog\u00e9nique, ne sont pas d\u00e9finitivement \u00e9lucid\u00e9s.<\/p>\n

La base de la th\u00e9rapie est le traitement de la maladie sous-jacente, ce qui peut, si possible, conduire tr\u00e8s rapidement \u00e0 une am\u00e9lioration des d\u00e9mangeaisons. Si cela est impossible ou difficile, comme dans le cas des cholestases intrah\u00e9patiques, l’acide ursod\u00e9soxycholique est tr\u00e8s souvent utilis\u00e9. Cela est bien efficace pour la cholestase gravidique, mais souvent insuffisant pour d’autres formes de cholestase comme la cholestase biliaire primaire ou la cholestase scl\u00e9rosante primaire. De nombreuses revues recommandent l’utilisation de la cholestyramine, de la rifampicine, de la naltrexone ou de la sertraline [6].<\/p>\n

Prurit en cas de maladie oncologique<\/h2>\n

Environ 5 \u00e0 7% des patients atteints de prurit chronique souffrent d’une maladie oncologique. Il convient de souligner en particulier les maladies h\u00e9mato-oncologiques. L’exemple typique est la polycyth\u00e9mie vraie, une maladie my\u00e9loprolif\u00e9rative qui entra\u00eene une prolif\u00e9ration des trois s\u00e9ries de cellules sanguines, en particulier des \u00e9rythrocytes. Ainsi, jusqu’\u00e0 deux tiers des patients atteints de polycyth\u00e9mie vera souffrent de prurit chronique, en particulier apr\u00e8s un contact avec l’eau (prurit aquag\u00e9nique). Dans une autre maladie h\u00e9mato-oncologique, \u00e0 savoir la maladie de Hodgkin, un lymphome \u00e0 cellules B, jusqu’\u00e0 la moiti\u00e9 des patients d\u00e9veloppent un prurit parfois atroce. La plupart du temps, la peau des patients atteints est cliniquement tout \u00e0 fait normale. Le d\u00e9but du prurit peut pr\u00e9c\u00e9der de plusieurs ann\u00e9es la manifestation effective d’une nouvelle maladie de Hodgkin, mais il peut aussi annoncer une r\u00e9cidive d’une maladie de Hodgkin connue. Par cons\u00e9quent, les patients pr\u00e9sentant un prurit chronique dont la cause est inexpliqu\u00e9e doivent \u00eatre soumis \u00e0 un d\u00e9pistage h\u00e9mato-oncologique r\u00e9gulier. Pour traiter le prurit chronique dans les maladies h\u00e9mato-oncologiques, il convient d’une part de traiter la maladie de base, et d’autre part de recommander la gabapentine et la pr\u00e9gabaline, ainsi que l’acide ac\u00e9tylsalicylique ou la mirtazapine.<\/p>\n

Outre les maladies h\u00e9mato-oncologiques, des tumeurs solides de toutes origines peuvent rarement \u00eatre \u00e0 l’origine de d\u00e9mangeaisons chroniques. Les relations physiopathologiques ne sont pas claires, mais le traitement de choix est ici tout particuli\u00e8rement le traitement de la tumeur maligne sous-jacente.<\/p>\n

Prurit chronique li\u00e9 \u00e0 des maladies inflammatoires de la peau. Exemple de la maladie : Dermatite atopique<\/h2>\n

La dermatite atopique est une maladie chronique qui se caract\u00e9rise par des d\u00e9mangeaisons cutan\u00e9es [7]. La dermatite atopique est une maladie de peau tr\u00e8s fr\u00e9quente qui touche 15 \u00e0 30 % des enfants et jusqu’\u00e0 10 % des adultes. La dermatite atopique se caract\u00e9rise par une \u00e9volution par pouss\u00e9es, avec une alternance de phases d’ecz\u00e9ma et de d\u00e9mangeaisons et de p\u00e9riodes d’absence totale de sympt\u00f4mes. Les d\u00e9clencheurs des pouss\u00e9es de la maladie varient d’un patient \u00e0 l’autre, mais il s’agit souvent d’une irritation m\u00e9canique comme le frottement des v\u00eatements, la transpiration et, bien s\u00fbr, la n\u00e9gligence du traitement. Plus encore que les ecz\u00e9mas r\u00e9currents, les d\u00e9mangeaisons souvent massives ont un impact n\u00e9gatif sur la qualit\u00e9 de vie des patients atteints de dermatite atopique. Le prurit est g\u00e9n\u00e9ralement le plus grave la nuit, entra\u00eenant ainsi des troubles du sommeil avec des probl\u00e8mes de concentration et une diminution des performances pendant la journ\u00e9e, voire des \u00e9tats de stress psychologique.<\/p>\n

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Le principal traitement de la dermatite atopique et du prurit qui l’accompagne est la r\u00e9hydratation syst\u00e9matique, quotidienne et g\u00e9n\u00e9ralement \u00e0 vie de l’ensemble de la peau [8]. Chaque patient souffrant de dermatite atopique doit \u00eatre form\u00e9 par son m\u00e9decin traitant \u00e0 l’utilisation correcte de ce traitement de base. L’application de la cr\u00e8me doit se faire deux fois par jour, le matin et le soir. L’application de la cr\u00e8me se fait de la t\u00eate, de haut en bas, jusqu’aux pieds. Chaque partie du corps doit \u00eatre enduite de cr\u00e8me, m\u00eame la peau qui ne souffre pas d’ecz\u00e9ma ou de d\u00e9mangeaisons. Les zones de peau pr\u00e9sentant un ecz\u00e9ma visible et\/ou des d\u00e9mangeaisons existantes doivent \u00eatre enduites d’une cr\u00e8me ou d’une pommade anti-inflammatoire 15 \u00e0 30 minutes apr\u00e8s le traitement relipidant. Pour ce faire, il existe des pr\u00e9parations \u00e0 base de st\u00e9ro\u00efdes ou des inhibiteurs topiques de la calcineurine sans st\u00e9ro\u00efdes. Les st\u00e9ro\u00efdes sont utilis\u00e9s une fois par jour. Il convient d’utiliser des st\u00e9ro\u00efdes modernes, doublement est\u00e9rifi\u00e9s. Les inhibiteurs topiques de la calcineurine doivent \u00eatre appliqu\u00e9s deux fois par jour, mais leur effet est plus faible que celui de la plupart des st\u00e9ro\u00efdes [8]. De plus, la th\u00e9rapie UV est une option de traitement tr\u00e8s efficace \u00e0 la fois pour l’ecz\u00e9ma et le prurit.<\/p>\n

Nouveaux traitements du prurit chronique<\/h2>\n

Depuis peu, le dupilumab, un antagoniste des r\u00e9cepteurs IL-4\/IL-13, est le premier m\u00e9dicament biologique efficace disponible pour le traitement de la dermatite atopique. De nombreux patients signalent une nette am\u00e9lioration du prurit avant m\u00eame l’am\u00e9lioration de l’ecz\u00e9ma. D’autres anticorps qui ont montr\u00e9 une efficacit\u00e9 contre le prurit dans les maladies inflammatoires de la peau lors d’\u00e9tudes cliniques sont dirig\u00e9s contre l’IL-31 et l’IL-17. Les “petites mol\u00e9cules” crisaborol et tofaticinib, dont le crisaborol a r\u00e9cemment \u00e9t\u00e9 approuv\u00e9 aux \u00c9tats-Unis pour le traitement topique de la dermatite atopique, sont des agents th\u00e9rapeutiques au potentiel prometteur. Une autre option th\u00e9rapeutique d’avenir pourrait \u00eatre les antagonistes des r\u00e9cepteurs de la neurokinine, qui emp\u00eachent la lib\u00e9ration de la substance P et semblent \u00e9galement efficaces contre le prurit d\u00fb \u00e0 des maladies syst\u00e9miques. Quoi qu’il en soit, d’autres th\u00e9rapies innovantes seront test\u00e9es dans les ann\u00e9es \u00e0 venir, du moins dans le cadre d’essais cliniques.<\/p>\n

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\nLitt\u00e9rature :<\/p>\n

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  1. Steinke S, et al : Humanistic burden of chronic prurit in patients with inflammatory dermatoses : Results of the European Academy of Dermatology and Venereology Network on Assessment of Severity and Burden of Pruritus (PruNet) cross-sectional trial. J Am Acad Dermatol 2018 ; 79(3) : 457-463.e5. Epub 2018\/08\/19. doi : 10.1016\/j.jaad.2018.04.044.<\/li>\n
  2. Mollanazar NK, Smith PK, Yosipovitch G : Mediators of Chronic Prurit in Atopic Dermatitis : Getting the Itch Out ? Clin Rev Allergy Immunol 2016 ; 51(3) : 263-292. Epub 2015\/05\/02. doi : 10.1007\/s12016-015-8488-5.<\/li>\n
  3. Feld M, et al : La cytokine IL-31 associ\u00e9e au prurit et au TH2 favorise la croissance des nerfs sensoriels. J Allergy Clin Immunol 2016 ; 138(2) : 500-508.e24. Epub 2016\/05\/24. doi : 10.1016\/j.jaci.2016.02.020.<\/li>\n
  4. Malekmakan L, et al : Treatments of uremic prurit : A systematic review. Dermatol Ther 2018:e12683. Epub 2018\/08\/25. doi : 10.1111\/dth.12683.<\/li>\n
  5. Legat FJ : Importance de la phototh\u00e9rapie dans le traitement du prurit chronique. dermatologue 2018. Epub 2018\/07\/15. doi : 10.1007\/s00105-018-4229-z.<\/li>\n
  6. Mittal A : Gestion des d\u00e9mangeaisons cholestatiques. Curr Probl Dermatol 2016 ; 50 : 142-148. Epub 2016\/09\/01. doi : 10.1159\/000446057.<\/li>\n
  7. Bieber T : Dermatite atopique. N Engl J Med 2008 ; 358(14) : 1483-1494. doi : 10.1056\/NEJMra074081.<\/li>\n
  8. Ring J, et al : Guidelines for treatment of atopic eczema (atopic dermatitis) part I. J Eur Acad Dermatol Venereol 2012 ; 26(8) : 1045-1060. Epub 2012\/07\/19. doi : 10.1111\/j.1468-3083.2012.04635.x.<\/li>\n
  9. Kremer AE, Mettang T (2016). Prurit dans les maladies syst\u00e9miques. Fr\u00e9quents et rares. Le dermatologue 2016 ; 67(8) : 606-614.<\/li>\n<\/ol>\n

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    DERMATOLOGIE PRATIQUE 2018 ; 28(5) : 10-13<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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