{"id":337813,"date":"2018-07-04T02:00:00","date_gmt":"2018-07-04T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/stimulation-cerebrale-profonde-et-ultrasons-focalises-guides-par-irm-dans-la-maladie-de-parkinson\/"},"modified":"2018-07-04T02:00:00","modified_gmt":"2018-07-04T00:00:00","slug":"stimulation-cerebrale-profonde-et-ultrasons-focalises-guides-par-irm-dans-la-maladie-de-parkinson","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/stimulation-cerebrale-profonde-et-ultrasons-focalises-guides-par-irm-dans-la-maladie-de-parkinson\/","title":{"rendered":"Stimulation c\u00e9r\u00e9brale profonde et ultrasons focalis\u00e9s guid\u00e9s par IRM dans la maladie de Parkinson"},"content":{"rendered":"

La chirurgie st\u00e9r\u00e9otaxique dans le traitement du syndrome parkinsonien idiopathique est une option th\u00e9rapeutique prometteuse. \u00c9tat de la recherche, utilisation et principes de base des m\u00e9thodes de stimulation c\u00e9r\u00e9brale profonde (DBS) et d’ultrasons focalis\u00e9s guid\u00e9s par RM (MRgFUS).<\/strong><\/p>\n

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Reconna\u00eetre une langueAfrikaansAlbanaisArabeArm\u00e9nienAzerba\u00efdjanaisBasqueBengaliBosniaqueBulgareBirmanCebuanoChichewaChinois (ver)Chinois (trad)D\u00e4nischDeutschEnglischEsperantoEstnischFinnischFranz\u00f6sischGalizischGeorgischGriechischGujaratiHaitianischHausaHebr\u00e4ischHindiHmongIgboIndonesischIrischIsl\u00e4ndischItalienischJapanischJavanesischJiddischKannadaKasachischKatalanischKhmerKoreanischKroatischLaoLateinishLettischLitauischMalabarischMalagasyMalaysischMaltesischMaoriMarathischMazedonischMongolischNepalesischNiederl\u00e4ndischNorwegischPersischPolnischPortugiesischPunjabiRum\u00e4nischRussischSchwedischSerbischSesothoSinghalesischSlowakischSlowenischSomaliSpanischSuaheliSundanesischTadschikischTagalogTamilTeluguThail\u00e4ndischTschechischT\u00fcrkischUkrainischUngarischUrduUzbekischVietnamesischWalisischWei\u00dfrussischYorubaZulu<\/strong><\/td>\n\n
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AfrikaansAlbanaisArabeArm\u00e9nienAzerba\u00efdjanaisBasqueBengaliBosniaqueBulgareBirmanCebuanoChichewaChinois (ver)Chinois (trad)D\u00e4nischDeutschEnglischEsperantoEstnischFinnischFranz\u00f6sischGalizischGeorgischGriechischGujaratiHaitianischHausaHebr\u00e4ischHindiHmongIgboIndonesischIrischIsl\u00e4ndischItalienischJapanischJavanesischJiddischKannadaKasachischKatalanischKhmerKoreanischKroatischLaoLateinishLettischLitauischMalabarischMalagasyMalaysischMaltesischMaoriMarathischMazedonischMongolischNepalesischNiederl\u00e4ndischNorwegischPersischPolnischPortugiesischPunjabiRum\u00e4nischRussischSchwedischSerbischSesothoSinghalesischSlowakischSlowenischSomaliSpanischSuaheliSundanesischTadschikischTagalogTamilTeluguThail\u00e4ndischTschechischT\u00fcrkischUkrainischUngarischUrduUzbekischVietnamesischWalisischWei\u00dfrussischYorubaZulu<\/strong><\/strong><\/td>\n\n
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La fonction son est limit\u00e9e \u00e0 200 caract\u00e8res<\/strong><\/strong><\/strong><\/div>\n
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Options<\/a>: Histoire<\/a>: R\u00e9troaction<\/a>: Donate<\/a><\/strong><\/strong><\/strong><\/td>\nFermer<\/strong><\/strong><\/strong><\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table><\/div>\n<\/p><\/div>\n<\/p><\/div>\n<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n<\/div>\n<\/div>\n<\/div>\n<\/div>\n

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L’ann\u00e9e derni\u00e8re, nous avons c\u00e9l\u00e9br\u00e9 le bicentenaire de la premi\u00e8re description du syndrome de Parkinson par James Parkinson en 1817. Il est impressionnant de constater \u00e0 quel point le syndrome de Parkinson peut encore \u00eatre diagnostiqu\u00e9 aujourd’hui sur la base des six cas qu’il a d\u00e9crits, avec leurs sympt\u00f4mes moteurs et non moteurs respectifs. Cependant, bien que de grands progr\u00e8s aient \u00e9t\u00e9 r\u00e9alis\u00e9s au cours des derni\u00e8res d\u00e9cennies dans la recherche sur la physiopathologie du syndrome parkinsonien idiopathique, la cause de la maladie reste \u00e0 ce jour inconnue et, par cons\u00e9quent, la maladie ne peut \u00eatre gu\u00e9rie.<\/p>\n

Cat\u00e9gorisation et clinique<\/h2>\n

Parmi les troubles moteurs, nous distinguons les troubles moteurs hyperkin\u00e9tiques (tremblements, dystonie, myoclonie, chor\u00e9e et tic) et les troubles moteurs hypokin\u00e9tiques, le principal repr\u00e9sentant de cette derni\u00e8re cat\u00e9gorie \u00e9tant le syndrome de Parkinson. Le syndrome parkinsonien moteur suppose la pr\u00e9sence d’une rigidit\u00e9, de tremblements (typiquement un tremblement de repos qui augmente lors d’une activit\u00e9 cognitive et dispara\u00eet lors de l’initiation d’un mouvement) et d’un ralentissement g\u00e9n\u00e9ral de type bradykin\u00e9sie. Cependant, au cours des derni\u00e8res d\u00e9cennies, nous avons pris conscience que les patients et leurs familles souffraient en outre de sympt\u00f4mes non moteurs. Il s’agit notamment des troubles de l’odorat, des troubles comportementaux du sommeil paradoxal, des troubles autonomes (dysfonctionnement sexuel, troubles urinaires, variations de la pression art\u00e9rielle, troubles gastro-intestinaux tels que la constipation et le retard de vidange gastrique) et des troubles psychiatriques (d\u00e9pression, hallucinations, fatigue, etc.) [1].<\/p>\n

1% des personnes de plus de 60 ans souffrent d’un syndrome parkinsonien idiopathique ; en Suisse, plus de 15 000 personnes sont touch\u00e9es par cette maladie [2]. Les personnes \u00e2g\u00e9es sont loin d’\u00eatre les seules \u00e0 \u00eatre atteintes, m\u00eame si l’\u00e2ge avanc\u00e9 reste le facteur de risque le plus important pour le syndrome parkinsonien idiopathique. Dans nos consultations pour les troubles du mouvement, nous constatons qu’environ 10% des patients sont atteints avant l’\u00e2ge de quarante ans.<\/p>\n

Diagnostic<\/h2>\n

Pour des raisons encore inconnues, il se produit notamment une destruction des neurones dopaminergiques, ce qui peut \u00e9galement \u00eatre objectiv\u00e9 en m\u00e9decine nucl\u00e9aire par DaTSCAN-SPECT dans le sens d’un d\u00e9ficit dopaminergique pr\u00e9synaptique. Cependant, en r\u00e8gle g\u00e9n\u00e9rale, le diagnostic est purement clinique et neurologique, bas\u00e9 sur l’anamn\u00e8se et apr\u00e8s avoir exclu d’autres causes. Au moment o\u00f9 le syndrome parkinsonien moteur se manifeste, plus de 50% des cellules dopaminergiques sont d\u00e9j\u00e0 d\u00e9truites.<\/p>\n

Les diagnostics diff\u00e9rentiels importants du syndrome parkinsonien idiopathique sont les syndromes parkinsoniens atypiques tels que l’atrophie multisyst\u00e9mique (dans ce cas, on trouve en outre des indices d’une implication d’autres syst\u00e8mes neurologiques, par exemple sous la forme d’un syndrome des voies pyramidales, d’un syndrome c\u00e9r\u00e9belleux et de troubles autonomes pr\u00e9coces) ainsi que la paralysie visuelle supranucl\u00e9aire progressive (PSP) et ses diff\u00e9rentes sous-formes. Le diagnostic diff\u00e9rentiel doit \u00e9galement porter sur une d\u00e9g\u00e9n\u00e9rescence corticobasale. Si le syndrome parkinsonien idiopathique et l’atrophie multisyst\u00e9matis\u00e9e sont des alpha-synucl\u00e9inopathies, la PSP ou la d\u00e9g\u00e9n\u00e9rescence corticobasale sont neuropathologiquement bas\u00e9es sur une tauopathie. Le diagnostic diff\u00e9rentiel important est \u00e9galement le parkinsono\u00efde m\u00e9dicamenteux d\u00fb \u00e0 un traitement neuroleptique ou l’hydroc\u00e9phalie \u00e0 pression normale. Jusqu’\u00e0 pr\u00e9sent, les syndromes parkinsoniens r\u00e9sultant d’une intoxication au mangan\u00e8se, tels qu’ils ont \u00e9t\u00e9 d\u00e9crits principalement dans les cas de polytoxicomanie, ne sont pas survenus en Suisse. Chez les patients plus jeunes, il convient d’exclure la maladie de Wilson en tant que maladie pouvant \u00eatre trait\u00e9e.<\/p>\n

Th\u00e9rapie m\u00e9dicamenteuse<\/h2>\n

Le traitement m\u00e9dicamenteux reste l’\u00e9talon-or de la th\u00e9rapie, notamment par l’administration de L-Dopa dans ses variantes pharmacologiques et toujours en combinaison avec un inhibiteur de la d\u00e9carboxylase afin d’\u00e9viter une d\u00e9gradation pr\u00e9matur\u00e9e en p\u00e9riph\u00e9rie. Les agonistes dopaminergiques tels que le pramipexole, la rotigotine ou le ropinirole sont \u00e9galement utilis\u00e9s avec succ\u00e8s, mais ne sont pas aussi efficaces que la L-Dopa elle-m\u00eame. Les inhibiteurs de la COMT (entacapone, tolcapone) et les inhibiteurs de la MAO-B (rasagiline ou safinamide) sont \u00e9galement utilis\u00e9s. Les anticholinergiques, qui ont tendance \u00e0 provoquer un d\u00e9lire en raison de la maladie neurod\u00e9g\u00e9n\u00e9rative, sont rarement utilis\u00e9s. Dans les situations de crise, l’amantadine peut \u00eatre administr\u00e9e par voie intraveineuse. En r\u00e8gle g\u00e9n\u00e9rale, on commence par un traitement par agoniste dopaminergique chez les patients \u00e2g\u00e9s de moins de 70 ans et par la L-dopa chez les patients \u00e2g\u00e9s de plus de 70 ans. En principe, toutefois, la qualit\u00e9 de vie du patient doit primer. Si l’administration d’un agoniste dopaminergique ne permet pas d’obtenir une am\u00e9lioration clinique suffisante, nous passons g\u00e9n\u00e9reusement au traitement le plus efficace sous forme de L-Dopa. Les principaux effets secondaires \u00e0 mentionner sont initialement les naus\u00e9es, les troubles circulatoires, les \u0153d\u00e8mes des jambes (principalement dus aux agonistes dopaminergiques), la fatigue ainsi que les effets secondaires psychiatriques tels que les hallucinations. Il convient de souligner le risque de troubles du contr\u00f4le des impulsions. Parfois, il peut y avoir une d\u00e9pendance au jeu, une hypersexualit\u00e9, une augmentation des achats et des activit\u00e9s r\u00e9p\u00e9titives compulsives. Des familles peuvent \u00eatre bris\u00e9es par cet effet secondaire grave et il est donc du devoir de tout m\u00e9decin prescrivant ces m\u00e9dicaments de s’enqu\u00e9rir \u00e9galement de ce type d’effets secondaires. Au d\u00e9but, les patients atteints de la maladie de Parkinson idiopathique r\u00e9pondent tr\u00e8s bien au traitement, de sorte que l’on peut parler d’une phase de “lune de miel”, qui peut toutefois se transformer en “paradis perdu” au fil du temps. Le bon effet initial se transforme. On observe des fluctuations d’action au cours de la journ\u00e9e, un “on” retard\u00e9 ou absent, des dyskin\u00e9sies induites par la L-dopa, une dystonie sous forme de syndrome de carence en L-dopa (typiquement le matin) ou encore des effets secondaires psychiatriques. C’est au plus tard dans cette situation qu’il faut envisager la possibilit\u00e9 de th\u00e9rapies interventionnelles. On peut citer d’une part la possibilit\u00e9 d’une pompe \u00e0 apomorphine. Ici, l’apomorphine est appliqu\u00e9e en continu par voie sous-cutan\u00e9e via un syst\u00e8me de pompe. L’apomorphine est l’agoniste dopaminergique le plus puissant, mais elle ne peut \u00eatre administr\u00e9e que par voie parent\u00e9rale. Une autre alternative est la perfusion intraj\u00e9junale continue de L-Dopa. En raison de la stimulation dopaminergique continue, les deux traitements entra\u00eenent une diminution des fluctuations d’action et une am\u00e9lioration des dyskin\u00e9sies induites par la L-Dopa [2].<\/p>\n

Stimulation c\u00e9r\u00e9brale profonde (DBS)<\/h2>\n

Parmi les autres traitements invasifs possibles, nous disposons de la chirurgie st\u00e9r\u00e9otaxique comme la stimulation c\u00e9r\u00e9brale profonde (DBS) et, plus r\u00e9cemment, des ultrasons focalis\u00e9s guid\u00e9s par RM (MFgFUS). Dans les ann\u00e9es 1980, des neurologues et des neurochirurgiens fran\u00e7ais, mais aussi suisses, se sont efforc\u00e9s d’\u00e9tablir cette nouvelle m\u00e9thode. On peut dire qu’il s’agit de la plus grande avanc\u00e9e th\u00e9rapeutique dans le traitement de la maladie de Parkinson depuis l’introduction de la L-dopa dans les ann\u00e9es 1960.<\/p>\n

La stimulation c\u00e9r\u00e9brale profonde est une m\u00e9thode non l\u00e9sionnelle qui consiste \u00e0 implanter des \u00e9lectrodes en un point cible pr\u00e9cis au cours d’une op\u00e9ration st\u00e9r\u00e9otaxique. Des c\u00e2bles sont ensuite pos\u00e9s sous la peau et un neurostimulateur est implant\u00e9 par voie sous-clavi\u00e8re ou abdominale. Il est possible de r\u00e9gler de l’ext\u00e9rieur les param\u00e8tres qui permettent de r\u00e9aliser une neurostimulation (fig. 1). <\/strong>Il convient de souligner que la neurostimulation ne d\u00e9truit aucun tissu, elle ne fait que l’inactiver fonctionnellement. Les cibles typiques dans le traitement de la maladie de Parkinson sont le noyau sous-thalamique (STN), le globus pallidus internus (Gpi) ou certains noyaux du thalamus. Le STN et le Gpi entra\u00eenent tous deux une am\u00e9lioration de tous les sympt\u00f4mes cardinaux de la maladie de Parkinson (rigidit\u00e9, bradykin\u00e9sie et tremblements). En cas de neurostimulation du STN, il est possible de r\u00e9duire le traitement dopaminergique de moiti\u00e9 environ et d’am\u00e9liorer ainsi les dyskin\u00e9sies induites par la L-dopa. Une neurostimulation dans le noyau ventral interm\u00e9diaire de Thalami (Vim) entra\u00eene une r\u00e9duction du tremblement, sans affecter les autres sympt\u00f4mes cardinaux. Pendant l’op\u00e9ration st\u00e9r\u00e9otaxique, le patient, g\u00e9n\u00e9ralement \u00e9veill\u00e9, est fix\u00e9 dans un syst\u00e8me de cadre st\u00e9r\u00e9otaxique afin de permettre l’implantation des \u00e9lectrodes au millim\u00e8tre pr\u00e8s. Si la pr\u00e9paration et la s\u00e9lection des patients sont effectu\u00e9es avec soin, il s’agit d’une proc\u00e9dure chirurgicale qui pr\u00e9sente relativement peu d’effets secondaires [3]. Les effets secondaires possibles li\u00e9s \u00e0 l’op\u00e9ration sont des saignements intracr\u00e2niens, des infections et des \u00e9rosions cutan\u00e9es, le d\u00e9clenchement de crises d’\u00e9pilepsie, l’apparition d’une fistule du liquide c\u00e9phalorachidien ou, dans le pire des cas, une l\u00e9sion directe du tissu c\u00e9r\u00e9bral. Toutefois, comme l’op\u00e9ration peut \u00eatre planifi\u00e9e de mani\u00e8re cibl\u00e9e \u00e0 l’aide d’un logiciel, ces effets secondaires sont inf\u00e9rieurs \u00e0 3% selon les \u00e9tudes. A cela s’ajoutent les \u00e9ventuels dysfonctionnements du syst\u00e8me de neurostimulation, tels qu’une migration des \u00e9lectrodes, une rupture ou un dysfonctionnement, mais cela reste \u00e9galement extr\u00eamement rare en raison de la tr\u00e8s grande fiabilit\u00e9 des syst\u00e8mes. Dans les profondeurs du cerveau, d’importants syst\u00e8mes neuronaux passent tr\u00e8s pr\u00e8s les uns des autres, notamment au niveau des points cibles mentionn\u00e9s pour la stimulation c\u00e9r\u00e9brale profonde. En cons\u00e9quence, des effets secondaires induits par la stimulation peuvent \u00e9galement se produire. C’est tout l’art du neurologue traitant de trouver le bon r\u00e9glage parmi la multitude de r\u00e9glages possibles, de mani\u00e8re \u00e0 obtenir l’effet souhait\u00e9 et \u00e0 \u00e9viter les effets secondaires li\u00e9s \u00e0 la stimulation, tels que les troubles de l’\u00e9locution, les crispations de la main controlat\u00e9rale, les paresth\u00e9sies, etc. ce qui, en g\u00e9n\u00e9ral, se passe bien. Comme la th\u00e9rapie m\u00e9dicamenteuse, la neurostimulation peut entra\u00eener des effets secondaires psychiatriques. Ceux-ci sont \u00e9galement tr\u00e8s rares et r\u00e9versibles. Comme pour toute op\u00e9ration du cerveau, en particulier chez les personnes souffrant d’une maladie neurod\u00e9g\u00e9n\u00e9rative, des syndromes d\u00e9lirants postop\u00e9ratoires sont possibles de mani\u00e8re transitoire. Cependant, la stimulation directe peut \u00e9galement entra\u00eener une certaine augmentation de la propulsion et un comportement hypomaniaque ainsi qu’une hypersexualit\u00e9 en raison de la co-stimulation des fibres limbiques. C’est \u00e9galement pour identifier ces effets secondaires qu’il est important d’impliquer les proches dans le processus de traitement d\u00e8s le d\u00e9but.<\/p>\n

Depuis peu, des syst\u00e8mes d’\u00e9lectrodes directionnelles sont \u00e9galement disponibles. Ceux-ci permettent de stimuler de mani\u00e8re cibl\u00e9e dans certaines directions et ainsi d’\u00e9viter ou de corriger les effets secondaires induits par la stimulation.<\/p>\n

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Une s\u00e9lection rigoureuse des patients comme condition pr\u00e9alable<\/h2>\n

La m\u00e9thode d\u00e9pend d’une s\u00e9lection minutieuse des patients, \u00e0 laquelle les personnes concern\u00e9es doivent consacrer suffisamment de temps. Les patients atteints d’un syndrome parkinsonien idiopathique sont particuli\u00e8rement adapt\u00e9s. Les syndromes parkinsoniens atypiques mentionn\u00e9s pr\u00e9c\u00e9demment pour le diagnostic diff\u00e9rentiel ne r\u00e9pondent pas de mani\u00e8re comparable \u00e0 la DBS. Seuls les patients qui b\u00e9n\u00e9ficient d’un traitement par L-Dopa verront \u00e9galement une am\u00e9lioration gr\u00e2ce \u00e0 la stimulation c\u00e9r\u00e9brale profonde. Cela permet de pr\u00e9dire l’effet th\u00e9rapeutique. Seul le sympt\u00f4me cardinal des tremblements ne s’am\u00e9liore pas n\u00e9cessairement sous traitement par la L-Dopa, mais il constitue un excellent sympt\u00f4me cible pour la DBS. Aujourd’hui, on peut parler de la DBS comme d’un traitement \u00e9tabli du syndrome parkinsonien idiopathique, qui conduit \u00e0 une am\u00e9lioration de l’activit\u00e9 quotidienne par la r\u00e9gulation des fonctions motrices, \u00e0 une r\u00e9duction des dyskin\u00e9sies induites par la L-Dopa via la diminution du traitement dopaminergique quotidien, et donc \u00e0 une am\u00e9lioration globale de la qualit\u00e9 de vie. Il existe des \u00e9tudes contr\u00f4l\u00e9es qui montrent un avantage de la DBS par rapport \u00e0 un groupe de patients comparables qui ne re\u00e7oivent “que” un traitement m\u00e9dicamenteux [3]. En cons\u00e9quence, les possibilit\u00e9s de DBS doivent \u00eatre envisag\u00e9es tr\u00e8s t\u00f4t dans le cadre de l’\u00e9volution de la maladie, car ce traitement est d\u00e9j\u00e0 indiqu\u00e9 en pr\u00e9sence de l’indication correspondante (fluctuations d’efficacit\u00e9, dyskin\u00e9sies) [4].<\/p>\n

Ultrasons focalis\u00e9s guid\u00e9s par RM (MRgFUS)<\/h2>\n

Outre la DBS en tant que m\u00e9thode de th\u00e9rapie st\u00e9r\u00e9otaxique non l\u00e9sionnelle, il existe \u00e9galement des m\u00e9thodes st\u00e9r\u00e9otaxiques l\u00e9sionnelles. Cependant, en raison de leur irr\u00e9versibilit\u00e9, elles ont perdu de leur importance par rapport \u00e0 la DBS au cours des derni\u00e8res d\u00e9cennies. Les m\u00e9thodes disponibles sont l’ablation par radiofr\u00e9quence, la radiochirurgie avec Gamma-Knife et, plus r\u00e9cemment, les ultrasons focalis\u00e9s guid\u00e9s par RM (MRgFUS) [5].<\/p>\n

Gr\u00e2ce \u00e0 un traitement technique de l’\u00e9nergie sonore, les ultrasons, utilis\u00e9s par ailleurs \u00e0 des fins de diagnostic, peuvent \u00eatre utilis\u00e9s pour des l\u00e9sions d’une pr\u00e9cision millim\u00e9trique, sans qu’il soit n\u00e9cessaire d’ouvrir la bo\u00eete cr\u00e2nienne. Le syst\u00e8me contient plus de 1000 sources d’ultrasons et peut \u00eatre utilis\u00e9 de mani\u00e8re int\u00e9gr\u00e9e dans une IRM 3T (Fig. 2).<\/strong> Seul le syst\u00e8me Exablate Neuro de la soci\u00e9t\u00e9 isra\u00e9lienne InSightec est autoris\u00e9 pour une utilisation clinique. Avant l’intervention, la t\u00eate du patient est enti\u00e8rement ras\u00e9e afin de garantir une transmission ad\u00e9quate de l’\u00e9nergie des ultrasons. Dans le centre de RM, la mise en place du cadre st\u00e9r\u00e9otaxique se fait sous anesth\u00e9sie locale, comme pour la DBS, et le patient est fix\u00e9 sur la table de traitement \u00e0 l’aide du cadre st\u00e9r\u00e9otaxique. Sur celle-ci est mont\u00e9 le syst\u00e8me de neuro-traitement Exablate, qui est int\u00e9gr\u00e9 dans un syst\u00e8me d’IRM 3T. Toute l’intervention est r\u00e9alis\u00e9e sur un patient \u00e9veill\u00e9 et accompagn\u00e9e par une \u00e9quipe d’anesth\u00e9sistes. Selon notre exp\u00e9rience, le traitement de la douleur chez le patient \u00e9veill\u00e9 se fait, dans la mesure du possible, uniquement par le r\u00e9mifentanil lors d’op\u00e9rations DBS, afin de ne pas influencer les sympt\u00f4mes cibles.<\/p>\n

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L’espace entre le transducteur h\u00e9misph\u00e9rique et le cuir chevelu du patient est rempli d’eau d\u00e9gaz\u00e9e \u00e0 16\u00b0C, qui circule pour transmettre le son et refroidir localement le cuir chevelu ; une membrane en silicone assure l’\u00e9tanch\u00e9it\u00e9 avec le cuir chevelu du patient. Ci-dessous, des s\u00e9quences d’IRM actuelles sont fusionn\u00e9es avec des s\u00e9quences de planification r\u00e9alis\u00e9es au pr\u00e9alable. Le point cible est d\u00e9termin\u00e9 par neurochirurgie et neuroradiologie en utilisant des atlas st\u00e9r\u00e9otaxiques et en guidant directement le patient en fonction de son anatomie individuelle. Au d\u00e9but de l’intervention proprement dite, des sonorisations \u00e0 faible \u00e9nergie sont effectu\u00e9es pendant dix secondes. Entre les \u00e9chographies, le neurologue proc\u00e8de \u00e0 une \u00e9valuation clinique du sympt\u00f4me cible et des \u00e9ventuels effets secondaires. Pendant chaque sonication, l’\u00e9volution de la temp\u00e9rature dans le voxel cible et sa localisation selon le plan sont suivies \u00e0 l’aide des s\u00e9quences IRM correspondantes sur la console de contr\u00f4le. En plus du feed-back clinique du neurologue, il est important d’augmenter progressivement l’\u00e9nergie sonore appliqu\u00e9e et la dur\u00e9e (max. 30’000 J plus de max. 30 secondes) et donc l’augmentation de la temp\u00e9rature, il est possible de corriger l’\u00e9nergie sonore ainsi que la position du point cible. De cette mani\u00e8re, la temp\u00e9rature cible de 56-60\u00b0C, qui provoque une coagulation irr\u00e9versible des tissus, est atteinte de mani\u00e8re progressive et contr\u00f4l\u00e9e. Cette approche permet de tester en toute s\u00e9curit\u00e9 l’effet clinique et les \u00e9ventuels effets secondaires, et d’ajuster le point cible avant de proc\u00e9der \u00e0 l’ablation finale irr\u00e9versible.<\/p>\n

D\u00e8s que le seuil de temp\u00e9rature est atteint, entre 48 et 55\u00b0C, un effet anatomique et clinique est \u00e9vident, ce qui permet de planifier la suite des op\u00e9rations. En fonction de la r\u00e9ponse clinique au sympt\u00f4me cible, de la preuve par imagerie morphologique de l’extension d’une l\u00e9sion au point cible et de la documentation de la temp\u00e9rature cible atteinte, une d\u00e9cision interdisciplinaire est prise pour d\u00e9terminer quand le traitement doit \u00eatre arr\u00eat\u00e9 [6].<\/p>\n

L’un des avantages du MRgFUS est qu’il permet de planifier le point cible \u00e0 l’IRM pendant l’intervention et de v\u00e9rifier directement les effets secondaires ou de contr\u00f4ler l’effet du traitement. L’ouverture de la bo\u00eete cr\u00e2nienne n’est pas n\u00e9cessaire et les risques d’infection sont donc insignifiants. La l\u00e9sion plac\u00e9e par MRgFUS atteint une taille maximale apr\u00e8s environ 72 heures, puis, selon notre exp\u00e9rience, elle se r\u00e9sorbe en six mois \u00e0 un an de telle sorte que la l\u00e9sion n’est pratiquement plus d\u00e9tectable \u00e0 l’IRM. Cela repr\u00e9sente un avantage par rapport \u00e0 d’autres l\u00e9sions pour lesquelles une augmentation de la taille au cours de l’\u00e9volution est parfois d\u00e9crite.<\/p>\n

Dans la r\u00e9gion sous-thalamique post\u00e9rieure, plusieurs cibles anatomiques sont d\u00e9finies comme pouvant faire l’objet d’un traitement st\u00e9r\u00e9otaxique, que ce soit par DBS ou par une proc\u00e9dure l\u00e9sionnelle. Le point cible \u00e0 choisir d\u00e9pend de la maladie sous-jacente. D’apr\u00e8s notre exp\u00e9rience, non seulement le syndrome parkinsonien idiopathique, mais aussi les tremblements essentiels ou dystoniques peuvent \u00eatre une indication de traitement par MRgFUS. En 2016, une \u00e9tude randomis\u00e9e et contr\u00f4l\u00e9e par sham a montr\u00e9 un net avantage du groupe de patients trait\u00e9s par rapport aux patients trait\u00e9s par sham en termes de r\u00e9duction des tremblements [7]. De mani\u00e8re g\u00e9n\u00e9rale, le tremblement semble \u00eatre un sympt\u00f4me particuli\u00e8rement bien cibl\u00e9 pour un traitement par MRgFUS. L’effet de r\u00e9duction des tremblements s’est \u00e9galement av\u00e9r\u00e9 stable lors du suivi \u00e0 deux ans. Nous avons nous-m\u00eames eu de bonnes exp\u00e9riences avec des patients souffrant d’un syndrome de tremblement essentiel. Nous avons utilis\u00e9 comme cible le tractus c\u00e9r\u00e9bello-thalamique (fasciculus cerebello thalamicus, FCT), ce qui a entra\u00een\u00e9 une am\u00e9lioration de plus de 80% des sympt\u00f4mes [8]. Dans notre centre, l’intervention n’est pour l’instant r\u00e9alis\u00e9e que d’un seul c\u00f4t\u00e9 afin d’\u00e9viter d’\u00e9ventuels effets secondaires bilat\u00e9raux. Apr\u00e8s l’intervention, les patients ont parfois pr\u00e9sent\u00e9 comme effets secondaires une l\u00e9g\u00e8re instabilit\u00e9 transitoire de la marche et, pendant l’intervention, des maux de t\u00eate et une sensation de vertige non sp\u00e9cifique. Cependant, nous n’avons pas constat\u00e9 d’effets secondaires \u00e0 long terme, notamment pas de dysarthrophonie ou de dysphagie.<\/p>\n

Chez les patients beaucoup plus gravement atteints et souvent plus morbides, qui souffrent d’un syndrome parkinsonien idiopathique avanc\u00e9, il est essentiel de s\u00e9lectionner soigneusement les patients. Il existe parfois des incertitudes quant \u00e0 la structure cible \u00e0 choisir pour une l\u00e9sion avec MRgFUS. Si l’objectif est une r\u00e9duction pure et simple du tremblement, le FCT, en tant qu’aff\u00e9rence c\u00e9r\u00e9belleuse vers le thalamus, peut \u00e9galement \u00eatre l\u00e9s\u00e9 unilat\u00e9ralement chez ces patients, ce qui permet d’esp\u00e9rer une r\u00e9duction controlat\u00e9rale du tremblement. Les autres sympt\u00f4mes cardinaux, tels que la rigidit\u00e9 et la bradykin\u00e9sie, ne sont toutefois pas affect\u00e9s et on ne sait pas dans quelle mesure il est possible de r\u00e9duire la m\u00e9dication apr\u00e8s l’intervention afin d’\u00e9viter \u00e9galement les dyskin\u00e9sies induites par la L-Dopa.<\/p>\n

Dans notre centre, nous avons \u00e9galement acquis de l’exp\u00e9rience dans le traitement des patients atteints de la maladie de Parkinson. Il s’agissait en grande partie de patients qui, pour diverses raisons, n’\u00e9taient pas \u00e9ligibles pour une DBS avec \u00e9lectrodes. Pour ces patients, nous avons choisi comme point cible le tractus pallido-thalamique (PTT). Il s’agit de fibres provenant du pallidum qui convergent vers le thalamus et sont donc facilement accessibles \u00e0 un traitement l\u00e9sionnel. L\u00e0 encore, nous avons constat\u00e9 que les syndromes \u00e0 pr\u00e9dominance de tremblements, en particulier, ont connu une am\u00e9lioration significative et durable sur plusieurs ann\u00e9es. En outre, certains patients ont vu une am\u00e9lioration de la bradykin\u00e9sie et de la rigidit\u00e9, ce qui permet d’esp\u00e9rer une am\u00e9lioration d’autres sympt\u00f4mes cardinaux. Toutefois, pour pouvoir en juger au cours de l’\u00e9volution, il faut encore plus d’exp\u00e9rience dans le cadre d’\u00e9tudes cliniques et de suivis \u00e0 long terme dans le cadre d’une \u00e9tude en cours dans notre centre [8].<\/p>\n

R\u00e9cemment, un groupe de travail de Madrid a utilis\u00e9 le MRgFUS chez des patients atteints de la maladie de Parkinson idiopathique tr\u00e8s asym\u00e9trique et a choisi le noyau sous-thalamique comme cible de la l\u00e9sion. L’objectif \u00e9tait donc le m\u00eame point d’arriv\u00e9e que pour la DBS d\u00e9crite ci-dessus. D’apr\u00e8s les donn\u00e9es disponibles \u00e0 ce jour, il y a \u00e9galement eu une am\u00e9lioration du syndrome parkinsonien controlat\u00e9ral, sans hyperkin\u00e9sie li\u00e9e aux l\u00e9sions [9].<\/p>\n

Dans l’ensemble, le traitement par MRgFUS est une nouvelle option th\u00e9rapeutique tr\u00e8s prometteuse pour les troubles du mouvement. Il s’agit d’une proc\u00e9dure l\u00e9sionnelle et donc irr\u00e9versible. Cependant, l’intervention elle-m\u00eame est non invasive et certains effets secondaires li\u00e9s \u00e0 l’op\u00e9ration que nous connaissons avec la DBS ne jouent aucun r\u00f4le dans cette intervention. Dans le cas de maladies neurod\u00e9g\u00e9n\u00e9ratives \u00e9volutives telles que le syndrome de Parkinson idiopathique, il n’est pas possible d’adapter l’effet obtenu par le traitement \u00e0 la progression de la maladie, car une nouvelle l\u00e9sion serait alors n\u00e9cessaire.<\/p>\n

Toutefois, par rapport \u00e0 l’exp\u00e9rience consid\u00e9rable dont on dispose sur le DBS par le biais d’\u00e9tudes contr\u00f4l\u00e9es, il faut encore acqu\u00e9rir davantage d’exp\u00e9rience avec cette th\u00e9rapie.<\/p>\n

Conclusion<\/h2>\n

La chirurgie st\u00e9r\u00e9otaxique dans le traitement du syndrome de Parkinson idiopathique et d’autres troubles du mouvement constitue une option th\u00e9rapeutique certes invasive, mais prometteuse. Cette offre devrait \u00eatre propos\u00e9e \u00e0 nos patients \u00e0 un stade avanc\u00e9 et apr\u00e8s avoir \u00e9puis\u00e9 toutes les possibilit\u00e9s de traitement m\u00e9dicamenteux. Si les patients sont soigneusement s\u00e9lectionn\u00e9s et \u00e9valu\u00e9s au pr\u00e9alable, les proc\u00e9dures ont relativement peu d’effets secondaires.<\/p>\n

Messages Take-Home<\/h2>\n
    \n
  • Bien que le traitement m\u00e9dicamenteux reste l’\u00e9talon-or, la chirurgie st\u00e9r\u00e9otaxique constitue une option th\u00e9rapeutique prometteuse dans le traitement du syndrome parkinsonien idiopathique.<\/li>\n
  • Une s\u00e9lection rigoureuse des patients est essentielle \u00e0 la r\u00e9ussite du traitement.<\/li>\n
  • La stimulation c\u00e9r\u00e9brale profonde (DBS) est une m\u00e9thode non l\u00e9sionnelle de neurostimulation par \u00e9lectrodes implant\u00e9es.<\/li>\n
  • Les ultrasons focalis\u00e9s guid\u00e9s par RM (MRgFUS) sont une proc\u00e9dure l\u00e9sionnelle et irr\u00e9versible. Comme l’intervention ne n\u00e9cessite pas l’ouverture du cr\u00e2ne ni l’implantation de mat\u00e9riel \u00e9tranger, certains effets secondaires li\u00e9s \u00e0 l’op\u00e9ration ne sont pas n\u00e9cessaires.<\/li>\n
  • Le MRgFUS semble \u00eatre particuli\u00e8rement efficace dans les syndromes \u00e0 pr\u00e9dominance de tremblement.<\/li>\n<\/ul>\n

     <\/p>\n

    Litt\u00e9rature :<\/p>\n

      \n
    1. Postuma RB, Berg D : Les nouveaux crit\u00e8res de diagnostic de la maladie de Parkinson. Int Rev Neurobiol 2017 ; 132 : 55-78.<\/li>\n
    2. Diener HC, et al. : Guidelines for Diagnostic and Therapy in the Neurology : Publied by the Commission Guidelines of the German Society for Neurology, 5e \u00e9dition. Stuttgart 2012.<\/li>\n
    3. Deuschl G, et al : A randomized trial of deep-brain stimulation for Parkinson’s disease. N Engl J Med 2006 ; 355 : 896-908.<\/li>\n
    4. Schuepbach WM, et al : Neurostimulation for Parkinson’s disease with Early Motor Complications. N Engl J Med 2013 ; 368(7) : 610-622.<\/li>\n
    5. Schreglmann SR, et al. : Neurosurgery lesionale fonctionnelle pour le tremblement : retour vers le futur ? J Neurol Neurosurg Psychiatry 2017 ; 210 : 1-9.<\/li>\n
    6. Schreglmann SR, et al : Focused ultrasound ablation as tremor treatment. Nervenarzt 2018 [Epub ahead of print].<\/li>\n
    7. Elias WJ, et al : A Randomized Trial of Focused Ultrasound Thalamotomy for Essential Tremor. N Engl J Med 2016 ; 375(8) : 730-739.<\/li>\n
    8. Schreglmann SR, et al : Ablation unilat\u00e9rale de la voie c\u00e9r\u00e9bellothalamique dans le tremblement essentiel par \u00e9chographie focalis\u00e9e guid\u00e9e par IRM. Neurology 2017 ; 88 : 1329-1333.<\/li>\n
    9. Mart\u00ednez-Fern\u00e1ndez R, et al : Focused ultrasound subthalamotomy in patients with asymmetric Parkinson’s disease : a pilot study. Lancet Neurol 2018 ; 17(1) : 54-63.
      \n\t <\/li>\n<\/ol>\n

      InFo NEUROLOGIE & PSYCHIATRIE 2018 ; 16(4) : 6-10<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

      La chirurgie st\u00e9r\u00e9otaxique dans le traitement du syndrome parkinsonien idiopathique est une option th\u00e9rapeutique prometteuse. \u00c9tat de la recherche, utilisation et principes de base des m\u00e9thodes de stimulation c\u00e9r\u00e9brale profonde…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":80324,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Mise \u00e0 jour des formes de th\u00e9rapie","footnotes":""},"category":[11399,11531,11383,11549],"tags":[32953,12355,32959,15779,32951,32963,32955],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-337813","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-chirurgie-fr","category-formation-continue","category-neurologie-fr","category-rx-fr","tag-dbs-fr","tag-maladie-de-parkinson","tag-mrgfus-fr","tag-stimulation-cerebrale","tag-tremblement","tag-trouble-du-mouvement","tag-ultrasons-focalises-guides-par-rm","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-05-01 16:23:00","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"fr_FR","wpml_translations":{"it_IT":{"locale":"it_IT","id":337816,"slug":"stimolazione-cerebrale-profonda-e-ultrasuoni-focalizzati-guidati-dalla-risonanza-magnetica-nella-malattia-di-parkinson","post_title":"Stimolazione cerebrale profonda e ultrasuoni focalizzati guidati dalla risonanza magnetica nella malattia di Parkinson","href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/stimolazione-cerebrale-profonda-e-ultrasuoni-focalizzati-guidati-dalla-risonanza-magnetica-nella-malattia-di-parkinson\/"},"pt_PT":{"locale":"pt_PT","id":337821,"slug":"estimulacao-profunda-do-cerebro-e-ultra-som-orientado-por-rm-na-doenca-de-parkinson","post_title":"Estimula\u00e7\u00e3o profunda do c\u00e9rebro e ultra-som orientado por RM na doen\u00e7a de Parkinson","href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/estimulacao-profunda-do-cerebro-e-ultra-som-orientado-por-rm-na-doenca-de-parkinson\/"},"es_ES":{"locale":"es_ES","id":337830,"slug":"estimulacion-cerebral-profunda-y-ultrasonidos-focalizados-guiados-por-rm-en-la-enfermedad-de-parkinson","post_title":"Estimulaci\u00f3n cerebral profunda y ultrasonidos focalizados guiados por RM en la enfermedad de Parkinson","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/estimulacion-cerebral-profunda-y-ultrasonidos-focalizados-guiados-por-rm-en-la-enfermedad-de-parkinson\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/337813","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=337813"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/337813\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/media\/80324"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=337813"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=337813"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=337813"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=337813"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}