{"id":337382,"date":"2018-09-06T02:00:00","date_gmt":"2018-09-06T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/principes-de-la-therapie-medicamenteuse\/"},"modified":"2018-09-06T02:00:00","modified_gmt":"2018-09-06T00:00:00","slug":"principes-de-la-therapie-medicamenteuse","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/principes-de-la-therapie-medicamenteuse\/","title":{"rendered":"Principes de la th\u00e9rapie m\u00e9dicamenteuse"},"content":{"rendered":"

Un diagnostic s\u00fbr, des patients convaincus de l’utilit\u00e9 du traitement, cela peut para\u00eetre banal, mais ces aspects sont tr\u00e8s pertinents dans la perspective d’un traitement m\u00e9dicamenteux qui pourrait durer toute la vie. Outre un aper\u00e7u concis des diff\u00e9rentes substances actives, les particularit\u00e9s du traitement m\u00e9dicamenteux chez les enfants sont abord\u00e9es.<\/strong><\/p>\n

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La fonction son est limit\u00e9e \u00e0 200 caract\u00e8res<\/strong><\/strong><\/strong><\/div>\n
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Options<\/a>: Histoire<\/a>: R\u00e9troaction<\/a>: Donate<\/a><\/strong><\/strong><\/strong><\/td>\nFermer<\/strong><\/strong><\/strong><\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table><\/div>\n<\/p><\/div>\n<\/p><\/div>\n<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n<\/div>\n<\/div>\n<\/div>\n<\/div>\n

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Les crises d’\u00e9pilepsie et l’\u00e9pilepsie sont des situations cliniques fr\u00e9quentes et connues depuis des mill\u00e9naires. Les tablettes cun\u00e9iformes de l’\u00e9poque babylonienne du IIe si\u00e8cle av. avant J.-C. les premiers textes m\u00e9dicaux sur l’\u00e9pilepsie sont consign\u00e9s. Au fil des si\u00e8cles, de nombreuses m\u00e9thodes diff\u00e9rentes ont donc \u00e9t\u00e9 utilis\u00e9es pour traiter les crises d’\u00e9pilepsie. Il est vrai qu’Hippocrate, vers 500 av. L’\u00e9pilepsie \u00e9tait consid\u00e9r\u00e9e comme une maladie d’origine c\u00e9r\u00e9brale, mais cette connaissance a \u00e9t\u00e9 oubli\u00e9e et les patients atteints d’\u00e9pilepsie ont donc longtemps \u00e9t\u00e9 consid\u00e9r\u00e9s (et le sont encore aujourd’hui dans certaines r\u00e9gions du monde) comme des personnes poss\u00e9d\u00e9es par des d\u00e9mons et trait\u00e9es par des exorcismes et autres mesures fond\u00e9es sur la religion. Ce n’est qu’aux XVIIe et XVIIIe si\u00e8cles qu’il a \u00e9t\u00e9 possible d’obtenir une autorisation de construire. et surtout au 19e si\u00e8cle, la vision actuelle des sciences naturelles s’est lentement impos\u00e9e [1]. En 1857, le gyn\u00e9cologue de la reine Victoria, Sir Charles Locock, a d\u00e9crit pour la premi\u00e8re fois dans Lancet l’effet anti\u00e9pileptique du bromure de potassium, fondant ainsi le traitement m\u00e9dicamenteux moderne de l’\u00e9pilepsie [2]. En 1912, un autre m\u00e9dicament a \u00e9t\u00e9 ajout\u00e9, le ph\u00e9nobarbital, qui joue encore un r\u00f4le dans le traitement de l’\u00e9pilepsie aujourd’hui. Depuis lors, de nombreuses substances ont \u00e9t\u00e9 d\u00e9couvertes ou sont en cours de d\u00e9couverte. (Fig. 1),<\/strong> bien qu’aucun effet anti\u00e9pileptique n’ait \u00e9t\u00e9 d\u00e9montr\u00e9 \u00e0 ce jour pour ces substances, mais seulement un effet anticonvulsivant, c’est-\u00e0-dire supprimant les crises. Il serait donc plus correct de parler d’anticonvulsivants et non d’anti\u00e9pileptiques.<\/p>\n

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Pour pouvoir mettre en \u0153uvre un bon traitement m\u00e9dicamenteux de l’\u00e9pilepsie, il faut tout d’abord que le diagnostic d’\u00e9pilepsie soit confirm\u00e9. Cela peut sembler banal, mais c’est loin de l’\u00eatre dans la pratique clinique quotidienne, car souvent, surtout au d\u00e9but d’une \u00e9pilepsie, on ne dispose que de descriptions rudimentaires des crises et le taux d’erreurs de diagnostic est \u00e9tonnamment \u00e9lev\u00e9. Les syncopes, en particulier, peuvent \u00eatre accompagn\u00e9es de manifestations cloniques dues \u00e0 des troubles du rythme cardiaque ou \u00e0 des d\u00e9r\u00e9gulations circulatoires, simulant ainsi une crise d’\u00e9pilepsie tonico-clonique. Les troubles fonctionnels ou les troubles moteurs hyperkin\u00e9tiques, tels que les myoclonies, doivent \u00e9galement \u00eatre pris en compte dans le diagnostic diff\u00e9rentiel. \u00c9tant donn\u00e9 que le traitement de l’\u00e9pilepsie, en particulier chez les adultes, implique souvent une th\u00e9rapie m\u00e9dicamenteuse \u00e0 vie et requiert une forte adh\u00e9sion au traitement, le patient doit \u00eatre convaincu du bien-fond\u00e9 du traitement. En cas d’incertitude, il convient donc d’envisager un examen vid\u00e9o EEG de longue dur\u00e9e \u00e0 bas seuil pour confirmer le diagnostic.<\/p>\n

Causes<\/h2>\n

Outre l’anamn\u00e8se et la description des crises, le diagnostic des \u00e9pilepsies repose principalement sur l’EEG et l’imagerie, si possible une IRMc. Il faut \u00e9galement tenir compte ici des progr\u00e8s techniques des appareils IRM, de sorte qu’en cas d’IRM n\u00e9gative, il peut \u00eatre utile de r\u00e9p\u00e9ter l’examen avec un appareil plus r\u00e9cent et de le r\u00e9aliser avec des protocoles IRM sp\u00e9cifiques \u00e0 l’\u00e9pilepsie. Le diagnostic doit permettre de d\u00e9terminer les causes ou les effets les plus pr\u00e9cis possibles. la classification dans un syndrome \u00e9pileptique peut \u00eatre obtenue, ce qui influence le choix de l’anticonvulsivant appropri\u00e9.<\/p>\n

Par nature, les causes de l’\u00e9pilepsie diff\u00e8rent en partie chez les enfants et les adultes. Ainsi, chez les enfants, les \u00e9pilepsies dues \u00e0 des pr\u00e9dispositions g\u00e9n\u00e9tiques (comme l’\u00e9pilepsie par absence et l’\u00e9pilepsie de Rolando), \u00e0 des malformations c\u00e9r\u00e9brales cong\u00e9nitales ou \u00e0 des asphyxies p\u00e9rinatales, ainsi que les crises dues \u00e0 des troubles du m\u00e9tabolisme (comme les \u00e9pilepsies d\u00e9pendantes de la vitamine B6) pr\u00e9dominent. Les \u00e9pilepsies dues \u00e0 des l\u00e9sions c\u00e9r\u00e9brales acquises sont \u00e9galement fr\u00e9quentes chez les enfants. Or, contrairement aux enfants, ces derniers repr\u00e9sentent chez les adultes la grande majorit\u00e9 des \u00e9pilepsies nouvellement survenues. En raison de l’\u00e9volution d\u00e9mographique, l’incidence de l’\u00e9pilepsie chez les personnes \u00e2g\u00e9es est en nette augmentation, ce qui pose de nouveaux d\u00e9fis en mati\u00e8re de traitement m\u00e9dicamenteux dans ce groupe d’\u00e2ge (Fig. 2).<\/strong><\/p>\n

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\u00c9pileptologie p\u00e9diatrique<\/h2>\n

Dans le cadre du diagnostic et du traitement de l’\u00e9pilepsie chez les enfants, une dimension suppl\u00e9mentaire est le niveau de d\u00e9veloppement et l’\u00e2ge des enfants. Ainsi, la fr\u00e9quence et le type d’\u00e9pilepsie diff\u00e8rent nettement selon les groupes d’\u00e2ge p\u00e9diatriques concern\u00e9s. Historiquement, il a longtemps \u00e9t\u00e9 difficile de savoir comment classer les nombreux syndromes au sein du grand groupe des troubles \u00e9pileptiques ; le d\u00e9veloppement du diagnostic EEG par Hans Berger au milieu du si\u00e8cle dernier a permis de faire de grands progr\u00e8s dans ce domaine. On peut citer \u00e0 titre d’exemple l’\u00e9pilepsie de Watanabe, le syndrome de West, l’\u00e9pilepsie de Rolando et l’\u00e9pilepsie par absences. L’\u00e9pilepsie Watanabe, par exemple, concerne les crises b\u00e9nignes du nouveau-n\u00e9 qui apparaissent au cours des trois premiers mois et disparaissent \u00e0 la fin de la premi\u00e8re ann\u00e9e de vie. Le syndrome de West a \u00e9t\u00e9 d\u00e9crit pour la premi\u00e8re fois par William James West en 1841 \u00e0 Tonbridge, et il a pr\u00e9sent\u00e9 les crises caract\u00e9ristiques de Nick Salam en un \u00e9clair. Le syndrome de West est une \u00e9pilepsie g\u00e9n\u00e9ralis\u00e9e qui s’accompagne de spasmes et se manifeste g\u00e9n\u00e9ralement entre trois et six mois. Il est d\u00e9clench\u00e9 par une multitude de causes possibles (poly\u00e9tiologie). Le syndrome de West est \u00e0 cet \u00e9gard un bon exemple de la mani\u00e8re dont des causes diff\u00e9rentes conduisent \u00e0 une voie physiopathologique finale commune et pr\u00e9sentent ainsi le m\u00eame tableau clinique \u00e9lectroenc\u00e9phalographique et s\u00e9miologique. L’\u00e9pilepsie de Rolando, ou \u00e9pilepsie focale idiopathique b\u00e9nigne, est un autre trouble \u00e9pileptique p\u00e9diatrique classique. Elle a \u00e9galement un \u00e2ge typique et survient g\u00e9n\u00e9ralement chez les jeunes enfants et les jeunes \u00e9coliers. Le d\u00e9but de la maladie est caract\u00e9ris\u00e9 par des paresth\u00e9sies de fourmillements et des manifestations motrices au niveau du visage, et souvent par un arr\u00eat de la parole. L’EEG montre alors des “sharp-waves” triphasiques classiques au-dessus de la r\u00e9gion centrale. Chez les enfants un peu plus \u00e2g\u00e9s, on observe l’\u00e9pilepsie-absences juv\u00e9nile classique, qui s’accompagne d’une persistance et d’une absence de r\u00e9activit\u00e9 \u00e0 la sollicitation. Le diagnostic de suspicion est souvent pos\u00e9 par les enseignants, car les enfants semblent absents en classe en raison de leur “r\u00eaverie”. L’EEG montre alors des paroxysmes g\u00e9n\u00e9ralis\u00e9s de 3\/s spike-wave pendant les absences.<\/p>\n

Cet extrait des syndromes \u00e9pileptiques p\u00e9diatriques laisse d\u00e9j\u00e0 entrevoir que le traitement doit \u00eatre sp\u00e9cifiquement mis en place apr\u00e8s caract\u00e9risation du syndrome \u00e9pileptique [5].<\/p>\n

Th\u00e9rapie m\u00e9dicamenteuse chez les enfants<\/h2>\n

Le choix de l’anticonvulsivant pour le traitement continu chez les enfants est d\u00e9termin\u00e9 de mani\u00e8re d\u00e9cisive par la caract\u00e9risation du trouble \u00e9pileptique. Outre le syndrome \u00e9pileptique, d’autres aspects tels que le d\u00e9veloppement et l’objectif th\u00e9rapeutique sont bien entendu d\u00e9terminants pour le choix. Cependant, pour toutes les \u00e9pilepsies, le traitement aigu d’une crise repose sur une benzodiaz\u00e9pine, g\u00e9n\u00e9ralement le midazolam ou le clonaz\u00e9pam. Pour les soins ambulatoires, il existe des formes orales, rectales et nasales de midazolam.<\/p>\n

Pour les \u00e9pilepsies watanabe et les \u00e9pilepsies b\u00e9nignes du nourrisson, la carbamaz\u00e9pine ou l’oxcarbaz\u00e9pine se sont impos\u00e9es. Le syndrome de West est classiquement trait\u00e9 selon un sch\u00e9ma th\u00e9rapeutique comprenant de la vigabatrine et des st\u00e9ro\u00efdes. L’\u00e9pilepsie de Roland est classiquement trait\u00e9e en premi\u00e8re intention par le sultiam ou l’oxcarbaz\u00e9pine, tandis que l’\u00e9pilepsie par absences est g\u00e9n\u00e9ralement trait\u00e9e par l’\u00e9thosuximide.<\/p>\n

Outre ces syndromes \u00e9pileptiques classiques, il existe bien entendu chez les enfants des \u00e9pilepsies qui sont la cons\u00e9quence de modifications structurelles, par exemple apr\u00e8s un accident ou une infection. Dans ce cas, la lamotrigine, le l\u00e9v\u00e9tirac\u00e9tam ou l’oxcarbaz\u00e9pine se sont impos\u00e9s, comme \u00e0 l’\u00e2ge adulte. Dans de nombreux autres syndromes \u00e9pileptiques, comme l’\u00e9pilepsie myoclonique juv\u00e9nile ou le syndrome de Lennox-Gastaut, ainsi que l’\u00e9pilepsie myoclonique-astatique, le valproate s’est impos\u00e9 comme le traitement de premi\u00e8re intention [7].<\/p>\n

En r\u00e8gle g\u00e9n\u00e9rale, en \u00e9pileptologie p\u00e9diatrique, il est pr\u00e9f\u00e9rable d’opter pour une monoth\u00e9rapie afin d’\u00e9viter tout effet n\u00e9gatif sur le d\u00e9veloppement de l’enfant [6]. En ce qui concerne les objectifs du traitement, il est important de tenir compte du fait que le degr\u00e9 de mobilit\u00e9 de l’enfant a une influence d\u00e9cisive sur l’objectif du traitement. Ainsi, un enfant qui se d\u00e9place dans la rue ou qui va \u00e0 la piscine, par exemple, est nettement plus expos\u00e9 aux crises qu’un enfant immobile. En outre, avec l’\u00e2ge et l’ind\u00e9pendance croissante vis-\u00e0-vis des parents, d’autres aspects tels que la prise autonome de la m\u00e9dication et l’observance du traitement sont au premier plan.<\/p>\n

Dans de nombreux syndromes \u00e9pileptiques, un nombre non n\u00e9gligeable de patients ne feront plus de crises \u00e0 la fin de la maturation c\u00e9r\u00e9brale, m\u00eame sans m\u00e9dicament, de sorte que l’\u00e9pileptologue p\u00e9diatrique doit planifier une tentative d’arr\u00eat. Il convient donc de discuter suffisamment t\u00f4t avec la famille de la date et de la mani\u00e8re dont une tentative de sortie pourrait avoir lieu, m\u00eame si elle se situe dans plusieurs ann\u00e9es. En outre, pour les patients qui auront besoin d’anticonvulsivants toute leur vie, il faut veiller \u00e0 ce que les soins soient continus lors du passage de la p\u00e9diatrie \u00e0 la m\u00e9decine adulte.<\/p>\n

Traitement m\u00e9dicamenteux chez l’adulte<\/h2>\n

Une fois le diagnostic d’\u00e9pilepsie confirm\u00e9, il convient de discuter avec le patient du sympt\u00f4me cible \u00e0 traiter. Dans la plupart des cas, il s’agira de “grandes” crises tonico-cloniques propag\u00e9es de mani\u00e8re bilat\u00e9rale (“grand-mal”), qui repr\u00e9sentent un stress consid\u00e9rable pour les personnes concern\u00e9es, mais aussi bien s\u00fbr pour leurs proches, et qui comportent un risque de blessure pouvant aller jusqu’\u00e0 la mort subite inattendue (SUDEP – “sudden unexpected death in epilepsy patients”). M\u00eame les crises purement focales peuvent parfois \u00e9voluer vers une grande crise tonico-clonique bilat\u00e9rale, avec les cons\u00e9quences que cela implique. Certains patients remarquent ou ne se souviennent pas de leurs crises, ce qui rend souvent difficile la notion d'”absence de crises” dans la pratique clinique quotidienne. Crises d’\u00e9pilepsie r\u00e9p\u00e9t\u00e9es une fr\u00e9quence \u00e9lev\u00e9e des crises (y compris des crises infracliniques) peut \u00e9galement entra\u00eener des troubles cognitifs au cours de l’\u00e9volution [8]. L’indication du traitement doit donc \u00eatre discut\u00e9e avec le patient au cas par cas.<\/p>\n

Le traitement commence alors par un anticonvulsivant appropri\u00e9 (voir ci-dessous), qui est dos\u00e9 \u00e0 une premi\u00e8re dose cible. Si d’autres crises surviennent sous cette dose, il faut d’abord \u00e9puiser la dose de ce produit jusqu’au seuil de tol\u00e9rance avant de passer \u00e0 une autre substance ou d’\u00e9tablir un traitement combin\u00e9 (add-on). Le seuil de tol\u00e9rance varie consid\u00e9rablement d’une substance \u00e0 l’autre et d’un individu \u00e0 l’autre.<\/p>\n

De nombreuses substances sont d\u00e9sormais disponibles pour le traitement de l’\u00e9pilepsie chez l’adulte. Les substances les plus utilis\u00e9es aujourd’hui sont la lamotrigine, le l\u00e9v\u00e9tirac\u00e9tam, le valproate et la carbamaz\u00e9pine, et de nouvelles pr\u00e9parations sont r\u00e9guli\u00e8rement mises sur le march\u00e9. Toutefois, les nouvelles substances ne sont pas n\u00e9cessairement plus efficaces que les anciennes, mais elles ont beaucoup moins d’effets secondaires et g\u00e9n\u00e9ralement moins d’interactions avec d’autres m\u00e9dicaments   [7]. N\u00e9anmoins, dans les grandes \u00e9tudes sur les m\u00e9dicaments, qui sont g\u00e9n\u00e9ralement men\u00e9es sur des patients \u00e9pileptiques r\u00e9fractaires, un certain nombre de patients (environ 10-20%) ne font m\u00eame plus de crises avec une nouvelle substance, ce qui peut justifier un essai th\u00e9rapeutique correspondant avec une nouvelle substance.<\/p>\n

Lamotrigine : <\/strong>cette pr\u00e9paration est disponible depuis le milieu des ann\u00e9es 1990 et est g\u00e9n\u00e9ralement tr\u00e8s bien tol\u00e9r\u00e9e, sans effets secondaires. Il peut \u00eatre utilis\u00e9 aussi bien pour les \u00e9pilepsies focales (structurelles) que pour les \u00e9pilepsies g\u00e9n\u00e9ralis\u00e9es. Il s’agit d’un bloqueur des canaux sodiques disponible uniquement par voie orale.  Son principal inconv\u00e9nient est qu’il doit \u00eatre administr\u00e9 tr\u00e8s lentement pour \u00e9viter les redoutables r\u00e9actions allergiques cutan\u00e9es qui peuvent aller jusqu’au syndrome de Lyell ou de Stevens-Johnson, potentiellement mortel. La premi\u00e8re dose cible habituelle est de 150 mg (pour les personnes \u00e2g\u00e9es) et 200 mg (dose standard) et n’est atteinte qu’apr\u00e8s 4 \u00e0 6 semaines. En raison de sa longue demi-vie d’environ 24 \u00e0 35 heures, la lamotrigine peut \u00eatre administr\u00e9e une seule fois par jour. Si n\u00e9cessaire, la dose peut souvent \u00eatre consid\u00e9rablement augment\u00e9e au cours de l’\u00e9volution en raison de sa bonne tol\u00e9rance, jusqu’\u00e0 500-800 mg par jour [9].<\/p>\n

L’utilisation pendant la grossesse est possible et n’est associ\u00e9e qu’\u00e0 une faible augmentation du risque de malformation [10]. Dans la vie quotidienne, il faut tenir compte de certaines interactions m\u00e9dicamenteuses importantes de la lamotrigine : ainsi, l’\u00e9thinylestradiol contenu dans les contraceptifs hormonaux contenant des \u0153strog\u00e8nes et des progestatifs (“pilule”) peut pratiquement diviser par deux le taux plasmatique de la lamotrigine, ce qui peut conduire d’une part \u00e0 une protection insuffisante contre les crises pendant la prise de la pilule et d’autre part \u00e0 des taux nettement plus \u00e9lev\u00e9s pendant l’interruption de la prise de la pilule, avec les effets secondaires correspondants. [11]. Les femmes doivent donc \u00eatre conseill\u00e9es en cons\u00e9quence et nous recommandons, en cas de traitement par la lamotrigine, soit un progestatif pur, soit un st\u00e9rilet. Dans le cas des th\u00e9rapies combin\u00e9es, il faut surtout tenir compte de l’interaction avec le valproate. Le valproate inhibe consid\u00e9rablement la d\u00e9gradation de la lamotrigine, de sorte qu’il faut choisir un sch\u00e9ma de dosage progressif beaucoup plus lent et une dose totale de lamotrigine plus faible [9]. D’autre part, cette combinaison est souvent tr\u00e8s efficace en raison de la lenteur du m\u00e9tabolisme et donc des faibles variations des taux.<\/p>\n

L\u00e9v\u00e9tirac\u00e9tam :<\/strong> ce produit peut \u00eatre utilis\u00e9 dans les \u00e9pilepsies focales mais aussi g\u00e9n\u00e9ralis\u00e9es. Il est disponible sous forme de comprim\u00e9s, de sirop et par voie intraveineuse, ce qui lui conf\u00e8re un r\u00f4le important dans le traitement des crises aigu\u00ebs \u00e0 l’h\u00f4pital. La premi\u00e8re dose cible est de 750 mg (personnes \u00e2g\u00e9es) \u00e0 1000 mg (dose standard). Il peut \u00eatre augment\u00e9 jusqu’\u00e0 environ 4000 mg et est administr\u00e9 deux fois par jour (demi-vie d’environ 7 heures). L’effet est m\u00e9di\u00e9 par la prot\u00e9ine v\u00e9siculaire pr\u00e9-synaptique SV2. Le l\u00e9v\u00e9tirac\u00e9tam est peu li\u00e9 aux prot\u00e9ines plasmatiques et n’a pratiquement aucun potentiel d’interaction. Cependant, les principaux effets secondaires peuvent \u00eatre des sympt\u00f4mes psychiatriques tels que l’irritabilit\u00e9, l’agitation interne, l’agressivit\u00e9, l’anxi\u00e9t\u00e9 et la d\u00e9pression. Dans la litt\u00e9rature, le taux de ces effets secondaires est estim\u00e9 \u00e0 10-15%, mais en pratique clinique quotidienne, m\u00eame si cela ne conduit pas toujours \u00e0 un changement de traitement, ce taux semble \u00eatre encore plus \u00e9lev\u00e9, de l’ordre de 20-30%. Son utilisation chez les patients pr\u00e9sentant des troubles du comportement et\/ou, par exemple, des l\u00e9sions c\u00e9r\u00e9brales frontales, n’est donc pas favorable. Le l\u00e9v\u00e9tirac\u00e9tam a un bon effet sur les myoclonies. Avec la lamotrigine, il s’agit d’un m\u00e9dicament de premier choix en cas de grossesse.<\/p>\n

Le brivarac\u00e9tam (Briviact\u00ae<\/sup>) est une \u00e9volution du l\u00e9v\u00e9tirac\u00e9tam, le dernier anticonvulsivant \u00e0 avoir \u00e9t\u00e9 autoris\u00e9 en Suisse fin 2016. Cette pr\u00e9paration a moins d’effets secondaires psychiatriques que le l\u00e9v\u00e9tirac\u00e9tam avec une efficacit\u00e9 (au moins) \u00e9gale, la dose cible est de 100-200 mg, r\u00e9partie en deux doses, elle peut \u00eatre administr\u00e9e rapidement resp. il est possible de commencer directement avec la dose cible. Lors du passage du l\u00e9v\u00e9tirac\u00e9tam au brivarac\u00e9tam (par exemple en raison de sympt\u00f4mes psychiatriques), un changement dans un rapport de 10-15 \u00e0 1 peut \u00eatre effectu\u00e9 “du jour au lendemain” (par exemple, 1000 mg de l\u00e9v\u00e9tirac\u00e9tam \u00e0 100 mg de brivarac\u00e9tam).<\/p>\n

Valproate :<\/strong> Le valproate est une substance d\u00e9couverte dans les ann\u00e9es 1960 qui joue toujours un r\u00f4le important dans le traitement de l’\u00e9pilepsie. Il agit probablement en renfor\u00e7ant les m\u00e9canismes GABAergiques et est utilis\u00e9 dans les \u00e9pilepsies focales ainsi que dans les \u00e9pilepsies g\u00e9n\u00e9ralis\u00e9es. Pour ces derniers en particulier, il est souvent consid\u00e9r\u00e9 comme le traitement le plus efficace. La premi\u00e8re dose cible habituelle est de 1000 mg, r\u00e9partie en deux doses, la pr\u00e9paration \u00e0 lib\u00e9ration prolong\u00e9e pouvant n’\u00eatre administr\u00e9e qu’une fois par jour. Contrairement \u00e0 la plupart des autres anticonvulsivants, le valproate est principalement m\u00e9tabolis\u00e9 par voie h\u00e9patique, ce qui permet de l’utiliser m\u00eame en cas d’insuffisance r\u00e9nale. Les effets secondaires les plus pertinents sont une prise de poids souvent importante et un \u00e9ventuel ralentissement cognitif. Le valproate est un puissant inhibiteur enzymatique, de sorte que les interactions pertinentes doivent \u00eatre prises en compte lors du traitement dans la pratique clinique quotidienne. En cas d’association avec la lamotrigine, la d\u00e9gradation de la lamotrigine est inhib\u00e9e, ce qui augmente significativement le taux de lamotrigine et peut donc entra\u00eener des signes d’intoxication (voir ci-dessus). Un traitement antibiotique par carbap\u00e9n\u00e8me peut entra\u00eener une chute importante des taux de valproate dans les 24 \u00e0 48 heures, pouvant aller jusqu’au d\u00e9clenchement d’un \u00e9tat de mal \u00e9pileptique [12]. Le m\u00e9tabolisme dans le foie peut entra\u00eener une augmentation de la production d’ammoniaque, ce qui peut provoquer une enc\u00e9phalopathie. Pour les femmes en \u00e2ge de procr\u00e9er, il est conseill\u00e9 de prendre un traitement de substitution. ne doit pas \u00eatre utilis\u00e9 en raison d’une t\u00e9ratog\u00e9nicit\u00e9 importante. ne doit \u00eatre utilis\u00e9 qu’apr\u00e8s une \u00e9valuation d\u00e9taill\u00e9e du rapport b\u00e9n\u00e9fice\/risque et une d\u00e9claration de consentement \u00e9crite de la femme concern\u00e9e (voir \u00e9galement la section Grossesse).<\/p>\n

Carbamaz\u00e9pine : <\/strong>la carbamaz\u00e9pine a \u00e9galement \u00e9t\u00e9 d\u00e9couverte dans les ann\u00e9es 1960. Il s’agit d’un bloqueur des canaux sodiques utilis\u00e9 dans les \u00e9pilepsies focales. Les \u00e9pilepsies g\u00e9n\u00e9ralis\u00e9es peuvent entra\u00eener une aggravation des crises, notamment des myoclonies et des absences. La premi\u00e8re dose cible habituelle est de 800 mg, r\u00e9partie en deux doses (demi-vie due \u00e0 l’auto-induction : 16-24 heures ; en cas d’administration unique : environ 36 heures [9]). L’effet secondaire le plus pertinent de la carbamaz\u00e9pine est le vertige, parfois accompagn\u00e9 d’un nystagmus, en raison de sa faible marge th\u00e9rapeutique. Les r\u00e9actions cutan\u00e9es ne sont pas non plus rares avec la carbamaz\u00e9pine, ce qui est associ\u00e9 \u00e0 des all\u00e8les HLA sp\u00e9cifiques, pr\u00e9sents surtout chez les Japonais, les Chinois et les Tha\u00eflandais, mais aussi, un peu plus rarement, chez les Caucasiens. Comme la carbamaz\u00e9pine est un inducteur enzymatique puissant et qu’il existe donc de nombreuses interactions m\u00e9dicamenteuses, son utilisation est souvent limit\u00e9e chez les patients \u00e2g\u00e9s, bien qu’il existe en soi un bon effet anticonvulsivant. Il peut \u00eatre utilis\u00e9 pendant la grossesse, m\u00eame si les taux de malformations sont l\u00e9g\u00e8rement plus \u00e9lev\u00e9s qu’avec la lamotrigine et le l\u00e9v\u00e9tirac\u00e9tam [10].<\/p>\n

Situations particuli\u00e8res –  Grossesse<\/h2>\n

Les jeunes femmes en \u00e2ge de procr\u00e9er souffrant d’\u00e9pilepsie ont un besoin particulier de conseils en vue d’une \u00e9ventuelle grossesse. L’\u00e9pilepsie en soi n’est pas une raison pour ne pas tomber enceinte et dans plus de 90% des cas, les femmes atteintes d’\u00e9pilepsie donnent naissance \u00e0 des enfants en bonne sant\u00e9 et sans complications. Il y a cependant quelques \u00e9l\u00e9ments importants \u00e0 prendre en compte [13]. Une substitution en acide folique doit \u00eatre commenc\u00e9e d\u00e8s le d\u00e9sir d’enfant, c’est-\u00e0-dire avant m\u00eame le d\u00e9but de la grossesse (voir \u00e9galement l’article sur l’\u00e9pilepsie et le d\u00e9sir d’enfant en page 18 de ce num\u00e9ro).<\/p>\n

Le plus important est certainement de trouver le meilleur r\u00e9glage m\u00e9dicamenteux pour prot\u00e9ger la femme et le b\u00e9b\u00e9 \u00e0 na\u00eetre des crises pendant la grossesse. Le premier choix chez les femmes enceintes est la lamotrigine et le l\u00e9v\u00e9tirac\u00e9tam, qui n’ont montr\u00e9 qu’une faible augmentation du risque de malformation dans de grandes \u00e9tudes prospectives de registre (par exemple, le registre EURAP) [10]. Contrairement \u00e0 la lamotrigine et au l\u00e9v\u00e9tirac\u00e9tam, le risque de malformation est tr\u00e8s \u00e9lev\u00e9 avec le valproate (jusqu’\u00e0 environ 45%( !) en fonction de la dose, surtout des anomalies du tube neural, mais aussi des troubles cognitifs chez l’enfant [14]). L’effet t\u00e9ratog\u00e8ne se manifeste surtout au cours des premi\u00e8res semaines de la grossesse, lorsque la femme ne sait souvent m\u00eame pas qu’elle est enceinte, de sorte que le valproate ne doit pas \u00eatre utilis\u00e9 chez les femmes en \u00e2ge de procr\u00e9er ; des avertissements correspondants (“lettre rouge”) ont \u00e9t\u00e9 \u00e9mis par les autorit\u00e9s de r\u00e9glementation. Il serait souhaitable d’inclure toutes les femmes atteintes d’\u00e9pilepsie et suivant un traitement anticonvulsivant dans un registre de grossesse tel que le registre EURAP mentionn\u00e9 ci-dessus, afin d’obtenir des informations encore plus s\u00fbres sur la t\u00e9ratog\u00e9nicit\u00e9 des diff\u00e9rentes substances. Les formulaires correspondants peuvent \u00eatre t\u00e9l\u00e9charg\u00e9s sur Internet et remplis par chaque m\u00e9decin et envoy\u00e9s \u00e0 un centre d’\u00e9tude appropri\u00e9.<\/p>\n

Limites de la th\u00e9rapie – Chirurgie de l’\u00e9pilepsie<\/h2>\n

Bien que l’absence de crises soit souvent l’objectif principal du traitement, cet objectif n’est atteint en moyenne que chez 60 \u00e0 70% des patients, selon le syndrome \u00e9pileptique. M\u00eame les th\u00e9rapies combin\u00e9es ne permettent qu’\u00e0 un petit nombre de patients de ne plus avoir de crises. Ces taux n’ont pas augment\u00e9 de mani\u00e8re significative au cours des derni\u00e8res d\u00e9cennies, m\u00eame avec les nouveaux m\u00e9dicaments. Outre la v\u00e9rification du diagnostic d’\u00e9pilepsie et de l’observance, il convient donc d’envisager rapidement une intervention chirurgicale de l’\u00e9pilepsie. Cela peut conduire \u00e0 une gu\u00e9rison durable de l’\u00e9pilepsie chez les patients appropri\u00e9s atteints d’\u00e9pilepsie focale, jusqu’\u00e0 environ 80-90% selon l’origine des crises. Ces derni\u00e8res ann\u00e9es, on a donc commenc\u00e9 \u00e0 passer de la chirurgie de l’\u00e9pilepsie en dernier recours \u00e0 un traitement de (presque) premi\u00e8re intention (par exemple en cas d’\u00e9pilepsie du lobe temporal m\u00e9sial due \u00e0 une scl\u00e9rose de l’hippocampe – voir \u00e9galement l’article sur le traitement chirurgical \u00e0 la page 26 de ce num\u00e9ro). [15]).<\/p>\n

Si l’on sait que certaines \u00e9pilepsies de l’enfant et de l’adolescent peuvent “gu\u00e9rir” de la maladie, c’est rarement le cas \u00e0 l’\u00e2ge adulte. N\u00e9anmoins, dans certaines circonstances, une tentative prudente d’arr\u00eat peut \u00eatre justifi\u00e9e (erreur de diagnostic DD dans le pass\u00e9 ?). D’autre part, si la cause de l’\u00e9pilepsie persiste (par exemple, une malformation, un d\u00e9faut post-traumatique ou post-isch\u00e9mique) et qu’il n’y a pas de crises, il ne faut pas la mettre en p\u00e9ril.<\/p>\n

De mani\u00e8re pragmatique, nous diminuons la dose \u00e0 une dose faible en cas d’\u00e9pilepsie g\u00e9n\u00e9ralis\u00e9e, d’absence de crises depuis de nombreuses ann\u00e9es et de demande expresse du patient, tout en effectuant des contr\u00f4les EEG (l’EEG est plus utile pour pr\u00e9dire le risque de r\u00e9cidive des crises dans les \u00e9pilepsies g\u00e9n\u00e9ralis\u00e9es que dans les \u00e9pilepsies focales). Nous effectuons ensuite la derni\u00e8re \u00e9tape du dosage sous surveillance vid\u00e9o-EEG \u00e0 long terme, mais il reste bien s\u00fbr un certain risque r\u00e9siduel de r\u00e9cidive que le patient doit \u00eatre pr\u00eat \u00e0 assumer.<\/p>\n

Messages Take-Home<\/h2>\n
    \n
  • Le diagnostic d’\u00e9pilepsie doit \u00eatre confirm\u00e9.<\/li>\n
  • La fr\u00e9quence et le type d’\u00e9pilepsie varient consid\u00e9rablement selon les groupes d’\u00e2ge p\u00e9diatriques.<\/li>\n
  • Le choix de l’anti\u00e9pileptique pour le traitement continu chez les enfants est d\u00e9termin\u00e9 de mani\u00e8re d\u00e9cisive par la caract\u00e9risation du trouble \u00e9pileptique.<\/li>\n
  • Dans de nombreux syndromes \u00e9pileptiques, les patients ne feront plus de crises une fois la maturation du cerveau termin\u00e9e, m\u00eame sans m\u00e9dicament, de sorte qu’une tentative d’arr\u00eat doit \u00e9galement \u00eatre planifi\u00e9e \u00e0 long terme.<\/li>\n
  • En \u00e9pileptologie p\u00e9diatrique, une monoth\u00e9rapie doit \u00eatre recherch\u00e9e dans la mesure du possible.<\/li>\n
  • Les doses doivent \u00eatre augment\u00e9es \u00e0 partir de la premi\u00e8re dose cible, en fonction des crises, jusqu’au seuil de tol\u00e9rance ; ce n’est qu’ensuite que l’on passe \u00e0 un autre produit ou \u00e0 un add-on (traitement combin\u00e9\/pour les adultes).<\/li>\n
  • Les interactions m\u00e9dicamenteuses doivent \u00eatre prises en compte : La carbamaz\u00e9pine est un inducteur enzymatique, le valproate un inhibiteur enzymatique, les carbap\u00e9n\u00e8mes peuvent r\u00e9duire drastiquement les taux de valproate.<\/li>\n
  • Dans la mesure du possible, le valproate ne doit pas \u00eatre utilis\u00e9 chez les femmes en \u00e2ge de procr\u00e9er.<\/li>\n<\/ul>\n

     <\/p>\n

    Litt\u00e9rature :<\/p>\n

      \n
    1. Gonzalo A (\u00e9d.) : Introduction \u00e0 l’\u00e9pilepsie. Cambridge University Press ; 2012.<\/li>\n
    2. Brody MJ : Traitement m\u00e9dicamenteux anti\u00e9pileptique – l’histoire jusqu’\u00e0 pr\u00e9sent. Seizure 2010 Dec ; 19(10) : 650-655.<\/li>\n
    3. Werhahn KJ : Epilepsy in the elderly (L’\u00e9pilepsie chez les personnes \u00e2g\u00e9es). Dtsch Arztebl Int. 2009 ; 106(9) : 135-142.<\/li>\n
    4. Olafsson E, et al : Incidence des crises non provoqu\u00e9es et de l’\u00e9pilepsie en Islande et \u00e9valuation de la classification du syndrome \u00e9pileptique : une \u00e9tude prospective. Lancet Neurol 2005 ; 4 : 627-634<\/li>\n
    5. Broser P, Maier O : Enc\u00e9phalopathies \u00e9pileptiques infantiles pr\u00e9coces. Epileptologie 2016 ; 33 : 95-101.<\/li>\n
    6. Pellock JM, Bourgeois BFD, Dodson WE (\u00e9d.) : Epilepsie p\u00e9diatrique. New York, Demos, 2007.<\/li>\n
    7. Steinhoff B, Bast T : Vade-mecum anti\u00e9pileptique. Soci\u00e9t\u00e9 allemande d’\u00e9pileptologie 2017.<\/li>\n
    8. Vingerhoets G : Effets cognitifs des seizures. Seizure 2006 ; 15(4) : 221-226.<\/li>\n
    9. Swissmedic : www.compendium.ch. Consult\u00e9 en juillet 2018<\/li>\n
    10. Tomson T, et al : Risque comparatif de malformations cong\u00e9nitales majeures avec huit m\u00e9dicaments anti\u00e9pileptiques diff\u00e9rents : une \u00e9tude de cohorte prospective du registre EURAP. Lancet Neurol 2018 Jun ; 17(6) : 530-538.<\/li>\n
    11. Sabers A, et al : Lamotrigine plasma levels reduced by oral contraceptives. Epilepsy Res 2001 Nov ; 47(1-2) : 151-144.<\/li>\n
    12. Sutter R, R\u00fcegg S, Tschudin-Sutter S : Seizures as adverse events of antibiotic drugs : A systematic review. Neurology 2015 Oct 13 ; 85(15) : 1332-13341.<\/li>\n
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    16. Golyala A, Kwan P : Drug development for refractory epilepsy : The past 25 years and beyond ; Seizure 2017 Jan ; 44 : 147-156.<\/li>\n<\/ol>\n

       <\/p>\n

      InFo NEUROLOGIE & PSYCHIATRIE 2018 ; 16(5) : 12-17<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

      Un diagnostic s\u00fbr, des patients convaincus de l’utilit\u00e9 du traitement, cela peut para\u00eetre banal, mais ces aspects sont tr\u00e8s pertinents dans la perspective d’un traitement m\u00e9dicamenteux qui pourrait durer toute…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":82097,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Traitement de l'\u00e9pilepsie ","footnotes":""},"category":[11531,11383,11458,11549],"tags":[32145,32146,32144],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-337382","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-formation-continue","category-neurologie-fr","category-pediatrie","category-rx-fr","tag-carbamazepine-fr","tag-epilepsie-pediatrique","tag-valproate-fr","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-04-19 02:33:31","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"fr_FR","wpml_translations":{"it_IT":{"locale":"it_IT","id":337349,"slug":"principi-della-terapia-farmacologica","post_title":"Principi della terapia farmacologica","href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/principi-della-terapia-farmacologica\/"},"pt_PT":{"locale":"pt_PT","id":337364,"slug":"principios-da-terapia-medicamentosa","post_title":"Princ\u00edpios da terapia medicamentosa","href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/principios-da-terapia-medicamentosa\/"},"es_ES":{"locale":"es_ES","id":337376,"slug":"principios-de-la-farmacoterapia","post_title":"Principios de la farmacoterapia","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/principios-de-la-farmacoterapia\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/337382","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=337382"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/337382\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/media\/82097"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=337382"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=337382"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=337382"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=337382"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}