{"id":337600,"date":"2018-08-20T08:38:28","date_gmt":"2018-08-20T06:38:28","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/nouvelles-des-etudes-sur-les-poumons-les-reins-et-les-intestins\/"},"modified":"2018-08-20T08:38:28","modified_gmt":"2018-08-20T06:38:28","slug":"nouvelles-des-etudes-sur-les-poumons-les-reins-et-les-intestins","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/nouvelles-des-etudes-sur-les-poumons-les-reins-et-les-intestins\/","title":{"rendered":"Nouvelles des \u00e9tudes sur les poumons, les reins et les intestins"},"content":{"rendered":"

KEYNOTE-042 et CARMENA : deux \u00e9tudes qui ont le potentiel de changer la pratique. Il s’agit – comme souvent ces derniers temps – du cancer du poumon, mais aussi du carcinome des cellules r\u00e9nales. En outre, l’\u00e9valuation finale de l’\u00e9tude FIRE-3 nous parvient d’Allemagne.<\/strong><\/p>\n

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Il y a un peu plus de cinq ans, les r\u00e9sultats de l’\u00e9tude FIRE-3 [1\u20133] ont soulign\u00e9 la pertinence de l’analyse des mutations RAS (KRAS et NRAS) pour la d\u00e9cision th\u00e9rapeutique en premi\u00e8re ligne du cancer colorectal m\u00e9tastatique (mCRC). Le c\u00e9tuximab (Erbitux\u00ae<\/sup>), un anticorps monoclonal anti-EGFR, a montr\u00e9 un avantage significatif en termes de survie par rapport au b\u00e9vacizumab chez les patients atteints de tumeurs de type sauvage RAS.<\/p>\n

Contexte : outre l’exon 2 de KRAS, des mutations plus rares dans les exons 3 et 4 du g\u00e8ne KRAS et des mutations dans les exons 2, 3 et 4 du g\u00e8ne NRAS peuvent \u00e9galement entra\u00eener une r\u00e9sistance des tumeurs aux m\u00e9dicaments anti-EGFR. Les mutations RAS ont donc \u00e9t\u00e9 identifi\u00e9es dans plusieurs \u00e9tudes comme des biomarqueurs pr\u00e9dictifs n\u00e9gatifs d’un traitement anti-EGFR dans le mCRC.<\/p>\n

Compar\u00e9 \u00e0 la chimioth\u00e9rapie seule, le panitumumab, un anticorps anti-EGFR, permet d’obtenir un gain de survie globale de plus de cinq mois dans le type sauvage All-RAS lorsqu’il est ajout\u00e9 \u00e0 la chimioth\u00e9rapie selon le sch\u00e9ma FOLFOX4. Dans l’\u00e9tude CRYSTAL [4], l’analyse RAS \u00e9tendue (c’est-\u00e0-dire pour le type sauvage All-RAS) a montr\u00e9 un avantage dans l’OS d’environ huit mois en m\u00e9diane gr\u00e2ce \u00e0 l’ajout du cetuximab par rapport au r\u00e9gime FOLFIRI seul.<\/p>\n

Par rapport au bevacizumab plus FOLFIRI, le traitement primaire combin\u00e9 par l’anticorps anti-EGFR c\u00e9tuximab plus FOLFIRI a \u00e9galement prolong\u00e9 de mani\u00e8re significative la survie globale dans les tumeurs de type sauvage RAS (KRAS et NRAS) dans FIRE-3, de 25,0 \u00e0 33,1 mois. 400 patients sur un total de 592 participants pr\u00e9sentaient ce statut de mutation. La survie sans progression a \u00e9t\u00e9 comparable dans les deux groupes, soit environ dix mois.<\/p>\n

Les r\u00e9sultats d’une \u00e9tude de phase II appel\u00e9e PEAK [5] avec la substance active panitumumab allaient dans le m\u00eame sens, mais pas l’\u00e9tude CALGB publi\u00e9e \u00e0 peu pr\u00e8s au m\u00eame moment [6\u20138]. Elle n’a pas montr\u00e9 d’avantage de survie globale sous c\u00e9tuximab par rapport au b\u00e9vacizumab. Dans les directives actuelles de l’ESMO [9], toutes les combinaisons chimioth\u00e9rapie-anticorps sont consid\u00e9r\u00e9es comme des traitements de premi\u00e8re ligne possibles pour les patients atteints de mCRC et de RAS de type sauvage.<\/p>\n

Il y a quelque temps, la d\u00e9couverte, notamment \u00e0 partir d’une analyse r\u00e9trospective des donn\u00e9es FIRE-3 et CRYSTAL, que la localisation primaire de la tumeur avait une valeur pronostique a suscit\u00e9 l’\u00e9moi. Les analyses CALGB et PRIME pr\u00e9sent\u00e9es \u00e0 l’ESMO 2016 aboutissent \u00e0 des conclusions similaires, ce qui rend la ligne directrice de l’ESMO d\u00e9j\u00e0 obsol\u00e8te \u00e0 cet \u00e9gard.<\/p>\n

Donn\u00e9es finales apr\u00e8s plus de cinq ans<\/h2>\n

Cinq ans apr\u00e8s le dernier patient, la p\u00e9riode de suivi est maintenant termin\u00e9e. Lors de l’ASCO 2018, le groupe d’\u00e9tude allemand a logiquement pr\u00e9sent\u00e9 une mise \u00e0 jour finale de FIRE-3. La partie de la population de l’\u00e9tude RAS de type sauvage qui a pu \u00eatre \u00e9valu\u00e9e selon le protocole dans le crit\u00e8re d’\u00e9valuation primaire, c’est-\u00e0-dire ceux ayant subi au moins trois cycles de chimioth\u00e9rapie et au moins un scanner apr\u00e8s le d\u00e9but de l’\u00e9tude, comprenait 351 patients (87,8%). Les quelque 49 abandons pr\u00e9coces (en raison d’incompatibilit\u00e9s ou de la volont\u00e9 du patient) ont donc \u00e9t\u00e9 \u00e9limin\u00e9s afin de pouvoir, entre autres, proc\u00e9der \u00e0 une \u00e9valuation finale du crit\u00e8re d’\u00e9valuation primaire, \u00e0 savoir le taux de r\u00e9ponse objective. En effet, contrairement \u00e0 l’analyse primaire de 2014, la diff\u00e9rence sur ce crit\u00e8re est d\u00e9sormais significativement en faveur du cetuximab. Les \u00e9valuations post-hoc de l’ORR selon les crit\u00e8res RECIST 1,1, la r\u00e9duction pr\u00e9coce de la tumeur et la profondeur de la r\u00e9ponse m\u00e9diane allaient d\u00e9j\u00e0 dans ce sens. Selon les auteurs, les donn\u00e9es ORR finales sous cetuximab constituent d\u00e9sormais un compl\u00e9ment ad\u00e9quat et \u00e9vident au b\u00e9n\u00e9fice en termes de survie globale.<\/p>\n

La dur\u00e9e m\u00e9diane de suivi jusqu’\u00e0 la date de coupure des donn\u00e9es en juillet 2017 \u00e9tait de 70,8 mois. Par rapport aux analyses pr\u00e9c\u00e9dentes, qui indiquaient 65-68% d’\u00e9v\u00e9nements de survie, il y en a d\u00e9sormais beaucoup plus, 85,3%, ce qui am\u00e9liore encore consid\u00e9rablement la qualit\u00e9 des donn\u00e9es de survie \u00e0 long terme. Si l’on ne consid\u00e8re que la population du protocole, on constate une augmentation significative de la survie globale, qui passe de 26,1 mois avec le b\u00e9vacizumab \u00e0 32,5 mois avec le c\u00e9tuximab. Dans l’ensemble de la population de type sauvage RAS, la survie globale m\u00e9diane \u00e9tait de 25,6 et 25,6 respectivement. 31,1 mois. Le tableau 1<\/strong> r\u00e9sume les donn\u00e9es finales de FIRE-3.<\/p>\n

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FIRE continue<\/h2>\n

Entre-temps, la s\u00e9rie d’\u00e9tudes FIRE se poursuit. FIRE-4, l’\u00e9tude qui succ\u00e8de \u00e0 FIRE-3, permettra d’une part de d\u00e9terminer, dans le cadre de la premi\u00e8re ligne, s’il faut vraiment donner du c\u00e9tuximab jusqu’\u00e0 la progression ou si l’on peut passer \u00e0 une maintenance sous 5-FU et bevacizumab apr\u00e8s une certaine p\u00e9riode d’induction (switch maintenance). Le crit\u00e8re d’\u00e9valuation principal est la survie sans progression. La deuxi\u00e8me question \u00e0 laquelle il faut r\u00e9pondre est la suivante : apr\u00e8s avoir utilis\u00e9 avec succ\u00e8s le traitement anti-EGFR en premi\u00e8re ligne, peut-on le r\u00e9utiliser en troisi\u00e8me ligne apr\u00e8s un traitement de deuxi\u00e8me ligne sans anti-EGFR, c’est-\u00e0-dire est-il \u00e0 nouveau efficace (re-challenge) ? Il existe ici des donn\u00e9es pr\u00e9liminaires provenant d’un groupe de travail italien comprenant environ 39 patients. FIRE-4 a l’intention de v\u00e9rifier cela \u00e0 nouveau chez environ 230 patients dans le cadre d’une \u00e9tude randomis\u00e9e de phase III.<\/p>\n

FIRE-4.5 est \u00e9galement ouvert depuis un peu plus d’un an. Il s’agit ici du groupe difficile \u00e0 traiter des patients mut\u00e9s BRAF. Ces 8 \u00e0 10 % de patients atteints de mCRC ont le plus mauvais pronostic. Jusqu’\u00e0 pr\u00e9sent, il n’existe que des donn\u00e9es r\u00e9trospectives dans le cadre de la premi\u00e8re ligne, qui sugg\u00e8rent une trith\u00e9rapie, \u00e0 savoir FOLFOXIRI. FIRE-4.5 teste maintenant pour la premi\u00e8re fois la combinaison de FOLFOXIRI avec le c\u00e9tuximab par rapport au b\u00e9vacizumab. Le crit\u00e8re d’\u00e9valuation principal est la r\u00e9ponse globale. Environ 100 patients devraient y participer. Il s’agit actuellement de la seule \u00e9tude randomis\u00e9e de premi\u00e8re ligne dans le collectif de patients mut\u00e9s BRAF. La phase de recrutement devrait \u00eatre achev\u00e9e dans un peu plus de deux ans.<\/p>\n

Cancer du poumon – Le pembrolizumab de nouveau “favori” du congr\u00e8s<\/h2>\n

Toute personne travaillant dans le domaine de l’oncologie devrait d\u00e9sormais conna\u00eetre l’immuno-oncologie. Mais deux pathologies b\u00e9n\u00e9ficient tout particuli\u00e8rement des progr\u00e8s r\u00e9alis\u00e9s ces derni\u00e8res ann\u00e9es : le m\u00e9lanome et le cancer du poumon non \u00e0 petites cellules (NSCLC). La derni\u00e8re fois que nous avons parl\u00e9 de l’ESMO 2016, KEYNOTE-024 a fait l’effet d’un v\u00e9ritable coup de tonnerre dans le monde du cancer du poumon en r\u00e9v\u00e9lant que l’anticorps anti-PD-1 pembrolizumab (Keytruda\u00ae) prolongeait \u00e0 la fois la survie sans progression et la survie globale en premi\u00e8re ligne par rapport \u00e0 la chimioth\u00e9rapie \u00e0 base de platine, et ce avec moins d’effets secondaires. Certains voyaient d\u00e9j\u00e0 \u00e0 l’\u00e9poque la fin de la chimioth\u00e9rapie de premi\u00e8re ligne, car en plus des patients pr\u00e9sentant des mutations oncog\u00e8nes du driver (comme EGFR et ALK), o\u00f9 les nouvelles th\u00e9rapies \u00e9taient d\u00e9j\u00e0 largement repr\u00e9sent\u00e9es en premi\u00e8re ligne \u00e0 l’\u00e9poque, la majorit\u00e9 des patients atteints de NSCLC avanc\u00e9s sans mutation ou translocation d’EGFR ou d’ALK, mais avec une expression de PD-L1 sur au moins la moiti\u00e9 des cellules tumorales, en b\u00e9n\u00e9ficiaient d\u00e9sormais. Toutefois, cette derni\u00e8re information est cruciale, car elle ne s’applique qu’\u00e0 “seulement” un tiers des cas. L’\u00e9chantillon KEYNOTE-024, qui excluait \u00e9galement les personnes atteintes de m\u00e9tastases c\u00e9r\u00e9brales, sous st\u00e9ro\u00efdes ou souffrant de maladies auto-immunes, n’\u00e9tait-il peut-\u00eatre pas aussi repr\u00e9sentatif du reste de la population atteinte de cancer du poumon qu’on le pensait ? Certains experts ont sugg\u00e9r\u00e9 que le pembrolizumab ne serait finalement envisag\u00e9 en pratique clinique que dans “seulement” 10% des cas.<\/p>\n

Cependant, il est clair depuis longtemps que l’expression de PD-L1 est l’un des biomarqueurs pr\u00e9dictifs les plus \u00e9tudi\u00e9s dans ce domaine, mais qu’il est insuffisant \u00e0 bien des \u00e9gards. Il est apparu \u00e0 maintes reprises que m\u00eame les patients dont les niveaux d’expression dans la tumeur \u00e9taient faibles ou inexistants r\u00e9pondaient encore aux inhibiteurs de points de contr\u00f4le et en tiraient profit (m\u00eame si c’est dans une moindre mesure). Il est donc probable qu’\u00e0 l’avenir, un “faisceau” de biomarqueurs sera de plus en plus utilis\u00e9, y compris probablement la charge mutationnelle de la tumeur.
\nEn effet, l’\u00e9tude KEYNOTE-042 pr\u00e9sent\u00e9e \u00e0 l’ASCO va \u00e9galement dans ce sens. Si le d\u00e9veloppement et l’autorisation du pembrolizumab (notamment en raison des co\u00fbts) partaient du principe que, m\u00eame si PD-L1 n’est pas un biomarqueur parfait, l’expression de PD-L1 dans les tissus tumoraux rev\u00eat une importance biologique telle qu’il est n\u00e9cessaire de la d\u00e9terminer pour justifier une inhibition du point de contr\u00f4le, cette approche est \u00e0 premi\u00e8re vue fragile apr\u00e8s KEYNOTE-042. Actuellement, le texte de l’autorisation de mise sur le march\u00e9 en Suisse est le suivant : “Keytruda est indiqu\u00e9 dans le traitement de premi\u00e8re ligne du NSCLC m\u00e9tastatique chez les adultes dont les tumeurs expriment PD-L1 avec un Tumour proportion score (TPS) \u226550% et qui ne pr\u00e9sentent pas d’aberrations tumorales g\u00e9nomiques de type EGFR ou ALK”. Combien de temps cela va-t-il durer ?<\/p>\n

De face. L’\u00e9chantillon de la grande \u00e9tude de phase III KEYNOTE-042 (open-label) comprenait 1274 patients. Ils ont \u00e9t\u00e9 randomis\u00e9s pour recevoir \u226435 cycles de pembrolizumab 200 mg trois fois par semaine ou, selon le choix des m\u00e9decins traitants, \u22646 cycles de paclitaxel et de carboplatine ou de pemetrexed et de carboplatine avec une maintenance optionnelle par pemetrexed (carcinomes non \u00e9pidermo\u00efdes uniquement). Tout cela en premi\u00e8re ligne et dans les cas de NSCLC m\u00e9tastatiques\/avanc\u00e9s. Un peu plus de la moiti\u00e9 des patients pr\u00e9sentaient un TPS \u226550%, mais beaucoup plus, soit deux tiers, un TPS \u226520% seulement. Si l’on consid\u00e8re maintenant les r\u00e9sultats de ces deux groupes et qu’on les compare \u00e0 ceux de l’ensemble de la population, dont le seul crit\u00e8re \u00e9tait d’atteindre un TPS de \u22651%, on constate toujours une nette sup\u00e9riorit\u00e9 du pembrolizumab par rapport \u00e0 la premi\u00e8re ligne \u00e0 base de platine. Le tableau 2<\/strong> pr\u00e9sente les r\u00e9sultats du crit\u00e8re d’\u00e9valuation primaire (pour la premi\u00e8re fois, il s’agissait de la survie globale). Et comme pr\u00e9vu : Plus l’expression de PD-L1 \u00e9tait \u00e9lev\u00e9e, meilleure \u00e9tait la survie. Apr\u00e8s une m\u00e9diane de 12,8 mois, 13,7% des patients continuent de recevoir le pembrolizumab.<\/p>\n

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Au vu de ces donn\u00e9es claires, on peut se demander, \u00e0 peine deux ans apr\u00e8s l’avanc\u00e9e du pembrolizumab en premi\u00e8re ligne, si un nouvel ajustement des indications est d\u00e9j\u00e0 n\u00e9cessaire. La d\u00e9termination de l’expression de PD-L1 avec la limite initiale de 50% est-elle vraiment encore tenable si beaucoup plus de patients qu’on ne le pensait, m\u00eame ceux avec des niveaux de PD-L1 plus bas, b\u00e9n\u00e9ficient significativement de l’inhibiteur de point de contr\u00f4le ? En fin de compte, la mol\u00e9cule deviendrait une option pouvant \u00eatre utilis\u00e9e plus largement et se rapprocherait ainsi d’un nouveau standard de premi\u00e8re ligne pour une grande partie des patients (la population cible de l’immunoth\u00e9rapie en monoth\u00e9rapie pourrait \u00eatre doubl\u00e9e). Priver les patients atteints de CBNPC avanc\u00e9s, qui selon KEYNOTE-042 b\u00e9n\u00e9ficieraient clairement d’une telle approche, de pembrolizumab et leur proposer une chimioth\u00e9rapie moins efficace et nettement plus riche en effets secondaires serait donc \u00e9thiquement discutable. Parall\u00e8lement, la nouvelle norme risque de poser des probl\u00e8mes de co\u00fbts. Un dilemme que nous rencontrons de plus en plus souvent en m\u00e9decine ces derniers temps. Des solutions de politique de sant\u00e9 s’imposent.<\/p>\n

De plus, les choses ne sont pas aussi simples qu’on le pense. En effet, l’\u00e9tude ne permet pas de d\u00e9terminer de mani\u00e8re d\u00e9finitive dans quelle mesure les diff\u00e9rents groupes de patients b\u00e9n\u00e9ficient de niveaux sp\u00e9cifiques de PD-L1 (puisqu’il s’agit toujours d’une valeur minimale), mais il est \u00e9vident que les patients ayant des niveaux sup\u00e9rieurs \u00e0 50% dans KEYNOTE-042 ont contribu\u00e9 de mani\u00e8re d\u00e9cisive au b\u00e9n\u00e9fice en termes de survie. Dans les analyses exploratoires, le b\u00e9n\u00e9fice en termes d’OS a \u00e9galement diminu\u00e9 si l’on ne consid\u00e8re que le groupe avec une expression de \u22651-49% (HR 0,92). De mani\u00e8re g\u00e9n\u00e9rale, l’immunoth\u00e9rapie apporte donc de grands progr\u00e8s, mais le NSCLC reste une maladie agressive et des recherches sont encore n\u00e9cessaires. On peut \u00e9galement se demander si le pembrolizumab est plus efficace seul ou en combinaison avec la chimioth\u00e9rapie (voir \u00e0 ce sujet KEYNOTE-189, \u00e9galement publi\u00e9 peu avant le congr\u00e8s). [10]. Un autre domaine de recherche est celui des traitements adjuvants. Quelle est la place de l’inhibition des points de contr\u00f4le dans ce contexte ? Il est clair qu’au vu des recherches men\u00e9es ces derni\u00e8res ann\u00e9es, le NSCLC ne peut plus \u00eatre consid\u00e9r\u00e9 comme une maladie “one-size-fits-all”, o\u00f9 un traitement est envisageable pour presque tous les patients. Une fois de plus, la discussion s’ach\u00e8ve sur la recherche de biomarqueurs, qui devrait \u00e0 l’avenir apporter une r\u00e9ponse \u00e0 la question de savoir qui profite le plus de l’immunoth\u00e9rapie seule, combin\u00e9e ou associ\u00e9e \u00e0 la chimioth\u00e9rapie.<\/p>\n

Changement de paradigme dans le cancer du rein avanc\u00e9<\/h2>\n

En cas de carcinome r\u00e9nal m\u00e9tastatique, en particulier dans les grandes tumeurs r\u00e9nales, une n\u00e9phrectomie cytor\u00e9ductrice peut \u00eatre propos\u00e9e aux patients avant l’introduction d’un traitement m\u00e9dicamenteux. Cette derni\u00e8re s’est toutefois consid\u00e9rablement am\u00e9lior\u00e9e au cours des derni\u00e8res ann\u00e9es. La tumeur r\u00e9pond mal \u00e0 la chimioth\u00e9rapie, mais les inhibiteurs de tyrosine kinase, qui inhibent les r\u00e9cepteurs du VEGF et d’autres r\u00e9cepteurs, se sont r\u00e9v\u00e9l\u00e9s \u00eatre des m\u00e9dicaments efficaces dans le carcinome r\u00e9nal m\u00e9tastatique. Le sunitinib (Sutent\u00ae<\/sup>, inhibiteur de multikinase) administr\u00e9 par voie orale est souvent utilis\u00e9 dans ce cas. Il est autoris\u00e9 pour le traitement des patients atteints d’un carcinome r\u00e9nal avanc\u00e9 et\/ou m\u00e9tastatique. En raison du succ\u00e8s de la th\u00e9rapie cibl\u00e9e et de l’hypoth\u00e8se selon laquelle les patients \u00e0 risque pourraient subir des complications et une progression de la maladie pendant et apr\u00e8s l’op\u00e9ration, la question s’est pos\u00e9e de savoir dans quelle mesure et \u00e0 quels groupes de patients la n\u00e9phrectomie cytor\u00e9ductive devrait \u00eatre propos\u00e9e avant l’introduction d’un traitement m\u00e9dicamenteux. L’\u00e9tude CARMENA s’est pench\u00e9e sur la question et, pour commencer, il semble que la chirurgie puisse \u00eatre \u00e9vit\u00e9e chez certains patients, le sunitinib seul \u00e9tant tout aussi efficace ou plus efficace. n’est pas inf\u00e9rieure \u00e0 la proc\u00e9dure chirurgicale.<\/p>\n

Dans le d\u00e9tail, 450 patients (sur 576 pr\u00e9vus) ont \u00e9t\u00e9 randomis\u00e9s dans cette \u00e9tude de phase III pour subir soit une n\u00e9phrectomie cytor\u00e9ductrice suivie d’un sunitinib apr\u00e8s quatre \u00e0 six semaines, soit un sunitinib seul. Tous avaient un carcinome r\u00e9nal \u00e0 cellules claires m\u00e9tastas\u00e9 de mani\u00e8re synchrone, un statut de performance ECOG de 0 ou 1, aucune m\u00e9tastase c\u00e9r\u00e9brale symptomatique, une fonction organique acceptable et \u00e9taient \u00e9ligibles \u00e0 la fois au sunitinib et \u00e0 la chirurgie (cette derni\u00e8re \u00e9tant d\u00e9cid\u00e9e par l’urologue traitant). Dans le premier groupe, 7,1% n’avaient pas subi d’op\u00e9ration et 17,7% n’avaient pas re\u00e7u de sunitinib ; dans le second, 4,9% n’avaient pas re\u00e7u de sunitinib, mais 17% avaient subi une n\u00e9phrectomie secondaire. Les patients qui ont tr\u00e8s bien r\u00e9pondu \u00e0 la substance active et qui ont donc pu \u00eatre op\u00e9r\u00e9s apr\u00e8s le traitement sont maintenant suivis avec d’autres sous-groupes.<\/p>\n

L’analyse interm\u00e9diaire pr\u00e9vue a montr\u00e9 une non-inf\u00e9riorit\u00e9 du traitement m\u00e9dicamenteux seul. Le profil de s\u00e9curit\u00e9 correspondait \u00e0 ce qui \u00e9tait connu. Le tableau 3<\/strong> pr\u00e9sente les chiffres concrets. L’intervalle de confiance du rapport de risque pour l’OS s’\u00e9tendait de 0,71 \u00e0 1,10, ce qui est inf\u00e9rieur \u00e0 la limite sup\u00e9rieure de non-inf\u00e9riorit\u00e9 (fix\u00e9e \u00e0 HR 1,20).<\/p>\n

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Au vu des r\u00e9sultats, la n\u00e9phrectomie cytor\u00e9ductrice doit \u00eatre reconsid\u00e9r\u00e9e \u00e0 l’avenir comme traitement, du moins dans certaines populations. Il convient toutefois de noter qu’avec 44,4% et 44,4% respectivement, le taux de ch\u00f4mage est plus \u00e9lev\u00e9 que le taux d’emploi. 41,5% dans chaque bras, un nombre relativement \u00e9lev\u00e9 de patients CARMENA pr\u00e9sentaient un score de risque d\u00e9favorable et, par cons\u00e9quent (comme on aurait pu le supposer pr\u00e9c\u00e9demment), b\u00e9n\u00e9ficiaient moins de la chirurgie qu’ils n’en subissaient les cons\u00e9quences. En revanche, les choses ne semblent pas aussi claires pour les patients au pronostic interm\u00e9diaire – m\u00eame s’il faut garder \u00e0 l’esprit que le score pronostique MSKCC a \u00e9t\u00e9 utilis\u00e9 au lieu du score IMDC d\u00e9velopp\u00e9 \u00e0 l’\u00e8re des TKI. L’\u00e9tude manque d’informations sur d’autres facteurs de s\u00e9lection qui interviennent g\u00e9n\u00e9ralement dans la d\u00e9cision de proc\u00e9der ou non \u00e0 une n\u00e9phrectomie. Toutefois, ce qui pourrait avoir influenc\u00e9 les r\u00e9sultats chirurgicaux est le fait qu’environ 70% des patients du groupe chirurgical avaient des tumeurs T3 ou T4 (50% dans le groupe sunitinib). Malgr\u00e9 le principe de l’intention de traiter, le bras chirurgie a globalement re\u00e7u beaucoup moins souvent le traitement attribu\u00e9 – comme indiqu\u00e9 ci-dessus – tandis que le bras sunitinib a re\u00e7u relativement souvent le “suppl\u00e9ment” de la chirurgie tardive. Points \u00e0 prendre en compte dans l’interpr\u00e9tation de l’\u00e9tude (voir l’analyse per protocole dans l’appendice de l’\u00e9tude).<\/p>\n

Ici aussi, les nouvelles donn\u00e9es ne permettent donc pas d’affirmer simplement que “one size fits all”. N\u00e9anmoins, \u00e0 l’instar de KEYNOTE, un traitement plus lourd et potentiellement associ\u00e9 \u00e0 des effets secondaires ou des complications graves pourrait \u00eatre \u00e9pargn\u00e9 \u00e0 un plus grand nombre de patients qu’on ne le pensait jusqu’\u00e0 pr\u00e9sent. Plut\u00f4t que d’en exclure d’embl\u00e9e tout le monde (ce que l’\u00e9tude ne recommande pas non plus), il semble d’autant plus crucial \u00e0 l’avenir de s\u00e9lectionner encore plus soigneusement les patients pour une n\u00e9phrectomie. Il existe d’ores et d\u00e9j\u00e0 diff\u00e9rents mod\u00e8les de risque permettant de d\u00e9tecter les personnes qui b\u00e9n\u00e9ficient peu d’un parcours op\u00e9rationnel. Apr\u00e8s CARMENA, l’accent a encore \u00e9t\u00e9 mis sur ce point. On ne sait pas encore comment la n\u00e9phrectomie, associ\u00e9e \u00e0 l’immunoth\u00e9rapie, s’en sort dans ce domaine. Le suspense reste donc entier…
\nL’\u00e9tude a \u00e9t\u00e9 publi\u00e9e simultan\u00e9ment dans le NEJM [11,12].<\/p>\n

Source : American Society of Clinical Oncology (ASCO), du 1er au 5 juin 2018, Chicago<\/em><\/p>\n

\nLitt\u00e9rature :<\/p>\n

    \n
  1. Heinemann V, et al : FOLFIRI plus cetuximab versus FOLFIRI plus bevacizumab en tant que traitement de premi\u00e8re ligne pour les patients atteints de cancer colorectal m\u00e9tastatique (FIRE-3) : un essai randomis\u00e9, en ouvert, de phase 3. The Lancet Oncology 2014 ; 15(10) : 1065-1075.<\/li>\n
  2. Stintzing S, et al. : \u00c9valuation radiologique ind\u00e9pendante de la r\u00e9ponse objective, du r\u00e9tr\u00e9cissement tumoral pr\u00e9coce et de la profondeur de la r\u00e9ponse dans FIRE-3 (AIO KRK-0306) dans la population finale \u00e9valuable par le RAS. Ann Oncol 2014 ; 25(Suppl 5) : abstr LBA11.<\/li>\n
  3. Stintzing S, et al. : FOLFIRI plus cetuximab versus FOLFIRI plus bevacizumab pour le cancer colorectal m\u00e9tastatique (FIRE-3) : une analyse post-hoc de la dynamique tumorale dans le sous-groupe final de type sauvage RAS de cet essai randomis\u00e9 en phase 3 en ouvert. Lancet Oncol 2016 Oct ; 17(10) : 1426-1434.<\/li>\n
  4. Van Cutsem E, et al : Fluorouracil, leucovorin, and irinotecan plus cetuximab treatment and RAS mutations in colorectal cancer. J Clin Oncol 2015 ; 33 : 692-700.<\/li>\n
  5. Schwartzberg LS, et al : PEAK : une \u00e9tude randomis\u00e9e multicentrique de phase II du panitumumab plus fluorouracile, leucovorine et oxaliplatine modifi\u00e9s (mFOLFOX6) ou du bevacizumab plus mFOLFOX6 chez des patients atteints d’un cancer colorectal m\u00e9tastatique KRAS exon 2 de type sauvage, pr\u00e9c\u00e9demment non trait\u00e9 et non r\u00e9s\u00e9qu\u00e9. J Clin Oncol 2014 ; 32 : 2240-2247.<\/li>\n
  6. Venook AP, et al : CALGB\/SWOG 80405 : Phase III trial of irinotecan\/5-FU\/leucovorin (FOLFIRI) or oxaliplatin\/5-FU\/leucovorin (mFOLFOX6) with bevacizumab (BV) or cetuximab (CET) for patients (pts) with KRAS wild-type (wt) untreated metastatic adenocarcinoma of the colon or rectum (MCRC). J Clin Oncol 2014 ; 32(15 Suppl) : Abstr LBA3.<\/li>\n
  7. Lenz HJ, et al. : CALGB\/SWOG 80405 : essai de phase III d’irinot\u00e9can\/5-FU\/leucovorine (FOLFIRI) ou d’oxaliplatine\/5-FU\/leucovorine (mFOLFOX6) avec bevacizumab (BV) ou cetuximab (CET) pour les patients (pts) avec analyses RAS \u00e9tendues ad\u00e9nocarcinome m\u00e9tastatique du c\u00f4lon ou du rectum non atteint (mCRC). Ann Oncol 2014 ; 25(Suppl 5) : abstr 501O.<\/li>\n
  8. Venook AP, et al : Effet de la chimioth\u00e9rapie de premi\u00e8re ligne combin\u00e9e au c\u00e9tuximab ou au b\u00e9vacizumab sur la survie globale chez les patients atteints de cancer colorectal avanc\u00e9 ou m\u00e9tastatique de type sauvage KRAS : un essai clinique randomis\u00e9. JAMA 2017 Jun 20 ; 317(23) : 2392-2401.<\/li>\n
  9. Van Cutsem E, et al : ESMO consensus guidelines for the management of patients with metastatic colorectal cancer. Ann Oncol 2016 ao\u00fbt ; 27(8) : 1386-1422.<\/li>\n
  10. Gandhi L, et al : Pembrolizumab plus chimioth\u00e9rapie dans le cancer du poumon non \u00e0 petites cellules m\u00e9tastatique. N Engl J Med 2018 ; 378 : 2078-2092.<\/li>\n
  11. M\u00e9jean A, et al : Sunitinib Alone or after Nephrectomy in Metastatic Renal-Cell Carcinoma. NEJM 2018 June 3. DOI : 10.1056\/NEJMoa1803675 [Epub ahead of Print].<\/li>\n
  12. Motzer RJ : Cytoreductive Nephrectomy – Patient Selection Is Key. NEJM 2018 June 3. DOI : 10.1056\/NEJMe1806331 [Epub ahead of Print].<\/li>\n<\/ol>\n

     <\/p>\n

    InFo ONKOLOGIE & H\u00c4MATOLOGIE 2018 ; 6(4) – publi\u00e9 le 8.6.18 (ahead of print)<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

    KEYNOTE-042 et CARMENA : deux \u00e9tudes qui ont le potentiel de changer la pratique. Il s’agit – comme souvent ces derniers temps – du cancer du poumon, mais aussi du…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":79974,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"ASCO 2018 \u00e0 Chicago","footnotes":""},"category":[11527,11414,11434,11389,11535,11549],"tags":[14761,19178,32396,18945,32390,32401,32404,15801,32385],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-337600","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-etudes","category-gastro-enterologie-et-hepatologie","category-nephrologie-fr","category-oncologie","category-rapports-de-congres","category-rx-fr","tag-asco-fr","tag-cancer-colorectal","tag-cancer-du-poumon-non-a-petites-cellules-fr","tag-carcinome-cellulaire-renal","tag-cetuximab-fr","tag-immuno-oncologie-fr","tag-nephrectomie","tag-pembrolizumab-fr","tag-sunitinib-fr","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-05-01 20:04:54","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"fr_FR","wpml_translations":{"it_IT":{"locale":"it_IT","id":337558,"slug":"novita-dello-studio-su-polmoni-reni-e-intestino","post_title":"Novit\u00e0 dello studio su polmoni, reni e intestino","href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/novita-dello-studio-su-polmoni-reni-e-intestino\/"},"pt_PT":{"locale":"pt_PT","id":337571,"slug":"noticias-de-estudo-sobre-pulmoes-rins-e-intestinos","post_title":"Not\u00edcias de estudo sobre pulm\u00f5es, rins e intestinos","href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/noticias-de-estudo-sobre-pulmoes-rins-e-intestinos\/"},"es_ES":{"locale":"es_ES","id":337582,"slug":"noticias-de-estudios-sobre-pulmones-rinones-e-intestinos","post_title":"Noticias de estudios sobre pulmones, ri\u00f1ones e intestinos","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/noticias-de-estudios-sobre-pulmones-rinones-e-intestinos\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/337600","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=337600"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/337600\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/media\/79974"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=337600"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=337600"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=337600"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=337600"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}