{"id":337848,"date":"2018-06-29T02:00:00","date_gmt":"2018-06-29T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/evaluation-des-previsions\/"},"modified":"2018-06-29T02:00:00","modified_gmt":"2018-06-29T00:00:00","slug":"evaluation-des-previsions","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/evaluation-des-previsions\/","title":{"rendered":"\u00c9valuation des pr\u00e9visions"},"content":{"rendered":"

De plus en plus de patients expriment leur souhait de ne pas subir de mesures th\u00e9rapeutiques en cas de perte de conscience irr\u00e9versible pr\u00e9visible ou de l\u00e9sions c\u00e9r\u00e9brales permanentes tr\u00e8s graves. Pour prendre de telles d\u00e9cisions, il faut disposer de param\u00e8tres de pr\u00e9vision valables, la coexistence concordante de plusieurs indicateurs d’un pronostic d\u00e9favorable devant \u00eatre pr\u00e9sente.<\/strong><\/p>\n

<\/p>\n

Environ 80% des patients qui arrivent \u00e0 l’h\u00f4pital apr\u00e8s une r\u00e9animation cardio-pulmonaire restent d’abord dans le coma. Ces patients ont souvent un pronostic d\u00e9favorable, c’est-\u00e0-dire qu’ils d\u00e9c\u00e8dent ou survivent avec de graves l\u00e9sions c\u00e9r\u00e9brales irr\u00e9versibles [1,2]. Il est compr\u00e9hensible qu’il y ait ici un grand int\u00e9r\u00eat \u00e0 \u00e9valuer le pronostic avec le plus de certitude possible, d’autant plus que de plus en plus de patients expriment dans un testament de vie ou lors d’entretiens avec leurs proches qu’ils ne souhaitent pas de mesures th\u00e9rapeutiques, mais uniquement des mesures palliatives en cas de perte de conscience irr\u00e9versible pr\u00e9visible ou de l\u00e9sions c\u00e9r\u00e9brales permanentes tr\u00e8s graves. Des d\u00e9cisions d’une telle importance ne peuvent \u00eatre prises que sur la base de param\u00e8tres valides, la coexistence concordante de plusieurs indicateurs d’un pronostic d\u00e9favorable devant \u00eatre pr\u00e9sente pour assurer la plus grande s\u00e9curit\u00e9 possible de l’\u00e9valuation du pronostic (tableau 1).<\/strong><\/p>\n

 <\/p>\n

\"\"<\/p>\n

 <\/p>\n

Apr\u00e8s avoir d\u00e9montr\u00e9 il y a 15 ans (sur un groupe de patients tr\u00e8s s\u00e9lectionn\u00e9s) qu’une hypothermie de 24 heures (autour de 33\u00b0C) apr\u00e8s la r\u00e9animation am\u00e9liorait le pronostic [3], l’hypothermie th\u00e9rapeutique a rapidement \u00e9t\u00e9 int\u00e9gr\u00e9e dans les directives de traitement correspondantes. La question de la fiabilit\u00e9 des param\u00e8tres de pr\u00e9vision consid\u00e9r\u00e9s comme valables jusqu’\u00e0 pr\u00e9sent a \u00e9t\u00e9 soulev\u00e9e \u00e0 l’adresse suivante :  Cela a donn\u00e9 lieu \u00e0 toute une s\u00e9rie d’\u00e9tudes portant sur un nombre de patients bien plus important qu’avant l’introduction de l’hypothermie th\u00e9rapeutique [revues 4-7]. Ainsi, les indicateurs de pr\u00e9visions d\u00e9favorables pr\u00e9sent\u00e9s ci-dessous peuvent \u00eatre consid\u00e9r\u00e9s comme tr\u00e8s fiables. Ces param\u00e8tres ont une sp\u00e9cificit\u00e9 \u00e9lev\u00e9e, mais une sensibilit\u00e9 relativement faible, de sorte qu’en l’absence d’indicateurs s\u00fbrs d’un pronostic d\u00e9favorable, on ne peut pas conclure avec certitude \u00e0 un bon pronostic.<\/p>\n

\u00c9valuation de la pr\u00e9vision<\/h2>\n

La condition fondamentale d’une \u00e9valuation fiable du pronostic est l’absence d’influence des m\u00e9dicaments s\u00e9datifs lors des examens cliniques et \u00e9lectrophysiologiques. Il est donc judicieux de n’utiliser que des substances \u00e0 demi-vie courte (par exemple le propofol) pour la s\u00e9dation au cours des premiers jours, puis de les arr\u00eater avant l’examen. Il faut tenir compte du fait que les substances analg\u00e9siques et s\u00e9datives sont \u00e9limin\u00e9es plus lentement pendant l’hypothermie th\u00e9rapeutique. Toutefois, il n’existe pas encore d’\u00e9tudes syst\u00e9matiques sur de grands groupes de patients.<\/p>\n

Indicateurs cliniques d’un pronostic d\u00e9favorable<\/h2>\n

L’\u00e9valuation du pronostic repose toujours sur l’examen clinique, qui reste important malgr\u00e9 l’utilisation croissante d’appareils et d’examens biochimiques. Les indicateurs cliniques de pronostic d\u00e9favorable suivants sont bas\u00e9s sur des \u00e9tudes portant sur le plus grand nombre de patients.<\/p>\n

R\u00e9flexes du tronc c\u00e9r\u00e9bral : <\/strong>L’absence de r\u00e9ponse pupillaire \u00e0 la lumi\u00e8re et de r\u00e9flexe corn\u00e9en au troisi\u00e8me jour apr\u00e8s la r\u00e9animation (ou au moins 24 heures apr\u00e8s l’arr\u00eat des m\u00e9dicaments analg\u00e9siques et s\u00e9datifs) sont des indicateurs valides d’un pronostic quoad functionem d\u00e9favorable, la r\u00e9ponse lumineuse d\u00e9faillante \u00e9tant la plus fiable [4\u20137].<\/p>\n

Myoclonies pr\u00e9coces :<\/strong> les myoclonies pr\u00e9coces postanoxiques, qui surviennent dans les deux premiers jours suivant la r\u00e9animation, sont un autre indicateur clinique de pronostic d\u00e9favorable. Ils peuvent \u00eatre supprim\u00e9s par une s\u00e9dation et\/ou une relaxation profonde pendant l’hypothermie et ne peuvent donc \u00eatre d\u00e9tect\u00e9s qu’apr\u00e8s le r\u00e9chauffement ou l’arr\u00eat des m\u00e9dicaments s\u00e9datifs et\/ou relaxants. Il s’agit de contractions irr\u00e9guli\u00e8res et br\u00e8ves de certains muscles ou groupes de muscles qui apparaissent spontan\u00e9ment et dont l’intensit\u00e9 augmente nettement en cas de stimuli ext\u00e9rieurs (contact avec le patient, aspiration, stimuli acoustiques), parfois uniquement en cas de stimuli ext\u00e9rieurs. Elles concernent principalement les muscles du visage, des bras et des \u00e9paules ainsi que le diaphragme, mais peuvent en principe impliquer tous les groupes musculaires. Les patients atteints de myoclonies g\u00e9n\u00e9ralis\u00e9es ont presque invariablement un pronostic d\u00e9favorable [4\u20137]. Les patients atteints de myoclonies focales ont un bien meilleur pronostic selon des r\u00e9sultats r\u00e9cents [8]. Ces derniers ne peuvent donc pas \u00eatre consid\u00e9r\u00e9s comme des indicateurs s\u00fbrs d’un pronostic d\u00e9favorable. Dans ce contexte, un EEG peut fournir des informations suppl\u00e9mentaires importantes, car le pronostic est d\u00e9favorable en cas d’EEG en rafale ou de d\u00e9charges \u00e9pileptiformes g\u00e9n\u00e9ralis\u00e9es sans activit\u00e9 de fond conserv\u00e9e [9].<\/p>\n

R\u00e9ponse \u00e0 la douleur :<\/strong> l’absence de r\u00e9ponse motrice \u00e0 la douleur ou les synergies d’\u00e9tirement qui en d\u00e9coulent ne sont des indications valables d’un pronostic d\u00e9favorable que sept jours apr\u00e8s la r\u00e9animation. Cela peut s’expliquer par le fait que, pendant l’hypothermie th\u00e9rapeutique, les patients sont trait\u00e9s avec des substances analg\u00e9siques et s\u00e9datives \u00e0 des doses parfois relativement \u00e9lev\u00e9es, qui sont \u00e9galement m\u00e9tabolis\u00e9es plus lentement dans ces conditions, de sorte que l’on peut s’attendre \u00e0 une att\u00e9nuation m\u00e9dicamenteuse prolong\u00e9e des r\u00e9flexes de protection.<\/p>\n

Indicateurs \u00e9lectrophysiologiques <\/strong>d’un pronostic d\u00e9favorable<\/h2>\n

Il n’existe pas de relation concentration-r\u00e9ponse \u00e9tablie pour les substances \u00e0 action d\u00e9pressive centrale susceptibles d’influencer les param\u00e8tres \u00e9lectrophysiologiques. De plus, les r\u00e9sultats obtenus chez des patients en bonne sant\u00e9 c\u00e9r\u00e9brale ne sont pas facilement transposables aux patients souffrant d’une l\u00e9sion c\u00e9r\u00e9brale hypoxique aigu\u00eb. C’est pourquoi, pour une s\u00e9curit\u00e9 diagnostique maximale, seuls les r\u00e9sultats obtenus apr\u00e8s l’arr\u00eat des substances analg\u00e9siques et s\u00e9datives devraient \u00eatre \u00e9valu\u00e9s \u00e0 des fins pronostiques.<\/p>\n

Potentiels \u00c9voqu\u00e9s Somatosensibles (PES) :<\/strong> Les composants corticaux qui disparaissent apr\u00e8s la stimulation du nerf m\u00e9dian apr\u00e8s la fin de l’hypothermie th\u00e9rapeutique indiquent de mani\u00e8re fiable un pronostic d\u00e9favorable. Un bon r\u00e9sultat n’a \u00e9t\u00e9 rapport\u00e9 que dans des cas tr\u00e8s isol\u00e9s de perte bilat\u00e9rale des composants corticaux [4\u20137].<\/p>\n

\u00c9lectroenc\u00e9phalographie (EEG) : <\/strong>une absence d’activit\u00e9 \u00e9lectrique c\u00e9r\u00e9brale (EEG iso\u00e9lectrique), un EEG de suppression des rafales (selon la d\u00e9finition courante des soci\u00e9t\u00e9s savantes ou des manuels standard), ainsi que des d\u00e9charges \u00e9pileptiformes g\u00e9n\u00e9ralis\u00e9es continues (comme des “spikes” ou des “sharp waves”) sans activit\u00e9 de fond et sans r\u00e9activit\u00e9 aux stimuli externes sont des indicateurs fiables d’un pronostic d\u00e9favorable quoad functionem [4\u20137].<\/p>\n

Param\u00e8tres biochimiques d’un pronostic infructueux<\/h2>\n

Enolase sp\u00e9cifique des neurones (NSE) dans le s\u00e9rum :<\/strong> les seuils sup\u00e9rieurs de pronostic d\u00e9favorable rapport\u00e9s par diff\u00e9rents groupes de travail varient, ce qui \u00e9tait d\u00e9j\u00e0 le cas avant l’introduction de l’hypothermie th\u00e9rapeutique. Dans ces \u00e9tudes, il n’est pas toujours possible de savoir avec certitude si d’autres causes d’une NSE \u00e9lev\u00e9e ont \u00e9t\u00e9 exclues avec certitude, car une d\u00e9composition des \u00e9rythrocytes lors de proc\u00e9dures extracorporelles ou de transfusions d’\u00e9rythrocytes ou des maladies tumorales peuvent entra\u00eener une NSE \u00e9lev\u00e9e. Apr\u00e8s 48 heures, une NSE sup\u00e9rieure \u00e0 120 \u00b5g\/l peut \u00eatre consid\u00e9r\u00e9e comme un indicateur valable de pronostic d\u00e9favorable [4\u20137]. D’autres marqueurs biochimiques, peut-\u00eatre \u00e9galement tr\u00e8s sensibles, comme la prot\u00e9ine S-100, ont \u00e9t\u00e9 \u00e9tudi\u00e9s chez beaucoup moins de patients et n’ont donc pas une certitude pronostique aussi \u00e9lev\u00e9e que la NSE.<\/p>\n

Imagerie m\u00e9dicale<\/h2>\n

Des r\u00e9sultats ant\u00e9rieurs indiquent que certains r\u00e9sultats de scanner et d’IRM peuvent indiquer un pronostic d\u00e9favorable [6,7]. Cependant, le nombre de patients \u00e9tudi\u00e9s est loin d’\u00eatre aussi \u00e9lev\u00e9 que pour les param\u00e8tres susmentionn\u00e9s, de sorte que ces param\u00e8tres ne peuvent pas \u00eatre consid\u00e9r\u00e9s comme aussi fiables. De plus, ces examens ne sont pas possibles partout. En particulier, une IRM sup\u00e9rieure \u00e0 la TDM pour la d\u00e9tection des l\u00e9sions structurelles, ainsi que la possibilit\u00e9 de r\u00e9aliser une IRM chez les patients intub\u00e9s et ventil\u00e9s, ne sont pas disponibles partout.<\/p>\n

Cons\u00e9quences pour la pratique<\/h2>\n

Un pronostic d\u00e9favorable pr\u00e9visible, c’est-\u00e0-dire le d\u00e9c\u00e8s du patient, un coma permanent ou un syndrome d’\u00e9veil sans r\u00e9action (“coma vigile”, “syndrome apallique”, “\u00e9tat v\u00e9g\u00e9tatif persistant”), ainsi qu’un syndrome de d\u00e9ficience neurologique grave n\u00e9cessitant des soins et une aide permanents, sont d’une port\u00e9e consid\u00e9rable. Dans de tels cas, le type et l’\u00e9tendue de la poursuite du traitement intensif doivent \u00eatre reconsid\u00e9r\u00e9s et discut\u00e9s avec les proches et l’\u00e9quipe de l’unit\u00e9 de soins intensifs. En particulier, si la volont\u00e9 du patient est connue et que celui-ci n’aurait souhait\u00e9 qu’un traitement palliatif en cas de pronostic d\u00e9favorable pr\u00e9visible, il convient de respecter cette volont\u00e9 et de limiter le traitement en cons\u00e9quence. Dans ce cas, l’administration de morphines et de benzodiaz\u00e9pines est \u00e9galement justifi\u00e9e et salu\u00e9e par les proches afin d’exclure avec certitude que la personne concern\u00e9e souffre, m\u00eame si une perception consciente de la douleur n’est pas possible en raison de la l\u00e9sion c\u00e9r\u00e9brale massive existante. Des d\u00e9cisions d’une telle importance ne peuvent pas \u00eatre prises sur la base d’une seule constatation. Ce n’est qu’en cas de coexistence concordante de a) au moins un signe clinique d\u00e9favorable ; et b) un param\u00e8tre \u00e9lectrophysiologique inexact ou une NSE significativement \u00e9lev\u00e9e, de pr\u00e9f\u00e9rence les deux, on peut supposer de mani\u00e8re fiable que le pronostic est inexact.<\/p>\n

Messages Take-Home<\/h2>\n
    \n
  • Il existe un certain nombre d’indicateurs cliniques, instrumentaux et biochimiques valides d’un pronostic d\u00e9favorable.<\/li>\n
  • En l’absence d’indicateurs valides d’un pronostic d\u00e9favorable, il n’est pas possible de conclure avec certitude \u00e0 un bon pronostic.<\/li>\n
  • La condition fondamentale d’une \u00e9valuation fiable du pronostic est l’absence d’influence des m\u00e9dicaments s\u00e9datifs lors des examens cliniques et \u00e9lectrophysiologiques.<\/li>\n
  • Ce n’est qu’en cas de coexistence concordante de a) au moins un signe clinique d\u00e9favorable ; et b) un param\u00e8tre \u00e9lectrophysiologique infirme ou une \u00e9l\u00e9vation significative de l’\u00e9nolase sp\u00e9cifique des neurones (NSE), de pr\u00e9f\u00e9rence les deux, on peut supposer de mani\u00e8re fiable que le pronostic est infirme.<\/li>\n<\/ul>\n

     <\/p>\n

    Litt\u00e9rature :<\/p>\n

      \n
    1. Peberda MA, et al : Cardiopulmonary resuscitation of adults in the hospital : a report of 14,720 cardiac arrest from the National Registry of cardiopulmonary Resuscitation. Resuscitation 2003 ; 58 : 297-308.<\/li>\n
    2. Madl C, Holzer M : Fonctionnement c\u00e9r\u00e9bral apr\u00e8s r\u00e9animation apr\u00e8s un arr\u00eat cardiaque. Curr Opin Crit Care 2004 ; 10 : 213-217.<\/li>\n
    3. The Hypothermia after Cardiac Arrest Study Group : Mild therapeutic hypothermia to improve the neurologic outcome after cardiac arrest. N Engl J Med 2002 ; 346 : 549-556.<\/li>\n
    4. Th\u00f6mke F : \u00c9valuation du pronostic apr\u00e8s r\u00e9animation cardio-pulmonaire et hypothermie th\u00e9rapeutique. Dtsch Arztebl Int 2013 ; 110 : 137-143.<\/li>\n
    5. Cahill EA, et al. : An update in postcardiac arrest management and prognosis in the era of therapeutic hypothermia. Neurohospitalist 2014 ; 4 : 144-152.<\/li>\n
    6. Sandronia C, et al : Prognostication in comatose survivors of cardiac arrest : An advisory statement from the European Resuscitation Council and the European Society of Intensive Care Medicine. Resuscitation 2014 ; 85 : 1779-1789.<\/li>\n
    7. Rossetti AO, et al : Neurological prognostication of outcome in patients in coma after cardiac arrest. Lancet Neurol 2016 ; 15 : 597-609.<\/li>\n
    8. Bouwes A, et al : Acute posthypoxic myoclonus after cardiopulmonary resuscitation. BMC Neurology 2012, 12 : 63.<\/li>\n
    9. Elmer J, et al : Clinically distinct electroencephalographic phenotypes of early myoclonus after cardiac arrest. Ann Neurol 2016 ; 80 : 175-184.<\/li>\n<\/ol>\n

       <\/p>\n

      CARDIOVASC 2018 ; 17(3) : 25-28<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

      De plus en plus de patients expriment leur souhait de ne pas subir de mesures th\u00e9rapeutiques en cas de perte de conscience irr\u00e9versible pr\u00e9visible ou de l\u00e9sions c\u00e9r\u00e9brales permanentes tr\u00e8s…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":78968,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"R\u00e9animation cardiopulmonaire","footnotes":""},"category":[11378,11531,11549,11319],"tags":[33091,33107,33113,33103,33128,33120,30925,33096,33124,33133],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-337848","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-cardiologie","category-formation-continue","category-rx-fr","category-urgences-et-soins-intensifs","tag-eeg-fr","tag-electrophysiologique","tag-enolase-specifique-aux-neurones","tag-infaust-fr","tag-myoclonie","tag-nse-fr","tag-previsions-fr","tag-reanimation-fr","tag-reflexes-fr","tag-sep-fr","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-04-28 18:08:10","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"fr_FR","wpml_translations":{"it_IT":{"locale":"it_IT","id":337866,"slug":"valutazione-della-previsione","post_title":"Valutazione della previsione","href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/valutazione-della-previsione\/"},"pt_PT":{"locale":"pt_PT","id":337871,"slug":"avaliacao-da-previsao","post_title":"Avalia\u00e7\u00e3o da previs\u00e3o","href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/avaliacao-da-previsao\/"},"es_ES":{"locale":"es_ES","id":337824,"slug":"evaluacion-de-la-prevision","post_title":"Evaluaci\u00f3n de la previsi\u00f3n","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/evaluacion-de-la-prevision\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/337848","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=337848"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/337848\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/media\/78968"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=337848"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=337848"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=337848"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=337848"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}