{"id":337338,"date":"2018-09-18T02:00:00","date_gmt":"2018-09-18T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/le-stripping-des-varices-cette-methode-a-t-elle-encore-une-raison-detre\/"},"modified":"2018-09-18T02:00:00","modified_gmt":"2018-09-18T00:00:00","slug":"le-stripping-des-varices-cette-methode-a-t-elle-encore-une-raison-detre","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/le-stripping-des-varices-cette-methode-a-t-elle-encore-une-raison-detre\/","title":{"rendered":"Le stripping des varices – cette m\u00e9thode a-t-elle encore une raison d’\u00eatre ?"},"content":{"rendered":"

Une femme sur trois et un homme sur cinq souffrent de varices. Il existe aujourd’hui de nombreuses possibilit\u00e9s de traitement. Le stripping classique des varices est-il “d\u00e9pass\u00e9” ? Un aper\u00e7u des options th\u00e9rapeutiques actuelles.<\/strong><\/p>\n

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La maladie variqueuse est la maladie veineuse la plus courante et est connue depuis des si\u00e8cles : La piq\u00fbre des veines variqueuses \u00e9tait d\u00e9j\u00e0 d\u00e9crite par Hippocrate (469-375 av. J.-C.) dans son ouvrage “Sur les plaies et les ulc\u00e8res” [1]. Aujourd’hui, une femme sur trois et un homme sur cinq en moyenne souffrent de varices des membres inf\u00e9rieurs [2]. La pr\u00e9valence des sympt\u00f4mes et autres manifestations cliniques d\u00e9pend de l’importance du reflux dans les troncs veineux superficiels, qui peut \u00eatre quantifi\u00e9e par \u00e9chographie duplex [3,4]. Les sympt\u00f4mes les plus courants sont une tendance \u00e0 l’enflure, une sensation de jambes lourdes, des douleurs apr\u00e8s une station debout prolong\u00e9e, des d\u00e9mangeaisons et des crampes musculaires. Cliniquement, les manifestations vont des petites t\u00e9langiectasies, des veines dilat\u00e9es et \u00e9long\u00e9es (varices), des \u0153d\u00e8mes et de l’hyperpigmentation \u00e0 la dermatofascioliposcl\u00e9rose chronique et aux ulc\u00e9rations de la jambe (“jambes ouvertes”). La s\u00e9v\u00e9rit\u00e9 de la maladie variqueuse est d\u00e9crite au niveau international selon la classification CEAP (tableau 1)<\/strong> [5].<\/p>\n

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Le traitement chirurgical des veines variqueuses a connu plusieurs \u00e9tapes de d\u00e9veloppement technique au cours du si\u00e8cle dernier. En 1907, Babcock a \u00e9t\u00e9 le premier \u00e0 d\u00e9crire l’op\u00e9ration classique des varices : le stripping des veines tronculaires [6]. Sa m\u00e9thode, ainsi que ses perfectionnements ult\u00e9rieurs, ont \u00e9t\u00e9 consid\u00e9r\u00e9s comme la norme de r\u00e9f\u00e9rence pour le traitement des varices pendant plus d’un si\u00e8cle.<\/p>\n

Cet article d\u00e9crit tout d’abord les bases physiopathologiques d’un traitement r\u00e9ussi des varices et son \u00e9volution avec l’apparition des possibilit\u00e9s mini-invasives. Sur cette base, il s’agit ensuite de d\u00e9terminer dans quelle mesure les nouvelles m\u00e9thodes peuvent remplacer la chirurgie classique des varices.<\/p>\n

Physiopathologie<\/h2>\n

Les veines ram\u00e8nent le sang appauvri en oxyg\u00e8ne vers le c\u0153ur – un processus qui doit vaincre la gravit\u00e9 dans les membres inf\u00e9rieurs en fonction de la position. Les deux principaux m\u00e9canismes qui assurent le retour contre la gravit\u00e9 sont la pompe musculaire et les valvules veineuses. La pompe musculaire entra\u00eene le flux sanguin, tandis que les valvules veineuses saines indiquent la direction du c\u0153ur en se fermant chacune vers la partie distale et en emp\u00eachant le reflux.<\/p>\n

La cause principale de la maladie variqueuse est un dysfonctionnement des valvules veineuses, g\u00e9n\u00e9ralement d\u00fb \u00e0 une faiblesse du tissu conjonctif avec expansion de la paroi veineuse, de sorte que les valvules ne se ferment plus. Outre une pr\u00e9disposition familiale, les facteurs de risque les plus importants sont les influences hormonales (sexe f\u00e9minin, grossesse), le travail en position debout ou assise pendant de longues p\u00e9riodes, l’\u00e2ge croissant, le manque d’activit\u00e9 physique, l’ob\u00e9sit\u00e9 et toute forme d’obstruction du drainage [7]. Une fois qu’un point d’insuffisance primaire a \u00e9t\u00e9 atteint, l’augmentation de la pression hydrostatique dans le segment veineux entra\u00eene in\u00e9vitablement la progression de l’insuffisance veineuse vers la partie distale. Les veines perforantes naturelles (connexions dirig\u00e9es entre le syst\u00e8me veineux superficiel et le syst\u00e8me veineux profond) peuvent finalement cr\u00e9er un circuit de recirculation qui peut conduire \u00e0 une charge volumique du syst\u00e8me veineux profond et donc \u00e0 une insuffisance veineuse profonde chronique. L’\u00e9volution spontan\u00e9e de cette grave s\u00e9quelle est caract\u00e9ris\u00e9e par un taux \u00e9lev\u00e9 de complications. En revanche, le pronostic est tr\u00e8s favorable si la maladie variqueuse superficielle est trait\u00e9e de mani\u00e8re ad\u00e9quate et \u00e0 temps.<\/p>\n

Aux stades initiaux de la maladie (CEAP : C0-C3), les approches th\u00e9rapeutiques conservatrices (par ex. substances vasoactives, th\u00e9rapie de compression) sont g\u00e9n\u00e9ralement suffisantes pour soulager la douleur et peuvent alors \u00eatre recommand\u00e9es comme mesure unique. En revanche, dans les stades cliniques avanc\u00e9s (CEAP : C3-C6), des mesures r\u00e9paratrices invasives suppl\u00e9mentaires sont souvent n\u00e9cessaires (par ex. scl\u00e9roth\u00e9rapie,  stripping classique des varices ou ablation endoveineuse des veines) afin d’offrir une solution durable et donc une meilleure qualit\u00e9 de vie.<\/p>\n

Du stripping des varices aux alternatives th\u00e9rapeutiques endoveineuses<\/h2>\n

Le principe du stripping des varices consiste \u00e0 retirer compl\u00e8tement les veines insuffisantes de mani\u00e8re \u00e0 interrompre le flux de retour. Les veines troncs inefficaces sont visualis\u00e9es par de petites incisions dans l’aine ou le creux du genou, puis retir\u00e9es dans la zone o\u00f9 elles rejoignent le syst\u00e8me veineux profond (crossectomie, Fig. 1), sond\u00e9 jusqu’au point d’insuffisance distal, puis compl\u00e8tement retir\u00e9 (stripping, Figure 2).<\/strong> Les branches lat\u00e9rales insuffisantes sont retir\u00e9es par de petites incisions suppl\u00e9mentaires \u00e0 l’aide de diff\u00e9rents crochets (Varady, Oesch) et de pinces fines (mini-phl\u00e9bectomie), Fig. 3 et 4).<\/strong> Les veines perforantes insuffisantes sont localis\u00e9es par de petites incisions cutan\u00e9es et ligatur\u00e9es au niveau de leur passage dans le fascia.<\/p>\n

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Depuis la fin des ann\u00e9es 1990, diff\u00e9rentes proc\u00e9dures endoveineuses peu invasives sont disponibles comme alternative. Pour le traitement des veines tronculaires, l’ablation par radiofr\u00e9quence (RFA) et la th\u00e9rapie endoveineuse au laser (EVLT) ont \u00e9t\u00e9 les plus efficaces jusqu’\u00e0 pr\u00e9sent. Dans les deux cas, une sonde est introduite par \u00e9chographie dans la veine troncale insuffisante jusqu’\u00e0 l’aine ou la crosse poplit\u00e9e, par le biais d’un syst\u00e8me d’\u00e9cluses, \u00e0 partir de la partie distale. (Fig. 5).<\/strong> Apr\u00e8s application d’une gaine liquide p\u00e9riveineuse pour prot\u00e9ger l’environnement et, si n\u00e9cessaire, anesth\u00e9sie (tumescence), la veine insuffisante est d\u00e9natur\u00e9e et “scl\u00e9ros\u00e9e” de l’int\u00e9rieur par la production locale de chaleur, la sonde \u00e9tant retir\u00e9e lentement sur toute sa longueur. Ces deux m\u00e9thodes ne n\u00e9cessitent pas de crossectomie.<\/p>\n

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Pour le traitement peu invasif des varices des branches lat\u00e9rales, la scl\u00e9roth\u00e9rapie est la m\u00e9thode \u00e9tablie. Dans ce cas, l’injection intraluminale cibl\u00e9e d’un m\u00e9dicament toxique pour les tissus dans la varice provoque une l\u00e9sion chimique locale de l’endoth\u00e9lium, ce qui entra\u00eene une oblit\u00e9ration.<\/p>\n

Indication diff\u00e9rentielle<\/h2>\n

L’indication d’un traitement chirurgical d’une maladie variqueuse est toujours relative tant qu’il n’y a pas eu de thrombophl\u00e9bite, d’h\u00e9morragies r\u00e9currentes ou d’ulc\u00e8res veineux, en particulier lorsque les consid\u00e9rations esth\u00e9tiques sont au premier plan.<\/p>\n

Le moment du traitement d\u00e9pend en principe des plaintes du patient, tandis que le traitement d\u00e9pend de la localisation anatomique et du stade clinique (tableaux 1 et 2).<\/strong> Le but du traitement est de normaliser l’h\u00e9modynamique veineuse et donc les cons\u00e9quences de la congestion (tendance au gonflement, \u0153d\u00e8me, troubles trophiques) [8]. D\u00e8s qu’une veine souche est touch\u00e9e, il est possible de choisir entre la scl\u00e9roth\u00e9rapie, la chirurgie classique des varices ou l’ablation endoveineuse des veines souches.<\/p>\n

Une \u00e9tude randomis\u00e9e de 1993 a d\u00e9montr\u00e9 que, chez les patients atteints d’une maladie de stade C2-3, le traitement chirurgical est sup\u00e9rieur au traitement par compression seul [10]. Cependant, des \u00e9tudes randomis\u00e9es ult\u00e9rieures n’ont pas pu d\u00e9montrer d’avantages ou d’inconv\u00e9nients clairs dans les comparaisons entre le stripping chirurgical des varices et le traitement endoveineux, du moins en ce qui concerne les r\u00e9sultats pr\u00e9coces [9,11].<\/p>\n

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Nesbitt et. al. ont montr\u00e9 dans une m\u00e9ta-analyse de 2014 que les proc\u00e9dures endoveineuses donnent des r\u00e9sultats au moins aussi bons que la chirurgie ouverte lors du suivi jusqu’\u00e0 cinq ans. Cependant, les \u00e9tudes compar\u00e9es \u00e9taient tr\u00e8s h\u00e9t\u00e9rog\u00e8nes, ce qui soumet leur validit\u00e9 \u00e0 certaines limites [13]. Les directives britanniques NICE (National Institute of Health and Care Excellence) recommandent les proc\u00e9dures endoveineuses pour le traitement de l’insuffisance veineuse tronculaire avant m\u00eame la chirurgie classique des varices, principalement en raison de leur rentabilit\u00e9 [14]. Cette estimation n’est toutefois pas directement transposable \u00e0 la Suisse en raison des diff\u00e9rentes structures de co\u00fbts et de tarifs [15].<\/p>\n

Le choix d’une proc\u00e9dure d’ablation particuli\u00e8re peut donc \u00eatre fait individuellement et se fonde id\u00e9alement sur le tableau clinique (par exemple thrombophl\u00e9bite associ\u00e9e, dermatite congestive, ulc\u00e8res), les r\u00e9sultats de l’\u00e9chographie duplex (morphologie, trajet et diam\u00e8tre des veines), l’exp\u00e9rience du m\u00e9decin traitant, les comorbidit\u00e9s et, enfin et surtout, le souhait du patient.<\/p>\n

L’op\u00e9ration classique des varices ne conna\u00eet pas de limites morphologiques et est donc toujours r\u00e9alisable et, si l’indication est donn\u00e9e, jamais erron\u00e9e. En revanche, pour un traitement endoveineux durable, les conditions anatomiques suivantes sont avantageusement remplies :<\/p>\n

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  • La veine saph\u00e8ne principale (v. saph\u00e8ne grande ou v. saph\u00e8ne petite) doit \u00eatre au moins de la taille d’une poche. 1 cm sous la peau afin d’\u00e9viter les dommages cutan\u00e9s dus \u00e0 l’\u00e9nergie thermique appliqu\u00e9e.<\/li>\n
  • Le diam\u00e8tre des varices ne doit pas d\u00e9passer un maximum de 10-15 mm [12], faute de quoi les r\u00e9cidives dues \u00e0 une ablation insuffisante augmentent.<\/li>\n
  • Il ne doit pas y avoir d’ant\u00e9c\u00e9dents de thrombophl\u00e9bite avec oblit\u00e9ration compl\u00e8te de la veine ni de trajet veineux tr\u00e8s tortueux. Ces deux \u00e9l\u00e9ments peuvent rendre impossible le passage endoveineux de la sonde d’ablation.<\/li>\n<\/ul>\n

    Si ces conditions ne sont pas remplies, la crossectomie avec stripping des varices reste le traitement de choix. En pr\u00e9sence d’une r\u00e9cidive de crosse isol\u00e9e, la recrossectomie chirurgicale est \u00e9galement le traitement de choix.<\/p>\n

    Complications<\/h2>\n

    Si l’on compare les complications les plus fr\u00e9quentes, on constate des troubles de la cicatrisation dans 3 \u00e0 10 % des cas apr\u00e8s une chirurgie ouverte des varices. Les l\u00e9sions nerveuses sont pr\u00e9sentes dans 7 \u00e0 39% des cas, mais sont rarement pertinentes sur le plan clinique, et les thromboses veineuses profondes sont pr\u00e9sentes chez 0,5 \u00e0 5% des patients [12].<\/p>\n

    Apr\u00e8s un traitement endoveineux, on observe rarement des complications graves telles qu’une thrombose veineuse profonde ou des br\u00fblures cutan\u00e9es chez des patients bien s\u00e9lectionn\u00e9s ( <0,5% chacun). Dans les guidelines, les paresth\u00e9sies locales sont \u00e9valu\u00e9es \u00e0 3%, les thrombophl\u00e9bites \u00e0 1%, les ecchymoses \u00e0 6% et l’hyperpigmentation de la peau \u00e0 2% [12].<\/p>\n

    Les complications graves apr\u00e8s scl\u00e9roth\u00e9rapie sont \u00e9galement rares (<1%). Les principaux sympt\u00f4mes sont des c\u00e9phal\u00e9es (4%), des thrombophl\u00e9bites (5%) et des modifications cutan\u00e9es (hyperpigmentation 18%) [12].<\/p>\n

    R\u00e9sum\u00e9<\/h2>\n

    Apr\u00e8s un si\u00e8cle de traitement chirurgical des varices par stripping veineux qui a fait ses preuves, des proc\u00e9dures mini-invasives \u00e9quivalentes se sont \u00e9tablies au cours des trois derni\u00e8res d\u00e9cennies, entra\u00eenant un d\u00e9calage croissant du nombre de traitements. L’\u00e9volution des mat\u00e9riaux et des techniques, l’ind\u00e9pendance par rapport \u00e0 la salle d’op\u00e9ration, les bons r\u00e9sultats pr\u00e9coces, la forte acceptation des patients et, enfin et surtout, l’ouverture qui en r\u00e9sulte du traitement des varices aux disciplines non chirurgicales favorisent les indications de traitement \u00e0 bas seuil et contribuent ainsi \u00e0 une \u00e9ventuelle extension du nombre de traitements, qui doit \u00eatre \u00e9valu\u00e9e de mani\u00e8re critique. L’indication de traitement doit \u00eatre strictement bas\u00e9e sur des crit\u00e8res cliniques (par ex. CEAP) et sur le degr\u00e9 d’insuffisance (par ex. stades de Hach) et non sur la disponibilit\u00e9 de la m\u00e9thode de traitement. Dans l’id\u00e9al, les m\u00e9thodes disponibles ne se font pas concurrence, mais se compl\u00e8tent pour former un \u00e9ventail complet de traitements, au sein duquel la th\u00e9rapie optimale peut \u00eatre adapt\u00e9e sur mesure \u00e0 chaque patient. De tels concepts de traitement complets am\u00e9liorent les r\u00e9sultats et rendent le traitement des varices de plus en plus attrayant non seulement pour les patients, mais aussi pour les m\u00e9decins impliqu\u00e9s.<\/p>\n

    La chirurgie classique des varices n’a donc pas perdu sa raison d’\u00eatre malgr\u00e9 les proc\u00e9dures modernes, mais elle sp\u00e9cialise de plus en plus son \u00e9ventail d’indications dans les limites des proc\u00e9dures endoveineuses.<\/p>\n

    Quelle que soit la m\u00e9thode de traitement choisie, il est essentiel d’informer le patient de mani\u00e8re exhaustive sur toutes les m\u00e9thodes disponibles, leurs avantages et inconv\u00e9nients sp\u00e9cifiques, les risques de complications possibles et l’am\u00e9lioration de la qualit\u00e9 de vie \u00e0 laquelle il peut s’attendre. Un patient parfaitement inform\u00e9 est non seulement mieux \u00e0 m\u00eame de comprendre les recommandations de son m\u00e9decin, mais il sera \u00e9galement plus \u00e0 m\u00eame de soutenir le choix de certaines proc\u00e9dures th\u00e9rapeutiques avec toutes leurs cons\u00e9quences.<\/p>\n

    Messages Take-Home<\/h2>\n
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    • En cas de jambes fatigu\u00e9es et lourdes ou de tendance \u00e0 l’enflure le soir, il convient de penser \u00e0 un bilan d’insuffisance veineuse m\u00eame en l’absence de varices visibles en surface.<\/li>\n
    • L’indication op\u00e9ratoire doit \u00eatre relative en cas de tableau clinique non compliqu\u00e9 (CEAP : C0-C3) : Des mesures conservatrices visant \u00e0 soulager la douleur peuvent suffire.<\/li>\n
    • En cas de tableau clinique avanc\u00e9 ou compliqu\u00e9  (CEAP : C4-C6, h\u00e9morragie de varices, thrombophl\u00e9bite, dermatite de stase, ulc\u00e8res), l’indication op\u00e9ratoire est pos\u00e9e.<\/li>\n
    • Les options th\u00e9rapeutiques invasives sont le stripping classique des varices, la scl\u00e9roth\u00e9rapie et les traitements endoveineux peu invasifs (th\u00e9rapie au laser, ablation par radiofr\u00e9quence).<\/li>\n
    • Le traitement doit \u00eatre individualis\u00e9 : Si les conditions anatomiques sont id\u00e9ales, les proc\u00e9dures mini-invasives sont g\u00e9n\u00e9ralement pr\u00e9f\u00e9rables, dans tous les autres cas, le stripping classique des varices reste le traitement de choix.<\/li>\n<\/ul>\n

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      Litt\u00e9rature :<\/p>\n

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         <\/p>\n

        CARDIOVASC 2018 ; 17(4) : 25-29<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

        Une femme sur trois et un homme sur cinq souffrent de varices. Il existe aujourd’hui de nombreuses possibilit\u00e9s de traitement. Le stripping classique des varices est-il “d\u00e9pass\u00e9” ? Un aper\u00e7u…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":81552,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Traitement des maladies veineuses","footnotes":""},"category":[11357,11527,11531,11326,11549],"tags":[32095,32098,32103,32102,32101,32096,32100,32105,32097,15257],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-337338","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-angiologie-fr","category-etudes","category-formation-continue","category-phlebologie-fr","category-rx-fr","tag-ablation-par-radiofrequence","tag-ceap-fr","tag-crossectomie","tag-insuffisance-veineuse","tag-maladie-veineuse","tag-sclerotherapie","tag-stripping-des-varices","tag-therapie-endoveineuse-au-laser","tag-varices-fr","tag-veines-variqueuses","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-07-02 21:48:28","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"fr_FR","wpml_translations":{"it_IT":{"locale":"it_IT","id":337299,"slug":"stripping-varicale-il-metodo-ha-ancora-diritto-di-esistere","post_title":"Stripping varicale: il metodo ha ancora diritto di esistere?","href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/stripping-varicale-il-metodo-ha-ancora-diritto-di-esistere\/"},"pt_PT":{"locale":"pt_PT","id":337325,"slug":"descasque-de-varizes-o-metodo-ainda-tem-o-direito-de-existir","post_title":"Descasque de varizes - o m\u00e9todo ainda tem o direito de existir?","href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/descasque-de-varizes-o-metodo-ainda-tem-o-direito-de-existir\/"},"es_ES":{"locale":"es_ES","id":337336,"slug":"extirpacion-varicosa-tiene-aun-derecho-a-existir-este-metodo","post_title":"Extirpaci\u00f3n varicosa: \u00bftiene a\u00fan derecho a existir este m\u00e9todo?","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/extirpacion-varicosa-tiene-aun-derecho-a-existir-este-metodo\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/337338","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=337338"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/337338\/revisions"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=337338"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=337338"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=337338"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=337338"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}