{"id":337613,"date":"2018-08-06T08:34:22","date_gmt":"2018-08-06T06:34:22","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/place-de-la-radiochimiotherapie-dans-le-cadre-dune-prise-en-charge-multimodale\/"},"modified":"2018-08-06T08:34:22","modified_gmt":"2018-08-06T06:34:22","slug":"place-de-la-radiochimiotherapie-dans-le-cadre-dune-prise-en-charge-multimodale","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/place-de-la-radiochimiotherapie-dans-le-cadre-dune-prise-en-charge-multimodale\/","title":{"rendered":"Place de la radio(chimioth\u00e9rapie) dans le cadre d’une prise en charge multimodale"},"content":{"rendered":"

Le cancer de l’\u0153sophage est une pathologie complexe. Une consultation et un suivi interdisciplinaires du patient sont donc utiles. Quelle est la place de la radioth\u00e9rapie ou de la radiochimioth\u00e9rapie dans le traitement multimodal ?<\/strong><\/p>\n

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Il existe diff\u00e9rents concepts de traitement du cancer de l’\u0153sophage en fonction de la localisation, du stade et des maladies associ\u00e9es. Les \u00e9tudes qui d\u00e9finissent les normes th\u00e9rapeutiques jusqu’\u00e0 aujourd’hui ont \u00e9t\u00e9 men\u00e9es avec une technologie d\u00e9pass\u00e9e du point de vue actuel. Ce qui est s\u00fbr, c’est que la radioth\u00e9rapie et la chirurgie ont toutes deux fait d’\u00e9normes progr\u00e8s techniques ces derni\u00e8res ann\u00e9es, de sorte que les deux formes de traitement peuvent aujourd’hui \u00eatre utilis\u00e9es de mani\u00e8re plus douce et avec moins de complications. Quel que soit le type de traitement local, les m\u00e9tastases \u00e0 distance restent le facteur limitant de la survie. Il n’est pas toujours facile de d\u00e9terminer le concept th\u00e9rapeutique optimal, en particulier chez les patients \u00e2g\u00e9s ou morbides, ainsi que dans les situations de maladie localement avanc\u00e9es. Dans cet article, nous souhaitons r\u00e9sumer la place de la radioth\u00e9rapie ou de la radiochimioth\u00e9rapie dans le traitement multimodal du cancer de l’\u0153sophage.<\/p>\n

Radio-chimioth\u00e9rapie n\u00e9oadjuvante<\/h2>\n

Depuis les ann\u00e9es 1990, la radiochimioth\u00e9rapie est \u00e9tablie pour le traitement des cancers de l’\u0153sophage [1]. Ce n’est qu’en 2012 que les r\u00e9sultats randomis\u00e9s de l’\u00e9tude CROSS [2] ont d\u00e9montr\u00e9 l’avantage ind\u00e9niable de la radiochimioth\u00e9rapie combin\u00e9e avant la chirurgie dans le cancer de l’\u0153sophage localement avanc\u00e9. L’\u00e9tude CROSS a compar\u00e9 de mani\u00e8re randomis\u00e9e une radiochimioth\u00e9rapie \u00e0 41,4 Gy en 23 fractions, parall\u00e8lement \u00e0 du carboplatine AUC2 et du paclitaxel 50 mg\/qm par semaine, suivie d’une chirurgie, \u00e0 une chirurgie seule chez des patients en stade T1 N1 ou T2-3 N0\/N1. Des tumeurs localement avanc\u00e9es (T3-4) \u00e9taient pr\u00e9sentes chez 78% des patients.<\/p>\n

L’augmentation significative des r\u00e9sections R0 et des r\u00e9missions compl\u00e8tes pathologiques, la r\u00e9duction du nombre de ganglions lymphatiques positifs dans la pi\u00e8ce op\u00e9ratoire ainsi qu’une am\u00e9lioration cliniquement significative de la survie m\u00e9diane et de la survie \u00e0 5 ans (47% vs. 34%, p=0,003) ont fait de ce concept le nouveau standard th\u00e9rapeutique. Avant l’\u00e9tude CROSS, les cliniciens pensaient que les ad\u00e9nocarcinomes n’\u00e9taient pas aussi sensibles aux radiations. Il convient de noter que dans cette \u00e9tude, 75% des patients avaient des ad\u00e9nocarcinomes. Le sch\u00e9ma CROSS n’a pas encore \u00e9t\u00e9 compar\u00e9 \u00e0 une radiochimioth\u00e9rapie d\u00e9finitive utilisant des techniques d’irradiation modernes. Il reste donc \u00e0 d\u00e9terminer dans quelle mesure une radiochimioth\u00e9rapie d\u00e9finitive pourrait constituer une alternative \u00e9quivalente au traitement trimodal.<\/p>\n

Radiochimioth\u00e9rapie d\u00e9finitive<\/h2>\n

Le traitement standard du cancer de l’\u0153sophage inop\u00e9rable est la radiochimioth\u00e9rapie combin\u00e9e d\u00e9finitive. Il s’agit principalement des cancers de l’\u0153sophage thoracique inop\u00e9rables et des cancers inop\u00e9rables de la jonction gastro-\u0153sophagienne (GEJ) de type Siewert I et II. Les cancers de l’\u0153sophage cervicaux ne sont g\u00e9n\u00e9ralement pas op\u00e9r\u00e9s, mais trait\u00e9s par radiochimioth\u00e9rapie d\u00e9finitive pour pr\u00e9server le larynx, de la m\u00eame mani\u00e8re que les cancers avanc\u00e9s de l’hypopharynx, avec des doses d’irradiation de 66-70 Gy. Le carcinome GEJ de type Siewert III est un domaine de la chirurgie et de la th\u00e9rapie syst\u00e9mique et n’est pas irradi\u00e9 \u00e0 titre curatif. Les diff\u00e9rents volumes cibles en fonction de la localisation de la tumeur primaire et de l’objectif th\u00e9rapeutique sont pr\u00e9sent\u00e9s dans la figure 1<\/strong>.<\/p>\n

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Dans l’\u00e9tude RTOG 8501, des patients atteints de cancer de l’\u0153sophage inop\u00e9rable ont \u00e9t\u00e9 randomis\u00e9s pour recevoir soit 64 Gy seuls, soit 50 Gy en combinaison avec 1000 mg\/m2<\/sup> de FU et 75 mg\/m2<\/sup> de cisplatine \u00d7 4 (semaines 1, 4, 8 et 11) [3]. La survie \u00e0 5 ans \u00e9tait de 0% apr\u00e8s radioth\u00e9rapie seule contre 27% apr\u00e8s traitement combin\u00e9 (p<0,0001). La radiochimioth\u00e9rapie est depuis lors l’alternative de traitement curatif \u00e0 la chirurgie et la radioth\u00e9rapie seule est consid\u00e9r\u00e9e comme un traitement palliatif uniquement. Cependant, dans cette \u00e9tude, le taux de r\u00e9cidive locor\u00e9gionale \u00e9tait encore de 45% dans les deux ans, m\u00eame apr\u00e8s un traitement combin\u00e9. Pour am\u00e9liorer encore les r\u00e9sultats de la radiochimioth\u00e9rapie, une \u00e9tude d’escalade de dose (RTOG94-05) a \u00e9t\u00e9 men\u00e9e, comparant 50,4 Gy \u00e0 64,80 Gy, dans les deux cas en combinaison avec une chimioth\u00e9rapie \u00e0 base de 5FU\/cisplatine [4]. La survie moyenne \u00e9tait significativement plus courte dans le bras \u00e0 forte dose, avec toutefois un taux \u00e9lev\u00e9 de toxicit\u00e9 G5. La plupart des d\u00e9c\u00e8s li\u00e9s au traitement sont survenus avant que le seuil de dose de 50,4 Gy ne soit atteint, ce qui rend les r\u00e9sultats de l’\u00e9tude difficiles \u00e0 interpr\u00e9ter. L’utilisation de techniques d’irradiation 2D et 3D d\u00e9pass\u00e9es et, par cons\u00e9quent, l’exposition plus importante du c\u0153ur et des poumons sont soup\u00e7onn\u00e9es d’\u00eatre \u00e0 l’origine de cette toxicit\u00e9 \u00e9lev\u00e9e. La RCMI moderne permet aujourd’hui de mieux pr\u00e9server le c\u0153ur et les poumons et d’appliquer des doses de rayonnement allant jusqu’\u00e0 60 Gy ou plus avec une toxicit\u00e9 mod\u00e9r\u00e9e [5].<\/p>\n

En ce qui concerne la comparaison entre la chirurgie et la radiochimioth\u00e9rapie seule, il faut dire qu’il n’existe \u00e0 ce jour aucune preuve par des \u00e9tudes randomis\u00e9es de l’avantage d’un traitement trimodal par rapport \u00e0 une radiochimioth\u00e9rapie seule. P\u00f6ttgen et al. ont d\u00e9montr\u00e9 dans une m\u00e9ta-analyse de six essais randomis\u00e9s en 2012 que la chirurgie apr\u00e8s radiochimioth\u00e9rapie am\u00e9liore le contr\u00f4le local, mais sans effet sur la survie globale. Au vu de ces donn\u00e9es, il convient d’examiner de mani\u00e8re critique si les patients pr\u00e9sentant des comorbidit\u00e9s importantes ou un risque op\u00e9ratoire individuel \u00e9lev\u00e9 doivent \u00eatre op\u00e9r\u00e9s et si une radiochimioth\u00e9rapie d\u00e9finitive ne serait pas dans ce cas le moyen ad\u00e9quat [6].<\/p>\n

Concepts de radioth\u00e9rapie palliative<\/h2>\n

Il n’est pas rare qu’un cancer de l’\u0153sophage soit diagnostiqu\u00e9 chez des patients polymorbides ou \u00e2g\u00e9s. Ces patients ne sont souvent pas accessibles \u00e0 une th\u00e9rapie combin\u00e9e ou m\u00eame trimodale, car cela serait trop toxique. En raison des probl\u00e8mes locaux souvent d\u00e9j\u00e0 existants et des complications potentielles qui menacent en cas de progression de la tumeur primaire (p. ex. fistulisation, st\u00e9nose, r\u00e9gurgitation avec aspiration), un contr\u00f4le local est souvent avantageux pour la palliation et l’am\u00e9lioration de la qualit\u00e9 de vie. En outre, pour de nombreux patients, le maintien d’une alimentation perorale est essentiel pour une bonne qualit\u00e9 de vie et pour \u00e9viter une alimentation par sonde permanente, en particulier dans le contexte d’une dur\u00e9e de vie limit\u00e9e.<\/p>\n

Il existe peu d’\u00e9tudes prospectives et peu de descriptions de cohortes r\u00e9trospectives sur ce sujet. Une \u00e9tude randomis\u00e9e portant sur 111 patients a montr\u00e9 que la radioth\u00e9rapie seule de courte dur\u00e9e (35 Gy en 15 fractions ou 30 Gy en 10 fractions) n’entra\u00eenait qu’une am\u00e9lioration l\u00e9g\u00e8rement inf\u00e9rieure de la dysphagie (35% vs 45% p=0,13), mais avec une toxicit\u00e9 nettement moindre (16% vs 36% p=0,0017) que la radiochimioth\u00e9rapie palliative [7].<\/p>\n

Dans l’ensemble, un hypofractionnement dit “l\u00e9ger” permet donc d’obtenir un effet palliatif dans un d\u00e9lai th\u00e9rapeutique g\u00e9rable. Cela doit \u00eatre pris en compte dans le concept de traitement palliatif multimodal, en tenant compte du pronostic global.<\/p>\n

Questions scientifiques cliniques actuelles<\/h2>\n

L’\u00e9tude PRODIGE-32-ESOSTRATE1-FFCD1401 (Fig. 2)<\/strong> compare actuellement, chez des patients pr\u00e9sentant une r\u00e9mission clinique compl\u00e8te apr\u00e8s un pr\u00e9traitement par chimioradioth\u00e9rapie, la chirurgie subs\u00e9quente \u00e0 un contr\u00f4le \u00e9troit et \u00e0 une chirurgie uniquement en cas de rechute locale. Cette \u00e9tude intergroupe de phase II\/III devrait inclure un total de 593 patients et, en cas de r\u00e9ponse compl\u00e8te, environ 260 patients seront randomis\u00e9s. Le PI d’\u00e9tude est Laurent Bedenne du CHU de Dijon.<\/p>\n

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La combinaison de la radiochimioth\u00e9rapie et de l’immunoth\u00e9rapie pr\u00e9sente \u00e9galement un int\u00e9r\u00eat scientifique pour le cancer de l’\u0153sophage. Dans une \u00e9tude de phase II r\u00e9cemment publi\u00e9e, 45% des 90 patients pr\u00e9sentant des r\u00e9cidives de cancer de l’\u0153sophage avaient des tumeurs PDL1 positives en immunohistochimie. La r\u00e9ponse de ces patients \u00e0 une monoth\u00e9rapie par pembrolizumab, un inhibiteur anti-PDL1, a \u00e9t\u00e9 de 30%. Un score IFNy a \u00e9t\u00e9 calcul\u00e9 \u00e0 l’aide d’analyses g\u00e9n\u00e9tiques, un score plus \u00e9lev\u00e9 \u00e9tant corr\u00e9l\u00e9 \u00e0 une survie sans progression plus longue. Pr\u00e8s de la moiti\u00e9 des patients ayant pr\u00e9sent\u00e9 une bonne r\u00e9ponse au pembrolizumab avaient \u00e9t\u00e9 irradi\u00e9s auparavant. Il est possible que la radioth\u00e9rapie ait \u00e9galement un effet immunomodulateur dans le cancer de l’\u0153sophage, comme dans le cancer bronchique [8].<\/p>\n

L’EORTC ouvrira prochainement l’\u00e9tude randomis\u00e9e de phase II CRUCIAL (EORTC-1714-ROG-GITCG, NCT03437200). Les patients atteints de cancers de l’\u0153sophage inop\u00e9rables sont ainsi trait\u00e9s par radiochimioth\u00e9rapie d\u00e9finitive en association avec l’anticorps anti-PD1 nivolumab avec ou sans l’anticorps anti-CTLA-4 ipilimumab. Le PI de l’\u00e9tude est Eric Deutsch du service de radio-oncologie de l’Institut Villejuif \u00e0 Paris. Tous les patients re\u00e7oivent 50 Gy en doses uniques de 2 Gy en combinaison avec six cycles de FOLFOX. Les anticorps sont administr\u00e9s pendant la radiochimioth\u00e9rapie et pendant l’ann\u00e9e qui suit. Le crit\u00e8re d’\u00e9valuation principal de l’\u00e9tude est la PFS \u00e0 12 mois selon RECIST 1.1. Au total, 130 patients devraient \u00eatre inclus.<\/p>\n

Deux autres \u00e9tudes combinent la radiochimioth\u00e9rapie avec nivolumab \u00b1 ipilimumab ou avec durvalumab dans le cadre pr\u00e9op\u00e9ratoire (NCT03044613, NCT02962063). Outre les crit\u00e8res cliniques, l’expression de marqueurs immunitaires sera \u00e9galement \u00e9tudi\u00e9e dans les tumeurs r\u00e9s\u00e9qu\u00e9es.<\/p>\n

Une autre \u00e9tude randomis\u00e9e de phase II nord-am\u00e9ricaine compare actuellement la radiochimioth\u00e9rapie par protons \u00e0 la radiochimioth\u00e9rapie par photons \u00e0 54 Gy\/1,8 Gy (NCT0151258). Les crit\u00e8res d’\u00e9valuation primaires sont la PFS et la toxicit\u00e9 radiog\u00e9nique.<\/p>\n

Messages Take-Home<\/h2>\n
    \n
  • Le conseil et le suivi interdisciplinaires des patients, ainsi que la prise en compte des pr\u00e9f\u00e9rences individuelles des patients et de leurs comorbidit\u00e9s, sont essentiels dans le cadre de cette pathologie complexe.<\/li>\n
  • Pour les patients en bonne sant\u00e9 atteints de tumeurs avanc\u00e9es op\u00e9rables, le traitement trimodal consistant en une radiochimioth\u00e9rapie n\u00e9oadjuvante suivie d’une op\u00e9ration est le traitement de choix.<\/li>\n
  • Chez les patients comorbides pr\u00e9sentant un risque op\u00e9ratoire \u00e9lev\u00e9 ou chez les patients pr\u00e9sentant des tumeurs inop\u00e9rables, la radiochimioth\u00e9rapie combin\u00e9e d\u00e9finitive est une option th\u00e9rapeutique curative.<\/li>\n
  • Dans le cadre d’un traitement palliatif, la radioth\u00e9rapie palliative de courte dur\u00e9e peut \u00eatre une option pr\u00e9cieuse dans le contr\u00f4le des sympt\u00f4mes.<\/li>\n
  • Les \u00e9tudes cliniques actuelles examinent l’absence de chirurgie apr\u00e8s radiochimioth\u00e9rapie en cas de r\u00e9ponse clinique compl\u00e8te, ainsi que l’association de la radiochimioth\u00e9rapie et de l’immunoth\u00e9rapie dans le cadre n\u00e9oadjuvant et d\u00e9finitif.<\/li>\n<\/ul>\n

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    Litt\u00e9rature :<\/p>\n

      \n
    1. Herskovic A, et al : Chimioth\u00e9rapie et radioth\u00e9rapie combin\u00e9es compar\u00e9es \u00e0 la radioth\u00e9rapie seule chez les patients atteints de cancer de l’\u0153sophage. N Engl J Med 1992 Jun 11 ; 326(24) : 1593-1598.<\/li>\n
    2. van Hagen P, et al : Chimioradioth\u00e9rapie pr\u00e9op\u00e9ratoire pour le cancer de l’\u0153sophage ou de la jonction. N Engl J Med 2012 May 31 ; 366(22) : 2074-2084.<\/li>\n
    3. al-Sarraf M, et al : Progress report of combined chemoradiotherapy versus radiotherapy alone in patients with esophageal cancer : an intergroup study. J Clin Oncol 1997 ; 15(1) : 277-284.<\/li>\n
    4. Minsky BD, et al : INT 0123 (Radiation Therapy Oncology Group 94-05) phase III trial of combined-modality therapy for esophageal cancer : high-dose versus standard-dose radiation therapy. J Clin Oncol 2002 ; 20(5) : 1167-1174.<\/li>\n
    5. Roeder F, et al : Intensity modulated radiotherapy (IMRT) with concurrent chemotherapy as definite treatment of locally advanced esophageal cancer. Radiat Oncol 2014 ; 9 : 191.<\/li>\n
    6. P\u00f6ttgen C, Stuschke M : Radioth\u00e9rapie versus chirurgie dans le cadre de protocoles multimodaux pour le cancer de l’\u0153sophage–a meta-analysis of the randomized trials. Cancer Treat Rev 2012 Oct ; 38(6) : 599-604.<\/li>\n
    7. Penniment MG, et al : Palliative chemoradiotherapy versus radiotherapy alone for dysphagia in advanced oesophageal cancer : a multicentre randomised controlled trial (TROG 03.01). Lancet Gastroenterol Hepatol 2018 Feb ; 3(2) : 114-124.<\/li>\n
    8. Doi T, et al : S\u00e9curit\u00e9 et activit\u00e9 antitumorale de l’anticorps anti-Programmed Death-1 pembrolizumab chez les patients atteints d’un carcinome avanc\u00e9 de l’\u0153sophage. J Clin Oncol 2018 ; 36(1) : 61-67.<\/li>\n<\/ol>\n

      \nInFo ONKOLOGIE & H\u00c9MATOLOGIE 2018 ; 6(3) : 18-21<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

      Le cancer de l’\u0153sophage est une pathologie complexe. Une consultation et un suivi interdisciplinaires du patient sont donc utiles. Quelle est la place de la radioth\u00e9rapie ou de la radiochimioth\u00e9rapie…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":80120,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Cancer de l'\u0153sophage","footnotes":""},"category":[11527,11531,11414,11389,11492,11549],"tags":[18704,32418,26069,32431,32426],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-337613","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-etudes","category-formation-continue","category-gastro-enterologie-et-hepatologie","category-oncologie","category-radiologie-fr","category-rx-fr","tag-cancer-de-loesophage","tag-operation-fr","tag-radio-chimiotherapie","tag-setting-palliatif","tag-therapie-trimodale","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-04-28 01:00:41","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"fr_FR","wpml_translations":{"it_IT":{"locale":"it_IT","id":337625,"slug":"importanza-della-radiochemioterapia-nel-contesto-multimodale","post_title":"Importanza della radio(chemio)terapia nel contesto multimodale","href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/importanza-della-radiochemioterapia-nel-contesto-multimodale\/"},"pt_PT":{"locale":"pt_PT","id":337635,"slug":"importancia-da-radioquimioterapia-no-cenario-multimodal","post_title":"Import\u00e2ncia da radio(quimio)terapia no cen\u00e1rio multimodal","href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/importancia-da-radioquimioterapia-no-cenario-multimodal\/"},"es_ES":{"locale":"es_ES","id":337640,"slug":"importancia-de-la-radioquimioterapia-en-el-ambito-multimodal","post_title":"Importancia de la radio(quimio)terapia en el \u00e1mbito multimodal","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/importancia-de-la-radioquimioterapia-en-el-ambito-multimodal\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/337613","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=337613"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/337613\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/media\/80120"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=337613"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=337613"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=337613"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=337613"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}