{"id":337575,"date":"2018-08-18T02:00:00","date_gmt":"2018-08-18T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/progres-dans-le-traitement-de-latherosclerose\/"},"modified":"2018-08-18T02:00:00","modified_gmt":"2018-08-18T00:00:00","slug":"progres-dans-le-traitement-de-latherosclerose","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/progres-dans-le-traitement-de-latherosclerose\/","title":{"rendered":"Progr\u00e8s dans le traitement de l’ath\u00e9roscl\u00e9rose"},"content":{"rendered":"

L’\u00e9volocumab et l’alirocumab, des inhibiteurs de PCSK9, peuvent \u00eatre utilis\u00e9s avec succ\u00e8s pour r\u00e9duire le cholest\u00e9rol LDL, comme le montrent de grandes \u00e9tudes de r\u00e9sultats. Des \u00e9tudes telles que JUPITER et CANTOS ont examin\u00e9 si l’anti-inflammation pouvait \u00e9galement r\u00e9duire le risque cardiovasculaire de mani\u00e8re prophylactique.<\/strong><\/p>\n

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Personne ne peut vivre sans ath\u00e9roscl\u00e9rose. La somme des facteurs de risque d\u00e9termine la rapidit\u00e9 avec laquelle le premier infarctus du myocarde, mortel ou non, se produit et la rapidit\u00e9 avec laquelle le deuxi\u00e8me infarctus du myocarde suit le premier. L’augmentation du cholest\u00e9rol LDL est un facteur de risque central sur lequel il est possible d’agir. Tant en pr\u00e9vention primaire qu’en pr\u00e9vention secondaire, il existe une association presque lin\u00e9aire entre la r\u00e9duction du cholest\u00e9rol LDL obtenue et le risque cardiovasculaire. Le risque cardiovasculaire est d’autant plus faible que le LDL peut \u00eatre abaiss\u00e9, des \u00e9tudes ayant permis d’atteindre des valeurs de LDL de 1,8 mmol\/l (70 mg\/dl) avec les statines, a rapport\u00e9 le professeur Christian M\u00fcller, directeur de la recherche clinique et de la cardiologie hospitali\u00e8re, H\u00f4pital universitaire de B\u00e2le. Deux grandes \u00e9tudes de r\u00e9sultats ont \u00e9t\u00e9 men\u00e9es pour d\u00e9terminer s’il \u00e9tait possible de r\u00e9duire encore plus le risque cardiovasculaire lorsque le LDL est \u00e9galement r\u00e9duit par des inhibiteurs de PCSK9.<\/p>\n

Un concept th\u00e9rapeutique inspir\u00e9 de la biologie<\/h2>\n

Les \u00e9tudes men\u00e9es sur les porteurs de mutations de perte de fonction du g\u00e8ne PCSK9 ont r\u00e9v\u00e9l\u00e9 non seulement des taux de LDL bas, mais aussi un faible risque d’infarctus du myocarde. La mol\u00e9cule PCSK9 a la f\u00e2cheuse tendance \u00e0 se lier au r\u00e9cepteur LDL situ\u00e9 sur la membrane des cellules h\u00e9patiques et, une fois internalis\u00e9e dans la cellule, \u00e0 l’entra\u00eener en quelque sorte dans sa mort. Les inhibiteurs de PCSK9 sont des anticorps monoclonaux qui emp\u00eachent la liaison de PCSK9 aux r\u00e9cepteurs LDL et la d\u00e9gradation des r\u00e9cepteurs li\u00e9s. Les inhibiteurs de PCSK9 augmentent ainsi le nombre de r\u00e9cepteurs LDL sur les cellules h\u00e9patiques, renforcent la d\u00e9gradation des LDL et r\u00e9duisent le taux de LDL circulant. L’efficacit\u00e9 clinique et la s\u00e9curit\u00e9 de l’\u00e9volocumab, un inhibiteur de PCSK9 (par voie sous-cutan\u00e9e 140 mg toutes les deux semaines ou 420 mg une fois par mois en plus du traitement par statine) a \u00e9t\u00e9 test\u00e9 dans l’\u00e9tude randomis\u00e9e, en double aveugle et contr\u00f4l\u00e9e par placebo FOURIER (Further Cardiovascular Outcomes Research with PCSK9 Inhibition in Subjects with Elevated Risk) chez 27 564 patients atteints de maladies cardiovasculaires ath\u00e9roscl\u00e9reuses (dont 81,1% avec une maladie coronarienne stable apr\u00e8s un infarctus du myocarde). L’\u00e9volocumab (Repatha\u00ae<\/sup>) a r\u00e9duit le cholest\u00e9rol LDL de mani\u00e8re tr\u00e8s efficace (apr\u00e8s 168 semaines, le taux m\u00e9dian de LDL \u00e9tait de 0,8 mmol\/l, contre 2,3 mmol\/l avec le placebo). En ce qui concerne le crit\u00e8re d’\u00e9valuation principal (\u00e9v\u00e9nement cardiovasculaire majeur), une r\u00e9duction significative (HR 0,85) a \u00e9t\u00e9 observ\u00e9e dans les trois ans par rapport au placebo. La r\u00e9duction absolue du risque \u00e9tait de 2%. Il n’y a pas eu plus d’\u00e9v\u00e9nements ind\u00e9sirables par rapport au placebo.<\/p>\n

R\u00e9duire le LDL et la mortalit\u00e9 apr\u00e8s un syndrome coronarien aigu<\/h2>\n

  L’\u00e9tude randomis\u00e9e en double aveugle et contr\u00f4l\u00e9e par placebo ODYSSEY OUTCOMES a inclus 18 924 patients de 1 \u00e0 12 mois apr\u00e8s un infarctus aigu du myocarde ou une angine de poitrine instable, apr\u00e8s que leur taux de cholest\u00e9rol LDL ne soit pas descendu en dessous de 1,8 mmol\/l malgr\u00e9 un traitement par statine \u00e0 haute intensit\u00e9 pendant la p\u00e9riode de run-in [2]. Dans cette \u00e9tude, une plage cible de LDL correspondant aux valeurs de LDL des nourrissons en bonne sant\u00e9 (0,65 \u00e0 1,29 mmol\/l) a \u00e9t\u00e9 d\u00e9finie et le traitement par alirocumab (Praluent\u00ae<\/sup>) a \u00e9t\u00e9 titr\u00e9 (75 mg ou 150 mg toutes les deux semaines par voie sous-cutan\u00e9e). En raison de la d\u00e9finition de l’intervalle cible avec titration de la dose, la r\u00e9duction persistante du cholest\u00e9rol LDL obtenue dans l’\u00e9tude ODYSSEY \u00e9tait l\u00e9g\u00e8rement moins importante que celle obtenue dans l’\u00e9tude FOURIER (r\u00e9duction du LDL de 54,7% apr\u00e8s quatre ans par rapport au placebo). En ce qui concerne le crit\u00e8re d’\u00e9valuation principal (\u00e9v\u00e9nement cardiovasculaire majeur), les r\u00e9sultats sont les m\u00eames dans les deux \u00e9tudes. Apr\u00e8s quatre ans, l’alirocumab a atteint une r\u00e9duction absolue du risque de 1,6% (HR 0,85) par rapport au placebo. Contrairement \u00e0 l’\u00e9tude FOURIER, une r\u00e9duction de la mortalit\u00e9 totale a \u00e9galement \u00e9t\u00e9 observ\u00e9e, avec une r\u00e9duction du risque absolu de 0,6% (HR 0,85). Les \u00e9v\u00e9nements ind\u00e9sirables n’ont pas \u00e9t\u00e9 plus fr\u00e9quents avec l’alirocumab qu’avec le placebo [2]. Plus c’est bas, mieux c’est (jusqu’\u00e0 0,8 mmol\/l) – cela pourrait s’appliquer au cholest\u00e9rol LDL, conclut l’orateur. L’effet pr\u00e9ventif de l’inhibition des PCSK9 (associ\u00e9e \u00e0 un r\u00e9gime et \u00e0 un traitement intensif par statines) sur cinq ans serait une r\u00e9duction de 20% des \u00e9v\u00e9nements cardiovasculaires graves pour chaque r\u00e9duction du taux de cholest\u00e9rol LDL de 1 mmol\/l.<\/p>\n

Prophylaxie primaire anti-inflammatoire des \u00e9v\u00e9nements cardiovasculaires<\/h2>\n

Les r\u00e9actions inflammatoires ne sont pas seulement impliqu\u00e9es dans la formation et la croissance des plaques d’ath\u00e9roscl\u00e9rose, elles renforcent \u00e9galement leur instabilit\u00e9 avec un risque de rupture, de thrombose et d’infarctus. Fran\u00e7ois Mach, Division de Cardiologie, H\u00f4pitaux Universitaires de Gen\u00e8ve. Les statines ne r\u00e9duisent pas seulement le cholest\u00e9rol LDL, elles ont \u00e9galement un effet anti-inflammatoire. Il y a dix ans, la vaste \u00e9tude de pr\u00e9vention primaire JUPITER (Justification for the Use of statins in Prevention : an Intervention Trial Evaluating Rosuvastatin) a \u00e9t\u00e9 publi\u00e9e [3]. Les participants sains \u00e0 l’\u00e9tude (femmes >60 ans, hommes >50 ans) pr\u00e9sentaient une CRP haute sensibilit\u00e9 \u00e9lev\u00e9e (\u22652 mg\/l), mais pas d’hyperlipid\u00e9mie (LDL <3,4 mmol\/l). Chaque jour, 8901 participants \u00e0 l’\u00e9tude ont pris soit 20 mg de rosuvastatine, soit un placebo. Par rapport au placebo, la statine a r\u00e9duit le LDL de 50%, la hsCRP de 37% et le risque d’\u00e9v\u00e9nements cardiovasculaires de 44% pendant une dur\u00e9e m\u00e9diane de deux \u00e0 cinq ans maximum. C’est probablement la combinaison de la r\u00e9duction du LDL et de l’anti-inflammation qui a \u00e9t\u00e9 responsable de l’important b\u00e9n\u00e9fice prophylactique.<\/p>\n

Prophylaxie secondaire des \u00e9v\u00e9nements cardiovasculaires par des anti-inflammatoires<\/h2>\n

L’\u00e9tude CANTOS (Canakinumab Anti-inflammatory Thrombosis Outcomes Study) a examin\u00e9 ce qu’il \u00e9tait possible d’obtenir en pr\u00e9vention secondaire des maladies cardiovasculaires par le biais d’une simple inhibition de l’inflammation sans modification des lipides [4]. Des patients souffrant d’une maladie coronarienne stable apr\u00e8s un infarctus du myocarde et pr\u00e9sentant une hsCRP \u00e9lev\u00e9e (\u22652 mg\/l) ont re\u00e7u des injections sous-cutan\u00e9es de canakinumab (\u00e0 trois doses diff\u00e9rentes) ou un placebo \u00e0 trois mois d’intervalle. Le canakinumab (Ilaris\u00ae<\/sup>), un m\u00e9dicament biologique qui bloque la cytokine pro-inflammatoire IL-1\u03b2, est utilis\u00e9 pour traiter les maladies auto-inflammatoires (par exemple, l’arthrite juv\u00e9nile idiopathique syst\u00e9mique). Compar\u00e9 au placebo, le canakinumab a r\u00e9duit davantage l’inflammation (diminution de 37% plus importante de la hsCRP dans la dose de 150 mg), mais pas le cholest\u00e9rol LDL ni d’autres valeurs lipidiques [4]. L’effet anti-inflammatoire du canakinumab a non seulement entra\u00een\u00e9 une r\u00e9duction des \u00e9v\u00e9nements cardiovasculaires graves (de 15% avec 150 mg), mais aussi une diminution de l’incidence du cancer, en particulier des d\u00e9c\u00e8s par cancer du poumon. Il est possible qu’\u00e0 l’avenir, le bloqueur d’IL-1\u03b2 soit utilis\u00e9 en oncologie avant m\u00eame d’\u00eatre utilis\u00e9 chez les patients atteints de maladies cardiovasculaires, a d\u00e9clar\u00e9 l’orateur.<\/p>\n

Source : Swiss Society of Cardiology Joint Annual Meeting, 6-8 juin 2018, B\u00e2le.<\/em><\/p>\n

\nLitt\u00e9rature :<\/p>\n

    \n
  1. Sabatine MS, et al : Evolocumab and clinical outcomes in patients with cardiovascular disease. N Engl J Med 2017 ; 376 : 1713-1722.<\/li>\n
  2. Steg PG, et al : Evaluation des r\u00e9sultats cardiovasculaires apr\u00e8s un syndrome coronarien aigu pendant le traitement par alirocumab – ODYSSEY OUTCOMES. Pr\u00e9sent\u00e9 \u00e0 l’American College of Cardiology 67th<\/sup> Annual Scientific Session, Orlando\/FL, USA, 10 mars 2018.<\/li>\n
  3. Ridker PM, et al : Rosuvastatin to prevent vascular events in men and women with elevated C-reactive protein. N Engl J Med 2008 ; 359 : 2195-2207.<\/li>\n
  4. Ridker PM, et al : Traitement anti-inflammatoire avec canakinumab pour la maladie ath\u00e9roscl\u00e9rotique. N Engl J Med 2017 ; 377 : 1119-1131.<\/li>\n<\/ol>\n

     <\/p>\n

    CARDIOVASC 2018 ; 17(4) – publi\u00e9 le 8.8.2018 (ahead of print)<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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