{"id":337658,"date":"2018-08-01T02:00:00","date_gmt":"2018-08-01T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/intolerance-au-lactose-et-au-fructose-de-quoi-faut-il-tenir-compte\/"},"modified":"2018-08-01T02:00:00","modified_gmt":"2018-08-01T00:00:00","slug":"intolerance-au-lactose-et-au-fructose-de-quoi-faut-il-tenir-compte","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/intolerance-au-lactose-et-au-fructose-de-quoi-faut-il-tenir-compte\/","title":{"rendered":"Intol\u00e9rance au lactose et au fructose – de quoi faut-il tenir compte ?"},"content":{"rendered":"

L’intol\u00e9rance au lactose est la carence enzymatique la plus fr\u00e9quente chez l’homme. L’intol\u00e9rance au fructose augmente \u00e9galement en raison de l’augmentation de la teneur en fructose de l’alimentation. Dans les deux cas, la th\u00e9rapie consiste souvent en un changement de r\u00e9gime alimentaire.<\/strong><\/p>\n

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Les patients d\u00e9crivent souvent des r\u00e9actions aux aliments en consultation. On peut distinguer les r\u00e9actions immunitaires (allergies alimentaires), les r\u00e9actions non immunitaires (intol\u00e9rances alimentaires) et les r\u00e9actions toxiques (figure 1).<\/strong> On estime que 1 \u00e0 20 % de la population souffre d’intol\u00e9rance alimentaire. Dans cet article, nous nous concentrerons sur le sous-groupe des d\u00e9ficits enzymatiques dans les intol\u00e9rances alimentaires. Il s’agit notamment de la malabsorption du lactose et du fructose.<\/p>\n

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Intol\u00e9rance au lactose – Physiopathologie et \u00e9pid\u00e9miologie<\/h2>\n

L’intol\u00e9rance au lactose se caract\u00e9rise par l’apparition de nombreux sympt\u00f4mes de diff\u00e9rents types apr\u00e8s l’ingestion d’aliments contenant du lactose. L’enzyme lactase (plus pr\u00e9cis\u00e9ment la lactase-phlorizine hydrolase) joue notamment un r\u00f4le important. Cette enzyme d\u00e9compose le disaccharide \u03b2-galactose-1,4-glucose (lactose) ing\u00e9r\u00e9 avec les aliments en ses composants D-galactose et D-glucose dans les cellules de la bordure en brosse muqueuse du j\u00e9junum. Ces deux monosaccharides sont ensuite absorb\u00e9s dans l’intestin gr\u00eale, alors que le lactose ne peut pas y \u00eatre absorb\u00e9. Lorsque la mol\u00e9cule de lactose atteint le gros intestin, elle y est ferment\u00e9e par les bact\u00e9ries du gros intestin. Les produits de fermentation qui en r\u00e9sultent sont de l’hydrog\u00e8ne, du dioxyde de carbone et des acides gras \u00e0 cha\u00eene courte (acide ac\u00e9tique, acide butyrique et acide propionique) (Fig. 2). <\/strong>Apr\u00e8s avoir consomm\u00e9 des aliments contenant du lactose, une carence en lactase entra\u00eene principalement des sympt\u00f4mes gastro-intestinaux tels que des ballonnements et des flatulences, des douleurs abdominales et une diarrh\u00e9e osmotique. Ils peuvent \u00e9galement \u00eatre absents ou pr\u00e9senter des sympt\u00f4mes non sp\u00e9cifiques tels que des maux de t\u00eate, des vertiges, un \u00e9tat d\u00e9pressif, une fatigue chronique et des troubles de la concentration.<\/p>\n

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L’intol\u00e9rance au lactose a plusieurs causes. Une hypolactasie est tr\u00e8s souvent observ\u00e9e chez les patients intol\u00e9rants au lactose. Ce d\u00e9ficit en lactase est le d\u00e9faut enzymatique le plus fr\u00e9quent au monde. Chez plus de la moiti\u00e9 de la population mondiale, on constate une lente perte de fonction de la lactase apr\u00e8s le sevrage. On ne dispose malheureusement pas de chiffres de pr\u00e9valence actuels pour la Suisse, mais on estime que 15 \u00e0 25% de la population totale en Europe souffre d’une intol\u00e9rance au lactose. Les taux de pr\u00e9valence sont nettement inf\u00e9rieurs dans le nord de l’Europe (2%) et nettement sup\u00e9rieurs dans le bassin m\u00e9diterran\u00e9en (25-75%). Chez les Africains et les Asiatiques, l’intol\u00e9rance au lactose touche pr\u00e8s de 100% d’entre eux [1,2].<\/p>\n

Subdivision et g\u00e9n\u00e9tique de l’intol\u00e9rance au lactose<\/h2>\n

Dans le d\u00e9ficit en lactase, on distingue une forme primaire et une forme secondaire. Dans la forme primaire, on distingue \u00e0 nouveau la forme adulte, fr\u00e9quente, le d\u00e9ficit en lactase chez les enfants pr\u00e9matur\u00e9s (la lactase n’est produite qu’\u00e0 partir de la 33e semaine de grossesse) et le d\u00e9ficit cong\u00e9nital en lactase, rare. Le d\u00e9ficit en lactase de la forme adulte primaire est une pr\u00e9disposition g\u00e9n\u00e9tique qui entra\u00eene une diminution de l’action de l’enzyme de d\u00e9gradation du lactose, la lactase, au cours de la vie. Dans ce cas, l’activit\u00e9 enzymatique diminue continuellement apr\u00e8s l’\u00e2ge de la petite enfance pour atteindre son expression d\u00e9finitive \u00e0 l’adolescence ou au d\u00e9but de l’\u00e2ge adulte. Cependant, les \u00e9tudes men\u00e9es jusqu’\u00e0 pr\u00e9sent n’ont pas permis de d\u00e9terminer avec pr\u00e9cision le moment \u00e0 partir duquel l’hypolactasie se manifeste initialement. Le g\u00e8ne responsable de l’activit\u00e9 de la lactase s’appelle le g\u00e8ne LCT-1. Cette forme g\u00e9n\u00e9tique d’intol\u00e9rance au lactose est appel\u00e9e intol\u00e9rance primaire au lactose (ou hypolactasie primaire g\u00e9n\u00e9tique adulte). Un polymorphisme mononucl\u00e9otidique avec remplacement de la thymidine par la cytosine en position -13910 joue un r\u00f4le crucial (tableau 1).<\/strong><\/p>\n

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On distingue l’intol\u00e9rance au lactose primaire de l’intol\u00e9rance au lactose secondaire (\u00e9galement appel\u00e9e maldigestion du lactose). Il s’agit de l’incapacit\u00e9 de l’intestin gr\u00eale \u00e0 d\u00e9composer correctement le lactose, bien que le patient concern\u00e9 poss\u00e8de les pr\u00e9dispositions g\u00e9n\u00e9tiques n\u00e9cessaires \u00e0 la production correcte de lactase. La cause est ici la d\u00e9t\u00e9rioration de l’\u00e9pith\u00e9lium en bordure de brosse dans le j\u00e9junum. Les causes typiques d’une intol\u00e9rance secondaire au lactose sont des maladies gastro-intestinales telles que la maladie c\u0153liaque, une gastro-ent\u00e9rite infectieuse (virus, giardiase, E. coli ent\u00e9ropathog\u00e8ne), une maladie de Crohn avec atteinte j\u00e9junale, mais aussi des effets secondaires m\u00e9dicamenteux, par exemple dus \u00e0 des antibiotiques ou \u00e0 des immunosuppresseurs. Le traitement de la maladie sous-jacente et, par cons\u00e9quent, le r\u00e9tablissement d’un fonctionnement normal de la muqueuse intestinale entra\u00eenent une tol\u00e9rance aux aliments contenant du lactose.<\/p>\n

Diagnostic de l’intol\u00e9rance au lactose<\/h2>\n

Test de tol\u00e9rance au lactose par voie orale :<\/strong> Apr\u00e8s avoir bu 50 g de lactose (l’\u00e9quivalent d’un litre de lait), le taux de glucose sanguin est mesur\u00e9 apr\u00e8s 60 et 120 minutes. Si l’activit\u00e9 de la lactase est suffisante, avec une scission en glucose et galactose, il devrait y avoir une augmentation de la glyc\u00e9mie d’au moins 20 mg\/dl au-dessus de la valeur basale. Ce test est relativement co\u00fbteux et peu sp\u00e9cifique et sensible.<\/p>\n

Test respiratoire H2 au lactose : <\/strong>apr\u00e8s l’ingestion de lactose, la concentration d’H2 est mesur\u00e9e par expiration apr\u00e8s 30, 60, 90 et 120 minutes (parfois jusqu’\u00e0 240 minutes). Le test est positif s’il y a une augmentation de >20 ppm (pixels par minute) au-dessus de la valeur basale dans l’air expir\u00e9 en expiration. Des faux positifs peuvent se produire si les patients pr\u00e9sentent une prolif\u00e9ration bact\u00e9rienne dans l’intestin gr\u00eale ou la cavit\u00e9 buccale. Par exemple, le fait de fumer ou de m\u00e2cher du chewing-gum avant l’examen peut entra\u00eener une augmentation des valeurs. Les faux n\u00e9gatifs, quant \u00e0 eux, se produisent lorsque des bact\u00e9ries productrices de m\u00e9thane sont pr\u00e9sentes dans l’intestin. Ces bact\u00e9ries r\u00e9utilisent rapidement l’hydrog\u00e8ne produit, de sorte que H2 n’est expir\u00e9 qu’en faibles quantit\u00e9s.<\/p>\n

Activit\u00e9 de la lactase dans les biopsies de l<\/strong> ‘intestin gr\u00eale :<\/strong> l’activit\u00e9 de la lactase peut \u00eatre mesur\u00e9e dans les biopsies de l’intestin gr\u00eale. La sensibilit\u00e9 et la sp\u00e9cificit\u00e9 sont consid\u00e9r\u00e9es comme plut\u00f4t faibles.
\nTest g\u00e9n\u00e9tique : comme mentionn\u00e9 ci-dessus, le polymorphisme du g\u00e8ne LCT peut \u00eatre mesur\u00e9 par PCR. La sensibilit\u00e9 est similaire \u00e0 celle du test respiratoire H2. En Suisse, le test n’est pas pris en charge par la caisse d’assurance maladie et le patient doit \u00eatre inform\u00e9 des frais occasionn\u00e9s, qui s’\u00e9l\u00e8vent \u00e0 environ CHF 180.<\/p>\n

Intol\u00e9rance au fructose<\/h2>\n

Dans l’intestin gr\u00eale, le fructose est absorb\u00e9 par l’organisme via une prot\u00e9ine de transport (GLUT5). Cette prot\u00e9ine de transport est un facteur limitant de la capacit\u00e9 d’absorption du fructose alimentaire. Comme dans l’intol\u00e9rance au lactose, le fructose p\u00e9n\u00e8tre dans le gros intestin et est ferment\u00e9 par les bact\u00e9ries intestinales, ce qui peut entra\u00eener des ballonnements, des douleurs abdominales et une diarrh\u00e9e osmotique chez la moiti\u00e9 des patients [3]. Des sympt\u00f4mes suppl\u00e9mentaires peuvent \u00eatre une d\u00e9pression et une carence en acide folique ou en zinc peut parfois \u00eatre constat\u00e9e. Pour la malabsorption du fructose (intol\u00e9rance au sucre de fruit), il n’existe pas non plus de chiffres fiables pour la Suisse. On estime que 25 \u00e0 30 % de la population souffre d’intol\u00e9rance au fructose [4]. Ces donn\u00e9es font toutefois l’objet de controverses. Plusieurs facteurs possibles sont \u00e9voqu\u00e9s pour expliquer l’augmentation de cette maladie. La consommation de fructose et de sucre-alcool a \u00e9t\u00e9 multipli\u00e9e par plusieurs au cours des derni\u00e8res d\u00e9cennies. Ceci est li\u00e9 \u00e0 une augmentation significative des aliments riches en fructose et \u00e9galement \u00e0 la recommandation g\u00e9n\u00e9rale actuelle de suivre un r\u00e9gime riche en fruits et l\u00e9gumes. Dans la litt\u00e9rature gastro-ent\u00e9rologique actuelle, le fructose est discut\u00e9 comme une erreur alimentaire. Notre alimentation est si riche en fructose et en substances sucr\u00e9es et si pauvre en graisses que l’on peut presque parler de r\u00e9action physiologique (“fructose-overload”) en cas d’exc\u00e8s de fructose [5,6]. Le diagnostic est \u00e9tabli par un test respiratoire apr\u00e8s une exposition orale \u00e0 20-50 g de fructose.<\/p>\n

Th\u00e9rapie<\/h2>\n

Dans le cas des troubles de l’assimilation des sucres que sont l’intol\u00e9rance au lactose et l’intol\u00e9rance au fructose, le choix quotidien des aliments, mais aussi et surtout la quantit\u00e9 d’aliments consomm\u00e9s, ont une influence d\u00e9terminante sur la tol\u00e9rance des personnes. Il est important pour les personnes concern\u00e9es de savoir qu’elles ne souffrent pas d’une maladie potentiellement mortelle et que, par exemple, dans le cas de l’intol\u00e9rance au lactose, elles tol\u00e8rent souvent les produits laitiers contenant relativement peu de lactose (gr\u00e2ce \u00e0 l’ajout de bact\u00e9ries produisant de la lactase), comme le fromage et les yaourts. L’information sur les limites physiologiques du tube digestif est le premier objectif th\u00e9rapeutique chez les patients concern\u00e9s. Une th\u00e9rapie nutritionnelle qualifi\u00e9e joue un r\u00f4le crucial \u00e0 cet \u00e9gard. Des recommandations importantes telles que “cinq fruits et l\u00e9gumes par jour” doivent \u00eatre respect\u00e9es, mais il faut \u00e9galement faire comprendre aux patients souffrant d’intol\u00e9rance que l’accent doit \u00eatre mis sur une quantit\u00e9 suffisante de l\u00e9gumes plut\u00f4t que de fruits. Les l\u00e9gumes sont nettement mieux tol\u00e9r\u00e9s que les fruits par les patients souffrant d’intol\u00e9rance au fructose. Outre les fruits contenant du fructose (en particulier les fruits locaux), les jus, les smoothies et les sirops de fructose sont une source de consommation excessive de fructose. En cas d’intol\u00e9rance au lactose, les patients concern\u00e9s peuvent \u00e9galement prendre l’enzyme lactase sous forme de comprim\u00e9s \u00e0 m\u00e2cher. La prise doit avoir lieu 30 minutes avant la consommation de repas contenant du lactose. Il convient \u00e9galement de noter qu’un r\u00e9gime sans produits laitiers entra\u00eene une r\u00e9duction significative de l’apport en calcium et qu’il faut veiller \u00e0 ce que l’apport en calcium soit suffisant.<\/p>\n

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Diagnostic diff\u00e9rentiel<\/h2>\n

Si les sympt\u00f4mes persistent chez les patients malgr\u00e9 une p\u00e9riode d’abstinence sans erreur de r\u00e9gime, cette p\u00e9riode ne doit pas \u00eatre prolong\u00e9e artificiellement. En aucun cas, le r\u00e9gime alimentaire ne doit \u00eatre plus strict, dans le sens “encore plus sans sucre”. Un d\u00e9veloppement rapide des diff\u00e9rents composants alimentaires a fait ses preuves dans ce domaine. Cela est particuli\u00e8rement vrai pour les patients souffrant de malabsorption du fructose. Une restriction suppl\u00e9mentaire dans le sens d’un r\u00e9gime sans fructose n’apportera pas d’am\u00e9lioration \u00e0 long terme, contrairement \u00e0 ce que pensent de nombreux patients. Chez les enfants, les sympt\u00f4mes persistants sont plut\u00f4t dus \u00e0 des erreurs de r\u00e9gime, qui s’att\u00e9nuent apr\u00e8s un changement de r\u00e9gime et une attention port\u00e9e aux macronutriments ( !), ainsi qu’un contr\u00f4le du r\u00e9gime accompagn\u00e9 d’un protocole alimentaire et de sympt\u00f4mes. L’absence de sympt\u00f4mes apr\u00e8s une p\u00e9riode de carence n’est pas toujours garantie chez les adultes. Si les sympt\u00f4mes d’inconfort persistent, il convient n\u00e9anmoins de passer \u00e0 la phase de test afin d’obtenir une plus grande quantit\u00e9 de fructose et de sorbitol et d’\u00e9largir consid\u00e9rablement le choix des aliments. Si les sympt\u00f4mes ne diminuent pas de mani\u00e8re significative apr\u00e8s une p\u00e9riode d’abstinence stricte et le respect des recommandations gastro-ent\u00e9rologiques, il convient de penser \u00e0 d’autres maladies. Elles sont r\u00e9sum\u00e9es dans l ‘aper\u00e7u 1<\/strong>.<\/p>\n

\nLitt\u00e9rature :<\/p>\n

    \n
  1. Terjung B, Lammert F : Intol\u00e9rance au lactose : nouveaux aspects d’un probl\u00e8me ancien. Dtsch Med Wochenschr 2007 ; 132 : 271-275.<\/li>\n
  2. Wermuth J, et al : Intol\u00e9rance au lactose. Forum Med Suisse 2008 ; 8 : 746-750.<\/li>\n
  3. Ledochowski M, Eisenmann A : Malabsorption du fructose. ZKM 2010 ; 3 : 17-21.<\/li>\n
  4. Latulippe ME, Skoog SM : Fructose malabsorption an intolerance : effects of fructose with and without simultaneous glucose ingestion. Crit Rev Food Sci Nutr 2011 ; 51(7) : 583-592.<\/li>\n
  5. Ledochowski M, et al : Fructose- and sorbitol-reduced diet improves mood and gastrointestinal disturbances in fructose malabsorbers. Scand J Gastroenterol 2000 ; 35(10) : 1048-1052.<\/li>\n
  6. Sch\u00e4fer C, et al. : Fructose malabsorption : Statement of the Study Group for Food Allergy of the German Society for Allergology and Clinical Immunology AG Nahrungsmittelallergie in der Deutschen Gesellschaft f\u00fcr Allergologie und klinische Immunologie (DGAKI). Allergo J 2010 ; 19 : 66-69.<\/li>\n<\/ol>\n

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    PRATIQUE DU M\u00c9DECIN DE FAMILLE 2018 ; 13(7) : 30-33<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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