{"id":337632,"date":"2018-08-14T09:03:20","date_gmt":"2018-08-14T07:03:20","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/troubles-de-la-coagulation-congenitaux-et-acquis\/"},"modified":"2018-08-14T09:03:20","modified_gmt":"2018-08-14T07:03:20","slug":"troubles-de-la-coagulation-congenitaux-et-acquis","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/troubles-de-la-coagulation-congenitaux-et-acquis\/","title":{"rendered":"Troubles de la coagulation cong\u00e9nitaux et acquis"},"content":{"rendered":"

Le traitement de l’h\u00e9mophilie A acquise comprend principalement la gestion des saignements et l’\u00e9radication des inhibiteurs. De plus, il reste encore beaucoup de travail d’information \u00e0 faire sur cette maladie rare. La forme cong\u00e9nitale, en revanche, est plus connue. De nouveaux d\u00e9veloppements th\u00e9rapeutiques sont actuellement en cours dans ce domaine. Que nous r\u00e9serve l’avenir ?<\/strong><\/p>\n

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La fonction son est limit\u00e9e \u00e0 200 caract\u00e8res<\/strong><\/strong><\/strong><\/div>\n
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Options<\/a>: Histoire<\/a>: R\u00e9troaction<\/a>: Donate<\/a><\/strong><\/strong><\/strong><\/td>\nFermer<\/strong><\/strong><\/strong><\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table><\/div>\n<\/p><\/div>\n<\/p><\/div>\n<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n<\/div>\n<\/div>\n<\/div>\n<\/div>\n

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L’h\u00e9mophilie acquise A (AHA), avec 1,5 cas par million d’habitants\/an, est une urgence rare mais dangereuse, avec une morbidit\u00e9 et une mortalit\u00e9 \u00e9lev\u00e9es et donc une grande pertinence diagnostique et th\u00e9rapeutique, selon le Dr Fran\u00e7oise Boehlen, HUG Gen\u00e8ve. Contrairement \u00e0 la forme cong\u00e9nitale, la forme acquise produit spontan\u00e9ment, dans le cadre d’une maladie auto-immune, des inhibiteurs neutralisants (g\u00e9n\u00e9ralement IgG) qui ciblent le facteur de coagulation endog\u00e8ne VIII (FVIII) – ceci principalement dans le domaine C2, plus rarement dans le domaine A2. L’apparition d’auto-anticorps peut \u00eatre due \u00e0 une perte de contr\u00f4le du syst\u00e8me immunitaire li\u00e9e \u00e0 des maladies rhumatologiques, inflammatoires de l’intestin et autres maladies auto-immunes, ainsi qu’\u00e0 des tumeurs et des infections graves ou \u00e0 une grossesse. La forme idiopathique est toutefois la plus fr\u00e9quente. On suppose qu’il existe une interaction entre les facteurs g\u00e9n\u00e9tiques et environnementaux. La population la plus touch\u00e9e est la population \u00e2g\u00e9e.<\/p>\n

Dans tous les cas, il faut y penser en cas de d\u00e9but aigu ou r\u00e9cent de sympt\u00f4mes h\u00e9morragiques spontan\u00e9s (graves dans deux tiers des cas) chez les personnes \u00e2g\u00e9es ou les patientes en p\u00e9ri- ou post-partum. Les h\u00e9morragies se pr\u00e9sentent principalement sous forme sous-cutan\u00e9e, mais \u00e9galement sous forme d’h\u00e9morragies musculaires et gastro-intestinales, plus rarement urog\u00e9nitales, r\u00e9trop\u00e9riton\u00e9ales et intracr\u00e2niennes. En laboratoire, un allongement du PTT activ\u00e9 (temps partiel de thromboplastine), qui peut d’ailleurs se produire dans environ 5% des cas de mani\u00e8re isol\u00e9e sans saignement, indique une possible inhibition du facteur VIII – bien que d’autres causes doivent \u00eatre exclues. Le tout est confirm\u00e9 par l’ajout d’un facteur\/exp\u00e9rience d’\u00e9change de plasma (c’est-\u00e0-dire que du plasma normal est ajout\u00e9 au plasma du patient et l’effet sur le TCA est observ\u00e9), confirm\u00e9 ou non. quantifi\u00e9 finalement par le test de l’anticorps (quantit\u00e9 d’inhibiteur dans le sang en unit\u00e9s Bethesda).<\/p>\n

La gestion de l’AHA repose sur quatre principes fondamentaux<\/h2>\n

Kruse-Jarres et ses coll\u00e8gues ont r\u00e9cemment fait une mise \u00e0 jour des preuves et du traitement [1]. Quatre principes de base constituent la prise en charge des maladies rares :<\/p>\n

Pr\u00e9vention des h\u00e9morragies : <\/strong>\u00c9duquer le personnel m\u00e9dical et les patients, pr\u00e9venir les traumatismes et les traitements invasifs inutiles, \u00e9viter les injections intramusculaires, les piq\u00fbres intra-art\u00e9rielles et traumatiques, l’aspirine, les AINS et les anticoagulants.<\/p>\n

Contr\u00f4le du saignement : <\/strong>en cas de saignement actif, le traitement doit \u00eatre initi\u00e9 ind\u00e9pendamment du titre de l’inhibiteur et de l’activit\u00e9 r\u00e9siduelle du FVIII. Le traitement de premi\u00e8re ligne de l’h\u00e9mostase consiste actuellement en facteur VIIa de coagulation activ\u00e9 recombinant (NovoSeven\u00ae<\/sup>) ou en concentr\u00e9s de complexe prothrombinique activ\u00e9 (FEIBA\u00ae<\/sup>) ayant une activit\u00e9 de d\u00e9rivation de l’inhibiteur du facteur VIII. On peut s’attendre \u00e0 une efficacit\u00e9 similaire en termes de contr\u00f4le des saignements, sup\u00e9rieure \u00e0 90%, m\u00eame s’il n’existe pas de comparaison directe t\u00eate-b\u00eache. Le choix se fait donc en fonction de la disponibilit\u00e9 et de l’exp\u00e9rience sur place, de la r\u00e9ponse ant\u00e9rieure du patient et de consid\u00e9rations \u00e9conomiques. Malheureusement, des tests de laboratoire clairs pour le suivi de l’effet h\u00e9mostatique – en plus de l’\u00e9valuation clinique – ne sont pas \u00e9tablis actuellement. Il existe en outre un risque potentiel de thrombose art\u00e9rielle et\/ou veineuse.<\/p>\n

En alternative ou en cas de manque de disponibilit\u00e9 et de titres d’inhibiteurs bas, il est possible de recourir \u00e0 la desmopressine et \u00e0 des substituts tels que des concentr\u00e9s de facteur VIII humain ou encore Obizur\u00ae<\/sup>, un facteur VIII recombinant sans domaine B de s\u00e9quence porcine (rpFVIII) [2]. Cette derni\u00e8re substance remplace \u00e9galement le composant manquant et permet d’obtenir des niveaux mesurables de FVIII et d’h\u00e9mostase dans l’AHA, m\u00eame en pr\u00e9sence de titres \u00e9lev\u00e9s d’inhibiteurs. Le test de coagulation en une \u00e9tape pour le facteur VIII est recommand\u00e9 pour le suivi. Du point de vue de la s\u00e9curit\u00e9, les inhibiteurs (de novo) sur le rpFVIII et les niveaux de FVIII parfois tr\u00e8s \u00e9lev\u00e9s chez certains patients sont \u00e0 prendre en consid\u00e9ration. Cependant, aucun \u00e9v\u00e9nement thrombotique, r\u00e9action allergique, thrombocytop\u00e9nie ou autre effet secondaire grave n’est survenu chez les 28 patients AHA \u00e9tudi\u00e9s.<\/p>\n

Eradication de l’inhibiteur : <\/strong>\u00e9tant donn\u00e9 qu’une r\u00e9mission spontan\u00e9e est possible mais non pr\u00e9visible et que la mortalit\u00e9 peut \u00eatre r\u00e9duite par un traitement immunosuppresseur, celui-ci doit \u00eatre envisag\u00e9 chez tous les patients adultes atteints d’AHA. En premi\u00e8re ligne, les corticost\u00e9ro\u00efdes seuls ou associ\u00e9s au cyclophosphamide\/rituximab peuvent \u00eatre envisag\u00e9s (ce dernier n’est pas recommand\u00e9 en monoth\u00e9rapie initiale, sauf en cas de contre-indications existantes). Selon les donn\u00e9es du registre [3], une r\u00e9mission compl\u00e8te et stable, c’est-\u00e0-dire aucun niveau d’inhibiteur d\u00e9tectable, FVIII \u00e0 >70 UI\/dl et immunoth\u00e9rapie arr\u00eat\u00e9e, est atteinte dans l’ordre ci-dessus \u00e0 48%, 70% et 59%, les r\u00e9gimes de rituximab semblant prendre un peu plus de temps pour atteindre la r\u00e9mission. Il n’y avait pas de diff\u00e9rence dans la survie \u00e0 long terme. Les complications, surtout sous forme d’infections, constituent un risque de mortalit\u00e9 accrue pour cette population \u00e2g\u00e9e et fragile. Provisoirement, une approche progressive avec des corticost\u00e9ro\u00efdes seuls et l’ajout de cyclophosphamide\/rituximab, respectivement en cas de besoin et de n\u00e9cessit\u00e9, a permis d’obtenir des r\u00e9sultats positifs. La non-obtention d’une r\u00e9mission a finalement conduit \u00e0 un taux de 61% de patients en r\u00e9mission compl\u00e8te apr\u00e8s une m\u00e9diane de 79 jours. Une activit\u00e9 FVIII de base particuli\u00e8rement faible (<1 UI\/dl) a eu un effet n\u00e9gatif sur la r\u00e9mission et la dur\u00e9e de celle-ci, ainsi que sur la survie [4]. Les patients pr\u00e9sentant des auto-anticorps IgA contre le FVIII, mais aussi ceux recevant une corticoth\u00e9rapie seule, semblent \u00eatre plus touch\u00e9s par les r\u00e9cidives.<\/p>\n

Traitement de la maladie\/condition sous-jacente :<\/strong> Parmi les facteurs susmentionn\u00e9s qui peuvent \u00eatre associ\u00e9s \u00e0 l’AHA, la grossesse repr\u00e9sente environ un dixi\u00e8me des cas, mais il s’agit souvent de la premi\u00e8re grossesse (les r\u00e9cidives lors de la deuxi\u00e8me grossesse sont alors relativement rares) et les sympt\u00f4mes peuvent encore appara\u00eetre plusieurs jours ou mois apr\u00e8s l’accouchement. Le pronostic est bon et le taux de r\u00e9missions spontan\u00e9es relativement \u00e9lev\u00e9, sup\u00e9rieur \u00e0 60%. N\u00e9anmoins, m\u00eame en cas d’AHA pendant la grossesse, un traitement par corticost\u00e9ro\u00efdes seuls doit \u00eatre envisag\u00e9 afin d’\u00e9viter les dommages potentiels d’une h\u00e9morragie pour la m\u00e8re et l’enfant.<\/p>\n

Emicizumab – une nouvelle substance \u00e0 l’horizon<\/h2>\n

La place qu’occuperont \u00e0 l’avenir les nouveaux agents h\u00e9mostatiques tels que l’emicizumab, le fitusiran, etc. dans le spectre th\u00e9rapeutique de l’AHA n’est pas encore claire \u00e0 l’heure actuelle. Manuela Albisetti, de l’H\u00f4pital p\u00e9diatrique universitaire de Zurich, s’est pench\u00e9e sur leur r\u00f4le dans l’h\u00e9mophilie cong\u00e9nitale. Le traitement a fait de grands progr\u00e8s au cours des derni\u00e8res d\u00e9cennies – des cryopr\u00e9cipit\u00e9s dans les ann\u00e9es 60 aux premiers concentr\u00e9s de facteurs obtenus \u00e0 partir de plasma humain, jusqu’aux produits actuels fabriqu\u00e9s par g\u00e9nie g\u00e9n\u00e9tique, dits recombinants (m\u00eame \u00e0 action prolong\u00e9e). Les perfusions i.v. r\u00e9p\u00e9t\u00e9es, l’immunog\u00e9nicit\u00e9, c’est-\u00e0-dire la formation d’inhibiteurs (chez environ 30% des h\u00e9mophiles A s\u00e9v\u00e8res – mais avec les concentr\u00e9s \u00e0 longue dur\u00e9e d’action mentionn\u00e9s, ce n’est plus un probl\u00e8me, du moins chez les patients pr\u00e9c\u00e9demment trait\u00e9s), et l’induction de la tol\u00e9rance immunitaire, avec un taux d’\u00e9chec d’environ 20% et des co\u00fbts correspondants, constituent les limites du traitement actuel de l’h\u00e9mophilie. Les approches alternatives telles que les mim\u00e9tiques du FVIII, l’inhibition des anticoagulants physiologiques ou la th\u00e9rapie g\u00e9nique sont donc d’un grand int\u00e9r\u00eat pour la recherche. Plusieurs approches sont d\u00e9sormais en phase III de d\u00e9veloppement clinique ou ont d\u00e9j\u00e0 \u00e9t\u00e9 approuv\u00e9es.<\/p>\n

L’une des nouvelles mol\u00e9cules les plus prometteuses est l’emicizumab (d\u00e9j\u00e0 autoris\u00e9 aux \u00c9tats-Unis et en Europe pour la prophylaxie chez les enfants et les adultes atteints d’h\u00e9mophilie A et d’inhibiteurs ; actuellement en cours d’examen par Swissmedic). Il s’agit d’un anticorps bisp\u00e9cifique qui remplace la fonction du FVIII en se liant aux facteurs de coagulation IXa et X. Il s’agit d’un anticorps qui se lie au FVIII. En raison de son absence d’homologie structurelle avec le FVIII, Emicizumab ne devrait pas induire d’inhibiteurs contre le FVIII ni \u00eatre influenc\u00e9 par une \u00e9ventuelle pr\u00e9sence de tels inhibiteurs. Il est administr\u00e9 par voie sous-cutan\u00e9e une fois par semaine.<\/p>\n

L’\u00e9tude “open-label” HAVEN 1 [5] a inclus des patients \u00e2g\u00e9s de 12 ans et plus atteints d’h\u00e9mophilie A et recevant des inhibiteurs, qui \u00e9taient auparavant \u00e9pisodiquement (groupe A et B) ou prophylactique (groupe C) avaient re\u00e7u des m\u00e9dicaments de pontage. Sur le crit\u00e8re d’\u00e9valuation principal, \u00e0 savoir les saignements trait\u00e9s, la prophylaxie par emicizumab (groupe A) du groupe t\u00e9moin sans prophylaxie (groupe B) s’est av\u00e9r\u00e9 sup\u00e9rieur : Avec la substance active, un total de 2,9 \u00e9v\u00e9nements de ce type sont survenus chaque ann\u00e9e, contre 23,3 sans, soit une diff\u00e9rence significative de 87% (p<0,001). Les r\u00e9sultats \u00e9taient coh\u00e9rents entre les diff\u00e9rents sous-groupes – de m\u00eame que pour les crit\u00e8res d’\u00e9valuation secondaires tels que les saignements spontan\u00e9s ou les saignements articulaires. 63% contre 6% n’ont pas eu de saignement pendant la p\u00e9riode d’\u00e9tude. L’emicizumab s’est \u00e9galement r\u00e9v\u00e9l\u00e9 significativement meilleur que la prophylaxie par les m\u00e9dicaments de pontage (groupe C) (r\u00e9duction de 79 % du taux de saignement, p<0,001). Les \u00e9v\u00e9nements ind\u00e9sirables sont principalement des r\u00e9actions au site d’injection. Aucun patient n’a d\u00e9velopp\u00e9 d’anticorps contre la substance active. Des microangiopathies thrombotiques sont apparues chez trois patients pr\u00e9c\u00e9demment trait\u00e9s par de fortes doses cumul\u00e9es d’aPCC pendant plusieurs jours (en raison d’h\u00e9morragies de rupture). Apr\u00e8s l’arr\u00eat de l’aPCC, la situation s’est rapidement am\u00e9lior\u00e9e. Deux autres patients ont souffert d’\u00e9v\u00e9nements thrombotiques.<\/p>\n

Les r\u00e9sultats de HAVEN 2 sur les enfants de moins de douze ans n’ont pas encore \u00e9t\u00e9 publi\u00e9s, mais ils ont \u00e9t\u00e9 pr\u00e9sent\u00e9s au congr\u00e8s de l’ISTH \u00e0 Berlin en 2017. Le taux annuel moyen de saignements trait\u00e9s \u00e9tait de 0,4, et pr\u00e8s de 95% des participants n’ont pr\u00e9sent\u00e9 aucun saignement (dur\u00e9e m\u00e9diane de suivi de 12 semaines). L\u00e0 encore, une r\u00e9duction substantielle des saignements a \u00e9t\u00e9 observ\u00e9e avec la prophylaxie par emicizumab par rapport \u00e0 la prophylaxie par pontage. Partout, les taux avec l’anticorps bisp\u00e9cifique tendaient vers 0. On n’a pas observ\u00e9 de thromboembolies ou de microangiopathies thrombotiques, ni d’anticorps contre la substance active.<\/p>\n

“De mani\u00e8re g\u00e9n\u00e9rale, les nouvelles approches qui ne reposent pas sur un remplacement direct du facteur manquant sont tr\u00e8s bienvenues – en particulier pour les patients sous inhibiteur. La question est de savoir si l’induction de la tol\u00e9rance immunitaire est encore n\u00e9cessaire ou quel est le r\u00f4le des nouvelles substances actives chez les patients h\u00e9mophiles qui n’ont pas (encore) d\u00e9velopp\u00e9 d’inhibiteurs. Qu’en est-il des personnes non trait\u00e9es auparavant et quels signaux de s\u00e9curit\u00e9 verrons-nous encore \u00e0 long terme ? Autant de questions auxquelles il faudra r\u00e9pondre \u00e0 l’avenir”, a conclu l’oratrice.<\/p>\n

Source : Swiss Oncology & Hematology Congress, 27-29 juin 2018, Zurich<\/em><\/p>\n

\nLitt\u00e9rature :<\/p>\n

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  1. Kruse-Jarres R, et al : Acquired hemophilia A : Updated review of evidence and treatment guidance. Am J Hematol 2017 Jul ; 92(7) : 695-705.<\/li>\n
  2. Kruse-Jarres R, et al : Efficacit\u00e9 et s\u00e9curit\u00e9 d’OBI-1, un anti-facteur VIII (recombinant), s\u00e9quence porcine, chez des sujets atteints d’h\u00e9mophilie acquise A. Haemophilia 2015 ; 21 : 162-170.<\/li>\n
  3. Collins P, et al : Immunosuppression for acquired hemophilia A : results from the European Acquired Haemophilia Registry (EACH2). Blood 2012 Jul 5 ; 120(1) : 47-55.<\/li>\n
  4. Tiede A, et al : Facteurs pronostiques pour la r\u00e9mission et la survie dans l’h\u00e9mophilie acquise A (AHA) : r\u00e9sultats de l’\u00e9tude GTH-AH 01\/2010. Blood 2015 Feb 12 ; 125(7) : 1091-1097.<\/li>\n
  5. Oldenburg J, et al : Emicizumab Prophylaxis in Hemophilia A with Inhibitors. N Engl J Med 2017 Aug 31 ; 377(9) : 809-818.<\/li>\n<\/ol>\n

    \nInFo ONKOLOGIE & H\u00c4MATOLOGIE 2018 ; 6(4) – publi\u00e9 le 7.7.18 (ahead of print)<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

    Le traitement de l’h\u00e9mophilie A acquise comprend principalement la gestion des saignements et l’\u00e9radication des inhibiteurs. De plus, il reste encore beaucoup de travail d’information \u00e0 faire sur cette maladie…<\/p>\n","protected":false},"author":5,"featured_media":80917,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"SOHC, Zurich","footnotes":""},"category":[11373,11535,11549],"tags":[32480,32490,32472,32484,32494,32465,18042,32488],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-337632","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-hematologie","category-rapports-de-congres","category-rx-fr","tag-acquis","tag-concentres-de-facteurs","tag-congenital-fr","tag-fviii-fr","tag-fviii-mimetics-fr","tag-hemophilie-a","tag-immunosuppression-fr","tag-preparations-pour-le-pontage","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-04-12 22:59:10","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"fr_FR","wpml_translations":{"it_IT":{"locale":"it_IT","id":337643,"slug":"disturbi-della-coagulazione-congeniti-e-acquisiti","post_title":"Disturbi della coagulazione congeniti e acquisiti","href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/disturbi-della-coagulazione-congeniti-e-acquisiti\/"},"pt_PT":{"locale":"pt_PT","id":337649,"slug":"perturbacoes-congenitas-e-de-coagulacao-adquirida","post_title":"Perturba\u00e7\u00f5es cong\u00e9nitas e de coagula\u00e7\u00e3o adquirida","href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/perturbacoes-congenitas-e-de-coagulacao-adquirida\/"},"es_ES":{"locale":"es_ES","id":337652,"slug":"trastornos-congenitos-y-adquiridos-de-la-coagulacion","post_title":"Trastornos cong\u00e9nitos y adquiridos de la coagulaci\u00f3n","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/trastornos-congenitos-y-adquiridos-de-la-coagulacion\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/337632","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/users\/5"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=337632"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/337632\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/media\/80917"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=337632"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=337632"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=337632"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=337632"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}