{"id":337330,"date":"2018-09-12T09:00:38","date_gmt":"2018-09-12T07:00:38","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/epilepsie-et-desir-denfant\/"},"modified":"2018-09-12T09:00:38","modified_gmt":"2018-09-12T07:00:38","slug":"epilepsie-et-desir-denfant","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/epilepsie-et-desir-denfant\/","title":{"rendered":"\u00c9pilepsie et d\u00e9sir d’enfant"},"content":{"rendered":"

La plupart des grossesses en cas d’\u00e9pilepsie se d\u00e9roulent sans probl\u00e8me, mais il convient d’anticiper les probl\u00e8mes sp\u00e9cifiques \u00e0 l’\u00e9pilepsie et de les traiter conjointement entre le m\u00e9decin et la patiente dans le cadre d’une “gestion” cibl\u00e9e de la grossesse. Le pr\u00e9sent aper\u00e7u aborde ces probl\u00e8mes avant et pendant la grossesse, \u00e0 la naissance et en post-partum.<\/strong><\/p>\n

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La pr\u00e9sence d’une \u00e9pilepsie ne doit pas \u00eatre l’occasion de renoncer \u00e0 avoir ses propres enfants malgr\u00e9 le d\u00e9sir d’en avoir. La plupart des grossesses chez les \u00e9pileptiques se d\u00e9roulent sans probl\u00e8me et la plupart des enfants de m\u00e8res (et de p\u00e8res) \u00e9pileptiques naissent en bonne sant\u00e9 et se d\u00e9veloppent conform\u00e9ment aux attentes. Toutefois, en cas de d\u00e9sir d’enfant et de grossesse, il faut tr\u00e8s certainement anticiper les probl\u00e8mes sp\u00e9cifiques \u00e0 l’\u00e9pilepsie, qui peuvent \u00eatre trait\u00e9s conjointement par le m\u00e9decin et la patiente dans le cadre d’une “gestion” cibl\u00e9e de la grossesse. Le pr\u00e9sent aper\u00e7u d’orientation aborde ces probl\u00e8mes de mani\u00e8re chronologique : quels sont les aspects \u00e0 prendre en compte avant la grossesse, pendant la grossesse, \u00e0 la naissance et en post-partum ? L’accent est mis sur la constellation de la m\u00e8re (potentielle) \u00e9pileptique et de l’enfant, et non sur les aspects \u00e9pileptiques du d\u00e9sir d’enfant chez l’homme, et donc pas chez le p\u00e8re (potentiel). Certes, la fertilit\u00e9 de l’homme peut \u00e9galement \u00eatre affect\u00e9e par l’\u00e9pilepsie et les m\u00e9dicaments [1], et l’\u00e9pilepsie paternelle peut \u00e9galement augmenter l\u00e9g\u00e8rement le risque d’\u00e9pilepsie chez l’enfant [2]. Mais pendant la grossesse, l’enfant est exclusivement expos\u00e9 aux m\u00e9dicaments et aux crises maternels, et c’est la m\u00e8re, et non le p\u00e8re de l’enfant, qui doit exp\u00e9rimenter dans sa propre chair les interactions entre l’\u00e9pilepsie et la grossesse.<\/p>\n

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Fertilit\u00e9<\/h2>\n

L’\u00e9pilepsie et, en plus, la m\u00e9dication anticonvulsive peuvent r\u00e9duire la fertilit\u00e9 f\u00e9minine de 15 \u00e0 30 % par diff\u00e9rents m\u00e9canismes [1]. Les femmes atteintes d’\u00e9pilepsie qui souhaitent manifestement avoir un enfant et qui ne pr\u00e9sentent pas de troubles de la fertilit\u00e9 connus \u00e0 l’avance ne connaissent toutefois pas de retard de grossesse par rapport aux femmes en bonne sant\u00e9 [3]. Dans la plupart des cas, une grossesse peut \u00eatre obtenue conform\u00e9ment aux souhaits des \u00e9pileptiques.<\/p>\n

Risques pour la sant\u00e9 maternelle<\/h2>\n

Les femmes \u00e9pileptiques pr\u00e9sentent des risques l\u00e9g\u00e8rement plus \u00e9lev\u00e9s d’avortements spontan\u00e9s, d’h\u00e9morragies pr\u00e9- et post-partum, d’hypertension art\u00e9rielle et d’accouchement avant 37 semaines de grossesse par rapport aux femmes non \u00e9pileptiques [4]. Les femmes \u00e9pileptiques trait\u00e9es par des m\u00e9dicaments ont montr\u00e9 un risque l\u00e9g\u00e8rement plus \u00e9lev\u00e9 d’h\u00e9morragie postnatale par rapport aux femmes souffrant d’\u00e9pilepsie non trait\u00e9e [4]. Dans une \u00e9tude de synth\u00e8se plus ancienne, les donn\u00e9es disponibles n’ont pas permis de mettre en \u00e9vidence un risque accru d’hypertension gravidique, de pr\u00e9\u00e9clampsie, d’avortements spontan\u00e9s, de d\u00e9c\u00e8s p\u00e9rinatal de l’enfant ou d’\u00e9tat de mal \u00e9pileptique de la m\u00e8re [5], mais au moins dans une autre \u00e9tude isol\u00e9e [6], on a constat\u00e9 une augmentation de l’incidence du diab\u00e8te gestationnel.<\/p>\n

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Risque d’h\u00e9r\u00e9dit\u00e9<\/h2>\n

Avant une grossesse, on aimerait \u00e9valuer le risque de survenue d’une \u00e9pilepsie chez l’enfant. Les maladies monog\u00e9niques rares associ\u00e9es \u00e0 l’\u00e9pilepsie devraient faire l’objet d’une consultation sp\u00e9ciale en g\u00e9n\u00e9tique humaine, compte tenu du risque d’h\u00e9r\u00e9dit\u00e9 parfois assez \u00e9lev\u00e9 [7]. Pour les autres \u00e9pilepsies, le risque d’h\u00e9r\u00e9dit\u00e9 est relativement faible. Au total, environ 4 \u00e0 5 % des enfants de femmes \u00e9pileptiques d\u00e9veloppent \u00e9galement une \u00e9pilepsie [8]. Dans le cas des \u00e9pilepsies acquises d’\u00e9tiologie symptomatique, le risque est encore plus faible, comme on pouvait s’y attendre, et dans le cas des \u00e9pilepsies idiopathiques, il augmente au maximum de 10%, dans la tranche inf\u00e9rieure des deux chiffres.<\/p>\n

Risque de crise pendant la grossesse<\/h2>\n

Les crises restent inchang\u00e9es pendant la grossesse chez environ 54 \u00e0 80% des femmes ; des am\u00e9liorations spontan\u00e9es sont rapport\u00e9es dans 3 \u00e0 24% des cas selon les \u00e9tudes, et des aggravations dans 14 \u00e0 32% [5]. Souvent, les aggravations sont dues \u00e0 des r\u00e9ductions de dose ou \u00e0 l’arr\u00eat des anticonvulsivants par le patient lui-m\u00eame. De m\u00eame, pendant la grossesse, les crises des \u00e9pilepsies non trait\u00e9es sont moins favorables que celles des \u00e9pilepsies trait\u00e9es. Un traitement m\u00e9dicamenteux peu risqu\u00e9 en termes de t\u00e9ratog\u00e9nicit\u00e9 permet d’\u00e9viter une augmentation significative du risque de malformations par rapport aux \u00e9pilepsies non trait\u00e9es [9]. Comme l’absence de crises chez la m\u00e8re doit de toute fa\u00e7on \u00eatre consid\u00e9r\u00e9e comme l’objectif th\u00e9rapeutique prioritaire pendant la grossesse, on conseillera \u00e0 la plupart des patientes de poursuivre le traitement anticonvulsivant pendant la grossesse. Chez les patientes trait\u00e9es sans crise, une r\u00e9duction de la dose ou un arr\u00eat total peut \u00eatre discut\u00e9 avant une grossesse planifi\u00e9e, en fonction de l’\u00e9valuation individuelle du risque de r\u00e9cidive des crises. Une r\u00e9duction de la dose peut \u00eatre int\u00e9ressante, surtout dans le cas de monoth\u00e9rapies avec le valproate, la lamotrigine ou la carbamaz\u00e9ine, car une augmentation des taux de malformations en fonction de la dose est assez bien d\u00e9montr\u00e9e pour ces agents [10,11]. Cet effet est particuli\u00e8rement spectaculaire avec le valproate, avec des taux allant de bien moins de 10% pour des doses ne d\u00e9passant pas 600 mg \u00e0 des taux de plus de 20% pour des doses \u00e9lev\u00e9es de 1500 mg et plus [11]. Avant le d\u00e9but de la grossesse, l’absence de crises ou le meilleur contr\u00f4le possible des crises dans la situation th\u00e9rapeutique atteinte (maintien de la m\u00e9dication pr\u00e9c\u00e9dente, passage \u00e0 une substance active non probl\u00e9matique, r\u00e9duction de la dose, arr\u00eat du DAE) doit \u00eatre document\u00e9 pendant au moins six mois. Pour les anticonvulsivants dont la t\u00e9ratog\u00e9nicit\u00e9 d\u00e9pend de la dose (par ex. valproate, carbamaz\u00e9pine, lamotrigine), on peut viser la dose la plus faible possible avant la grossesse, \u00e9galement avec une m\u00e9dication stable d’au moins six mois avant la conception. Si l’absence de crises a \u00e9t\u00e9 obtenue pendant 9 \u00e0 12 mois avant le d\u00e9but de la grossesse, les chances d’absence de crises pendant la grossesse sont \u00e9galement tr\u00e8s \u00e9lev\u00e9es (84-92%) [5].<\/p>\n

Traitement m\u00e9dicamenteux en cas de d\u00e9sir de grossesse<\/h2>\n

Le choix de l’anticonvulsivant ou des anticonvulsivants est d\u00e9termin\u00e9 non seulement par l’efficacit\u00e9 individuelle et syndromique, mais surtout par le risque t\u00e9ratog\u00e8ne des substances actives. Chez les patientes \u00e9pileptiques trait\u00e9es, les taux de malformations infantiles sont jusqu’\u00e0 trois fois plus \u00e9lev\u00e9s que chez les femmes saines non trait\u00e9es [12]. Des taux de malformations comparativement \u00e9lev\u00e9s en monoth\u00e9rapie sont observ\u00e9s pour le valproate (jusqu’\u00e0 bien plus de 10% selon les \u00e9tudes et les doses), la primidone et, dans une moindre mesure, le ph\u00e9nobarbital et, de mani\u00e8re inconstante, la ph\u00e9nyto\u00efne [13,14]. Avec les nouveaux anticonvulsivants tels que la lamotrigine, le l\u00e9v\u00e9tirac\u00e9tam et l’oxcarbaz\u00e9pine, les taux de malformation sont heureusement faibles, de l’ordre de 2 \u00e0 4% [15,16], mais peuvent atteindre des pourcentages plus \u00e9lev\u00e9s \u00e0 un chiffre en cas de traitement \u00e0 haute dose. D’autres anticonvulsivants plus r\u00e9cents ne peuvent pas (encore) \u00eatre recommand\u00e9s pour une utilisation pendant la grossesse : soit en raison de l’absence de donn\u00e9es (p.ex. perampanel, brivaracetam), soit en raison d’indications critiques et\/ou de r\u00e9sultats contradictoires sur les malformations et le poids \u00e0 la naissance (p.ex. topiramate, zonisamide, pr\u00e9gabaline) avec des donn\u00e9es encore insuffisantes, en particulier pour les monoth\u00e9rapies.<\/p>\n

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Chez les patientes qui sont bien contr\u00f4l\u00e9es par un traitement anticonvulsivant combin\u00e9, la question se pose de savoir s’il faut quand m\u00eame passer \u00e0 une monoth\u00e9rapie pour la grossesse. Dans des \u00e9tudes plus anciennes [17], le taux de malformation a augment\u00e9 de mani\u00e8re significative avec le nombre d’agents administr\u00e9s. Des \u00e9tudes r\u00e9centes portant sur des combinaisons de th\u00e9rapies contenant des anticonvulsivants plus r\u00e9cents indiquent toutefois que, dans les conditions th\u00e9rapeutiques actuelles (avec une utilisation tr\u00e8s rare du ph\u00e9nobarbital et de la primidone, par exemple), des taux de malformations plus \u00e9lev\u00e9s peuvent \u00eatre observ\u00e9s, en particulier avec les polyth\u00e9rapies contenant \u00e9galement du valproate. Les associations sans valproate (par exemple avec la carbamaz\u00e9pine ou la lamotrigine) ne pr\u00e9sentent souvent pas de taux significativement plus \u00e9lev\u00e9s par rapport aux monoth\u00e9rapies [18]. En ce sens, l’ancienne r\u00e8gle g\u00e9n\u00e9rale consistant \u00e0 \u00e9viter autant que possible les polyth\u00e9rapies pendant la grossesse doit \u00eatre relativis\u00e9e. Cependant, il existe toujours des preuves selon lesquelles les polyth\u00e9rapies peuvent \u00e9galement avoir un impact n\u00e9gatif sur le d\u00e9veloppement cognitif des enfants. Comme de tels effets cognitifs n\u00e9gatifs ont \u00e9galement \u00e9t\u00e9 mis en \u00e9vidence dans les monoth\u00e9rapies, principalement pour le valproate [19\u201321], il faudrait \u00e0 l’avenir \u00e9tudier plus pr\u00e9cis\u00e9ment les polyth\u00e9rapies sans valproate en ce qui concerne la cognition de l’enfant.<\/p>\n

Certains m\u00e9decins recommandent de r\u00e9partir les fortes doses d’anticonvulsivants en trois doses quotidiennes afin d’absorber les pics de concentration s\u00e9rique potentiellement t\u00e9ratog\u00e8nes [22]. Il est difficile de d\u00e9montrer un effet cliniquement pertinent de telles mesures. De plus, l’introduction d’une dose partielle suppl\u00e9mentaire \u00e0 midi entra\u00eene un risque accru d’erreurs de prise (oubli de la dose de midi, par exemple chez les femmes qui travaillent \u00e0 plein temps).<\/p>\n

Valproate pendant la grossesse ?<\/h2>\n

Les preuves d’un effet n\u00e9gatif (dans une certaine mesure d\u00e9pendant de la dose) [21,23] d’une exposition intra-ut\u00e9rine au valproate sur le d\u00e9veloppement cognitif de l’enfant sont d\u00e9sormais clairement \u00e9tablies, y compris en comparaison avec d’autres substances actives et probablement largement inoffensives sur le plan cognitif, comme le l\u00e9v\u00e9tirac\u00e9tam [24], la lamotrigine et la carbamaz\u00e9pine [21,25,26]. L’exposition intra-ut\u00e9rine au valproate peut \u00e9galement pr\u00e9disposer au d\u00e9veloppement de traits autistiques [27]. Si l’on ajoute \u00e0 ces r\u00e9sultats le taux \u00e9lev\u00e9 de malformations sous traitement au valproate, on peut se demander s’il ne faudrait pas \u00e9viter de mani\u00e8re g\u00e9n\u00e9rale les traitements au valproate pendant la grossesse. En effet, les associations d’\u00e9pileptiques conseillent aujourd’hui de n’utiliser le valproate qu’exceptionnellement chez les femmes en \u00e2ge de procr\u00e9er. Une telle exception serait par exemple donn\u00e9e lorsque – comme c’est souvent le cas en pr\u00e9sence d’une \u00e9pilepsie g\u00e9n\u00e9ralis\u00e9e idiopathique – l’absence de crises ne peut \u00eatre obtenue que par le valproate, et non par d’autres m\u00e9dicaments de premier choix. De m\u00eame, on ne changera probablement pas de m\u00e9dicament si une grossesse est d\u00e9j\u00e0 survenue alors que l’\u00e9pilepsie est par ailleurs bien trait\u00e9e par le valproate : le passage \u00e0 une autre substance active et (a fortiori) l’arr\u00eat du valproate sans remplacement pendant la grossesse s’accompagnent d’une augmentation des crises tonico-cloniques g\u00e9n\u00e9ralis\u00e9es [28]. De plus, des crises tonico-cloniques g\u00e9n\u00e9ralis\u00e9es fr\u00e9quentes pendant la grossesse sont \u00e9galement un pr\u00e9dicteur n\u00e9gatif des performances scolaires ult\u00e9rieures [19]. En raison de la complexit\u00e9 de la situation, il est aujourd’hui conseill\u00e9 d’utiliser des formulaires d’information standardis\u00e9s et des brochures d’information pour les d\u00e9cisions concernant les traitements au valproate pour le groupe cible f\u00e9minin concern\u00e9 (disponibles pour la Suisse, par exemple, en t\u00e9l\u00e9chargement sur www.swissmedic.ch).<\/p>\n

Autres risques pour la sant\u00e9 de l’enfant<\/h2>\n

Le risque pour la sant\u00e9 de l’enfant \u00e0 na\u00eetre li\u00e9 aux crises maternelles est probablement principalement d\u00fb au risque d’accident li\u00e9 aux crises pour les m\u00e8res. Les crises isol\u00e9es – y compris les \u00e9v\u00e9nements tonico-cloniques g\u00e9n\u00e9ralis\u00e9s – ne nuisent probablement pas \u00e0 l’enfant de mani\u00e8re ponctuelle ; dans ce cas, l’affinit\u00e9 plus \u00e9lev\u00e9e de l’h\u00e9moglobine f\u0153tale pour l’oxyg\u00e8ne peut avoir un effet protecteur. En revanche, une augmentation des naissances pr\u00e9matur\u00e9es et une diminution du poids \u00e0 la naissance ont \u00e9t\u00e9 rapport\u00e9es sp\u00e9cifiquement chez les enfants n\u00e9s de m\u00e8res ayant subi des crises tonico-cloniques g\u00e9n\u00e9ralis\u00e9es pendant la grossesse [29]. Il n’existe pas de donn\u00e9es claires sur le risque de dommages li\u00e9s \u00e0 l’hypoxie en raison d’un \u00e9tat de mal \u00e9pileptique g\u00e9n\u00e9ralis\u00e9 ou de crises de grand mal prolong\u00e9es ou en s\u00e9rie.<\/p>\n

Les enfants de femmes \u00e9pileptiques pr\u00e9sentent g\u00e9n\u00e9ralement un risque accru d’avoir un score d’Apgar abaiss\u00e9 [30] et un faible poids de naissance [4,31]. Le risque de mort intra-ut\u00e9rine (avortement spontan\u00e9 ou enfant mort-n\u00e9) peut \u00eatre augment\u00e9 sous polyth\u00e9rapie [32], alors que cela n’a pas \u00e9t\u00e9 clairement d\u00e9montr\u00e9 pour les monoth\u00e9rapies. Le risque de retard de croissance f\u0153tale est l\u00e9g\u00e8rement plus \u00e9lev\u00e9 chez les femmes \u00e9pileptiques que chez les femmes non \u00e9pileptiques, et \u00e9galement en cas d’\u00e9pilepsie trait\u00e9e par des m\u00e9dicaments par rapport \u00e0 une \u00e9pilepsie non trait\u00e9e [4].<\/p>\n

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Le fait que les “grandes” malformations, c’est-\u00e0-dire les malformations du c\u0153ur, du syst\u00e8me uro-g\u00e9nital, du syst\u00e8me nerveux, du visage et des membres n\u00e9cessitant une correction pour des raisons de sant\u00e9 ou d’esth\u00e9tique, soient favoris\u00e9es par certaines constellations de traitements m\u00e9dicamenteux est consid\u00e9r\u00e9 comme une certitude [11]. Certaines malformations sont anormalement fr\u00e9quentes avec certains anticonvulsivants, par exemple les malformations cardiaques sous ph\u00e9nobarbital ou les fentes sous valproate [30]. La question de savoir si et dans quelle mesure l’\u00e9pilepsie elle-m\u00eame est associ\u00e9e \u00e0 un risque accru de malformation est controvers\u00e9e. Dans le cas positif, on s’attendrait \u00e0 une augmentation du taux de malformation \u00e9galement dans les \u00e9pilepsies non trait\u00e9es ; cependant, cela n’a pas \u00e9t\u00e9 d\u00e9montr\u00e9 dans une m\u00e9ta-analyse plus large [33]. D’autre part, des \u00e9tudes plus anciennes ont avanc\u00e9 que (1) les malformations chez les enfants de m\u00e8res \u00e9pileptiques \u00e9taient d\u00e9j\u00e0 connues avant l’\u00e8re du traitement m\u00e9dicamenteux, et que (2) les \u00e9pilepsies paternelles chez les m\u00e8res saines et non trait\u00e9es par anticonvulsivants s’accompagnaient \u00e9galement de taux de malformations plus \u00e9lev\u00e9s chez les enfants communs. [34]. Il est possible que les petites malformations, c’est-\u00e0-dire les anomalies mineures qui ne n\u00e9cessitent g\u00e9n\u00e9ralement pas de correction, telles que les dysmorphies discr\u00e8tes, la microc\u00e9phalie, etc., soient un peu plus fr\u00e9quentes chez les enfants de parents \u00e9pileptiques, ind\u00e9pendamment de la m\u00e9dication, alors que les grandes malformations sont plut\u00f4t favoris\u00e9es par les anticonvulsivants.<\/p>\n

Suppl\u00e9mentation en acide folique pendant la grossesse<\/h2>\n

Il existe au moins des preuves faibles d’une r\u00e9duction du taux de malformations par une suppl\u00e9mentation en acide folique de 0,4-5 mg par jour pendant le premier trimestre (la suppl\u00e9mentation devrait donc commencer avant la conception) [35]. Dans cette gamme de doses, aucun effet ind\u00e9sirable de l’acide folique ne devrait encore se produire [36]. En \u00e9pileptologie, une suppl\u00e9mentation de 5 mg par jour est devenue courante, bien que l’effet sp\u00e9cifique de cette dose relativement \u00e9lev\u00e9e soit difficile \u00e0 d\u00e9montrer [37]. R\u00e9cemment, il a \u00e9t\u00e9 d\u00e9montr\u00e9 que la suppl\u00e9mentation en acide folique r\u00e9duisait le risque de d\u00e9velopper des traits autistiques [38], et qu’elle pouvait avoir un effet positif sur le d\u00e9veloppement ult\u00e9rieur de l’intelligence [21].<\/p>\n

Ajustement des doses d’anticonvulsivants<\/h2>\n

Pendant la grossesse, les concentrations s\u00e9riques de certains anticonvulsivants doivent \u00eatre r\u00e9guli\u00e8rement contr\u00f4l\u00e9es, car des interactions hormonales et des modifications de la pharmacocin\u00e9tique, entre autres, peuvent entra\u00eener des diminutions importantes des concentrations s\u00e9riques et donc des r\u00e9cidives de crises. C’est le cas, entre autres, de la lamotrigine, du l\u00e9v\u00e9tirac\u00e9tam, de l’oxcarbaz\u00e9pine, de la ph\u00e9nyto\u00efne, du ph\u00e9nobarbital, du topiramate et du zonisamide [39,40]. Pour la lamotrigine, l’effet d’une clairance accrue par la glucuronidation activ\u00e9e (\u0153strog\u00e8nes) peut s’ajouter, de sorte que pour cette substance active, des augmentations de dose progressives jusqu’\u00e0 environ deux fois la dose initiale sont souvent effectu\u00e9es pour maintenir la concentration s\u00e9rique n\u00e9cessaire. Comme le traitement \u00e0 haute dose n’est g\u00e9n\u00e9ralement atteint qu’au deuxi\u00e8me ou troisi\u00e8me trimestre, de telles augmentations de dose semblent justifi\u00e9es. Il peut \u00eatre difficile de r\u00e9pondre \u00e0 la question de savoir quelle concentration s\u00e9rique il convient de viser individuellement. Pour la lamotrigine en particulier, et peut-\u00eatre aussi pour l’oxcarbamaz\u00e9pine et le l\u00e9v\u00e9tirac\u00e9tam, il est souvent possible d’obtenir des informations sur les ant\u00e9c\u00e9dents m\u00e9dicaux individuels (concentrations s\u00e9riques en phase post-critique lors de crises ant\u00e9rieures ? ) une valeur de r\u00e9f\u00e9rence qui peut \u00eatre utilis\u00e9e pour la conduite du traitement pendant la grossesse.<\/p>\n

En r\u00e8gle g\u00e9n\u00e9rale, la grossesse en cas d’\u00e9pilepsie devrait \u00eatre trait\u00e9e comme une grossesse \u00e0 risque par les gyn\u00e9cologues et les obst\u00e9triciens, avec les mesures de surveillance correspondantes, y compris le suivi de la grossesse. \u00c9chographies fines aux moments pr\u00e9vus.<\/p>\n

Accouchement et p\u00e9riode post-partum<\/h2>\n

En p\u00e9riode p\u00e9ri-partum, le risque de crises est l\u00e9g\u00e8rement plus \u00e9lev\u00e9 chez les patientes \u00e9pileptiques. Des facteurs tels que la privation de sommeil, la prise irr\u00e9guli\u00e8re de m\u00e9dicaments et le stress \u00e9motionnel et physique jouent probablement un r\u00f4le. L’administration syst\u00e9matique d’un m\u00e9dicament anticonvulsivant \u00e0 la demande dans le cadre de l’accouchement n’est toutefois pas recommand\u00e9e, \u00e0 moins qu’une fr\u00e9quence tr\u00e8s \u00e9lev\u00e9e des crises ne soit d\u00e9j\u00e0 connue.<\/p>\n

Le mode d’accouchement peut \u00eatre choisi en premier lieu en fonction de crit\u00e8res obst\u00e9tricaux individuels. La pr\u00e9sence d’une \u00e9pilepsie ne constitue pas en soi une indication de c\u00e9sarienne. Tout au plus, en cas de fr\u00e9quence tr\u00e8s \u00e9lev\u00e9e des crises ou de tendance connue \u00e0 l’\u00e9tat de mal \u00e9pileptique, la c\u00e9sarienne peut \u00eatre choisie sur indication \u00e9pileptologique.<\/p>\n

L’administration de vitamine K au nouveau-n\u00e9 est effectu\u00e9e conform\u00e9ment aux recommandations en vigueur [41]. Une administration pr\u00e9natale suppl\u00e9mentaire de vitamine K \u00e0 la femme enceinte n’est donc plus n\u00e9cessaire pour des raisons \u00e9pileptologiques que dans le cas de th\u00e9rapies combin\u00e9es avec plusieurs inducteurs enzymatiques ou en cas d’accouchement pr\u00e9matur\u00e9 d\u00fb \u00e0 l’\u00e9pilepsie avant la 37e semaine de grossesse.<\/p>\n

Les concentrations s\u00e9riques maternelles d’anticonvulsivants doivent \u00eatre contr\u00f4l\u00e9es en post-partum, en particulier si des ajustements de dose ont \u00e9t\u00e9 effectu\u00e9s pendant la grossesse. Les concentrations de lamotrigine, de l\u00e9v\u00e9tirac\u00e9tam et d’autres substances actives dont les concentrations ont \u00e9t\u00e9 augment\u00e9es pr\u00e9c\u00e9demment peuvent parfois augmenter massivement au cours des premi\u00e8res semaines post-partum, avec pour cons\u00e9quence des signes de surdosage chez la m\u00e8re et – en cas d’allaitement – \u00e9ventuellement aussi chez l’enfant. Il n’est malheureusement pas possible d’\u00e9tablir un calendrier fixe pour les r\u00e9ductions de dose post-partum dans le but d’atteindre la dose pr\u00e9-partum, car les \u00e9volutions sont tr\u00e8s variables. La poursuite de la derni\u00e8re dose pr\u00e9-partum pendant les deux premiers jours post-partum a fait ses preuves, puis des r\u00e9ductions progressives de la dose selon des d\u00e9terminations \u00e9troites de la concentration s\u00e9rique au cours des semaines et des mois suivants. En cas de traitement par la lamotrigine, il est m\u00eame utile, dans un premier temps, de proc\u00e9der \u00e0 des dosages s\u00e9riques hebdomadaires en post-partum afin d’\u00e9viter des r\u00e9ductions de dose trop prudentes, mais aussi excessives et pr\u00e9cipit\u00e9es.<\/p>\n

Dans l’environnement familial, la plupart des patientes \u00e9pileptiques peuvent s’occuper des nouveau-n\u00e9s de mani\u00e8re totalement autonome, \u00e0 condition que ce r\u00f4le leur soit attribu\u00e9 dans la r\u00e9partition des t\u00e2ches au sein de la famille. Des restrictions de soins trop rigides et \u00e9tendues en raison de l’\u00e9pilepsie p\u00e8sent sur la m\u00e8re et sur l’interaction m\u00e8re-enfant. N\u00e9anmoins, quelques r\u00e8gles de comportement simples doivent \u00eatre respect\u00e9es pour pr\u00e9venir les accidents, en particulier chez les m\u00e8res qui ne font pas de crises :<\/p>\n

    \n
  • La m\u00e8re ne doit pas baigner l’enfant sans \u00eatre accompagn\u00e9e, car il y aurait un risque de noyade en cas de crise.<\/li>\n
  • Par mesure de pr\u00e9caution, les activit\u00e9s telles que le changement de couches, etc. doivent \u00eatre effectu\u00e9es au sol et non en position sur\u00e9lev\u00e9e (risque de chute de la table \u00e0 langer).<\/li>\n
  • Il est pr\u00e9f\u00e9rable de porter l’enfant dans les bras en position assise plut\u00f4t que debout, dans la mesure du possible (risque de chute d\u00fb aux crises).<\/li>\n<\/ul>\n

    Allaitement<\/h2>\n

    En r\u00e8gle g\u00e9n\u00e9rale, les enfants de patientes \u00e9pileptiques trait\u00e9es ne doivent pas renoncer aux avantages de l’allaitement. Les anticonvulsivants courants diff\u00e8rent fortement en ce qui concerne les concentrations s\u00e9riques attendues chez l’enfant, qui ne peuvent d’ailleurs pas \u00eatre simplement d\u00e9duites des concentrations d’anticonvulsivants dans le lait maternel [42], car elles d\u00e9pendent \u00e9galement du m\u00e9tabolisme de l’enfant. Des concentrations s\u00e9riques relativement \u00e9lev\u00e9es chez l’enfant peuvent r\u00e9sulter de l’allaitement au ph\u00e9nobarbital, \u00e0 la primidone et \u00e0 l’\u00e9thosuximide, ainsi que, dans une moindre mesure, \u00e0 la lamotrigine et \u00e9ventuellement au zonisamide [43]. Dans l’ensemble, les donn\u00e9es sur les effets cliniques de l’allaitement dans les \u00e9pilepsies trait\u00e9es par des m\u00e9dicaments sont encore insuffisantes [44]. Les substances actives consid\u00e9r\u00e9es comme “s\u00fbres” ou recommandables sont principalement celles dont la pharmacocin\u00e9tique est connue et ne pose pas de probl\u00e8me, et pour lesquelles aucun effet ind\u00e9sirable (s\u00e9dation, difficult\u00e9 \u00e0 boire, absence de prise de poids) n’a \u00e9t\u00e9 rapport\u00e9 chez les nourrissons sur un nombre raisonnable d’\u00e9tudes. Dans une \u00e9tude r\u00e9cente, le l\u00e9v\u00e9tirac\u00e9tam, la carbamaz\u00e9pine, le ph\u00e9nobarbital, la primidone et le valproate ont \u00e9t\u00e9 class\u00e9s comme ne posant pas de probl\u00e8me, et la lamotrigine comme pouvant \u00eatre utilis\u00e9e sous r\u00e9serve, L’oxcarbaz\u00e9pine, la ph\u00e9nyto\u00efne, l’\u00e9thosuximide, le vigabatrin, le topiramate, la pr\u00e9gabaline, la gabapentine et le zonisamide sont consid\u00e9r\u00e9s comme recommandables, tandis que le clobazam, le mesuximide, le rufinamide, le felbamate, le lacosamide, le sultiam et le perampanel sont consid\u00e9r\u00e9s comme non recommandables [45]. Dans une autre revue [43], la carbamaz\u00e9pine, le valproate, la ph\u00e9nyto\u00efne ont \u00e9t\u00e9 class\u00e9s comme “s\u00fbrs”, la lamotrigine, l’oxcarbaz\u00e9pine, le l\u00e9v\u00e9tirac\u00e9tam, le topiramate, la gabapentine, la pr\u00e9gabaline, le vigabatrin comme “largement s\u00fbrs”, le ph\u00e9nobarbital, la primidone, l’\u00e9thosuximide, le felbamate, le zonisamide et les benzodiaz\u00e9pines comme “potentiellement dangereux” (avec des donn\u00e9es tr\u00e8s insuffisantes pour : Perampanel, Lacosamide, Brivaracetam).<\/p>\n

    De telles classifications restent en partie th\u00e9oriques, car parmi les substances actives peu probl\u00e9matiques, on en trouve beaucoup dont l’utilisation n’est g\u00e9n\u00e9ralement plus gu\u00e8re usuelle (p. ex. primidone, ph\u00e9nobarbital, ph\u00e9nyto\u00efne) ou qui ne sont de toute fa\u00e7on pas recommand\u00e9es pendant la grossesse (p. ex. valproate, topiramate), de sorte qu’elles ne seront probablement pas non plus utilis\u00e9es pendant l’allaitement. Le fait qu’une substance active soit jug\u00e9e “s\u00fbre” ou “compatible” ne signifie donc pas n\u00e9cessairement qu’elle est sp\u00e9cifiquement recommand\u00e9e pour l’allaitement.<\/p>\n

    Les donn\u00e9es concernant les effets cognitifs ind\u00e9sirables sur l’enfant dus \u00e0 l’absorption d’anticonvulsivants post-partum via l’allaitement doivent encore \u00eatre am\u00e9lior\u00e9es. Les \u00e9tudes men\u00e9es jusqu’\u00e0 pr\u00e9sent [46,47] ont permis d’identifier des effets cognitifs plut\u00f4t positifs que n\u00e9gatifs de l’allaitement parmi les anticonvulsivants couramment utilis\u00e9s ; de m\u00eame, aucun effet n\u00e9gatif suppl\u00e9mentaire du valproate n’a \u00e9t\u00e9 mis en \u00e9vidence pour une exposition prolong\u00e9e par l’allaitement.<\/p>\n

    Conclusion<\/h2>\n

    Une grossesse sans probl\u00e8me et un bon d\u00e9veloppement post-partum de l’enfant sont \u00e9galement la r\u00e8gle, et non l’exception, chez les patientes \u00e9pileptiques. Les aspects sp\u00e9cifiques \u00e0 l’\u00e9pilepsie du traitement et de la conduite de la grossesse devraient \u00eatre pris en compte de mani\u00e8re appropri\u00e9e dans le trialogue entre la patiente, le gyn\u00e9cologue et l’\u00e9pileptologue \u00e0 travers toutes les phases. La planification de la grossesse en \u00e9pileptologie commence bien avant la conception par une consultation anticip\u00e9e de la patiente, par l’ajustement \u00e0 une m\u00e9dication aussi compatible que possible avec la grossesse et par le d\u00e9but d’une suppl\u00e9mentation pr\u00e9conceptionnelle en acide folique lorsque le projet de grossesse est concr\u00e9tis\u00e9.<\/p>\n

    Messages Take-Home<\/h2>\n
      \n
    • M\u00eame en pr\u00e9sence d’une \u00e9pilepsie, la plupart des grossesses se d\u00e9roulent sans probl\u00e8me pour la m\u00e8re et l’enfant, planification ad\u00e9quate du traitement<\/li>\n
    • et de surveillance.<\/li>\n
    • Avant d’envisager une grossesse, il convient d’instaurer un traitement anticonvulsivant \u00e0 la dose la plus faible possible ; l’absence de crises chez la m\u00e8re reste le principal objectif th\u00e9rapeutique.<\/li>\n
    • Dans la mesure du possible, les th\u00e9rapies contenant du valproate doivent \u00eatre \u00e9vit\u00e9es. En l’absence de valproate, les th\u00e9rapies combin\u00e9es avec les mol\u00e9cules actuellement utilis\u00e9es sont associ\u00e9es \u00e0 un risque de malformation plus faible qu’on ne le pensait auparavant.<\/li>\n
    • Les substances actives dont l’efficacit\u00e9 sur la grossesse est prouv\u00e9e sont principalement la lamotrigine, le l\u00e9v\u00e9tirac\u00e9tam, la carbamaz\u00e9pine et l’oxcarbaz\u00e9pine, si possible \u00e0 faibles doses quotidiennes.<\/li>\n
    • Les patientes \u00e9pileptiques trait\u00e9es par des m\u00e9dicaments peuvent allaiter leurs enfants, en tenant compte des effets ind\u00e9sirables possibles, qui se manifestent principalement par une s\u00e9dation, une difficult\u00e9 \u00e0 boire et une absence de prise de poids chez l’enfant.<\/li>\n<\/ul>\n

       <\/p>\n

      Litt\u00e9rature :<\/p>\n

        \n
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        La plupart des grossesses en cas d’\u00e9pilepsie se d\u00e9roulent sans probl\u00e8me, mais il convient d’anticiper les probl\u00e8mes sp\u00e9cifiques \u00e0 l’\u00e9pilepsie et de les traiter conjointement entre le m\u00e9decin et la…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":82137,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Planification et surveillance de la grossesse, p\u00e9ri- et post-partum","footnotes":""},"category":[11531,11422,11383,11549],"tags":[29665,13999,15213],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-337330","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-formation-continue","category-gynecologie","category-neurologie-fr","category-rx-fr","tag-desir-denfant","tag-epilepsie-fr","tag-grossesse","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-04-17 15:17:07","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"fr_FR","wpml_translations":{"it_IT":{"locale":"it_IT","id":337300,"slug":"epilessia-e-desiderio-di-avere-figli","post_title":"Epilessia e desiderio di avere figli","href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/epilessia-e-desiderio-di-avere-figli\/"},"pt_PT":{"locale":"pt_PT","id":337309,"slug":"a-epilepsia-e-o-desejo-de-ter-filhos","post_title":"A epilepsia e o desejo de ter filhos","href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/a-epilepsia-e-o-desejo-de-ter-filhos\/"},"es_ES":{"locale":"es_ES","id":337318,"slug":"la-epilepsia-y-el-deseo-de-tener-hijos","post_title":"La epilepsia y el deseo de tener hijos","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/la-epilepsia-y-el-deseo-de-tener-hijos\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/337330","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=337330"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/337330\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/media\/82137"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=337330"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=337330"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=337330"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=337330"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}