{"id":337695,"date":"2018-07-27T02:00:00","date_gmt":"2018-07-27T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/reconnaitre-et-traiter-un-prolapsus-rectal\/"},"modified":"2018-07-27T02:00:00","modified_gmt":"2018-07-27T00:00:00","slug":"reconnaitre-et-traiter-un-prolapsus-rectal","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/reconnaitre-et-traiter-un-prolapsus-rectal\/","title":{"rendered":"Reconna\u00eetre et traiter un prolapsus rectal"},"content":{"rendered":"

Le prolapsus rectal est un sympt\u00f4me de l’insuffisance du plancher pelvien. Il se reconna\u00eet \u00e0 sa plicature circulaire, ce qui le distingue du prolapsus anal. La rectopexie par maille ventrale laparoscopique selon D’Hoore est la forme de traitement favorite.<\/strong><\/p>\n

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Mme H., 82 ans, se pr\u00e9sente \u00e0 votre consultation et vous dit que depuis un certain temps, elle a “quelque chose qui sort de l’anus”. Jusqu’\u00e0 pr\u00e9sent, elle avait honte de consulter un m\u00e9decin \u00e0 ce sujet. Jusqu’\u00e0 pr\u00e9sent, elle a toujours r\u00e9ussi \u00e0 le repousser elle-m\u00eame. Maintenant, il deviendrait de plus en plus difficile de les repousser et les saignements et les selles permanentes seraient tr\u00e8s d\u00e9sagr\u00e9ables. Ils suivent la patiente depuis des ann\u00e9es et lui ont d\u00e9j\u00e0 prescrit \u00e0 plusieurs reprises des m\u00e9dicaments pour r\u00e9guler ses selles. La derni\u00e8re coloscopie remonte \u00e0 plus de dix ans.<\/p>\n

Principes de base<\/h2>\n

Le rectum est charg\u00e9 de la fonction de r\u00e9servoir de l’intestin avant l’excr\u00e9tion. Le prolapsus rectal est d\u00e9fini comme une procidence de la paroi pleine du rectum \u00e0 travers l’anus, entra\u00eenant la perte de sa fonction. En principe, on peut distinguer un prolapsus rectal externe d’un prolapsus rectal interne (intussusception).<\/p>\n

L’incidence du prolapsus rectal est d’environ 2-3 pour 100 000 habitants, avec une pr\u00e9valence relativement faible de 0,5% dans la population g\u00e9n\u00e9rale.<\/p>\n

L’anamn\u00e8se permet de rechercher, outre un prolapsus douloureux externe du rectum, des pertes de mucus et\/ou de sang, voire diff\u00e9rents degr\u00e9s d’incontinence f\u00e9cale, ce qui se traduit souvent par des selles lubrifi\u00e9es, d\u00e9sagr\u00e9ables pour les patients. Le prolapsus externe r\u00e9current du rectum \u00e0 travers le canal anal entra\u00eene g\u00e9n\u00e9ralement une distension chronique de l’appareil sphinct\u00e9rien, avec l’incontinence qui en d\u00e9coule \u00e0 des degr\u00e9s divers. Cependant, plus de la moiti\u00e9 des personnes concern\u00e9es ont \u00e9galement des troubles de la d\u00e9f\u00e9cation avec une vidange incompl\u00e8te en raison du rectum retourn\u00e9 sur lui-m\u00eame par un m\u00e9canisme de valve. De plus, l’incontinence urinaire et\/ou le prolapsus vaginal peuvent provoquer des troubles et ainsi aggraver la souffrance des patients. Les divers troubles provoqu\u00e9s par la toux, les \u00e9ternuements ou les efforts de pouss\u00e9e doivent \u00eatre demand\u00e9s lors de l’anamn\u00e8se d\u00e9taill\u00e9e, car ils sont souvent pass\u00e9s sous silence par pudeur. En raison des sympt\u00f4mes p\u00e9nibles, la qualit\u00e9 de vie des personnes concern\u00e9es est souvent nettement r\u00e9duite sur le plan physique et psychologique.<\/p>\n

L’\u00e9tiologie exacte de cet ensemble de sympt\u00f4mes n’est pas encore totalement \u00e9lucid\u00e9e. Le prolapsus rectal n’est toutefois pas une pathologie en soi, mais plut\u00f4t un sympt\u00f4me d’une insuffisance du plancher pelvien souvent multifactorielle. La plupart d’entre eux pr\u00e9sentent un espace de Douglas profond, un sphincter large, un muscle releveur de l’anus diastatique et rel\u00e2ch\u00e9, ainsi qu’une suspension apon\u00e9vrotique rel\u00e2ch\u00e9e au niveau du fascia pr\u00e9-sacr\u00e9.<\/p>\n

Toutes les classes d’\u00e2ge peuvent th\u00e9oriquement \u00eatre repr\u00e9sent\u00e9es parmi les patients concern\u00e9s : La pr\u00e9valence culmine en pratique \u00e0 partir de 50 ans et touche plus de dix fois plus souvent le sexe f\u00e9minin (jusqu’\u00e0 90%). Une faiblesse g\u00e9n\u00e9rale du plancher pelvien peut \u00eatre favoris\u00e9e par les accouchements chez les femmes.<\/p>\n

Diagnostic<\/h2>\n

L’examen diagnostique doit \u00eatre effectu\u00e9 soit en position de lithotomie, soit en position lat\u00e9rale stricte avec les jambes repli\u00e9es (Fig. 1).<\/strong> Si le prolapsus ne se produit pas imm\u00e9diatement, les patients doivent \u00eatre invit\u00e9s \u00e0 pousser comme pour aller aux toilettes. Le prolapsus rectal est identifi\u00e9 par la plicature circulaire et doit \u00eatre distingu\u00e9 du prolapsus anal, qui est diagnostiqu\u00e9 par la plicature radiaire (Fig. 2). <\/strong>Les deux se distinguent par le traitement ult\u00e9rieur.<\/p>\n

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Il n’est pas rare que des ulc\u00e9rations soient visibles \u00e0 l’inspection ; des saignements de contact peuvent facilement se produire en raison de l’irritation m\u00e9canique du prolapsus r\u00e9current. L’ecz\u00e9ma p\u00e9rianal est reconnaissable \u00e0 une irritation et une rougeur autour de l’anus, il est parfois humide et peut pr\u00e9senter des ulc\u00e9rations ou des traces de grattage. La pr\u00e9sence d’un ecz\u00e9ma indique, outre la pr\u00e9sence de selles dans le linge, un trouble de la continence fine. Le prolapsus doit \u00eatre r\u00e9duit avec pr\u00e9caution et un examen rectal digital (DRU) doit \u00eatre effectu\u00e9. Dans ce cas, on peut souvent constater, en se pin\u00e7ant et m\u00eame au repos, une insuffisance sphinct\u00e9rienne. Dans le cas du prolapsus interne, le rectum vient en but\u00e9e sous la pouss\u00e9e dans le cadre de la DRU. L’examen permet \u00e9galement de d\u00e9terminer si une r\u00e9duction spontan\u00e9e se produit ou si une r\u00e9duction manuelle est n\u00e9cessaire et si l’affection est suffisamment avanc\u00e9e.<\/p>\n

Un examen proctoscopique doit \u00e9galement \u00eatre effectu\u00e9 afin de visualiser l’intussusception et d’\u00e9valuer la muqueuse. Une coloscopie doit \u00eatre r\u00e9alis\u00e9e dans le cadre d’un diagnostic plus approfondi avant une intervention sur le rectum afin d’exclure toute pathologie concomitante. Il est de toute fa\u00e7on recommand\u00e9 \u00e0 partir de 50 ans dans le cadre du d\u00e9pistage g\u00e9n\u00e9ral. Dans ce cas, il convient de garder \u00e0 l’esprit que l’\u00e9vacuation, en particulier pour les patients \u00e2g\u00e9s, peut devenir un v\u00e9ritable calvaire en raison des prolapsus r\u00e9currents du rectum. Pour cette raison, ils devraient \u00eatre pr\u00e9par\u00e9s dans des conditions hospitali\u00e8res ou, au moins, un soutien ambulatoire devrait \u00eatre garanti. En compl\u00e9ment, une d\u00e9f\u00e9cographie par IRM peut \u00eatre utilis\u00e9e comme m\u00e9thode d’examen la plus sensible pour documenter la physiopathologie anorectale et son dysfonctionnement.<\/p>\n

Th\u00e9rapie<\/h2>\n

Il existe d’innombrables possibilit\u00e9s chirurgicales diff\u00e9rentes pour traiter le prolapsus rectal. Comme il s’agit d’une affection b\u00e9nigne, il convient de prendre en compte non seulement l’\u00e9tendue du prolapsus, mais aussi l’\u00e2ge et les maladies associ\u00e9es du patient, ainsi que la souffrance qu’il ressent. Si le prolapsus est d\u00e9tectable dans le cadre d’une maladie combin\u00e9e du plancher pelvien, il est conseill\u00e9 d’organiser une r\u00e9union interdisciplinaire entre gyn\u00e9cologues, urologues et proctologues afin d’\u00e9laborer un concept th\u00e9rapeutique sur mesure. Un traitement conservateur, s’il existe, n’est possible qu’en cas de petit prolapsus chez des patients polymorbides gr\u00e2ce \u00e0 une bonne r\u00e9gulation des selles.<\/p>\n

En principe, il convient de distinguer les m\u00e9thodes chirurgicales transanales et transabdominales (aujourd’hui g\u00e9n\u00e9ralement laparoscopiques) (tableau 1).<\/strong><\/p>\n

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Les op\u00e9rations transanales peuvent \u00eatre r\u00e9alis\u00e9es sous anesth\u00e9sie r\u00e9gionale et conviennent donc \u00e9galement aux patients polymorbides. L’op\u00e9ration de Rehn-Delorme consiste \u00e0 r\u00e9s\u00e9quer l’exc\u00e8s de muqueuse et \u00e0 suturer en accord\u00e9on la couche musculaire sous-jacente. En cas de prolapsus plus important, l’op\u00e9ration d’Altemeier s’impose. Une r\u00e9section de la paroi compl\u00e8te avec anastomose colo-anale de bout en bout est r\u00e9alis\u00e9e. Les op\u00e9rations par empilage (STARR, PSP) se caract\u00e9risent par une dur\u00e9e d’op\u00e9ration plus courte avec moins de pertes de sang, mais leur co\u00fbt est nettement plus \u00e9lev\u00e9 en raison des sutures sp\u00e9ciales par agrafes. Pour toutes les proc\u00e9dures transanales, la litt\u00e9rature fait \u00e9tat de taux de r\u00e9cidive de 4 \u00e0 60%.<\/p>\n

Gr\u00e2ce aux techniques modernes d’anesth\u00e9sie, le risque op\u00e9ratoire a consid\u00e9rablement diminu\u00e9 pour les interventions laparoscopiques mais aussi pour les patients polymorbides. Le principal avantage des op\u00e9rations transabdominales est la possibilit\u00e9 de traiter une pathologie du plancher pelvien pr\u00e9sente simultan\u00e9ment. Parmi les diff\u00e9rentes proc\u00e9dures chirurgicales transabdominales, la rectosacropexie ventrale par filet laparoscopique selon D’Hoore semble s’imposer. Il s’agit de mobiliser ou d’\u00e9tirer le rectum ant\u00e9rieur, en pr\u00e9servant les nerfs autonomes dorso-lat\u00e9raux, puis de fixer un filet synth\u00e9tique ou biologique entre le rectum distal et le promontoire. Cette op\u00e9ration peut \u00eatre r\u00e9alis\u00e9e par laparoscopie conventionnelle ou par robot assist\u00e9. En cas de constipation ou de pathologie concomitante du c\u00f4lon sigmo\u00efde (diverticulose sigmo\u00efdienne marqu\u00e9e, diverticulites r\u00e9cidivantes), une r\u00e9section sigmo\u00efdienne doit \u00e9galement \u00eatre envisag\u00e9e (r\u00e9section-rectopexie avec\/sans filet) ; il convient de garder \u00e0 l’esprit que l’anastomose augmente le profil de risque de l’intervention en fonction de la complication de l’anastomose (insuffisance, h\u00e9morragie, st\u00e9nose). La chirurgie transabdominale restaure l’anatomie de la jonction anorectale, ou du compartiment pelvien post\u00e9rieur et moyen. En m\u00eame temps, une ent\u00e9roc\u00e8le et une rectoc\u00e8le peuvent \u00eatre corrig\u00e9es. Contrairement aux op\u00e9rations transrectales, l’ampoule rectale conserve sa fonction de r\u00e9servoir. Tout cela entra\u00eene dans la plupart des cas une nette am\u00e9lioration de l’incontinence et des troubles de la d\u00e9f\u00e9cation, et donc une am\u00e9lioration de la qualit\u00e9 de vie. Toutefois, en cas de faiblesse sphinct\u00e9rienne pr\u00e9op\u00e9ratoire, la correction du prolapsus peut entra\u00eener une incontinence f\u00e9cale g\u00eanante. Dans ce cas, la possibilit\u00e9 d’une colostomie permanente doit en principe \u00eatre envisag\u00e9e en dernier recours chez les patients \u00e2g\u00e9s. Plusieurs \u00e9tudes ont d\u00e9montr\u00e9 que la rectopexie ventrale laparoscopique peut \u00eatre r\u00e9alis\u00e9e en toute s\u00e9curit\u00e9 et avec m\u00e9nagement, m\u00eame chez les patients \u00e2g\u00e9s. Les complications graves (h\u00e9morragie secondaire, l\u00e9sions intestinales ou vaginales) sont extr\u00eamement rares. Des complications li\u00e9es au r\u00e9seau (\u00e9rosion, migration, striction) peuvent \u00eatre attendues dans 1 \u00e0 3 % des cas. Dans une grande \u00e9tude finlandaise de 2018 portant sur plus de 500 patients, le taux de r\u00e9cidive \u00e9tait de 7,1% [1].<\/p>\n

En revanche, les grandes \u00e9tudes comparatives (\u00e9tude PROSPER 2013 [2], analyse Cochrane 2015 [3]) ne montrent pas de diff\u00e9rences significatives entre les proc\u00e9dures en termes de taux de r\u00e9cidive et en ce qui concerne le prolapsus muqueux r\u00e9siduel, l’incontinence et la constipation. Dans l’\u00e9tude PROSPER, le taux de r\u00e9cidive variait de 13 \u00e0 26% selon la proc\u00e9dure.<\/p>\n

Cependant, une r\u00e9cente \u00e9tude de registre danoise portant sur plus de 1600 patients a montr\u00e9 un taux de r\u00e9-op\u00e9ration (principalement pour r\u00e9cidive) significativement plus \u00e9lev\u00e9 de 26% apr\u00e8s une chirurgie transanale contre 10% apr\u00e8s une chirurgie transabdominale [4].<\/p>\n

Les donn\u00e9es actuelles ne permettent pas de d\u00e9terminer quelle m\u00e9thode est la plus appropri\u00e9e pour chaque patient. La rectopexie ventrale par maillage laparoscopique selon D’Hoore est, \u00e0 notre avis, la m\u00e9thode chirurgicale de choix pour les patients “en forme”, car les rapports anatomiques sont reconstruits et les structures nerveuses autonomes sont pr\u00e9serv\u00e9es. Les op\u00e9rations transanales sont r\u00e9serv\u00e9es aux patients \u00e2g\u00e9s et polymorbides ou aux petits prolapsus.<\/p>\n

Dans le cas pr\u00e9sent de Mme H., un prolapsus rectal externe, limitant nettement sa qualit\u00e9 de vie, a pu \u00eatre diagnostiqu\u00e9. Comme elle ne pr\u00e9sentait pas de diagnostics secondaires pertinents malgr\u00e9 son \u00e2ge avanc\u00e9, nous avons effectu\u00e9 une proc\u00e9dure laparoscopique par rectopexie maill\u00e9e selon D’Hoore. L’\u00e9vacuation pour la coloscopie \u00e9tait difficile pour la patiente, mais possible dans des conditions d’hospitalisation. La coloscopie qui a suivi n’a r\u00e9v\u00e9l\u00e9 qu’une diverticulose sigmo\u00efdienne mod\u00e9r\u00e9e, \u00e0 l’exception de quelques polypes qui ont pu \u00eatre enlev\u00e9s, et qui n’avait jusqu’alors provoqu\u00e9 aucun sympt\u00f4me. Nous avons donc renonc\u00e9 \u00e0 une r\u00e9section sigmo\u00efdienne. La patiente a pr\u00e9sent\u00e9 une incontinence de degr\u00e9 I (le vent ne peut pas \u00eatre retenu) apr\u00e8s r\u00e9tablissement.<\/p>\n

Messages Take-Home<\/h2>\n
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  • Le prolapsus rectal n’est pas une pathologie en soi, mais un sympt\u00f4me d’une insuffisance du plancher pelvien souvent d’origine multifactorielle.<\/li>\n
  • Le prolapsus rectal est reconnu par le plissement circulaire et doit \u00eatre distingu\u00e9 du prolapsus anal, qui est diagnostiqu\u00e9 par le plissement radial.<\/li>\n
  • La rectopexie ventrale par maille laparoscopique selon D’Hoore est la meilleure option th\u00e9rapeutique en l’absence de contre-indication et la proc\u00e9dure que nous privil\u00e9gions \u00e0 l’h\u00f4pital cantonal de Frauenfeld.<\/li>\n
  • Les op\u00e9rations transanales sont r\u00e9serv\u00e9es aux patients \u00e2g\u00e9s et polymorbides ou aux petits prolapsus.<\/li>\n<\/ul>\n

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    Litt\u00e9rature :<\/p>\n

      \n
    1. M\u00e4kel\u00e4-Kaikkonen J, et al. : Does ventral rectopexy improve pelvic floor function in the long term ? Dis Colon Rectum 2018 ; 61 : 230-238.<\/li>\n
    2. Senapati A, et al : PROSPER : une comparaison randomis\u00e9e des traitements chirurgicaux pour le prolapsus rectal. Colorectal Dis 2013 ; 15 : 858-870.<\/li>\n
    3. Tou S, et al : Surgery for complete (full-thickness) rectal prolapse in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015 ; 11e art. No. : CD001758.<\/li>\n
    4. Bjerke T, et al : One decade of rectal prolapse surgery : a national study. International Journal of Colorectal Disease 2018 ; 33 : 299-304.<\/li>\n<\/ol>\n

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      Litt\u00e9rature compl\u00e9mentaire :<\/p>\n

        \n
      • Bordeinaou L, et al : Rectal prolapse : an overview of clinical features, diagnosis, and patient-specific management strategies. J Gastrointest Surg 2014 ; 18(5) : 1059-1069.<\/li>\n
      • D’Hoore A, et al : R\u00e9sultat \u00e0 long terme de la rectopexie ventrale laparoscopique pour prolapsus rectal total. Br J Surg 2004 ; 91 : 1500-1505.<\/li>\n
      • Gingert Ch, et al. : Prolapsus du rectum, Coloproctologie, \u00e9ditions Georg Thieme 2016.<\/li>\n
      • Kairaluoma MV, Kellokumpu IH : Aspects \u00e9pid\u00e9miologiques du prolapsus rectal complet. Scand J Surg 2005 ; 94 : 207-210.<\/li>\n
      • Matzel KE, et al : Prolapsus du rectum – approche abominable ou locale. Chirurgien 2008 ; 79 : 444-451.<\/li>\n<\/ul>\n

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        PRATIQUE DU M\u00c9DECIN DE FAMILLE 2018 ; 13(6) : 19-22<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

        Le prolapsus rectal est un sympt\u00f4me de l’insuffisance du plancher pelvien. Il se reconna\u00eet \u00e0 sa plicature circulaire, ce qui le distingue du prolapsus anal. La rectopexie par maille ventrale…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":79627,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Pathologies du rectum","footnotes":""},"category":[11527,11531,11414,11315,11549],"tags":[32670,32666,32673],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-337695","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-etudes","category-formation-continue","category-gastro-enterologie-et-hepatologie","category-medecine-interne-generale","category-rx-fr","tag-insuffisance-du-plancher-pelvien","tag-prolapsus-rectal","tag-rectopexie-par-maillage","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-04-20 00:57:26","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"fr_FR","wpml_translations":{"it_IT":{"locale":"it_IT","id":337656,"slug":"riconoscere-e-trattare-il-prolasso-rettale","post_title":"Riconoscere e trattare il prolasso rettale","href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/riconoscere-e-trattare-il-prolasso-rettale\/"},"pt_PT":{"locale":"pt_PT","id":337674,"slug":"reconhecer-e-tratar-o-prolapso-rectal","post_title":"Reconhecer e tratar o prolapso rectal","href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/reconhecer-e-tratar-o-prolapso-rectal\/"},"es_ES":{"locale":"es_ES","id":337690,"slug":"reconocer-y-tratar-el-prolapso-rectal","post_title":"Reconocer y tratar el prolapso rectal","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/reconocer-y-tratar-el-prolapso-rectal\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/337695","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=337695"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/337695\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/media\/79627"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=337695"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=337695"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=337695"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=337695"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}