{"id":337144,"date":"2018-10-25T02:00:00","date_gmt":"2018-10-25T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/quand-et-comment-le-traitement-chirurgical-de-laop-est-il-effectue\/"},"modified":"2018-10-25T02:00:00","modified_gmt":"2018-10-25T00:00:00","slug":"quand-et-comment-le-traitement-chirurgical-de-laop-est-il-effectue","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/quand-et-comment-le-traitement-chirurgical-de-laop-est-il-effectue\/","title":{"rendered":"Quand et comment le traitement chirurgical de l’AOP est-il effectu\u00e9 ?"},"content":{"rendered":"

Les techniques chirurgicales utilis\u00e9es pour soigner une art\u00e9riopathie p\u00e9riph\u00e9rique (AOP) sont la thrombendart\u00e9riectomie et le pontage. Quelle proc\u00e9dure est utilis\u00e9e et quand, comment se d\u00e9roule l’op\u00e9ration et \u00e0 quoi faut-il faire attention ?<\/strong><\/p>\n

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L’art\u00e9riopathie oblit\u00e9rante p\u00e9riph\u00e9rique (AOP) est une maladie syst\u00e9mique qui entra\u00eene un remodelage structurel et fonctionnel des vaisseaux art\u00e9riels [1]. Il en r\u00e9sulte une diminution du flux sanguin qui peut \u00eatre asymptomatique pendant une longue p\u00e9riode ou se manifester par des sympt\u00f4mes tels qu’une claudication intermittente, des douleurs isch\u00e9miques au repos ou une gangr\u00e8ne. Le corr\u00e9lat physiopathologique de l’AOP est l’ath\u00e9roscl\u00e9rose, une inflammation chronique de la paroi vasculaire dans laquelle une plaque compos\u00e9e de lipides, de cellules musculaires lisses et de macrophages se d\u00e9pose au niveau sous-endoth\u00e9lial. Par la suite, cette plaque peut entra\u00eener une st\u00e9nose de la lumi\u00e8re vasculaire ou induire la formation d’un thrombus local via une rupture [2].<\/p>\n

Comme il s’agit d’une maladie syst\u00e9mique, l’AOP est souvent associ\u00e9e \u00e0 une maladie coronarienne (MC) et \u00e0 une maladie c\u00e9r\u00e9brovasculaire (MCV). Une diminution de l’indice brachial de la cheville (ABI) est associ\u00e9e \u00e0 une augmentation de la mortalit\u00e9 cardiovasculaire [3]. La pr\u00e9valence de l’AOP est estim\u00e9e \u00e0 7-15% [4,5]. L’abus de nicotine, le diab\u00e8te sucr\u00e9, l’hypertension art\u00e9rielle et l’hypercholest\u00e9rol\u00e9mie sont les facteurs de risque les plus pertinents [6].<\/p>\n

La classification de Fontaine a fait ses preuves dans la pratique clinique quotidienne. Sur la base des sympt\u00f4mes et de la mesure de l’ABI et de l’oscillographie, on distingue quatre stades. Au stade I (asymptomatique, statut apr\u00e8s revascularisation interventionnelle ou chirurgicale) et II (claudication intermittente), il s’agit d’une situation non critique. En revanche, aux stades III (douleurs au repos) et IV (gangr\u00e8ne), il existe un trouble critique de la perfusion qui, s’il n’est pas trait\u00e9, peut entra\u00eener la perte du membre.<\/p>\n

Diagnostic<\/h2>\n

L’anamn\u00e8se porte sur la distance de marche sans douleur ainsi que sur les \u00e9ventuels facteurs de risque et facteurs associ\u00e9s. En outre, le type, la localisation et le moment de la douleur (douleurs nocturnes au repos ?) sont demand\u00e9s. L’examen clinique permet d’\u00e9valuer l’\u00e9tat du pouls ipsi et controlat\u00e9ral, la sensori-motricit\u00e9, la coloration de la peau et les l\u00e9sions (acrales). L’ABI, la mesure de la pression d’occlusion et l’oscillographie permettent d’une part de confirmer le diagnostic de suspicion et d’autre part de classer les troubles de la perfusion en troubles non critiques et critiques. Enfin, l’\u00e9chographie duplex permet de localiser pr\u00e9cis\u00e9ment la st\u00e9nose et d’en \u00e9valuer l’\u00e9tendue et le degr\u00e9. En compl\u00e9ment, l’angiographie sert \u00e0 confirmer les r\u00e9sultats du duplex et \u00e0 \u00e9valuer les vaisseaux en amont et en aval en vue d’une r\u00e9habilitation par cath\u00e9t\u00e9risme ou par chirurgie.<\/p>\n

R\u00e9habilitation endovasculaire ou chirurgicale ?<\/h2>\n

Au stade non critique, le traitement consiste en une modification du profil de risque (arr\u00eat du tabac, contr\u00f4le du diab\u00e8te), un traitement m\u00e9dicamenteux dans l’esprit du “best medical treatment” (inhibition de l’agr\u00e9gation plaquettaire et stabilisation de la plaque) et un entra\u00eenement \u00e0 la marche supervis\u00e9. La d\u00e9cision d’une r\u00e9habilitation chirurgicale ou endovasculaire est prise en fonction des sympt\u00f4mes, de la localisation anatomique, de l’\u00e9tendue de la l\u00e9sion et de l’\u00e9tat g\u00e9n\u00e9ral du patient. Aucune intervention invasive ne doit \u00eatre r\u00e9alis\u00e9e chez les patients asymptomatiques ou pr\u00e9sentant des sympt\u00f4mes de claudication peu importants. Une intervention percutan\u00e9e ou chirurgicale est indiqu\u00e9e en cas de<\/p>\n

    \n
  • Sympt\u00f4mes de claudication avec une nette diminution de la qualit\u00e9 de vie,<\/li>\n
  • isch\u00e9mie critique avec menace de perte d’un membre,<\/li>\n
  • d’une revascularisation chirurgicale ant\u00e9rieure et d’une st\u00e9nose et\/ou d’une occlusion nouvellement apparue dans la zone op\u00e9r\u00e9e ainsi que dans les vaisseaux en amont et en aval.<\/li>\n<\/ul>\n

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    La d\u00e9cision th\u00e9rapeutique doit \u00eatre prise dans le cadre d’une discussion interdisciplinaire entre les disciplines traitantes que sont l’angiologie, la radiologie interventionnelle et la chirurgie vasculaire. La base de d\u00e9cision est la classification TASC [7]. La “r\u00e8gle g\u00e9n\u00e9rale” est que les l\u00e9sions de type A et B doivent \u00eatre r\u00e9habilit\u00e9es en premier lieu par voie endovasculaire et les l\u00e9sions de type C et D en premier lieu par voie chirurgicale (Fig. 1). <\/strong>Les crit\u00e8res suppl\u00e9mentaires sont l’\u00e2ge et les comorbidit\u00e9s du patient, ainsi que la pr\u00e9sence d’une veine de bonne qualit\u00e9 pour un pontage. Le tableau 1<\/strong> r\u00e9sume la proc\u00e9dure recommand\u00e9e dans les lignes directrices de l’ESC.<\/p>\n

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    En cas de st\u00e9nose symptomatique isol\u00e9e de la bifurcation f\u00e9morale, qui se pr\u00e9sente souvent sous la forme de douleurs claudicantes, le traitement endovasculaire n’a que peu d’int\u00e9r\u00eat, car le r\u00e9sultat est nettement meilleur apr\u00e8s une r\u00e9habilitation chirurgicale. En pr\u00e9sence d’une occlusion iliaque suppl\u00e9mentaire, la bifurcation f\u00e9morale est r\u00e9habilit\u00e9e par chirurgie ouverte dans le cadre d’une proc\u00e9dure hybride et une recanalisation endovasculaire de l’axe iliaque est r\u00e9alis\u00e9e par voie r\u00e9trograde.<\/p>\n

    La thrombendart\u00e9riectomie et la mise en place d’un pontage ou la combinaison des deux interventions sont les proc\u00e9dures chirurgicales pour assainir l’AOP.<\/p>\n

    Thrombendart\u00e9riectomie (TEA)<\/h2>\n

    La localisation typique est la bifurcation f\u00e9morale. Souvent, l’art\u00e8re f\u00e9morale commune (AFC) ainsi que la sortie de l’art\u00e8re f\u00e9morale profonde (APF) et de l’art\u00e8re f\u00e9morale superficielle (AFS) sont toutes deux touch\u00e9es. Apr\u00e8s un acc\u00e8s longitudinal l\u00e9g\u00e8rement incurv\u00e9, l’axe vasculaire est pr\u00e9par\u00e9 en mobilisant le paquet de ganglions lymphatiques en direction m\u00e9diale. L’AFC est ouverte longitudinalement et l’incision est guid\u00e9e jusqu’\u00e0 l’AFP si n\u00e9cessaire. L’endart\u00e9riectomie qui suit permet de retirer la plaque d’ath\u00e9roscl\u00e9rose et de ne conserver que l’adventice comme paroi vasculaire. Un \u00e9tage intima-m\u00e9dia se formant en distal est fix\u00e9 par une suture afin d’\u00e9viter une dissection apr\u00e8s la lib\u00e9ration du flux sanguin. La fermeture de l’art\u00e9riotomie longitudinale s’effectue avec l’insertion d’un patch afin d’\u00e9viter la st\u00e9nose par une suture directe. Si une TEA est n\u00e9cessaire \u00e0 la fois pour le d\u00e9part APF et AFS, une transposition de la fourchette f\u00e9morale  peut \u00eatre r\u00e9alis\u00e9e si l’anatomie est favorable. Dans la m\u00eame s\u00e9ance, les st\u00e9noses h\u00e9modynamiquement importantes des vaisseaux in- et out-flow sont r\u00e9habilit\u00e9es de mani\u00e8re r\u00e9trograde (axe iliaque) ou ant\u00e9grade (axe f\u00e9moro-poplit\u00e9) par voie inguinale \u00e0 l’aide d’une PTA ou d’un stent.<\/p>\n

    Op\u00e9ration de pontage<\/h2>\n

    Le pontage est, \u00e0 quelques exceptions pr\u00e8s, r\u00e9serv\u00e9 aux patients souffrant d’une AOP de stade III et IV et constitue le traitement de choix pour les occlusions de longue dur\u00e9e, f\u00e9moropoplit\u00e9es et infrag\u00e9niculaires. Les \u00e9tapes suivantes font partie de la r\u00e9alisation d’une op\u00e9ration de pontage :<\/p>\n

    Imagerie pr\u00e9op\u00e9ratoire : <\/strong>une angiographie (conventionnelle, TDM ou IRM) doit \u00eatre disponible pour \u00e9valuer les vaisseaux en entr\u00e9e et en sortie et pour planifier l’anastomose proximale et distale. La localisation la plus fr\u00e9quente de l’anastomose proximale du pontage f\u00e9moropoplit\u00e9 est l’AFC. Si l’anastomose est r\u00e9alis\u00e9e en position distale par rapport au tronc tibio-fibulaire, la connexion se fait sur le meilleur “support de pied”. Cela signifie que l’on d\u00e9cide, sur la base de l’imagerie pr\u00e9op\u00e9ratoire, quelle art\u00e8re jambi\u00e8re s’\u00e9tend jusqu’au pied sans st\u00e9nose ou occlusion significative. En cons\u00e9quence, un acc\u00e8s m\u00e9dial ou lat\u00e9ral est r\u00e9alis\u00e9 au niveau de la jambe.<\/p>\n

    Planification du mat\u00e9riel de pontage : <\/strong>Le conduit de choix est la veine grande saph\u00e8ne autologue ipsilat\u00e9rale (VSM). Si son calibre est trop faible ou si elle a d\u00e9j\u00e0 \u00e9t\u00e9 utilis\u00e9e pour une autre intervention, la VSM controlat\u00e9rale, la veine saph\u00e8ne parvienne (VSP) ou les veines du bras peuvent \u00eatre utilis\u00e9es comme alternatives. Si n\u00e9cessaire, plusieurs segments veineux peuvent \u00eatre assembl\u00e9s pour former un pontage composite. Dans le cas d’un pontage f\u00e9moropoplit\u00e9 avec connexion suprag\u00e9nicul\u00e9e sur le segment P1, l’utilisation d’une proth\u00e8se est recommand\u00e9e en l’absence de VSM [10]. Si la proth\u00e8se est le seul mat\u00e9riau de pontage possible et que la connexion est infrag\u00e9niculaire, un court segment de veine doit \u00eatre interpos\u00e9 sous forme de patch ou de ballonnet au niveau de l’anastomose distale afin d’am\u00e9liorer le taux d’ouverture [11] (Fig. 2 <\/strong>et 3).<\/strong><\/p>\n

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    Pr\u00e9l\u00e8vement de la veine :<\/strong> en pr\u00e9op\u00e9ratoire, le trajet de la veine est marqu\u00e9 par \u00e9chographie. S’il s’agit d’une VSM ipsilat\u00e9rale, l’incision pour le pr\u00e9l\u00e8vement de la veine permet \u00e9galement d’acc\u00e9der au segment poplit\u00e9 supra- ou infrag\u00e9niculaire pour l’anastomose.<\/p>\n

    “invers\u00e9” vs “non invers\u00e9” : <\/strong>Si l’on d\u00e9cide d’utiliser la veine “invers\u00e9e”, le segment pr\u00e9lev\u00e9 est tourn\u00e9 et l’ouverture de la valve se fait d\u00e9sormais dans le sens du flux art\u00e9riel. L’avantage est qu’il n’est pas n\u00e9cessaire de r\u00e9s\u00e9quer les valves veineuses. En revanche, l’inconv\u00e9nient est qu’une extr\u00e9mit\u00e9 veineuse distale plus \u00e9troite est anastomos\u00e9e sur l’art\u00e8re proximale de gros calibre et vice versa.<\/p>\n

    Si l’on opte pour un pontage “non-reversed”, les valves sont valvulotomis\u00e9es apr\u00e8s le pr\u00e9l\u00e8vement de la veine. Cela peut \u00eatre fait par angioscopie pour \u00e9valuer simultan\u00e9ment la veine par voie endoluminale (accumulation de thrombus, scl\u00e9rose de la paroi).<\/p>\n

    Le pontage in situ est une situation particuli\u00e8re. Ici, la VSM est laiss\u00e9e dans sa duplication fasciale et les branches lat\u00e9rales marqu\u00e9es en pr\u00e9op\u00e9ratoire sont ligatur\u00e9es par de petites incisions. Les extr\u00e9mit\u00e9s proximale et distale de la veine sont mobilis\u00e9es suffisamment loin pour la connexion art\u00e9rielle. Dans ce cas \u00e9galement, une valvulotomie est n\u00e9cessaire.<\/p>\n

    Dans la litt\u00e9rature, aucune des techniques d\u00e9crites n’a de pr\u00e9f\u00e9rence claire. Dans notre \u00e9tablissement, le pontage est g\u00e9n\u00e9ralement r\u00e9alis\u00e9 selon la technique “non invers\u00e9e” apr\u00e8s une valvulotomie pr\u00e9alable contr\u00f4l\u00e9e par angioscopie le long de l’axe du vaisseau.<\/p>\n

    Trajet du pontage : <\/strong>on distingue le trajet anatomique (orthotopique) du trajet extra-anatomique du pontage. Le pontage f\u00e9moropoplit\u00e9 doit, si possible, \u00eatre orthotopique sur l’axe du vaisseau natif. Il est important d’\u00e9viter la torsion ou le kinking de la veine distale. Les pontages extra-anatomiques sont souvent sous-cutan\u00e9s et \u00e9loign\u00e9s de l’axe du vaisseau proprement dit. Le pontage axillo-f\u00e9moral ou le pontage crois\u00e9 en cas de processus d’occlusion aorto-iliaque en sont des exemples. Il s’agit g\u00e9n\u00e9ralement de patients pr\u00e9sentant un risque p\u00e9riop\u00e9ratoire \u00e9lev\u00e9, une situation infectieuse non assainie sur le trajet de l’axe vasculaire ou de multiples op\u00e9rations ant\u00e9rieures.<\/p>\n

    Anastomoses :<\/strong> typiquement, les anastomoses proximale et distale sont cr\u00e9\u00e9es dans une configuration bout \u00e0 bout (E\/S). Dans ce cas, l’extr\u00e9mit\u00e9 de la veine est cousue dans l’art\u00e8re art\u00e9riotomis\u00e9e longitudinalement. L’avantage est de continuer \u00e0 maintenir une perfusion ant\u00e9rograde et r\u00e9trograde des collat\u00e9rales proximales et distales.<\/p>\n

    Contr\u00f4le du pontage : <\/strong>le contr\u00f4le perop\u00e9ratoire du pontage est effectu\u00e9 d’une part \u00e0 l’aide de l’appareil Doppler et d’autre part par angiographie pour \u00e9valuer les anastomoses ainsi que le trac\u00e9 du pontage et la situation de run-off au niveau de la jambe. L’angiographie n’est pas la norme dans toutes les cliniques (Fig. 4).<\/strong><\/p>\n

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    Prise en charge postop\u00e9ratoire :<\/strong> le contr\u00f4le postop\u00e9ratoire du pontage se fait par \u00e9chographie duplex \u00e0 trois, six et douze mois, ou annuellement si le pontage fonctionne bien. En ce qui concerne l’inhibition des plaquettes et l’anticoagulation orale apr\u00e8s un pontage, il existe diff\u00e9rentes approches th\u00e9rapeutiques. L’\u00e9tude hollandaise BOA a montr\u00e9 qu’il n’y avait pas de diff\u00e9rence significative entre l’aspirine\u00ae<\/sup> et le Marcoumar\u00ae<\/sup> en ce qui concerne le taux d’ouverture des pontages infrag\u00e9niculaires. Cependant, dans une analyse de sous-groupe, les patients porteurs d’un conduit veineux ont montr\u00e9 un meilleur taux d’ouverture sous anticoagulation orale, tandis que les patients porteurs de pontages proth\u00e9tiques ont montr\u00e9 un meilleur r\u00e9sultat sous traitement antiagr\u00e9gant plaquettaire [12].<\/p>\n

    Dans notre clinique, les patients ayant subi un pontage distal jusqu’au tronc tibiofibulaire inclus re\u00e7oivent g\u00e9n\u00e9ralement de l’aspirine\u00ae<\/sup>, \u00e0 moins qu’ils ne soient d\u00e9j\u00e0 sous anticoagulation orale pour une autre indication. En cas de mise en place d’un pontage veineux avec une connexion distale crurale ou p\u00e9dale, les patients sont anticoagul\u00e9s par voie orale. Tous les patients porteurs d’un pontage proth\u00e9tique re\u00e7oivent de l’Aspirine\u00ae<\/sup> ou du Plavix\u00ae<\/sup>, en plus de l’anticoagulation pr\u00e9existante, le cas \u00e9ch\u00e9ant.<\/p>\n

    Messages Take-Home<\/h2>\n
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    • L’AOP est souvent associ\u00e9e \u00e0 une maladie coronarienne et \u00e0 une IVC. Une diminution de l’ABI est associ\u00e9e \u00e0 une augmentation de la mortalit\u00e9 cardiovasculaire.<\/li>\n
    • Alors que les stades I et II repr\u00e9sentent une situation non critique en termes de circulation sanguine, les stades III et IV peuvent entra\u00eener la perte d’un membre s’ils ne sont pas trait\u00e9s.<\/li>\n
    • Le choix d’un traitement endovasculaire primaire ou d’un traitement chirurgical primaire d\u00e9pend de la localisation et de l’\u00e9tendue de la l\u00e9sion, de l’\u00e9tat g\u00e9n\u00e9ral, du risque p\u00e9riop\u00e9ratoire, de l’esp\u00e9rance de vie du patient et de la pr\u00e9sence d’une veine de bonne qualit\u00e9 (pontage).<\/li>\n
    • Les techniques chirurgicales permettant d’assainir une AOP sont la thrombendart\u00e9riectomie (TEA) et la mise en place d’un pontage en cas d’occlusion de longue dur\u00e9e et de situation critique en termes de circulation sanguine. Le cas \u00e9ch\u00e9ant, les deux proc\u00e9dures sont combin\u00e9es. Si n\u00e9cessaire, une revascularisation par cath\u00e9t\u00e9risme des vaisseaux en amont et en aval est effectu\u00e9e au cours de la m\u00eame s\u00e9ance.<\/li>\n
    • Les patients ayant subi un pontage veineux crural ou p\u00e9dalier doivent recevoir un traitement anticoagulant oral en postop\u00e9ratoire, et les patients ayant subi un pontage proth\u00e9tique doivent recevoir un traitement antiplaquettaire simple ou double.<\/li>\n<\/ul>\n

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      Litt\u00e9rature :<\/p>\n

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      1. Donnelly R, Powell J : \u00c9pid\u00e9miologie et gestion des facteurs de risque de l’art\u00e9riopathie p\u00e9riph\u00e9rique. In : Chirurgie vasculaire et endovasculaire, 5e \u00e9dition. Edimbourg : Saunders Elsevier, 2014 : 1-15.<\/li>\n
      2. Owens C : Ath\u00e9roscl\u00e9rose. In : Rutherford’s Vascular Surgery, Volume 1, 8e \u00e9dition. Philadelphie : Saunders Elsevier 2014 : 66-77.<\/li>\n
      3. McKenna M, Wolfson S, Kuller L : Le rapport de la pression art\u00e9rielle de la cheville et du bras comme pr\u00e9dicteur ind\u00e9pendant de la mortalit\u00e9. Atherosclerosis 1991 ; 87 : 119-128.<\/li>\n
      4. Fowkes F, et al : Edinburgh Artery Study : Prevalence of asymptomatic and symptomatic peripheral arterial disease in the general population. Int J Epidemiol 1991 ; 20 : 384-392.<\/li>\n
      5. Newman AB, et al : Ankle-arm index as a marker of atherosclerosis in the Cardiovascular Health Study. Groupe de recherche collaborative sur l’\u00e9tude cardiovasculaire (CHS). Circulation 1993 ; 88 : 837-845.<\/li>\n
      6. Bhatt DL, et al : Pr\u00e9valence internationale, reconnaissance et traitement des facteurs de risque cardiovasculaire chez les patients en dehors de l’h\u00f4pital souffrant d’ath\u00e9rothrombose. JAMA 2006 ; 295 : 180-189.<\/li>\n
      7. Norgren L, et al : Consensus inter-soci\u00e9t\u00e9s pour la prise en charge de l’art\u00e9riopathie p\u00e9riph\u00e9rique (TASC II). J Vasc Surg 2007 ; 45 : 5-67.<\/li>\n
      8. Aboyans V, et al. : 2017 ECS Guidelines on the Diagnosis and Treatment of Peripheral Arterial Diseases, in collaboration with the European Society for Vascular Surgery (ESVS). European Heart Journal 2018 ; 39 : 763-816.<\/li>\n
      9. Adam AJ, et al : Bypass versus angioplasty in severe ischaemia of the leg (BASIL) : multicentre, randomised controlled trial. Lancet 2005 ; 366 : 1925-1934.<\/li>\n
      10. Klinkert P, et al : Veine saph\u00e8ne versus PTFE pour le pontage f\u00e9moro-poplit\u00e9 au-dessus du genou. Une revue de la litt\u00e9rature. Eur J Vasc Endovasc Surg 2004 ; 27 : 357-362.<\/li>\n
      11. Griffiths GD, et al : Essai clinique randomis\u00e9 de la poche veineuse d’interposition anastomotique distale dans le pontage polyt\u00e9trafluoro\u00e9thyl\u00e8ne infra-inguinal. Br J Surg 2004 ; 91 : 560-562.<\/li>\n
      12. Dutch BOA trial : Efficacy of oral anticoagulants compared to aspirin after infrainguinal bypass surgery (The Dutch Bypass Oral Anticoagulants or Aspirin Study) : a randomised trial. Lancet 2000 ; 355 : 346-351.<\/li>\n<\/ol>\n

         <\/p>\n

        CARDIOVASC 2018 ; 17(5) : 22-25<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

        Les techniques chirurgicales utilis\u00e9es pour soigner une art\u00e9riopathie p\u00e9riph\u00e9rique (AOP) sont la thrombendart\u00e9riectomie et le pontage. Quelle proc\u00e9dure est utilis\u00e9e et quand, comment se d\u00e9roule l’op\u00e9ration et \u00e0 quoi faut-il…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":83651,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Focus sur l'op\u00e9ration","footnotes":""},"category":[11357,11378,11399,11531,11326,11549],"tags":[31473,31441,17669,31467,31451,31459],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-337144","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-angiologie-fr","category-cardiologie","category-chirurgie-fr","category-formation-continue","category-phlebologie-fr","category-rx-fr","tag-claudicatio-intermittente","tag-maladie-arterielle-peripherique","tag-pavk-fr","tag-systeme-de-derivation","tag-tea-fr","tag-thrombendarteriectomie","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-06-30 17:29:32","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"fr_FR","wpml_translations":{"it_IT":{"locale":"it_IT","id":337160,"slug":"quando-e-come-si-effettua-la-terapia-chirurgica-per-la-pavk","post_title":"Quando e come si effettua la terapia chirurgica per la PAVK?","href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/quando-e-come-si-effettua-la-terapia-chirurgica-per-la-pavk\/"},"pt_PT":{"locale":"pt_PT","id":337172,"slug":"quando-e-como-e-feita-a-terapia-cirurgica-para-pavk","post_title":"Quando e como \u00e9 feita a terapia cir\u00fargica para PAVK?","href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/quando-e-como-e-feita-a-terapia-cirurgica-para-pavk\/"},"es_ES":{"locale":"es_ES","id":337177,"slug":"cuando-y-como-se-lleva-a-cabo-la-terapia-quirurgica-de-la-pavk","post_title":"\u00bfCu\u00e1ndo y c\u00f3mo se lleva a cabo la terapia quir\u00fargica de la PAVK?","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/cuando-y-como-se-lleva-a-cabo-la-terapia-quirurgica-de-la-pavk\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/337144","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=337144"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/337144\/revisions"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=337144"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=337144"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=337144"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=337144"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}