{"id":337379,"date":"2018-09-03T02:00:00","date_gmt":"2018-09-03T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/nouvelles-approches-dans-la-recherche-et-la-pratique\/"},"modified":"2018-09-03T02:00:00","modified_gmt":"2018-09-03T00:00:00","slug":"nouvelles-approches-dans-la-recherche-et-la-pratique","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/nouvelles-approches-dans-la-recherche-et-la-pratique\/","title":{"rendered":"Nouvelles approches dans la recherche et la pratique"},"content":{"rendered":"<p><strong>Les nouveaux d\u00e9veloppements dans la classification des donn\u00e9es assist\u00e9e par ordinateur, les m\u00e9thodes d&#8217;apprentissage automatique, le d\u00e9veloppement de traceurs sp\u00e9cifiques et l&#8217;application clinique de la technologie RM \u00e0 haut champ \u00e0 des intensit\u00e9s de champ &lt;3&nbsp;Tesla conduisent \u00e0 des d\u00e9veloppements de plus en plus rapides dans l&#8217;imagerie de l&#8217;\u00e9pilepsie &#8211; un aper\u00e7u.<\/strong><\/p>\n<p> <!--more--> <\/p>\n<p>L&#8217;\u00e9valuation par imagerie des patients apr\u00e8s une premi\u00e8re crise sert \u00e0<\/p>\n<ul>\n<li>la preuve d&#8217;une cause traitable lors d&#8217;une crise provoqu\u00e9e dans le cadre d&#8217;une autre maladie sous-jacente ou d&#8217;une autre cause de crise,<\/li>\n<li>la mise en \u00e9vidence d&#8217;une l\u00e9sion \u00e9pileptog\u00e8ne structurelle pour \u00e9valuer le pronostic,<\/li>\n<li>la planification d&#8217;une chirurgie de l&#8217;\u00e9pilepsie en cas d&#8217;\u00e9pilepsie pharmaco-r\u00e9sistante.<\/li>\n<\/ul>\n<p>La m\u00e9thode de choix est l&#8217;examen RM \u00e0 une intensit\u00e9 de champ de 3 Tesla avec un protocole d\u00e9di\u00e9 \u00e0 l&#8217;\u00e9pilepsie. En cas de syndromes \u00e9pileptiques idiopathiques clairs sur le plan clinique et neurophysiologique (par ex. \u00e9pilepsie par absence), il n&#8217;est pas n\u00e9cessaire de recourir \u00e0 l&#8217;imagerie.<\/p>\n<p>Les techniques de post-traitement et de reformatage peuvent aider \u00e0 l&#8217;analyse visuelle des images, en particulier pour les r\u00e9sultats subtils (malformations \u00e9pileptog\u00e8nes du d\u00e9veloppement cortical). Les techniques d&#8217;imagerie fonctionnelle (TEP, IRMf, mesures de la perfusion c\u00e9r\u00e9brale par SPECT ou ASL) ont une valeur compl\u00e9mentaire \u00e0 l&#8217;analyse clinique des crises et \u00e0 la neurophysiologie pour le diagnostic de localisation et la planification pr\u00e9op\u00e9ratoire, selon le principe de &#8220;l&#8217;\u00e9vidence convergente&#8221; ( <strong>Fig.&nbsp;1).<\/strong><\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><img fetchpriority=\"high\" decoding=\"async\" class=\" size-full wp-image-10713\" alt=\"\" src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2018\/09\/abb1_np5_s6.jpg\" style=\"height:319px; width:600px\" width=\"1100\" height=\"584\"><\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p>La mise en \u00e9vidence d&#8217;une l\u00e9sion \u00e9pileptog\u00e8ne structurelle rev\u00eat une importance diff\u00e9rente selon le stade de la prise en charge diagnostique de l&#8217;\u00e9pilepsie.  <strong>(Aper\u00e7u1).<\/strong>  Une &#8220;l\u00e9sion \u00e9pileptog\u00e8ne structurelle&#8221; est d\u00e9finie comme une modification du cerveau d\u00e9tectable macroscopiquement par scanner ou IRM, qui est \u00e9pileptog\u00e8ne &#8220;en soi&#8221; (comme une malformation du d\u00e9veloppement cortical) ou qui peut avoir un effet \u00e9pileptog\u00e8ne secondaire en provoquant une hyperexcitabilit\u00e9 de la zone c\u00e9r\u00e9brale environnante (comme un cavernome h\u00e9morragique). En particulier apr\u00e8s l&#8217;apparition d&#8217;une premi\u00e8re crise d&#8217;\u00e9pilepsie, il faut donc distinguer les modifications du cerveau qui peuvent \u00eatre la cause d&#8217;une crise d&#8217;\u00e9pilepsie symptomatique (comme un m\u00e9ningiome ou une thrombose veineuse sinusale) de celles qui peuvent \u00eatre la cause causale d&#8217;une \u00e9pilepsie d\u00e9butante (comme une cicatrice gliale permanente apr\u00e8s un accident vasculaire c\u00e9r\u00e9bral, un traumatisme cr\u00e2nien ou une infection c\u00e9r\u00e9brale ant\u00e9rieure). Le diagnostic de localisation par imagerie apr\u00e8s une premi\u00e8re crise suit donc le principe &#8220;risk does not equate causation&#8221;, c&#8217;est-\u00e0-dire que toute modification structurelle du cerveau n&#8217;est pas n\u00e9cessairement \u00e9pileptog\u00e8ne (p. ex. malformations veineuses, kystes arachno\u00efdiens). Inversement, chez les patients qui d\u00e9veloppent une \u00e9pilepsie apr\u00e8s une crise d&#8217;\u00e9pilepsie, des changements structurels sont \u00e9galement d\u00e9tect\u00e9s dans l&#8217;analyse visuelle dans environ 11-28% des cas, en fonction du syndrome \u00e9pileptique sous-jacent &#8211; dans le cas d&#8217;une \u00e9pilepsie focale, le pourcentage est beaucoup plus \u00e9lev\u00e9, d\u00e9passant 50% [1,2]. Dans le cas d&#8217;une \u00e9pilepsie o\u00f9 les crises ne peuvent \u00eatre supprim\u00e9es malgr\u00e9 un traitement m\u00e9dicamenteux (environ un tiers des cas), il convient de v\u00e9rifier s&#8217;il existe une l\u00e9sion \u00e9pileptog\u00e8ne structurelle n\u00e9cessitant un traitement chirurgical de l&#8217;\u00e9pilepsie.<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"size-full wp-image-10714 lazyload\" alt=\"\" data-src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2018\/09\/ubersicht1_np5_s5.png\" style=\"--smush-placeholder-width: 884px; --smush-placeholder-aspect-ratio: 884\/1328;height:601px; width:400px\" width=\"884\" height=\"1328\" src=\"data:image\/svg+xml;base64,PHN2ZyB3aWR0aD0iMSIgaGVpZ2h0PSIxIiB4bWxucz0iaHR0cDovL3d3dy53My5vcmcvMjAwMC9zdmciPjwvc3ZnPg==\"><\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<h2 id=\"imagerie-par-resonance-magnetique\">Imagerie par r\u00e9sonance magn\u00e9tique<\/h2>\n<p>Les m\u00e9thodes d&#8217;imagerie diagnostique pour la d\u00e9tection des l\u00e9sions \u00e9pileptog\u00e8nes structurelles et pour le diagnostic fonctionnel de localisation n&#8217;ont cess\u00e9 de gagner en importance au cours des derni\u00e8res d\u00e9cennies, en particulier dans le diagnostic pr\u00e9chirurgical de l&#8217;\u00e9pilepsie [3]. Les progr\u00e8s technologiques dans l&#8217;acquisition d&#8217;images, la g\u00e9n\u00e9ralisation de l&#8217;imagerie par r\u00e9sonance magn\u00e9tique (IRM) \u00e0 champ moyen (3&nbsp;Tesla) et, plus r\u00e9cemment, l&#8217;autorisation clinique de l&#8217;IRM \u00e0 champ ultra-\u00e9lev\u00e9 (7&nbsp;Tesla) ont entra\u00een\u00e9 une augmentation constante du contenu informatif des ensembles de donn\u00e9es d&#8217;images. Les d\u00e9veloppements de nouveaux mat\u00e9riels de RM (bobines de t\u00eate multicanaux et de surface), de nouvelles s\u00e9quences d&#8217;IRM <strong>(tableau&nbsp;1)<\/strong> comme l&#8217;imagerie pond\u00e9r\u00e9e en fonction de la susceptibilit\u00e9 (SWI) et de nouvelles technologies exp\u00e9rimentales de RM (EEG-IRMf simultan\u00e9) y contribuent \u00e9galement [4,5]. Ces nouvelles technologies, combin\u00e9es \u00e0 des protocoles d&#8217;\u00e9pilepsie optimis\u00e9s selon les recommandations de la &#8220;International League against Epilepsy&#8221; (ILAE) [6\u20138] permettent, dans les \u00e9pilepsies r\u00e9fractaires, une meilleure d\u00e9tection des l\u00e9sions \u00e9pileptog\u00e8nes structurelles dans jusqu&#8217;\u00e0 80% des cas [9,10]. La SWI, une technique d&#8217;\u00e9cho de gradient 3D \u00e0 haute r\u00e9solution spatiale et \u00e0 flux compens\u00e9, permet de visualiser les microh\u00e9morragies, les cavernomes et les calcifications du cortex. Les techniques d&#8217;imagerie de diffusion pond\u00e9r\u00e9e et de perfusion (imagerie de perfusion assist\u00e9e par KM et mesures sans contraste de la circulation c\u00e9r\u00e9brale au moyen de ce que l&#8217;on appelle le &#8220;Arterial Spin Labeling&#8221;) peuvent compl\u00e9ter le diagnostic fonctionnel des \u00e9tats de conscience peu clairs (coma peu clair, \u00e9tat de mal \u00e9pileptique non convulsif, enc\u00e9phalite) [11].<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"size-full wp-image-10715 lazyload\" alt=\"\" data-src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2018\/09\/tab1_np5_s5_0.png\" style=\"--smush-placeholder-width: 1100px; --smush-placeholder-aspect-ratio: 1100\/553;height:302px; width:600px\" width=\"1100\" height=\"553\" data-srcset=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2018\/09\/tab1_np5_s5_0.png 1100w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2018\/09\/tab1_np5_s5_0-800x402.png 800w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2018\/09\/tab1_np5_s5_0-120x60.png 120w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2018\/09\/tab1_np5_s5_0-90x45.png 90w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2018\/09\/tab1_np5_s5_0-320x161.png 320w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2018\/09\/tab1_np5_s5_0-560x282.png 560w\" data-sizes=\"(max-width: 1100px) 100vw, 1100px\" src=\"data:image\/svg+xml;base64,PHN2ZyB3aWR0aD0iMSIgaGVpZ2h0PSIxIiB4bWxucz0iaHR0cDovL3d3dy53My5vcmcvMjAwMC9zdmciPjwvc3ZnPg==\" \/><\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p>Parall\u00e8lement \u00e0 ces d\u00e9veloppements de s\u00e9quences, les aspects m\u00e9thodologiques du post-traitement num\u00e9rique des images jouent un r\u00f4le important. Gr\u00e2ce \u00e0 de nouvelles m\u00e9thodes d&#8217;analyse, l&#8217;expert exp\u00e9riment\u00e9 peut \u00e9galement mettre en \u00e9vidence des modifications structurelles subtiles difficiles \u00e0 d\u00e9tecter dans le cadre de dysplasies corticales focales (FCD). Les m\u00e9thodes de mesure morphom\u00e9triques permettent en outre une d\u00e9termination volum\u00e9trique des atrophies r\u00e9gionales par rapport aux valeurs normales corrig\u00e9es en fonction de l&#8217;\u00e2ge et du sexe, comme cela peut \u00eatre important par exemple dans le diagnostic de lat\u00e9ralisation de l&#8217;\u00e9pilepsie m\u00e9siotemporale. Il convient de souligner en particulier les m\u00e9thodes de post-traitement morphom\u00e9trique pour la d\u00e9tection semi-automatique des FCD ; elles peuvent d\u00e9tecter les variations de gyration dans le relief de la circonvolution corticale, les changements de l&#8217;\u00e9paisseur corticale et de son intensit\u00e9 de signal ou une d\u00e9limitation floue entre la mati\u00e8re grise et la mati\u00e8re blanche du cerveau sur les s\u00e9quences pond\u00e9r\u00e9es T1 et FLAIR \u00e0 partir d&#8217;une analyse automatique des distributions de signaux et de leur r\u00e9partition spatiale. La valeur ajout\u00e9e diagnostique de cette m\u00e9thode, combin\u00e9e \u00e0 l&#8217;analyse visuelle des images, a \u00e9t\u00e9 confirm\u00e9e dans plusieurs \u00e9tudes et dans diff\u00e9rentes populations [12,13]. L&#8217;identification de l\u00e9sions potentiellement \u00e9pileptog\u00e8nes dans les \u00e9tudes \u00e9tait sup\u00e9rieure \u00e0 90% des cas dans une population de malades s\u00e9lectionn\u00e9s. Dans les \u00e9pilepsies du lobe temporal m\u00e9sial r\u00e9fractaires, des modifications du signal et du volume hippocampiques peuvent \u00e9galement \u00eatre d\u00e9tect\u00e9es dans environ 90% des cas [14]. Souvent, les modifications s&#8217;\u00e9tendent \u00e0 des zones c\u00e9r\u00e9brales voisines (cortex entorhinal et amygdale), o\u00f9 l&#8217;\u00e9valuation visuelle peut \u00eatre difficile. Une analyse r\u00e9trospective des donn\u00e9es men\u00e9e dans 24 centres de traitement de l&#8217;\u00e9pilepsie dans le monde a permis d&#8217;enregistrer les diff\u00e9rences morphom\u00e9triques de l&#8217;\u00e9paisseur corticale et les diff\u00e9rences de volume sous-cortical dans diff\u00e9rents types d&#8217;\u00e9pilepsie. Outre les changements attendus dans les structures m\u00e9siotemporales, ils ont \u00e9galement r\u00e9v\u00e9l\u00e9 des anomalies dans les zones sensori-motrices du cerveau ainsi que des changements plus \u00e9tendus \u00e0 la fois dans les \u00e9pilepsies du lobe temporal (TLE) gauche et droit, ce qui indique des diff\u00e9rences lat\u00e9rales significatives dans l&#8217;architecture du r\u00e9seau alt\u00e9r\u00e9 dans cette maladie [15]. L&#8217;analyse morphom\u00e9trique des changements de volume r\u00e9gionaux et de leurs motifs (aires corticales atrophi\u00e9es et hypertrophi\u00e9es) peut \u00e9galement aider \u00e0 attribuer certains syndromes \u00e9pileptiques (TLE) et \u00e0 d\u00e9limiter la zone \u00e9pileptog\u00e8ne (FCD) [16\u201318] <strong>(Fig.&nbsp;1).<\/strong><\/p>\n<h2 id=\"\">&nbsp;<\/h2>\n<h2 id=\"-2\"><img decoding=\"async\" class=\"size-full wp-image-10716 lazyload\" alt=\"\" data-src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2018\/09\/abkuerzungen_np5_s4.png\" style=\"--smush-placeholder-width: 868px; --smush-placeholder-aspect-ratio: 868\/936;height:431px; width:400px\" width=\"868\" height=\"936\" src=\"data:image\/svg+xml;base64,PHN2ZyB3aWR0aD0iMSIgaGVpZ2h0PSIxIiB4bWxucz0iaHR0cDovL3d3dy53My5vcmcvMjAwMC9zdmciPjwvc3ZnPg==\"><\/h2>\n<h2 id=\"-3\">&nbsp;<\/h2>\n<h2 id=\"neuroimagerie-avancee\">Neuroimagerie avanc\u00e9e<\/h2>\n<p>L&#8217;imagerie par r\u00e9sonance magn\u00e9tique fonctionnelle (IRMf) bas\u00e9e sur les t\u00e2ches est une technique d&#8217;imagerie qui permet de visualiser les activations dans les zones \u00e9loquentes du cerveau (sous la forme de r\u00e9ponses h\u00e9modynamiques du cerveau \u00e0 des paradigmes sp\u00e9cifiques de langage, de m\u00e9moire et de motricit\u00e9). Dans le diagnostic pr\u00e9-chirurgical de l&#8217;\u00e9pilepsie, la m\u00e9thode est utilis\u00e9e pour lat\u00e9raliser de mani\u00e8re non invasive les fonctions du langage et de la m\u00e9moire et pour pouvoir \u00e9valuer le risque de d\u00e9ficits post-op\u00e9ratoires [19]. L&#8217;imagerie par tenseur de diffusion (DTI) quantifie le mouvement de diffusion des mol\u00e9cules d&#8217;eau dans le tissu c\u00e9r\u00e9bral et fournit un \u00e9quivalent en termes de morphologie d&#8217;image du trajet et de l&#8217;int\u00e9grit\u00e9 des connexions de fibres nerveuses pro\u00e9minentes (comme la voie pyramidale ou les voies longitudinales reliant les lobes temporaux, frontaux, pari\u00e9taux et occipitaux). Elle est utilis\u00e9e en chirurgie \u00e9pileptique l\u00e9sionnelle (par ex. pour la r\u00e9section de cavernomes ou de tumeurs c\u00e9r\u00e9brales) ou en chirurgie \u00e9pileptique (par ex. amygdalohippocampectomie) pour orienter la proc\u00e9dure avant une intervention afin de pr\u00e9server au mieux l&#8217;int\u00e9grit\u00e9 fonctionnelle du cerveau. Ces deux m\u00e9thodes permettent de d\u00e9cider de l&#8217;application de proc\u00e9dures de surveillance perop\u00e9ratoire plus pouss\u00e9es. Des approches alternatives plus r\u00e9centes utilisent des fluctuations endog\u00e8nes \u00e0 basse fr\u00e9quence du signal IRMf entre des zones c\u00e9r\u00e9brales coupl\u00e9es au repos (&#8220;resting state fMRI&#8221;) afin de pouvoir r\u00e9aliser un diagnostic fonctionnel de localisation des fonctions cognitives chez les patients dont la coop\u00e9ration est limit\u00e9e ou chez les enfants. Des m\u00e9thodes d&#8217;analyse et d&#8217;interpr\u00e9tation d&#8217;images utilisant des techniques d&#8217;intelligence artificielle sont d\u00e9sormais utilis\u00e9es pour la reconnaissance des formes [20].<\/p>\n<p>Des m\u00e9thodes d&#8217;IRMf plus complexes sur le plan logistique et technique, comme la d\u00e9rivation interictale simultan\u00e9e des signaux EEG et BOLD (EEG-IRMf), peuvent am\u00e9liorer l&#8217;identification de la zone \u00e9pileptog\u00e8ne pour la planification des d\u00e9rivations invasives ou de la chirurgie de l&#8217;\u00e9pilepsie, en particulier en combinaison avec la localisation de la source EEG (Electrical Source Imaging) <strong>(Fig.&nbsp;2)<\/strong> [21]. En plus de la mesure indirecte de l&#8217;activit\u00e9 neuronale par IRM, les premiers essais cliniques sont en cours pour montrer directement les interactions entre les champs \u00e9lectriques dans le cerveau et les influences qu&#8217;ils exercent sur le champ magn\u00e9tique par IRM. L&#8217;imagerie du courant neuronal, associ\u00e9e aux techniques de localisation des sources EEG, a \u00e9galement permis de d\u00e9montrer une d\u00e9tection optimis\u00e9e de la zone \u00e9pileptog\u00e8ne et d&#8217;identifier, dans une petite s\u00e9rie de cas, des patients ne pr\u00e9sentant plus de crises apr\u00e8s une intervention chirurgicale [22]. La m\u00e9thode est bas\u00e9e sur la mesure directe des effets de champ associ\u00e9s \u00e0 la pr\u00e9sence et \u00e0 la propagation d&#8217;impulsions \u00e9lectromagn\u00e9tiques dans le cerveau, qui n&#8217;\u00e9taient jusqu&#8217;\u00e0 pr\u00e9sent mesurables que par EEG ou MEG en raison de leur faible intensit\u00e9 <strong>(Fig.&nbsp;2).<\/strong><\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"size-full wp-image-10717 lazyload\" alt=\"\" data-src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2018\/09\/abb2_np5_s6.jpg\" style=\"--smush-placeholder-width: 1100px; --smush-placeholder-aspect-ratio: 1100\/679;height:370px; width:600px\" width=\"1100\" height=\"679\" data-srcset=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2018\/09\/abb2_np5_s6.jpg 1100w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2018\/09\/abb2_np5_s6-800x494.jpg 800w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2018\/09\/abb2_np5_s6-120x74.jpg 120w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2018\/09\/abb2_np5_s6-90x56.jpg 90w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2018\/09\/abb2_np5_s6-320x198.jpg 320w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2018\/09\/abb2_np5_s6-560x346.jpg 560w\" data-sizes=\"(max-width: 1100px) 100vw, 1100px\" src=\"data:image\/svg+xml;base64,PHN2ZyB3aWR0aD0iMSIgaGVpZ2h0PSIxIiB4bWxucz0iaHR0cDovL3d3dy53My5vcmcvMjAwMC9zdmciPjwvc3ZnPg==\" \/><\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p>Alors que les m\u00e9thodes susmentionn\u00e9es sont principalement utilis\u00e9es dans le diagnostic pr\u00e9-chirurgical de l&#8217;\u00e9pilepsie, les m\u00e9thodes de d\u00e9tection des modifications r\u00e9gionales de la circulation sanguine c\u00e9r\u00e9brale sont utilis\u00e9es dans l&#8217;imagerie d&#8217;urgence. Les mesures dynamiques de la perfusion c\u00e9r\u00e9brale assist\u00e9e par contraste permettent de mesurer les modifications pathologiques de la circulation sanguine, qui indiquent une activit\u00e9 \u00e9pileptique subclinique persistante (\u00e9tat de mal \u00e9pileptique non convulsif) ou un dysfonctionnement post-convulsif [23]. Les sch\u00e9mas de telles modifications de la perfusion peuvent \u00e9galement faciliter la distinction clinique avec un accident vasculaire c\u00e9r\u00e9bral ou une migraine avec aura [24]. Il convient de noter que ces examens ne peuvent fournir qu&#8217;une image instantan\u00e9e de l&#8217;\u00e9tat fonctionnel alt\u00e9r\u00e9 (&#8220;snapshot imaging&#8221;). Des r\u00e9sultats faussement n\u00e9gatifs peuvent donc \u00eatre obtenus en fonction de l&#8217;\u00e9tat d&#8217;activit\u00e9 du cerveau [25]. Contrairement aux m\u00e9thodes de perfusion bas\u00e9es sur le contraste, l'&#8221;Arterial Spin Labeling&#8221; (ASL) mesure directement la magn\u00e9tisation des protons dans le sang qui afflue dans le cerveau sans utiliser de produit de contraste. Cette m\u00e9thode a \u00e9galement \u00e9t\u00e9 utilis\u00e9e avec succ\u00e8s pour localiser la zone \u00e9pileptog\u00e8ne et a \u00e9t\u00e9 corr\u00e9l\u00e9e dans &gt;80% des cas avec des zones hypom\u00e9taboliques du cerveau chez des patients atteints d&#8217;\u00e9pilepsie r\u00e9fractaire \u00e0 IRM n\u00e9gative [26].<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"size-full wp-image-10718 lazyload\" alt=\"\" data-src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2018\/09\/abb3_np5_s6.jpg\" style=\"--smush-placeholder-width: 1100px; --smush-placeholder-aspect-ratio: 1100\/573;height:313px; width:600px\" width=\"1100\" height=\"573\" src=\"data:image\/svg+xml;base64,PHN2ZyB3aWR0aD0iMSIgaGVpZ2h0PSIxIiB4bWxucz0iaHR0cDovL3d3dy53My5vcmcvMjAwMC9zdmciPjwvc3ZnPg==\"><\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<h2 id=\"procedures-de-diagnostic-en-medecine-nucleaire\">Proc\u00e9dures de diagnostic en m\u00e9decine nucl\u00e9aire<\/h2>\n<p>Outre les techniques d&#8217;IRM d\u00e9crites pr\u00e9c\u00e9demment, des techniques compl\u00e9mentaires sont disponibles en m\u00e9decine nucl\u00e9aire pour l&#8217;\u00e9valuation de ces patients, en particulier lorsqu&#8217;aucune l\u00e9sion structurelle n&#8217;est d\u00e9tect\u00e9e par IRM. D&#8217;autre part, il peut y avoir plusieurs l\u00e9sions structurelles, dont une ou deux seulement sont \u00e9pileptog\u00e8nes, ce qui constitue une indication suppl\u00e9mentaire pour les proc\u00e9dures de m\u00e9decine nucl\u00e9aire. Il est \u00e9galement indiqu\u00e9 en cas de r\u00e9sultats EEG discordants ou incoh\u00e9rents. Dans ce cas, les techniques PET et SPECT peuvent faciliter le placement id\u00e9al des \u00e9lectrodes sous-durales [27].<\/p>\n<p>Les images doivent toujours \u00eatre corr\u00e9l\u00e9es avec les donn\u00e9es EEG et cliniques pertinentes, notamment la s\u00e9miologie des crises. Le moment exact de l&#8217;injection du traceur par rapport \u00e0 l&#8217;anomalie comportementale observ\u00e9e ou aux anomalies de l&#8217;EEG doit \u00eatre connu, car les r\u00e9sultats scintigraphiques de l&#8217;extension du foyer de crise peuvent augmenter en fonction du moment de l&#8217;injection. Les \u00e9tudes ictales et interictales doivent \u00eatre compar\u00e9es \u00e0 chaque fois afin de permettre un examen optimal du patient. Les \u00e9tudes ictales sont les plus appropri\u00e9es pour localiser les foyers de crises [28].<\/p>\n<p>Il existe deux traceurs approuv\u00e9s pour la tomographie par \u00e9mission de photons uniques (SPECT) de la perfusion c\u00e9r\u00e9brale : le dim\u00e8re de cyst\u00e9inate d&#8217;\u00e9thyle 99mTc (ECD) et l&#8217;oxime de 99mTc-hexam\u00e9thyl-propyl\u00e8ne-amino (HMPAO). Les deux traceurs sont bas\u00e9s sur le principe de la microsph\u00e8re chimique : lors d&#8217;un passage capillaire, une grande partie du traceur lipophile est absorb\u00e9e par la barri\u00e8re h\u00e9mato-enc\u00e9phalique dans le tissu c\u00e9r\u00e9bral, o\u00f9 il est rapidement m\u00e9tabolis\u00e9 en produits hydrophiles qui restent ensuite sur place dans le tissu pendant des heures. Les traceurs sont absorb\u00e9s et fix\u00e9s localement dans le cerveau dans un d\u00e9lai de 1 \u00e0 2&nbsp;min apr\u00e8s l&#8217;injection i.v., de mani\u00e8re approximativement proportionnelle \u00e0 la perfusion locale. L&#8217;image &#8220;gel\u00e9e&#8221; de la perfusion c\u00e9r\u00e9brale peut ensuite \u00eatre acquise avec un syst\u00e8me SPECT. La cin\u00e9tique sp\u00e9ciale permet ainsi \u00e9galement de mesurer la perfusion c\u00e9r\u00e9brale pendant une crise d&#8217;\u00e9pilepsie (SPECT ictale). Pour ce faire, le traceur est administr\u00e9 pendant la crise et l&#8217;enregistrement SPECT est effectu\u00e9 plus tard, apr\u00e8s la crise. Cette possibilit\u00e9 repr\u00e9sente un avantage consid\u00e9rable par rapport au PET 15O-eau. En g\u00e9n\u00e9ral, la mesure quantitative de la perfusion du cerveau avec 15O-eau est consid\u00e9r\u00e9e comme l&#8217;\u00e9talon-or [29], bien que les examens ictaux avec la TEP 15O-eau ne soient pas possibles pour des raisons logistiques. De m\u00eame, le FDG-PET n&#8217;est g\u00e9n\u00e9ralement pas utilis\u00e9 pour les examens ictaux en raison de d\u00e9fis logistiques. Cependant, des augmentations de l&#8217;uptake peuvent se produire dans le cadre d&#8217;un \u00e9tat de mal \u00e9pileptique ou d&#8217;une crise \u00e9pileptog\u00e8ne co\u00efncidente pendant la phase d&#8217;accumulation apr\u00e8s l&#8217;injection de FDG. Cependant, en r\u00e8gle g\u00e9n\u00e9rale, l&#8217;examen ictal est le domaine de la SPECT.<\/p>\n<p>Les images sont principalement \u00e9valu\u00e9es visuellement, mais une quantification\/semi-quantification permet d&#8217;en augmenter la pertinence. Il existe diff\u00e9rentes possibilit\u00e9s d&#8217;\u00e9valuation quantitative ou de comparaison avec des collectifs normalis\u00e9s (par ex. SPM, 3D-SSP). Le calcul des donn\u00e9es de plusieurs acquisitions (MR, SPECT) permet d&#8217;augmenter consid\u00e9rablement la pertinence des analyses bas\u00e9es sur les voxels (p. ex. soustraction pour les examens ictaux\/interictaux [SISCOM]) [30]. En cas de comparaison avec un collectif normal, il faut veiller \u00e0 ce que celui-ci soit comparable en termes de produit radiopharmaceutique, d&#8217;\u00e2ge et de param\u00e8tres d&#8217;acquisition et de reconstruction. Le<strong> tableau&nbsp;2 <\/strong>r\u00e9sume les proc\u00e9dures standard de m\u00e9decine nucl\u00e9aire ainsi que le mod\u00e8le d&#8217;uptake correspondant.<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"size-full wp-image-10719 lazyload\" alt=\"\" data-src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2018\/09\/tab2_np5_s7.png\" style=\"--smush-placeholder-width: 1100px; --smush-placeholder-aspect-ratio: 1100\/266;height:145px; width:600px\" width=\"1100\" height=\"266\" src=\"data:image\/svg+xml;base64,PHN2ZyB3aWR0aD0iMSIgaGVpZ2h0PSIxIiB4bWxucz0iaHR0cDovL3d3dy53My5vcmcvMjAwMC9zdmciPjwvc3ZnPg==\"><\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p>Outre les proc\u00e9dures cliniques de routine \u00e9tablies, des proc\u00e9dures exp\u00e9rimentales sont \u00e9galement disponibles ou en cours de d\u00e9veloppement en m\u00e9decine nucl\u00e9aire <strong>(tableau&nbsp;3).<\/strong> Il s&#8217;agit en g\u00e9n\u00e9ral de traceurs TEP sp\u00e9cifiques qui, selon la cible, entra\u00eenent soit une augmentation soit une diminution de l&#8217;uptake dans le foyer \u00e9pileptog\u00e8ne. Le 11C-\u03b1-m\u00e9thyl-L-tryptophane semble prometteur \u00e0 cet \u00e9gard, car ce traceur entra\u00eene une augmentation dans le cortex \u00e9pileptog\u00e8ne interictal et facilite l&#8217;\u00e9valuation visuelle [31].<\/p>\n<h2 id=\"resume\">R\u00e9sum\u00e9<\/h2>\n<p>Les progr\u00e8s technologiques de l&#8217;imagerie m\u00e9dicale moderne permettent aujourd&#8217;hui de d\u00e9tecter avec certitude les l\u00e9sions \u00e9pileptog\u00e8nes structurelles chez la majorit\u00e9 des patients souffrant d&#8217;\u00e9pilepsie r\u00e9fractaire. L&#8217;utilisation de protocoles ad\u00e9quats et standardis\u00e9s pour l&#8217;\u00e9pilepsie dans l&#8217;IRM est d&#8217;une importance capitale \u00e0 cet \u00e9gard, car elle permet, le cas \u00e9ch\u00e9ant, les post-traitements d&#8217;images n\u00e9cessaires. Pour le diagnostic pr\u00e9chirurgical de localisation, il existe diff\u00e9rents examens fonctionnels bas\u00e9s sur l&#8217;IRM et la m\u00e9decine nucl\u00e9aire, qui ont une valeur diff\u00e9rente selon le syndrome \u00e9pileptique sous-jacent<strong> (tableau 3).<\/strong> Les nouveaux d\u00e9veloppements dans la classification des donn\u00e9es assist\u00e9e par ordinateur, les m\u00e9thodes d&#8217;apprentissage automatique, le d\u00e9veloppement de traceurs sp\u00e9cifiques et l&#8217;application clinique de la technologie RM \u00e0 haut champ \u00e0 des intensit\u00e9s de champ  &gt;3 Tesla conduisent \u00e0 des d\u00e9veloppements de plus en plus rapides dans l&#8217;imagerie de l&#8217;\u00e9pilepsie. L&#8217;objectif principal reste la contribution \u00e0 l&#8217;obtention de l&#8217;absence de crises chez le plus grand nombre de patients possible, la meilleure pr\u00e9diction possible d&#8217;une th\u00e9rapie chirurgicale et\/ou pharmacologique r\u00e9ussie et l&#8217;acquisition de connaissances guid\u00e9es par l&#8217;anatomie et la physiopathologie sur la &#8220;maladie en r\u00e9seau&#8221; qu&#8217;est l&#8217;\u00e9pilepsie.<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"size-full wp-image-10720 lazyload\" alt=\"\" data-src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2018\/09\/tab3_np5_s7.png\" style=\"--smush-placeholder-width: 1100px; --smush-placeholder-aspect-ratio: 1100\/700;height:382px; width:600px\" width=\"1100\" height=\"700\" src=\"data:image\/svg+xml;base64,PHN2ZyB3aWR0aD0iMSIgaGVpZ2h0PSIxIiB4bWxucz0iaHR0cDovL3d3dy53My5vcmcvMjAwMC9zdmciPjwvc3ZnPg==\"><\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<h2 id=\"messages-take-home\">Messages Take-Home<\/h2>\n<ul>\n<li>L&#8217;imagerie m\u00e9dicale permet aujourd&#8217;hui de d\u00e9tecter avec certitude les l\u00e9sions \u00e9pileptog\u00e8nes structurelles chez la majorit\u00e9 des patients souffrant d&#8217;\u00e9pilepsie r\u00e9fractaire.<\/li>\n<li>L&#8217;utilisation de protocoles ad\u00e9quats et standardis\u00e9s pour l&#8217;\u00e9pilepsie en IRM, permettant le cas \u00e9ch\u00e9ant les post-traitements d&#8217;images n\u00e9cessaires, est essentielle.<\/li>\n<li>Pour le diagnostic pr\u00e9-chirurgical de localisation, il existe diff\u00e9rents examens fonctionnels bas\u00e9s sur l&#8217;IRM et la m\u00e9decine nucl\u00e9aire, qui ont une valeur sp\u00e9cifique pour les diff\u00e9rents syndromes \u00e9pileptiques.<\/li>\n<li>La classification des donn\u00e9es assist\u00e9e par ordinateur, les m\u00e9thodes d&#8217;apprentissage automatique, le d\u00e9veloppement de traceurs sp\u00e9cifiques et l&#8217;application clinique de la technologie RM \u00e0 haut champ &gt;3 Tesla permettent de nouvelles avanc\u00e9es majeures dans l&#8217;imagerie de l&#8217;\u00e9pilepsie.<\/li>\n<li>Les objectifs ultimes restent la contribution \u00e0 l&#8217;obtention de l&#8217;absence de crises, la meilleure pr\u00e9diction possible d&#8217;une th\u00e9rapie chirurgicale et\/ou pharmacologique r\u00e9ussie et l&#8217;acquisition de connaissances guid\u00e9es par l&#8217;anatomie et la physiopathologie sur la &#8220;maladie en r\u00e9seau&#8221; qu&#8217;est l&#8217;\u00e9pilepsie.<\/li>\n<\/ul>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p>Litt\u00e9rature :<\/p>\n<ol>\n<li>Hakami T, et al. : Pathologie identifi\u00e9e par IRM chez les adultes atteints de nouveaux \u00e9pisodes de crises. Neurology 2013 ; 81(10) : 920-927.<\/li>\n<li>Dayan PS, et al : Pr\u00e9valence des et facteurs de risque d&#8217;anomalies intracr\u00e2niennes dans les seizures non provoqu\u00e9s. Pediatrics 2015 ; 136(2) : e351-e360.<\/li>\n<li>Ruber T, David B, Elger CE : MRI in epilepsy : clinical standard and evolution. Curr Opin Neurol 2018 ; 31(2) : 223-31.<\/li>\n<li>Springer E, et al. : Comparaison de l&#8217;imagerie c\u00e9r\u00e9brale de routine \u00e0 3 T et 7 T. Invest Radiol 2016 ; 51(8) : 469-482.<\/li>\n<li>Mouthaan BE, et al : Utilisation actuelle des proc\u00e9dures d&#8217;imagerie et de localisation des sources \u00e9lectromagn\u00e9tiques dans les centres d&#8217;\u00e9pilepsie \u00e0 travers l&#8217;Europe. Epilepsia 2016 ; 57(5) : 770-446.<\/li>\n<li>Wellmer J, et al : Proposition d&#8217;un protocole d&#8217;imagerie par r\u00e9sonance magn\u00e9tique pour la d\u00e9tection des l\u00e9sions \u00e9pileptog\u00e8nes aux stades pr\u00e9coces de l&#8217;outpatient. Epilepsia 2013 ; 54(11) : 1977-1987.<\/li>\n<li>Commission de neuroimagerie de la Ligue internationale contre l&#8217;\u00e9pilepsie : Recommandations pour la neuroimagerie des patients atteints d&#8217;\u00e9pilepsie. Epilepsia 1997 ; 38(11) : 1255-1256.<\/li>\n<li>Cendes F : La neuroimagerie dans l&#8217;investigation des patients \u00e9pileptiques. Continuum (Minneap Minn) 2013 ; 19(3 Epilepsy) : 623-642.<\/li>\n<li>Craven IJ, Griffiths PD, Bhattacharyya D, Grunewald RA, Hodgson T, Connolly DJ, et al : 3.0 T MRI of 2000 consecutive patients with localisation-related epilepsy. Br J Radiol 2012 ; 85(1017) : 1236-1242.<\/li>\n<li>Liu RS, et al : Dommages n\u00e9ocorticaux progressifs dans l&#8217;\u00e9pilepsie. Ann Neurol 2003 ; 53(3) : 312-324.<\/li>\n<li>Verma RK, et al : Mod\u00e8les focaux et g\u00e9n\u00e9ralis\u00e9s de veines corticales c\u00e9r\u00e9brales dues \u00e0 un \u00e9tat de mal \u00e9pileptique non convulsif ou \u00e0 un \u00e9pisode prolong\u00e9 de seizure apr\u00e8s un \u00e9tat de mal \u00e9pileptique convulsif &#8211; Une \u00e9tude IRM utilisant l&#8217;imagerie pond\u00e9r\u00e9e par susceptibilit\u00e9. PLoS One 2016 ; 11(8) : e0160495.<\/li>\n<li>Wagner J, et al : L&#8217;analyse morphom\u00e9trique par IRM am\u00e9liore la d\u00e9tection de la dysplasie corticale focale de type II. Cerveau 2011 ; 134(Pt 10) : 2844-2854.<\/li>\n<li>Bonilha L, et al : Voxel-based morphometry reveals excess gray matter concentration in patients with focal cortical dysplasia. Epilepsia 2006 ; 47(5) : 908-915.<\/li>\n<li>Bien CG, et al. : Trends in presurgical evaluation and surgical treatment of epilepsy at one centre from 1988-2009. Journal of neurology, neurosurgery, and psychiatry 2013 ; 84(1) : 54-61.<\/li>\n<li>Whelan CD, et al : Structural brain abnormalities in the common epilepsies assessed in a worldwide ENIGMA study. Brain 2018 ; 141(2) : 391-408.<\/li>\n<li>Rummel C, et al : Personalized structural image analysis in patients with temporal lobe epilepsy. Sci Rep 2017 ; 7(1) : 10883.<\/li>\n<li>Chen X, et al : Morphom\u00e9trie quantitative bas\u00e9e sur le volume dans la dysplasie corticale focale : une \u00e9tude pilote pour la localisation des l\u00e9sions au niveau individuel. Eur J Radiol 2018 ; 105 : 240-245.<\/li>\n<li>Jin B, et al. : D\u00e9tection automatis\u00e9e de la dysplasie corticale focale de type II gr\u00e2ce \u00e0 l&#8217;imagerie par r\u00e9sonance magn\u00e9tique de surface, au post-traitement et \u00e0 l&#8217;apprentissage automatique. Epilepsia 2018 ; 59(5) : 982-992.<\/li>\n<li>Szaflarski JP, et al. : Practice guideline summary : Use of fMRI in the presurgical evaluation of patients with epilepsy : Report of the Guideline Development, Dissemination, and Implementation Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 2017 ; 88(4) : 395-402.<\/li>\n<li>Leuthardt EC, et al : Integration of resting state functional MRI into clinical practice &#8211; A large single institution experience. PLoS One 2018 ; 13(6) : e0198349.<\/li>\n<li>Centeno M, et al : Combined electroencephalography-functional magnetic resonance imaging and electrical source imaging improves localization of pediatric focal epilepsy. Ann Neurol 2017 ; 82(2) : 278-287.<\/li>\n<li>Kiefer C, et al. : Epilepsie focale : imagerie RM des effets de champ non h\u00e9modynamique en utilisant une approche de saturation rotative induite par stimulus en phase-cycle avec une pr\u00e9paration spin-lock. Radiology 2016 ; 280(1) : 237-243.<\/li>\n<li>Hauf M, Wiest R et al : Cortical regional hyperperfusion in nonconvulsive status epilepticus measured by dynamic brain perfusion CT. AJNR Am J Neuroradiol 2009 ; 30(4) : 693-698.<\/li>\n<li>Garcia-Esperon C, et al : Use of computed tomography perfusion for acute stroke in routine clinical practice : Complex scenarios, mimics, and artifacts. Int J Stroke 2018 ; 13(5) : 469-472.<\/li>\n<li>Wiest R, et al : D\u00e9tection des changements de perfusion sanguine r\u00e9gionale dans les crises \u00e9pileptiques avec un scanner dynamique de perfusion c\u00e9r\u00e9brale&#8211;une \u00e9tude pilote. Epilepsy research 2006 ; 72(2-3) : 102-110.<\/li>\n<li>Boscolo Galazzo I, et al : M\u00e9tabolisme c\u00e9r\u00e9bral et perfusion chez des individus IRM-n\u00e9gatifs atteints d&#8217;\u00e9pilepsie focale r\u00e9fractaire \u00e9valu\u00e9s par l&#8217;acquisition simultan\u00e9e de la TEP au (18)F-FDG et l&#8217;\u00e9tiquetage des spins art\u00e9riels. Neuroimage Clin 2016 ; 11 : 648-657.<\/li>\n<li>Kumar A, Chugani HT : The Role of Radionuclide Imaging in Epilepsy, Part 1 : Sporadic Temporal and Extratemporal Lobe Epilepsy. Journal of nuclear medicine technology 2017 ; 45(1) : 14-21.<\/li>\n<li>Lee JJ, et al : Performance diagnostique du 18F-FDG PET et de l&#8217;ictal 99mTc-HMPAO SPET dans l&#8217;\u00e9pilepsie des lobes temporaux p\u00e9diatriques : analyse quantitative par cartographie param\u00e9trique statistique, carte anatomique probabiliste statistique, et soustraction ictal SPET. Seizure 2005 ; 14(3) : 213-220.<\/li>\n<li>Wintermark M, et al : Comparative overview of brain perfusion imaging techniques. Accident vasculaire c\u00e9r\u00e9bral 2005 ; 36(9) : e83-e99.<\/li>\n<li>Lee JD, et al : Evaluation of ictal brain SPET using statistical parametric mapping in temporal lobe epilepsy. European journal of nuclear medicine 2000 ; 27(11) : 1658-1665.<\/li>\n<li>Kumar A, et al : D\u00e9tection objective des foyers \u00e9pileptiques par 18F-FDG PET chez les enfants subissant une chirurgie de l&#8217;\u00e9pilepsie. 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