{"id":337661,"date":"2018-08-04T02:00:00","date_gmt":"2018-08-04T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/conseils-pratiques-pour-lentretien-et-la-clarification\/"},"modified":"2018-08-04T02:00:00","modified_gmt":"2018-08-04T00:00:00","slug":"conseils-pratiques-pour-lentretien-et-la-clarification","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/conseils-pratiques-pour-lentretien-et-la-clarification\/","title":{"rendered":"Conseils pratiques pour l&#8217;entretien et la clarification"},"content":{"rendered":"<p><strong>Une bonne relation m\u00e9decin-patient, de l&#8217;int\u00e9r\u00eat, de l&#8217;impartialit\u00e9 et de l&#8217;empathie sont des conditions importantes pour traiter les migrants traumatis\u00e9s. Il est pr\u00e9f\u00e9rable d&#8217;\u00e9viter les explications psychologisantes.<\/strong><\/p>\n<p> <!--more--> <\/p>\n<p>Une partie des migrants de notre pays proviennent de milieux marqu\u00e9s par la pauvret\u00e9, la n\u00e9gligence, la violence et la guerre. L&#8217;\u00e9migration et le fait de devoir recommencer \u00e0 z\u00e9ro dans un environnement \u00e9tranger repr\u00e9sentent un \u00e9norme fardeau pour ces personnes et mettent \u00e0 l&#8217;\u00e9preuve les capacit\u00e9s d&#8217;adaptation des individus et des familles. Les migrants traumatis\u00e9s sont plus vuln\u00e9rables psychologiquement et physiquement par rapport \u00e0 la population moyenne. Ils pr\u00e9sentent notamment un risque nettement plus \u00e9lev\u00e9 de d\u00e9velopper des maladies psychiques telles que la d\u00e9pression, le trouble somatoforme douloureux ou le trouble de stress post-traumatique [1]. Les m\u00e9decins g\u00e9n\u00e9ralistes ont une fonction importante dans l&#8217;\u00e9valuation et le traitement des migrants traumatis\u00e9s, car ils sont g\u00e9n\u00e9ralement le premier point de contact m\u00e9dical pour ces personnes. Il faut toujours penser \u00e0 la possibilit\u00e9 d&#8217;un traumatisme subi, surtout chez les patients tr\u00e8s tendus qui pr\u00e9sentent des sympt\u00f4mes changeants et de fortes r\u00e9actions v\u00e9g\u00e9tatives. Dans de nombreux cas, une prise en charge r\u00e9ussie de ces patients par un m\u00e9decin g\u00e9n\u00e9raliste implique une collaboration avec d&#8217;autres sp\u00e9cialistes tels que des psychoth\u00e9rapeutes, des travailleurs sociaux, des \u0153uvres d&#8217;entraide et des responsables de l&#8217;int\u00e9gration.<\/p>\n<p>Qu&#8217;est-ce qui am\u00e8ne les migrants traumatis\u00e9s \u00e0 la pratique m\u00e9dicale ? Les maux de dos, de t\u00eate et autres douleurs musculo-squelettiques arrivent souvent en t\u00eate, suivis par les probl\u00e8mes d&#8217;estomac et les troubles du sommeil [2]. Les m\u00e9decins g\u00e9n\u00e9ralistes se sentent souvent peu s\u00fbrs de la mani\u00e8re dont ils doivent aborder les probl\u00e8mes psychologiques, les traumatismes ou la torture lors d&#8217;un entretien avec des r\u00e9fugi\u00e9s. Ils soup\u00e7onnent des repr\u00e9sentations \u00e9trang\u00e8res de la maladie ou craignent de fortes r\u00e9actions lorsqu&#8217;ils \u00e9voquent des exp\u00e9riences traumatisantes. Chez les demandeurs d&#8217;asile et les r\u00e9fugi\u00e9s reconnus qui viennent de pays o\u00f9 les violations des droits de l&#8217;homme sont fr\u00e9quentes, les sympt\u00f4mes suivants orientent les soup\u00e7ons vers les mauvais traitements ou la torture subis :<\/p>\n<ul>\n<li>Douleurs et troubles chroniques d&#8217;intensit\u00e9 variable (notamment musculo-squelettiques, cr\u00e2niens, gastriques, urog\u00e9nitaux) ; les sympt\u00f4mes sont souvent exprim\u00e9s avec une grande d\u00e9tresse.<\/li>\n<li>S\u00e9quelles visibles de blessures (cicatrices, perforations du tympan, d\u00e9formations du pied)<\/li>\n<li>nervosit\u00e9 et hyperexcitation v\u00e9g\u00e9tative (transpiration)<\/li>\n<li>Troubles chroniques du sommeil (angoisses, cauchemars avec agitation motrice et pleurs)<\/li>\n<li>Expression de la peur, de la col\u00e8re, de la m\u00e9fiance, de la r\u00e9signation et de l&#8217;impuissance (\u00e9galement en tant que sentiments de contre-transfert)<\/li>\n<li>Changements fr\u00e9quents de m\u00e9decin et\/ou consultations d&#8217;urgence en raison de sympt\u00f4mes changeants.<\/li>\n<\/ul>\n<h2 id=\"comment-communiquer-comment-enqueter\">Comment communiquer, comment enqu\u00eater ?<\/h2>\n<p>Les entretiens d&#8217;examen doivent \u00eatre men\u00e9s avec pr\u00e9caution dans une atmosph\u00e8re de confiance et principalement orient\u00e9s vers le patient. Les locaux, la disposition des si\u00e8ges et l&#8217;attitude du m\u00e9decin doivent donner un sentiment de s\u00e9curit\u00e9, en \u00e9vitant les contraintes inutiles et les d\u00e9clencheurs potentiels tels qu&#8217;une longue attente ou le fait d&#8217;\u00eatre seul dans une pi\u00e8ce. Le style de communication du professionnel doit transmettre de l&#8217;empathie et de la transparence, l&#8217;\u00e9coute et la transmission active d&#8217;informations compr\u00e9hensibles doivent s&#8217;\u00e9quilibrer. Le mode d&#8217;expression et le style de langage doivent \u00eatre adapt\u00e9s autant que possible \u00e0 l&#8217;interlocuteur, sans toutefois \u00eatre racoleurs ou infantilisants. L&#8217;utilisation de termes techniques ainsi que les pathologisations h\u00e2tives &#8211; en particulier avec des termes psychologiques &#8211; doivent \u00eatre \u00e9vit\u00e9es [3,4]. Les migrants traumatis\u00e9s ont g\u00e9n\u00e9ralement du mal \u00e0 parler concr\u00e8tement de leurs exp\u00e9riences et de leurs sympt\u00f4mes. Certains craignent d&#8217;\u00eatre consid\u00e9r\u00e9s comme des malades mentaux ou de perdre le contr\u00f4le. Ce n&#8217;est que lorsqu&#8217;une base de confiance solide est \u00e9tablie que ces personnes commencent \u00e0 raconter leur histoire. Il est pr\u00e9f\u00e9rable de laisser le patient d\u00e9cider du moment o\u00f9 il souhaite commencer \u00e0 parler de ce qu&#8217;il a v\u00e9cu. Les conseils suivants vous aideront \u00e0 vous familiariser avec ce sujet difficile :<\/p>\n<ul>\n<li>Assurer la compr\u00e9hension linguistique : La compr\u00e9hension mutuelle doit \u00eatre suffisamment garantie non seulement pour les questions factuelles simples, mais aussi et surtout pour les sujets \u00e0 forte charge \u00e9motionnelle. Si possible, faites appel \u00e0 une aide \u00e0 la traduction ind\u00e9pendante [5].<\/li>\n<li>Donner des informations : Expliquez vos intentions en termes simples et clairs. Informez ouvertement sur le d\u00e9roulement et les objectifs de l&#8217;examen ainsi que sur les droits du patient (par exemple, le secret m\u00e9dical).<\/li>\n<li>Donnez un sentiment de s\u00e9curit\u00e9 : Lors de la disposition des si\u00e8ges et de la situation d&#8217;examen, pensez au besoin non exprim\u00e9 de s\u00e9curit\u00e9 des personnes concern\u00e9es. Respectez les chemins et les distances de fuite, effectuez des mouvements calmes et \u00e9tablissez le contact physique n\u00e9cessaire avec fermet\u00e9, mais avec pr\u00e9caution.<\/li>\n<li>Ne pas proc\u00e9der \u00e0 des &#8220;interrogatoires&#8221; : Un examen m\u00e9dical peut agir comme un stimulus cl\u00e9 (d\u00e9clencheur) pour une reviviscence traumatique. \u00c9vitez de mener les entretiens dans le style d&#8217;une enqu\u00eate et d&#8217;obtenir des informations des patients de mani\u00e8re trop investigative.<\/li>\n<li>\u00c9vitez l&#8217;activisme : Ne vous laissez pas pousser trop vite vers des examens sp\u00e9ciaux. Il existe souvent des r\u00e9sultats suffisants d&#8217;examens ant\u00e9rieurs (anamn\u00e8se !) et certaines proc\u00e9dures techniques peuvent d\u00e9clencher des souvenirs de torture. Une fois qu&#8217;une relation de confiance est \u00e9tablie, des examens tels que le scanner, l&#8217;IRM ou l&#8217;EEG sont acceptables et g\u00e9n\u00e9ralement tol\u00e9r\u00e9s sans probl\u00e8me (apr\u00e8s une bonne information).<\/li>\n<li>Avoir du temps et de la patience : Beaucoup de choses ne peuvent \u00eatre abord\u00e9es qu&#8217;une fois qu&#8217;une relation de confiance s&#8217;est \u00e9tablie. Laissez aux personnes concern\u00e9es l&#8217;initiative de d\u00e9cider ce qui doit \u00eatre dit et dans quelle mesure. Pour les personnes traumatis\u00e9es, il est tr\u00e8s important d&#8217;avoir le sentiment de contr\u00f4ler la situation. Ne prenez pas les patients au d\u00e9pourvu avec des questions ou des suggestions surprenantes.<\/li>\n<li>Penser aux proches : incluez les conjoints et les enfants des patients dans vos r\u00e9flexions : &#8220;Si vous vous r\u00e9veillez en sursaut la nuit, &#8230; si vous \u00eates nerveux et peu r\u00e9sistant le jour, &#8230; si vous risquez de sortir de vos gonds, &#8230; comment cela se passe-t-il pour votre femme ou vos enfants&#8221; ?<\/li>\n<li>Prendre en compte les situations de vie r\u00e9elles : Int\u00e9ressez-vous aux conditions de vie dans le pays d&#8217;origine, aux raisons de la migration, \u00e0 l&#8217;histoire de la fuite, \u00e0 l&#8217;histoire de l&#8217;int\u00e9gration et aux projets d&#8217;avenir. De nombreux migrants apportent des comp\u00e9tences sp\u00e9cifiques et ont associ\u00e9 \u00e0 la migration des attentes et des espoirs qui ne correspondent pas \u00e0 leur situation de vie actuelle. Les difficult\u00e9s r\u00e9elles de la vie actuelle, comme le statut de s\u00e9jour, la pauvret\u00e9, les probl\u00e8mes li\u00e9s \u00e0 l&#8217;emploi et \u00e0 la formation ou \u00e0 l&#8217;\u00e9ducation des enfants, p\u00e8sent subjectivement plus lourd sur certains patients que les traumatismes pass\u00e9s [6].<\/li>\n<li>Int\u00e9r\u00eat pour &#8220;l&#8217;agenda du patient&#8221; : demandez aux patients leurs repr\u00e9sentations de la maladie et abordez-les de mani\u00e8re impartiale. Ces repr\u00e9sentations expriment d&#8217;une part les concepts m\u00e9dicaux acquis dans le pays d&#8217;origine, mais refl\u00e8tent \u00e9galement les exp\u00e9riences traumatiques : &#8220;Les douleurs sont dues \u00e0 la cellule humide, aux innombrables coups&#8221; ; &#8220;On m&#8217;a menac\u00e9 de ne plus jamais pouvoir avoir de rapports sexuels sans douleur&#8221; ; &#8220;Ils m&#8217;ont inject\u00e9 de petits \u00e9clats de m\u00e9tal dans le corps ; ceux-ci vont se d\u00e9placer au fil des ann\u00e9es jusqu&#8217;\u00e0 mon c\u0153ur et me tuer ainsi&#8221;.<\/li>\n<li>Aborder les exp\u00e9riences de violence et les traumatismes lorsqu&#8217;une relation de confiance est \u00e9tablie : une entr\u00e9e en mati\u00e8re possible sur ce sujet d\u00e9licat peut \u00eatre la suivante : &#8220;Je sais que dans votre pays, de nombreuses personnes sont gravement maltrait\u00e9es par la police ou d&#8217;autres forces de s\u00e9curit\u00e9. Avez-vous v\u00e9cu des choses similaires et souhaitez-vous en parler ?&#8221;<\/li>\n<li>Aborder et explorer directement les sympt\u00f4mes psychiques : Contrairement aux sympt\u00f4mes physiques, les personnes concern\u00e9es mentionnent moins souvent spontan\u00e9ment leurs troubles psychologiques. Une approche active soulage : &#8220;Je sais par d&#8217;autres r\u00e9fugi\u00e9s qui ont subi des violences qu&#8217;ils &#8230; souffrent de troubles du sommeil persistants, &#8230; ont des fantasmes ou des cauchemars horribles, &#8230; ont peur de devenir fous, &#8230; craignent de perdre le contr\u00f4le d&#8217;eux-m\u00eames. Connaissez-vous des signes similaires chez vous&#8221; ?<\/li>\n<li>Promouvoir les ressources &#8211; \u00e9viter la pathologisation : la r\u00e9action traumatique doit \u00eatre comprise comme un m\u00e9canisme de protection psychique fondamentalement normal face \u00e0 une situation extr\u00eame. Les traumatis\u00e9s de la torture et de la guerre doivent avoir le sentiment que &#8220;je ne suis pas fou&#8221;. Les pathologisations inutiles doivent \u00eatre \u00e9vit\u00e9es. L&#8217;accent mis sur les ressources existantes doit favoriser la r\u00e9silience et permettre des d\u00e9veloppements progressifs.<\/li>\n<\/ul>\n<h2 id=\"douleurs\">Douleurs<\/h2>\n<p>Les douleurs sont \u00e9troitement li\u00e9es au stress post-traumatique, \u00e0 la d\u00e9pression et aux probl\u00e8mes de vie post-migratoire [7]. La douleur chronique est vue chez jusqu&#8217;\u00e0 88% des r\u00e9fugi\u00e9s souffrant de PTSD [8]. La douleur peut \u00eatre g\u00e9n\u00e9ralis\u00e9e, au sens d&#8217;une maladie douloureuse, ou localis\u00e9e ; elle peut \u00eatre accompagn\u00e9e de signes physiques d\u00e9celables, mais aussi ne pas \u00eatre document\u00e9e. La physiopathologie de la douleur chronique implique diff\u00e9rents m\u00e9canismes : le d\u00e9veloppement neuroplastique des structures de transmission de la douleur, la sensibilisation centrale \u00e0 la douleur et l&#8217;ancrage mn\u00e9sique de la douleur dans le sens d&#8217;un processus d&#8217;apprentissage, la r\u00e9activation et l&#8217;augmentation de la douleur par l&#8217;anxi\u00e9t\u00e9 [9]. L&#8217;exp\u00e9rience de la douleur fait partie des exp\u00e9riences fondamentales de chaque \u00eatre humain ; la gestion de la douleur peut \u00eatre consid\u00e9r\u00e9e comme la somme des exp\u00e9riences de vie. Chaque personne est seule face \u00e0 la douleur, avec toutes ses ressources personnelles, ses exp\u00e9riences pass\u00e9es, sa confiance et ses peurs.<\/p>\n<h2 id=\"temoignages\">T\u00e9moignages<\/h2>\n<p>Dans le cadre de la prise en charge de personnes traumatis\u00e9es et tortur\u00e9es, il est souvent demand\u00e9 au m\u00e9decin g\u00e9n\u00e9raliste d&#8217;\u00e9tablir des certificats. On doit se prononcer sur sa capacit\u00e9 de travail, prendre position sur une mise \u00e0 la retraite ou fournir un certificat m\u00e9dical permettant d&#8217;obtenir une prestation, qu&#8217;il s&#8217;agisse d&#8217;un meilleur matelas, d&#8217;une formation ou d&#8217;un logement plus grand. N&#8217;oublions pas que le m\u00e9decin de famille est parfois le seul alli\u00e9 que les r\u00e9fugi\u00e9s connaissent. Ils placent de grands espoirs, souvent irr\u00e9alistes, dans l&#8217;impact des certificats m\u00e9dicaux. Il n&#8217;est pas facile d&#8217;expliquer les possibilit\u00e9s tr\u00e8s limit\u00e9es d&#8217;influence des m\u00e9decins dans notre pays. L&#8217;une des t\u00e2ches les plus difficiles consiste \u00e0 se prononcer sur la capacit\u00e9 de travail d&#8217;une personne. En tant que m\u00e9decins g\u00e9n\u00e9ralistes, nous connaissons parfois le lieu de travail et les conditions de travail dans lesquelles les r\u00e9fugi\u00e9s travaillent ; cela peut nous aider \u00e0 faire des d\u00e9clarations concr\u00e8tes sur leur capacit\u00e9 de travail. Toutefois, nous sommes souvent tributaires des d\u00e9clarations de la personne et nous devrions le d\u00e9clarer. Les \u00e9valuations devraient \u00eatre effectu\u00e9es par des \u00e9valuateurs exp\u00e9riment\u00e9s ayant des connaissances et des comp\u00e9tences dans le traitement des migrants traumatis\u00e9s [10].<\/p>\n<h2 id=\"connaitre-ses-propres-limites-travailler-de-maniere-interdisciplinaire\">Conna\u00eetre ses propres limites &#8211; travailler de mani\u00e8re interdisciplinaire<\/h2>\n<p>Les m\u00e9decins g\u00e9n\u00e9ralistes se sentent souvent d\u00e9pass\u00e9s par le traitement des r\u00e9fugi\u00e9s et des demandeurs d&#8217;asile, en raison de difficult\u00e9s structurelles (langue, manque de temps) et de fond (traumatisme, histoire de la fuite, probl\u00e8mes d&#8217;int\u00e9gration). Les r\u00e9actions au surmenage peuvent \u00eatre le cynisme, l&#8217;\u00e9puisement, la polypragmasie et un comportement discriminatoire sous-jacent. Pour \u00e9viter cela, les groupes d&#8217;intervision et les groupes Balint, ainsi que les cercles de qualit\u00e9, sont extr\u00eamement pr\u00e9cieux. Une discussion coll\u00e9giale des situations difficiles, l&#8217;apprentissage des exp\u00e9riences des autres, le partage des situations difficiles sont des techniques \u00e9prouv\u00e9es de m\u00e9decine g\u00e9n\u00e9rale pour faire face aux situations qui risquent de d\u00e9passer l&#8217;individu. Le m\u00e9decin g\u00e9n\u00e9raliste doit chercher \u00e0 temps une aide sp\u00e9cialis\u00e9e : les situations difficiles et \u00e9prouvantes doivent faire l&#8217;objet d&#8217;un traitement psychiatrique. Souvent, un traitement conjoint psychiatres-m\u00e9decins de famille s&#8217;av\u00e9rera utile, du moins pendant les phases difficiles.<\/p>\n<h2 id=\"messages-take-home\">Messages Take-Home<\/h2>\n<ul>\n<li>Il faut toujours penser \u00e0 la possibilit\u00e9 d&#8217;un traumatisme chez les migrants qui pr\u00e9sentent des sympt\u00f4mes changeants et un niveau de tension \u00e9lev\u00e9.<\/li>\n<li>Une relation m\u00e9decin-patient bas\u00e9e sur la confiance, l&#8217;int\u00e9r\u00eat, l&#8217;impartialit\u00e9 et l&#8217;empathie sont des conditions importantes pour pouvoir explorer l&#8217;histoire traumatique des migrants.<\/li>\n<li>Une attitude calme et respectueuse, une approche transparente des examens et la communication d&#8217;informations claires et compr\u00e9hensibles permettent aux migrants traumatis\u00e9s d&#8217;\u00e9tablir une relation de confiance avec le m\u00e9decin.<\/li>\n<li>La reconnaissance de l&#8217;histoire de vie difficile et le respect de la souffrance sont essentiels pour un traitement r\u00e9ussi, les explications psychologisantes devraient plut\u00f4t \u00eatre \u00e9vit\u00e9es.<\/li>\n<\/ul>\n<p>\nLitt\u00e9rature :<\/p>\n<ol>\n<li>Steel Z, et al : Association of torture and other potentially traumatic events with mental health outcomes among populations exposed to mass conflict and displacement : a systematic review and meta-analysis. JAMA 2009 ; 302(5) : 537-549.<\/li>\n<li>Burnett A, Peel M : The health of survivors of torture and organised violence. Br Med J 2001 ; 322 : 606-609.<\/li>\n<li>Kl\u00e4ui H, Frey C : Les victimes de la torture et de la guerre dans la pratique de la m\u00e9decine g\u00e9n\u00e9rale. Forum Med Suisse 2008 ; 8(46) : 891-895.<\/li>\n<li>Schwald O, Smolenksi C : R\u00e9fugi\u00e9s traumatis\u00e9s et victimes de torture dans le cabinet du m\u00e9decin g\u00e9n\u00e9raliste. Prim Hosp Care 2016 ; 16(3) : 55-58.<\/li>\n<li>Morina N, Maier T, Schmid Mast M : Lost in Translation ? &#8211; Psychoth\u00e9rapie avec recours \u00e0 des interpr\u00e8tes. Psychother Psychosom Med Psychol 2010 ; 60(3-4) : 104-110.<\/li>\n<li>Patel N, Kellezi B, Williams AC : Psychological, social and welfare interventions for psychological health and wellbeing of torture survivors. Cochrane Database Syst Rev 2014 Nov 11 ; (11) : CD009317.<\/li>\n<li>Aragona M, et al : The role of post-migration living difficulties on somatization among first-generation immigrants visited in a primary care service. Ann Ist Super Sanita 2011 ; 47(2) : 207-213.<\/li>\n<li>Teodorescu DS, et al. : La douleur chronique chez les patients multi-traumatis\u00e9s d&#8217;origine r\u00e9fugi\u00e9e r\u00e9install\u00e9s en Norv\u00e8ge : une \u00e9tude transversale. BMC Psychology 2015 ; 3(1) : 7.<\/li>\n<li>Egloff N, Hirschi A, von K\u00e4nel R : Troubles de la douleur chez les personnes traumatis\u00e9es &#8211; aspects neurophysiologiques et ph\u00e9nom\u00e9nologie clinique. Pratique 2012 ; 101(2) : 87-97.<\/li>\n<li>Hoffmann-Richter U : La migration rend-elle malade ? Pour l&#8217;expertise des migrants souffrant de troubles de l&#8217;adaptation, de stress et somatoformes. SUVA-Med Mitteilungen 2002 ; 73 : 64-77.<\/li>\n<\/ol>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><em>PRATIQUE DU M\u00c9DECIN DE FAMILLE 2018 ; 13(7) : 37-39<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Une bonne relation m\u00e9decin-patient, de l&#8217;int\u00e9r\u00eat, de l&#8217;impartialit\u00e9 et de l&#8217;empathie sont des conditions importantes pour traiter les migrants traumatis\u00e9s. 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