{"id":337846,"date":"2018-06-24T02:00:00","date_gmt":"2018-06-24T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/quand-choisir-le-stent\/"},"modified":"2018-06-24T02:00:00","modified_gmt":"2018-06-24T00:00:00","slug":"quand-choisir-le-stent","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/quand-choisir-le-stent\/","title":{"rendered":"Quand choisir le stent ?"},"content":{"rendered":"

L’histoire des stents est marqu\u00e9e par de nombreux succ\u00e8s, mais aussi par des \u00e9checs. Entre-temps, de nombreuses “maladies de jeunesse” ont \u00e9t\u00e9 surmont\u00e9es. Un large choix de stents est disponible pour diff\u00e9rentes situations.<\/strong><\/p>\n

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Selon le PD Dr Stefan Bl\u00f6chlinger du service de cardiologie de l’h\u00f4pital cantonal de Winterthur, la maladie coronarienne (MC) est la triste championne mondiale des causes de d\u00e9c\u00e8s. La premi\u00e8re angioplastie coronaire transluminale percutan\u00e9e, ou ACTP, ou PCI, a \u00e9t\u00e9 r\u00e9alis\u00e9e le 16 septembre 1977 \u00e0 Zurich chez un patient de 38 ans souffrant d’une st\u00e9nose proximale isol\u00e9e de l’art\u00e8re RIVA. Moins de deux ans plus tard, l’exp\u00e9rience de cette nouvelle proc\u00e9dure a \u00e9t\u00e9 publi\u00e9e dans le New England Journal of Medicine [1]. L’angioplastie par ballonnet pose toutefois quelques probl\u00e8mes. Une recoil \u00e9lastique de l’art\u00e8re, une rest\u00e9nose et la formation d’un thrombus sont possibles. Afin de r\u00e9duire les rest\u00e9noses, d’\u00e9viter un collapsus de la paroi vasculaire ou d’emp\u00eacher la formation de caillots sanguins, il est recommand\u00e9 d’utiliser un cath\u00e9ter. Afin d’\u00e9viter autant que possible une dissection avec formation d’un thrombus et de maintenir ainsi le vaisseau ouvert, des stents coronaires ont finalement \u00e9t\u00e9 d\u00e9velopp\u00e9s quelques ann\u00e9es plus tard. Les “\u00e9chafaudages” sont introduits dans le vaisseau obstru\u00e9 via un cath\u00e9ter, ce qui devrait maintenir les d\u00e9p\u00f4ts sur la paroi art\u00e9rielle, dilater l’art\u00e8re de mani\u00e8re permanente et am\u00e9liorer le flux sanguin [2]. Mais avec les stents dits “bare metal” (BMS), les rest\u00e9noses n’avaient pas du tout disparu, en raison notamment de l’hyperplasie intimale, qui se traduit par une prolif\u00e9ration et une migration des cellules musculaires lisses au niveau des stents. Le risque de thrombose persistait \u00e9galement en raison de la thrombog\u00e9nicit\u00e9 du m\u00e9tal et des dommages caus\u00e9s \u00e0 l’endoth\u00e9lium.<\/p>\n

Alors que s’est-il pass\u00e9 ?<\/h2>\n

Les stents \u00e0 \u00e9lution de drogue (DES) devraient y rem\u00e9dier. Par le biais de la lib\u00e9ration locale contr\u00f4l\u00e9e d’agents antiprolif\u00e9ratifs, ceux-ci ont effectivement permis d’am\u00e9liorer le r\u00e9sultat de l’implantation d’un stent et de r\u00e9duire consid\u00e9rablement le taux de r\u00e9intervention. Cependant, un probl\u00e8me persistait ou, plus pr\u00e9cis\u00e9ment, s’\u00e9tait aggrav\u00e9 avec les premi\u00e8res g\u00e9n\u00e9rations de stents \u00e0 \u00e9lution de drogue : la survenue d’une thrombose de stent tr\u00e8s tardive, c’est-\u00e0-dire plus d’un an apr\u00e8s l’implantation [3,4]. Avec une incidence d’environ 0,5% par an, les anciens mod\u00e8les \u00e9taient m\u00eame inf\u00e9rieurs aux BMS \u00e0 cet \u00e9gard. Ce n’est qu’avec l’introduction de la g\u00e9n\u00e9ration suivante de DES que ce probl\u00e8me a finalement \u00e9t\u00e9 ma\u00eetris\u00e9 et que le taux d’incidence a \u00e9t\u00e9 r\u00e9duit \u00e0 0,1% par an. De plus, la nouvelle g\u00e9n\u00e9ration de DES n’est enrob\u00e9e que de substances actives se terminant par -limus (\u00e9v\u00e9rolimus, zotarolimus et sirolimus). Une m\u00e9ta-analyse avait montr\u00e9 qu’un rev\u00eatement avec du sirolimus \u00e9tait encore nettement sup\u00e9rieur \u00e0 celui avec du paclitaxel en termes de taux de rest\u00e9nose [5].<\/p>\n

Stents bior\u00e9sorbables – la prochaine \u00e9tape ?<\/h2>\n

Le dernier d\u00e9veloppement en date est le DES bior\u00e9sorbable, c’est-\u00e0-dire un mat\u00e9riau de substitution \u00e0 l’oxyg\u00e8ne. “scaffolds”. Le repr\u00e9sentant le plus connu s’appelle ABSORB. Cependant, les stents m\u00e9talliques modernes sont si sophistiqu\u00e9s qu’il est difficile de les battre en termes d’efficacit\u00e9 et de s\u00e9curit\u00e9. Leur pr\u00e9sence dans le corps ne pose pas de probl\u00e8me clinique br\u00fblant \u00e0 l’heure actuelle. Les stents bior\u00e9sorbables ont donc \u00e9t\u00e9 d\u00e9velopp\u00e9s moins pour surmonter les graves inconv\u00e9nients des stents actuels de nouvelle g\u00e9n\u00e9ration que dans l’id\u00e9e que l’\u00e9tat natif du vaisseau est sup\u00e9rieur ou pr\u00e9f\u00e9rable \u00e0 une “cage m\u00e9tallique” \u00e0 vie. Les \u00e9tudes ABSORB ont cependant \u00e9t\u00e9 d\u00e9cevantes et ont m\u00eame montr\u00e9 une d\u00e9t\u00e9rioration de la s\u00e9curit\u00e9 : entre autres, le risque de thrombose (tr\u00e8s tardive) \u00e9tait nettement plus \u00e9lev\u00e9 qu’avec le DES non r\u00e9sorbable [6], ce qui \u00e9tait probablement principalement d\u00fb \u00e0 des interf\u00e9rences dans le scaffold ou l'”\u00e9chafaudage” en cas de r\u00e9sorption d\u00e9favorable (“discontinuity”), suivi par la malapposition et la n\u00e9oath\u00e9roscl\u00e9rose [7].<\/p>\n

Par cons\u00e9quent, les stents bior\u00e9sorbables ne devraient pas \u00eatre pr\u00e9f\u00e9r\u00e9s aux DES m\u00e9talliques de nouvelle g\u00e9n\u00e9ration dans la pratique clinique actuelle. Les patients ayant d\u00e9j\u00e0 re\u00e7u des stents bior\u00e9sorbables doivent, s’ils sont bien tol\u00e9r\u00e9s, poursuivre la double th\u00e9rapie antiplaquettaire (DAPT) pendant la dur\u00e9e pr\u00e9sum\u00e9e de la r\u00e9sorption (c’est-\u00e0-dire au moins 36 mois pour l’ABSORB) ou, si elle a \u00e9t\u00e9 arr\u00eat\u00e9e auparavant, la reprendre selon les cas et le risque de thrombose-h\u00e9morragie [8].<\/p>\n

Guidelines<\/h2>\n

Que disent les directives sur les diff\u00e9rents types de stents ? En ce qui concerne les SMB, les directives europ\u00e9ennes actuelles sur la revascularisation myocardique de 2014 sont relativement claires : les SMB n’auraient en fait plus leur place dans ce domaine, c’est-\u00e0-dire qu’il n’y aurait pas d’indication pour eux, quel que soit le type de l\u00e9sion ou le patient – ceci principalement en raison de leur “talon d’Achille”, les rest\u00e9noses. Il n’y aurait pas de preuves claires de diff\u00e9rences entre le BMS et le DES en ce qui concerne le risque de thrombose de stent en cas d’interruption non planifi\u00e9e du DAPT [9]. D’autres recommandations sp\u00e9cifiques sont pr\u00e9sent\u00e9es dans le tableau 1.<\/strong> En g\u00e9n\u00e9ral, les DES de nouvelle g\u00e9n\u00e9ration sont recommand\u00e9s.<\/p>\n

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De m\u00eame, le Dr Bl\u00f6chlinger ne voit que quelques cas sp\u00e9ciaux o\u00f9 les BMS peuvent encore \u00eatre une option (par exemple, les vaisseaux de tr\u00e8s grand diam\u00e8tre, car les DES de cette taille ne sont pas disponibles actuellement). Les stents couverts font \u00e9galement partie des BMS. Ces stents sont recouverts de mat\u00e9riau de greffage, ils sont principalement utilis\u00e9s pour des probl\u00e8mes tels que des ruptures de vaisseaux dans le cadre d’interventions coronariennes. Actuellement, il existe cinq stents diff\u00e9rents de ce type en Europe.<\/p>\n

Source : 16e cours de r\u00e9vision zurichois en cardiologie clinique, 12-14 avril 2018, Zurich Oerlikon<\/em><\/p>\n

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Litt\u00e9rature :<\/p>\n

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  1. Gr\u00fcntzig AR, Senning A, Siegenthaler WE : Dilatation non op\u00e9ratoire de la st\u00e9nose de l’art\u00e8re coronaire : angioplastie coronaire transluminale percutan\u00e9e. N Engl J Med 1979 Jul 12 ; 301(2) : 61-68.<\/li>\n
  2. Carri\u00e9 D, et al : Suivi clinique et angiographique \u00e0 dix ans d’un wallstent coronaire. Am J Cardiol 2000 Jan 1 ; 85(1) : 95-98, A8.<\/li>\n
  3. Stefanini GG, et al : Long-term clinical outcomes of biodegradable polymer biolimus-eluting stents versus durable polymer sirolimus-eluting stents in patients with coronary artery disease (LEADERS) : 4 year follow-up of a randomised non-inferiority trial. Lancet 2011 Dec 3 ; 378(9807) : 1940-1948.<\/li>\n
  4. Wenaweser P, et al : Incidence et corr\u00e9lations de la thrombose de stent \u00e0 \u00e9lution de m\u00e9dicament en pratique clinique courante. 4-year results from a large 2-institutional cohort study. J Am Coll Cardiol 2008 Sep 30 ; 52(14) : 1134-1140.<\/li>\n
  5. Stettler C, et al : Outcomes associated with drug-eluting and bare-metal stents : a collaborative network meta-analysis. Lancet 2007 Sep 15 ; 370(9591) : 937-948.<\/li>\n
  6. Ali ZA, et al : Three-Year Outcomes With the Absorb Bioresorbable Scaffold : Individual-Patient-Data Meta-Analysis From the ABSORB Randomized Trials. Circulation 2018 Jan 30 ; 137(5) : 464-479.<\/li>\n
  7. Yamaji K, et al : M\u00e9canismes de la thrombose de l’\u00e9chancrure bior\u00e9sorbable tr\u00e8s tardive : Le registre INVEST. J Am Coll Cardiol 2017 Nov 7 ; 70(19) : 2330-2344.<\/li>\n
  8. Byrne RA, et al : Rapport d’un groupe de travail ESC-EAPCI sur l’\u00e9valuation et l’utilisation d’\u00e9chafaudages bior\u00e9sorbables pour l’intervention coronarienne percutan\u00e9e : r\u00e9sum\u00e9 ex\u00e9cutif. Eur Heart J 2017 Aug 28. DOI : 10.1093\/eurheartj\/ehx488. [Epub ahead of print].<\/li>\n
  9. Windecker S, et al. : 2014 ESC\/EACTS Guidelines on myocardial revascularization : The Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) Developed with the special contribution of the European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI). Eur Heart J 2014 Oct 1 ; 35(37) : 2541-2619.<\/li>\n
  10. Montalescot G, et al : 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease : the Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2013 Oct ; 34(38) : 2949-3003.<\/li>\n
  11. Ibanez B, et al. : 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation : The Task Force for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2018 Jan 7 ; 39(2) : 119-177.<\/li>\n
  12. Roffi M, et al. : 2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation : Task Force for the Management of Acute Coronary Syndromes in Patients Presenting without Persistent ST-Segment Elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2016 Jan 14 ; 37(3) : 267-315.<\/li>\n<\/ol>\n

     <\/p>\n

    CARDIOVASC 2018 ; 17(3) : 33-34<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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