{"id":337852,"date":"2018-06-25T02:00:00","date_gmt":"2018-06-25T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/concepts-multimodaux-pour-une-approche-therapeutique-curative\/"},"modified":"2018-06-25T02:00:00","modified_gmt":"2018-06-25T00:00:00","slug":"concepts-multimodaux-pour-une-approche-therapeutique-curative","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/concepts-multimodaux-pour-une-approche-therapeutique-curative\/","title":{"rendered":"Concepts multimodaux pour une approche th\u00e9rapeutique curative"},"content":{"rendered":"

Le traitement du cancer colorectal s’est consid\u00e9rablement am\u00e9lior\u00e9. Les patients b\u00e9n\u00e9ficient aujourd’hui d’approches th\u00e9rapeutiques multimodales, m\u00eame \u00e0 des stades avanc\u00e9s et en pr\u00e9sence de m\u00e9tastases. La gestion doit \u00eatre interdisciplinaire.<\/strong><\/p>\n

<\/p>\n

Le cancer colorectal (CCR) est le deuxi\u00e8me cancer le plus fr\u00e9quemment diagnostiqu\u00e9 en Europe. La r\u00e9section de la tumeur est indispensable si l’intention est curative. Au cours des 20 derni\u00e8res ann\u00e9es, le traitement du cancer colorectal s’est consid\u00e9rablement am\u00e9lior\u00e9. Les patients b\u00e9n\u00e9ficient aujourd’hui, m\u00eame \u00e0 des stades avanc\u00e9s et en pr\u00e9sence de m\u00e9tastases, de l’utilisation strat\u00e9gique d’un traitement multimodal [1].<\/p>\n

Interdisciplinarit\u00e9 et tumorboard dans la CRC<\/h2>\n

Les disciplines de l’oncologie, de la chirurgie, de la gastro-ent\u00e9rologie, de la radio-oncologie et de la g\u00e9n\u00e9tique m\u00e9dicale sont \u00e9troitement li\u00e9es dans le diagnostic et le traitement du cancer colorectal. Tous les patients atteints d’un cancer du c\u00f4lon ou du rectum doivent \u00eatre pr\u00e9sent\u00e9s \u00e0 un tumorboard interdisciplinaire d\u00e8s que le diagnostic est pos\u00e9, en particulier les patients pr\u00e9sentant des m\u00e9tastases ou des r\u00e9cidives. Il a \u00e9t\u00e9 d\u00e9montr\u00e9 que la pr\u00e9sentation d’un tumorboard augmente significativement le nombre de patients auxquels on propose une ablation et une chirurgie des m\u00e9tastases [2].<\/p>\n

Staging du KRK<\/h2>\n

Les examens obligatoires pour la d\u00e9cision de traitement des cancers du c\u00f4lon et du rectum sont le toucher rectal digital et la coloscopie compl\u00e8te avec biopsie. En cas de st\u00e9nose non franchissable, il convient de compl\u00e9ter la coloscopie trois \u00e0 six mois apr\u00e8s l’op\u00e9ration, ou, si elle est disponible, de r\u00e9aliser une coloscopie virtuelle ou un lavement baryt\u00e9. L’antig\u00e8ne carcinoembryonnaire (ACE) en tant que marqueur tumoral et la tomodensitom\u00e9trie du thorax font partie du staging complet. Selon les lignes directrices S3, une \u00e9chographie du foie est suffisante pour exclure la pr\u00e9sence de m\u00e9tastases h\u00e9patiques [3], alors que les lignes directrices europ\u00e9ennes de l’ESMO recommandent un scanner ou une IRM avec contraste [1]. Dans le cas du cancer du rectum, un staging local plus pr\u00e9cis et une rectoscopie rigide pour indiquer la hauteur du bord inf\u00e9rieur de la tumeur devraient \u00eatre effectu\u00e9s en plus pour d\u00e9terminer le traitement n\u00e9oadjuvant \u00e9ventuellement n\u00e9cessaire. La relation avec le sphincter et la d\u00e9termination des stades T et N peuvent \u00eatre obtenues aussi bien par endosonographie rectale (ERUS) que par IRM pelvienne – mais l’indication de la distance de la tumeur au fascia m\u00e9sorectal, importante sur le plan th\u00e9rapeutique et pronostique, ne peut \u00eatre obtenue que par IRM pelvienne. Si un cancer du rectum s’\u00e9tend jusqu’\u00e0 1 mm ou moins du fascia m\u00e9sorectal, le risque de r\u00e9cidive locale est nettement plus \u00e9lev\u00e9 [4].<\/p>\n

Le PET-CT ne joue actuellement aucun r\u00f4le dans le diagnostic de routine de l’IRC. La place du PET-CT dans la maladie m\u00e9tastatique (stade IV) est controvers\u00e9e. Une \u00e9tude randomis\u00e9e a montr\u00e9 que le PET-CT permettait de r\u00e9duire le nombre de tentatives de r\u00e9section superflues [5], mais d’autres \u00e9tudes n’ont pas montr\u00e9 de diff\u00e9rence en termes d’\u00e9v\u00e9nements pertinents pour le patient avec ou sans PET-CT [6]. Il est consid\u00e9r\u00e9 comme certain qu’un PET-CT n’a pas de valeur diagnostique dans les quatre semaines suivant l’administration d’une chimioth\u00e9rapie ou d’un traitement par anticorps [7]. Le staging des ganglions lymphatiques par imagerie reste peu fiable, tant pour le cancer du c\u00f4lon que pour le cancer du rectum, et, dans le cas du cancer du rectum, la combinaison de l’ERUS, du scanner et de l’IRM n’a pas chang\u00e9 grand-chose, comme le montrent de r\u00e9centes m\u00e9ta-analyses. Le staging des ganglions lymphatiques doit en fin de compte \u00eatre laiss\u00e9 \u00e0 la pathologie. La proximit\u00e9 du cancer du rectum avec le fascia m\u00e9sorectal, appel\u00e9e “marge de r\u00e9section circonf\u00e9rentielle” (CRM), et la pr\u00e9sence d’une “invasion vasculaire extramurale” (EMVI) sont plus importantes que le statut ganglionnaire pour la d\u00e9cision de traitement n\u00e9oadjuvant, mais aussi pour le pronostic du cancer du rectum.<\/p>\n

Le staging perop\u00e9ratoire consiste \u00e0 explorer la cavit\u00e9 abdominale et \u00e0 r\u00e9s\u00e9quer la tumeur en respectant des distances suffisantes entre les marges de r\u00e9section. L’excision du ganglion sentinelle (“sentinel node biopsy”) ne joue aucun r\u00f4le dans le traitement du cancer colorectal. Il est important de proc\u00e9der \u00e0 une r\u00e9section radicale du p\u00e9dicule vasculaire nourricier avec la zone de drainage lymphatique correspondante.<\/p>\n

Selon les lignes directrices S3, la recherche de microsatellites est facultative en cas de cancer non m\u00e9tastatique, mais recommand\u00e9e en cas de suspicion de HNPCC ou de carcinome colique peu diff\u00e9renci\u00e9. \u00c9tant donn\u00e9 que les crit\u00e8res d’Amsterdam ou de Bethesda (Tab. 1)<\/strong> sont trop peu sensibles en raison de la taille actuelle des familles, les directives europ\u00e9ennes de l’ESMO recommandent, pour exclure un cancer du c\u00f4lon familial dans le cadre d’un cancer du c\u00f4lon h\u00e9r\u00e9ditaire (HNPCC ou syndrome de Lynch), le d\u00e9pistage syst\u00e9matique d’une \u00e9ventuelle instabilit\u00e9 des microsatellites chez tous les patients de moins de 70 ans. ans et chez les patients de plus de 70 ans ann\u00e9es avec des crit\u00e8res Bethesda positifs. De nombreux centres certifi\u00e9s de lutte contre le cancer colorectal se conforment aujourd’hui aux directives ESMO plus strictes. Dans le cas du CCR m\u00e9tastatique, le statut mutationnel RAS et B-RAF ainsi que l’instabilit\u00e9 des microsatellites doivent \u00eatre test\u00e9s en raison de leur pertinence pronostique et th\u00e9rapeutique. D’autres biomarqueurs, tels que les cellules tumorales circulantes, la biopsie liquide et l’analyse du whole-genome\/exome\/transcriptome, font l’objet de discussions, mais n’ont pas encore de cons\u00e9quences pratiques dans la pratique quotidienne [1].<\/p>\n

 <\/p>\n

\"\"<\/p>\n

 <\/p>\n

Des donn\u00e9es r\u00e9centes indiquent que les tumeurs coliques droites et gauches sont des tumeurs pathog\u00e9n\u00e9tiquement diff\u00e9rentes (mot-cl\u00e9 “sidedness”). Les tumeurs du c\u00f4lon gauche r\u00e9pondent probablement mieux au traitement anti-EGFR (cetuximab) que les tumeurs du c\u00f4lon droit et les tumeurs du c\u00f4lon gauche pr\u00e9sentent des marqueurs pathog\u00e9niques diff\u00e9rents de ceux des cancers du rectum [8].<\/p>\n

Traitement n\u00e9oadjuvant et adjuvant pour les KRK des stades 1 \u00e0 3<\/h2>\n

Pour le cancer du c\u00f4lon r\u00e9s\u00e9cable sans m\u00e9tastases, un traitement n\u00e9oadjuvant n’est pas indiqu\u00e9. L’indication d’un traitement n\u00e9oadjuvant du cancer du rectum est pos\u00e9e en fonction de la localisation (rectum proximal, moyen ou distal), en fonction du stade T et du stade N. Le traitement n\u00e9oadjuvant peut \u00eatre administr\u00e9 par voie orale ou par injection. Quelle que soit la localisation en hauteur, un CRM \u22641 mm ou une EMVI + est toujours une indication de traitement n\u00e9oadjuvant.<\/p>\n

Une irradiation consiste soit en une irradiation \u00e0 court terme de 5\u00d7 5 Gy suivie d’une chirurgie imm\u00e9diate (sch\u00e9ma \u00e0 court terme), soit en une radiochimioth\u00e9rapie fractionn\u00e9e conventionnelle (1,8-2,0 Gy \u00e0 45-50,4 Gy) avec un intervalle de six \u00e0 dix semaines avant la chirurgie (sch\u00e9ma \u00e0 long terme).<\/p>\n

Le traitement adjuvant est indiqu\u00e9 dans le cancer du c\u00f4lon en cas d’envahissement des ganglions lymphatiques (stade 3) ou dans des situations \u00e0 risque s\u00e9lectionn\u00e9es au stade 2 (T4, perforation tumorale, op\u00e9ration en urgence, nombre de ganglions lymphatiques examin\u00e9s <12) et consiste le plus souvent, chez les patients de moins de 70 ans, en des protocoles contenant de l’oxaliplatine. \u00c9tant donn\u00e9 que dans les \u00e9tudes randomis\u00e9es, une chimioth\u00e9rapie adjuvante r\u00e9ussie a g\u00e9n\u00e9ralement \u00e9t\u00e9 initi\u00e9e dans les six semaines, le traitement adjuvant apr\u00e8s chirurgie doit \u00eatre initi\u00e9 si possible dans les six semaines ou moins. se faire d\u00e8s que possible. L’indication de la (radio)chimioth\u00e9rapie postop\u00e9ratoire pour le cancer du rectum est bas\u00e9e sur T, N, CRM et Mercury (exhaustivit\u00e9 de l’excision m\u00e9sorectale dans le staging pathologique) [4].<\/p>\n

R\u00e9section radicale du c\u00f4lon<\/h2>\n

Le traitement chirurgical du cancer du c\u00f4lon consiste en une r\u00e9section radicale incluant le drainage lymphatique. Le nombre minimum de ganglions lymphatiques dans la pr\u00e9paration est de 12. Les organes adh\u00e9rents \u00e0 la tumeur doivent \u00eatre \u00e9galement enlev\u00e9s par r\u00e9section en bloc multivisc\u00e9rale. Pour les tumeurs du c\u00e6cum et du c\u00f4lon ascendant, une h\u00e9micolectomie droite est pratiqu\u00e9e. Cela implique une ablation centrale de l’art\u00e8re il\u00e9ocolique et donc une r\u00e9section de 5 \u00e0 10 cm d’il\u00e9on distal, l’ablation des branches droites de l’art\u00e8re colique moyenne, du grand \u00e9piploon droit et, si une art\u00e8re colique dextre est pr\u00e9sente (seulement 15% des patients), une ablation centrale de celle-ci. En cas d’h\u00e9micolectomie \u00e9largie \u00e0 droite, l’art\u00e8re colique moyenne est \u00e9galement ligatur\u00e9e au centre et les ganglions lymphatiques de l’art\u00e8re gastro\u00e9piplo\u00efque dextre, de la grande courbure gastrique et au-dessus de la t\u00eate du pancr\u00e9as sont r\u00e9s\u00e9qu\u00e9s.<\/p>\n

En cas de tumeur transversale, les deux fl\u00e9chisseurs coliques sont \u00e9galement r\u00e9s\u00e9qu\u00e9s, l’art\u00e8re colique moyenne est d\u00e9coll\u00e9e au centre, l’\u00e9piploon est r\u00e9s\u00e9qu\u00e9 et une lymphad\u00e9nectomie de la grande courbure gastrique est pratiqu\u00e9e.<\/p>\n

Pour les tumeurs de la fl\u00e9chisseuse colique gauche, l’art\u00e8re colique moyenne et l’art\u00e8re colique sinistre sont d\u00e9tach\u00e9es \u00e0 leurs sorties, l’\u00e9piploon gauche est r\u00e9s\u00e9qu\u00e9 \u00e0 proximit\u00e9 de l’estomac.<\/p>\n

Pour les tumeurs du c\u00f4lon descendant, une section centrale de l’art\u00e8re m\u00e9sent\u00e9rique inf\u00e9rieure et une d\u00e9pose du c\u00f4lon gauche dans le tiers sup\u00e9rieur du rectum sont effectu\u00e9es.
\nEn cas de carcinome sigmo\u00efde, il est \u00e9galement obligatoire de proc\u00e9der \u00e0 une ablation centrale de l’art\u00e8re m\u00e9sent\u00e9rique inf\u00e9rieure et \u00e0 une section du c\u00f4lon dans le tiers sup\u00e9rieur du rectum, avec une distance aborale minimale de 5 cm par rapport \u00e0 la tumeur. Une excision m\u00e9socolique compl\u00e8te (CME) avec respect des fascias embryonnaires, analogue \u00e0 l’excision m\u00e9sorectale totale (TME) dans le cas du cancer du rectum, est certes conceptuellement \u00e9vidente dans le sens d’une radicalit\u00e9 locale maximale et d’un rendement ganglionnaire \u00e9lev\u00e9, mais n’est pas encore clairement assur\u00e9e en termes de pronostic.<\/p>\n

R\u00e9section radicale du rectum<\/h2>\n

L’excision totale du m\u00e9sorectum (TME) ou l’excision partielle du m\u00e9sorectum (PME) pour les cancers du tiers sup\u00e9rieur du rectum est fondamentale dans le traitement chirurgical du cancer du rectum. \u00c9tant donn\u00e9 que des m\u00e9tastases ganglionnaires peuvent appara\u00eetre jusqu’\u00e0 5 cm de la tumeur, le m\u00e9sorectum est sectionn\u00e9 horizontalement au moins \u00e0 5 cm de la tumeur en cas de cancer du rectum proximal, et une excision m\u00e9sorectale totale est n\u00e9cessaire en cons\u00e9quence en cas de cancer plus profond. Les organes adh\u00e9rents \u00e0 la tumeur doivent \u00eatre enlev\u00e9s par r\u00e9section en bloc multivisc\u00e9rale. Les nerfs pelviens autonomes doivent \u00eatre pr\u00e9serv\u00e9s en respectant le bon niveau d’ex\u00e9r\u00e8se. En ce qui concerne les marges de r\u00e9section aborale, une marge de s\u00e9curit\u00e9 au niveau de la paroi intestinale de 1 \u00e0 2 cm in situ peut \u00eatre accept\u00e9e pour les tumeurs “low-grade” (G1-2) du tiers inf\u00e9rieur du rectum, tandis qu’une marge de s\u00e9curit\u00e9 plus importante est souhaitable pour les tumeurs “high-grade”. Apr\u00e8s une radiochimioth\u00e9rapie n\u00e9oadjuvante, une marge de r\u00e9section libre aborale de 0,5 cm peut \u00eatre accept\u00e9e, mais elle doit \u00eatre confirm\u00e9e par un examen perop\u00e9ratoire rapide. La d\u00e9cision de conserver le sphincter dans les cancers rectaux profonds apr\u00e8s radiochimioth\u00e9rapie n\u00e9oadjuvante peut \u00eatre prise au plus t\u00f4t six semaines apr\u00e8s la fin de la radiochimioth\u00e9rapie.<\/p>\n

Pour les cancers du rectum T1 sans facteurs de risque (G1\/2, L0, V0), une excision transanale, le plus souvent endoscopique, de la paroi compl\u00e8te du rectum peut \u00eatre r\u00e9alis\u00e9e. Pour les tumeurs T2 ainsi que les tumeurs avec suspicion de m\u00e9tastases ganglionnaires, l’excision totale de la paroi n’est pas ad\u00e9quate.<\/p>\n

Extirpation du rectum<\/h2>\n

Lorsque les strat\u00e9gies de conservation du sphincter ne permettent pas d’obtenir des marges de r\u00e9section sans tumeur, l’excision cylindrique de l’anorectum, ou ex\u00e9r\u00e8se rectale, reste le gold standard.<\/p>\n

Reconstruction apr\u00e8s r\u00e9section ant\u00e9rieure profonde<\/h2>\n

Les reconstructions apr\u00e8s r\u00e9section rectale profonde sont l’anastomose de bout en bout, la coloplastie transversale, l’anastomose de c\u00f4t\u00e9 \u00e0 bout et le J-pouch du c\u00f4lon. Les r\u00e9sultats fonctionnels \u00e0 deux ans de toutes les proc\u00e9dures sont identiques. Cependant, les r\u00e9sultats \u00e0 court terme de ces deux derni\u00e8res proc\u00e9dures sont sup\u00e9rieurs \u00e0 ceux de l’anastomose de bout en bout – de sorte qu’en raison de la simplicit\u00e9 technique de l’anastomose de bout en bout, cette proc\u00e9dure de reconstruction est la plus utilis\u00e9e.<\/p>\n

Pose d’une stomie en cas de KRK<\/h2>\n

En cas d’excision d’un cancer du rectum avec ETM et anastomose profonde, une stomie de d\u00e9viation temporaire doit \u00eatre mise en place, en particulier apr\u00e8s une radiochimioth\u00e9rapie n\u00e9oadjuvante, une il\u00e9ostomie \u00e9tant g\u00e9n\u00e9ralement pr\u00e9f\u00e9r\u00e9e. Si la stomie de d\u00e9viation ne r\u00e9duit pas le taux d’insuffisance anastomotique, elle en diminue la morbidit\u00e9 et la mortalit\u00e9. La pr\u00e9vention initiale des stomies dans la chirurgie rectale n’entra\u00eene pas une diminution du taux global de stomies. Les conseils pr\u00e9op\u00e9ratoires des stomath\u00e9rapeutes et le marquage de l’emplacement de la stomie en position couch\u00e9e, assise et debout simplifient les soins postop\u00e9ratoires pour ce groupe de patients.<\/p>\n

Strat\u00e9gie “Watch and Wait” pour le cancer du rectum<\/h2>\n

La strat\u00e9gie dite “Watch and Wait” en cas de r\u00e9ponse compl\u00e8te apr\u00e8s traitement n\u00e9oadjuvant est le premier exemple de traitement curatif non chirurgical du cancer du rectum. L’\u00e9quipe de Habr-Gama au Br\u00e9sil a montr\u00e9 que 27% des 265 patients n’avaient plus de tumeur d\u00e9tectable par endoscopie et radiologie apr\u00e8s une radiochimioth\u00e9rapie n\u00e9oadjuvante pour des cancers du rectum de stade 2-3. Ces patients ont \u00e9t\u00e9 d\u00e9sign\u00e9s “stade 0” et suivis avec une strat\u00e9gie de suivi appel\u00e9e “Watch and Wait” avec un taux de r\u00e9cidive de seulement 7,4% pour un suivi m\u00e9dian de 58 mois [9]. Bien que le concept visant \u00e0 pr\u00e9server les organes ne se soit pas encore impos\u00e9, il fait l’objet de nombreuses discussions internationales, est suivi avec int\u00e9r\u00eat et est d\u00e9sormais \u00e9tudi\u00e9 par d’autres groupes [10].<\/p>\n

Laparoscopie dans le cadre de l’IRC<\/h2>\n

La r\u00e9section laparoscopique des cancers du c\u00f4lon et du rectum est aujourd’hui consid\u00e9r\u00e9e comme \u00e9quivalente \u00e0 la r\u00e9section ouverte, \u00e0 condition que les patients soient correctement s\u00e9lectionn\u00e9s. Des m\u00e9ta-analyses montrent une morbidit\u00e9 postop\u00e9ratoire moindre dans les 30 ou 90 premiers jours par rapport \u00e0 la chirurgie ouverte. En ce qui concerne le r\u00e9sultat oncologique, il n’y a pas de diff\u00e9rence entre les m\u00e9thodes (essai CLASICC, essai COLOR, etc.) [11]. L’excision m\u00e9sorectale totale transanale (taTME) consiste en une ablation laparoscopique combin\u00e9e des cancers du rectum par voie transanale et transabdominale. La voie d’abord transanale pr\u00e9sente des avantages d\u00e9cisifs, en particulier dans le cas d’un bassin masculin \u00e9troit et\/ou ob\u00e8se. L’op\u00e9ration peut alors \u00eatre r\u00e9alis\u00e9e en tant qu'”op\u00e9ration \u00e0 une \u00e9quipe” ou en tant qu'”op\u00e9ration \u00e0 deux \u00e9quipes”, c’est-\u00e0-dire par deux \u00e9quipes chirurgicales simultan\u00e9ment (fig. 1). <\/strong>Les premi\u00e8res m\u00e9ta-analyses montrent une \u00e9quivalence oncologique avec la r\u00e9section ant\u00e9rieure profonde du rectum par laparoscopie [12] et les premiers documents de consensus soutiennent une mise en \u0153uvre prudente [13].<\/p>\n

 <\/p>\n

\"\"<\/p>\n

 <\/p>\n

Gestion postop\u00e9ratoire, ERAS et pr\u00e9habilitation<\/h2>\n

ERAS signifie “enhanced recovery after surgery” et d\u00e9signe un parcours de soins postop\u00e9ratoires compos\u00e9 de faisceaux de pratiques dont l’efficacit\u00e9 a \u00e9t\u00e9 d\u00e9montr\u00e9e par des preuves scientifiques. L’ERAS-Society a \u00e9t\u00e9 fond\u00e9e en 2001 en Scandinavie. L’adh\u00e9sion des centres individuels implique un contr\u00f4le de qualit\u00e9 actif via une base de donn\u00e9es. L’ERAS permet de r\u00e9duire de mani\u00e8re significative la dur\u00e9e de s\u00e9jour postop\u00e9ratoire des patients ainsi que le taux de complications postop\u00e9ratoires (Fig. 2)<\/strong> [14]. Dans la continuit\u00e9 du principe ERAS, l’\u00e9quipe colorectale de Winterthur m\u00e8ne une \u00e9tude randomis\u00e9e sur l’effet de la pr\u00e9habilitation sur la morbidit\u00e9 postop\u00e9ratoire chez les patients ayant subi une r\u00e9section du c\u00f4lon et du rectum [15].<\/p>\n

 <\/p>\n

\"\"<\/p>\n

 <\/p>\n

La chirurgie de la carcinose p\u00e9riton\u00e9ale du CCR<\/h2>\n

Il y a quelques ann\u00e9es encore, les patients atteints de carcinose p\u00e9riton\u00e9ale \u00e9taient consid\u00e9r\u00e9s comme incurables. D\u00e9sormais, en cas de carcinose p\u00e9riton\u00e9ale limit\u00e9e, une chirurgie cytor\u00e9ductrice combin\u00e9e \u00e0 une chimioth\u00e9rapie intrap\u00e9riton\u00e9ale hyperthermique (HIPEC) peut \u00eatre r\u00e9alis\u00e9e si le “peritoneal cancer index” (PCI) est inf\u00e9rieur \u00e0 20, s’il n’y a pas de m\u00e9tastases extra-abdominales et si l’ablation de toutes les manifestations tumorales macroscopiques est possible. Souvent, le facteur limitant pour une r\u00e9section compl\u00e8te est l’atteinte du m\u00e9sent\u00e8re de l’intestin gr\u00eale. Les donn\u00e9es relatives au traitement cytor\u00e9ducteur et \u00e0 la HIPEC sont de plus en plus nombreuses. Elle est d\u00e9sormais bien \u00e9tablie dans de nombreux centres disposant d’une expertise en la mati\u00e8re. Il est essentiel de s\u00e9lectionner soigneusement les patients [16].<\/p>\n

Chirurgie d’urgence et CRC<\/h2>\n

Les indications classiques d’intervention d’urgence en cas de CCR sous-jacent sont l’h\u00e9morragie, l’obstruction tumorale et la perforation tumorale. Une r\u00e9section radicale doit toujours \u00eatre recherch\u00e9e. Les saignements peuvent \u00eatre stopp\u00e9s dans la majorit\u00e9 des cas par des interventions endoscopiques. L’obstruction tumorale peut \u00eatre corrig\u00e9e dans des cas s\u00e9lectionn\u00e9s par la pose d’un stent endoscopique (concept de “bridge to surgery”). En cas de cancer obstructif du rectum, une stomie de d\u00e9viation est dans la plupart des cas n\u00e9cessaire en raison de la taille de la tumeur, afin de pouvoir effectuer le traitement n\u00e9oadjuvant souhait\u00e9 pour ces tumeurs avanc\u00e9es.<\/p>\n

M\u00e9tastases h\u00e9patiques et pulmonaires<\/h2>\n

Les m\u00e9tastases h\u00e9patiques isol\u00e9es qui ne n\u00e9cessitent pas de r\u00e9section h\u00e9patique majeure (c’est-\u00e0-dire plus de trois segments, appel\u00e9s h\u00e9patectomie majeure) peuvent \u00eatre retir\u00e9es simultan\u00e9ment \u00e0 la r\u00e9section colique. Toutefois, cela doit \u00eatre \u00e9vit\u00e9 chez les patients pr\u00e9sentant des comorbidit\u00e9s et \u00e2g\u00e9s (>70 ans). Pour les m\u00e9tastases uniques inf\u00e9rieures \u00e0 3 cm, une proc\u00e9dure ablative par radiofr\u00e9quence ou par micro-ondes est probablement \u00e9quivalente \u00e0 la r\u00e9section sur le plan oncologique.<\/p>\n

Chez les patients pr\u00e9sentant des m\u00e9tastases multiples ou n\u00e9cessitant une r\u00e9section dite majeure, il convient de pratiquer une r\u00e9section en deux temps.<\/p>\n

La plupart des patients atteints de m\u00e9tastases h\u00e9patiques synchrones ont un statut ganglionnaire positif et re\u00e7oivent donc de toute fa\u00e7on une chimioth\u00e9rapie adjuvante. La chimioth\u00e9rapie adjuvante pour les m\u00e9tastases h\u00e9patiques reste controvers\u00e9e. Une \u00e9tude randomis\u00e9e a montr\u00e9 que la chimioth\u00e9rapie p\u00e9riop\u00e9ratoire par six cycles de FOLFOX en cas de statut ganglionnaire mixte entra\u00eenait une r\u00e9duction des r\u00e9cidives, mais ne prolongeait pas la survie [17].<\/p>\n

Les patients pr\u00e9sentant des m\u00e9tastases h\u00e9patiques bilobaires initialement non r\u00e9s\u00e9cables (foie m\u00e9tastatique) et une tumeur primaire asymptomatique devraient se voir proposer un traitement dit de conversion par FOLFOX ou FOLFIRI (“doublet”) et des anticorps (bevacizumab ou cetuximab ou panitumumab), voire un traitement “triplet” (FOLFOXIRI) avec des anticorps. Apr\u00e8s r\u00e9duction de la masse tumorale, une r\u00e9s\u00e9cabilit\u00e9 secondaire peut \u00eatre obtenue. La sup\u00e9riorit\u00e9 du c\u00e9tuximab sur le b\u00e9vacizumab dans les tumeurs KRAS de type sauvage est bien \u00e9tablie [18]. De m\u00eame, les tumeurs mut\u00e9es BRAF avec la mutation V600 r\u00e9pondent probablement mieux \u00e0 une combinaison de FOLFIRI avec le cetuximab et les inhibiteurs de BRAF.<\/p>\n

Pour les patients chez qui, apr\u00e8s une conversion r\u00e9ussie, il n’y a toujours pas assez de tissu h\u00e9patique r\u00e9siduel pour une r\u00e9section compl\u00e8te, il existe des m\u00e9thodes de chirurgie h\u00e9patique r\u00e9g\u00e9n\u00e9rative. Parmi celles-ci figurent la r\u00e9section h\u00e9patique en deux temps avec embolisation ou ligature de la veine porte dans l’intervalle, ainsi que des m\u00e9thodes plus r\u00e9centes telles que l’ALPPS (“associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy”) ou la double embolisation simultan\u00e9e de la veine porte et de la veine h\u00e9patique.<\/p>\n

Plus de 50% des r\u00e9sections h\u00e9patiques pour m\u00e9tastases devraient actuellement \u00eatre r\u00e9alisables par laparoscopie dans des centres exp\u00e9riment\u00e9s.<\/p>\n

Les m\u00e9tastases pulmonaires ont g\u00e9n\u00e9ralement peu d’influence sur la survie globale, mais devraient \u00e9galement \u00eatre enlev\u00e9es chirurgicalement si leur localisation est favorable.<\/p>\n

R\u00e9sum\u00e9<\/h2>\n

La gestion du cancer colorectal n\u00e9cessite une \u00e9troite collaboration interdisciplinaire. Les approches th\u00e9rapeutiques multimodales permettent \u00e9galement une approche th\u00e9rapeutique curative pour les stades avanc\u00e9s et m\u00e9tastatiques.<\/p>\n

Messages Take-Home<\/h2>\n
    \n
  • La r\u00e9section radicale par ablation proximale des axes vasculaires des segments coliques correspondants est le principe chirurgical de base de la chirurgie colique.<\/li>\n
  • La distance de la tumeur par rapport \u00e0 la “circumferential resection margin” (CRM) (<1 mm) et l'”extramural vascular invasion” (EMVI) (“yes”) sont les deux \u00e9l\u00e9ments les plus importants dans la d\u00e9cision d’une radiochimioth\u00e9rapie n\u00e9oadjuvante pour le cancer du rectum.<\/li>\n
  • Les r\u00e9sultats p\u00e9riop\u00e9ratoires de la chirurgie colorectale ont \u00e9t\u00e9 am\u00e9lior\u00e9s de mani\u00e8re significative au cours des deux derni\u00e8res d\u00e9cennies gr\u00e2ce \u00e0 la chirurgie laparoscopique et aux parcours de soins p\u00e9riop\u00e9ratoires tels que l’ERAS.<\/li>\n
  • L’innovation technique la plus excitante de la chirurgie colorectale de ces derni\u00e8res ann\u00e9es est l’excision m\u00e9sorectale totale transanale.<\/li>\n
  • Le traitement de conversion et la chirurgie r\u00e9g\u00e9n\u00e9rative du foie permettent aujourd’hui d’obtenir jusqu’\u00e0 30 % de survie \u00e0 5 ans, m\u00eame en cas de m\u00e9tastases h\u00e9patiques extensives.<\/li>\n<\/ul>\n

     <\/p>\n

    \nLitt\u00e9rature :<\/p>\n

      \n
    1. Van Cutsem E, et al : ESMO consensus guidelines for the management of patients with metastatic colorectal cancer. Annals of oncology : official journal of the European Society for Medical Oncology\/ESMO 2016 ; 27 : 1386-1422.<\/li>\n
    2. Segelman J, et al : Differences in multidisciplinary team assessment and treatment between patients with stage IV colon and rectal cancer. Colorectal disease : the official journal of the Association of Coloproctology of Great Britain and Ireland 2009 ; 11 : 768-774.<\/li>\n
    3. AWMF : Lignes directrices S3 sur le cancer colorectal. Situation en 2017.<\/li>\n
    4. Glynne-Jones R, et al : Rectal cancer : ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Annals of oncology : official journal of the European Society for Medical Oncology\/ESMO 2017 ; 28 : iv22-iv40.<\/li>\n
    5. Ruers TJ, et al : Am\u00e9lioration de la s\u00e9lection des patients pour la chirurgie h\u00e9patique des m\u00e9tastases du foie colorectal avec (18)F-FDG PET : une \u00e9tude randomis\u00e9e. Journal of nuclear medicine : publication officielle, Society of Nuclear Medicine 2009 ; 50 : 1036-1041.<\/li>\n
    6. Serrano PE, et al : Positron Emission Tomography-Computed Tomography (PET-CT) Versus No PET-CT in the Management of Potentially Resectable Colorectal Cancer Liver Metastases : Cost Implications of a Randomized Controlled Trial. J Oncol Pract 2016 ; 12 : e765-774.<\/li>\n
    7. Glazer ES, et al : Efficacit\u00e9 de la tomographie par \u00e9mission de positons pour pr\u00e9dire la r\u00e9ponse \u00e0 la chimioth\u00e9rapie dans les m\u00e9tastases h\u00e9patiques du cancer colorectal. Archives of surgery 2010 ; 145 : 340-345 ; discussion 5.<\/li>\n
    8. Arnold D, et al : Valeur pronostique et pr\u00e9dictive du c\u00f4t\u00e9 primaire de la tumeur chez les patients atteints de cancer colorectal m\u00e9tastatique de type sauvage RAS trait\u00e9s par chimioth\u00e9rapie et anticorps dirig\u00e9s contre l’EGFR dans six essais randomis\u00e9s. Annals of oncology : official journal of the European Society for Medical Oncology\/ESMO 2017 ; 28 : 1713-1729.<\/li>\n
    9. Habr-Gama A, et al : Traitement chirurgical versus traitement non chirurgical pour le cancer rectal distal de stade 0 apr\u00e8s chimioradioth\u00e9rapie : r\u00e9sultats \u00e0 long terme. Annals of surgery 2004 ; 240 : 711-717 ; discussion 7-8.<\/li>\n
    10. Kong JC, et al : R\u00e9sultat et chirurgie de sauvetage apr\u00e8s “Watch and Wait” pour le cancer du rectum apr\u00e8s un traitement n\u00e9oadjuvant : A Systematic Review. Diseases of the colon and rectum 2017 ; 60 : 335-345.<\/li>\n
    11. Guillou PJ, et al : Short-term endpoints of conventional versus laparoscopic-assisted surgery in patients with colorectal cancer (MRC CLASICC trial) : multicentre, randomised controlled trial. Lancet 2005 ; 365 : 1718-1726.<\/li>\n
    12. Ma B, et al : Excision m\u00e9sorectale totale transanale (taTME) pour le cancer du rectum : une revue syst\u00e9matique et une m\u00e9ta-analyse des r\u00e9sultats oncologiques et p\u00e9riop\u00e9ratoires par rapport \u00e0 l’excision m\u00e9sorectale totale laparoscopique. BMC cancer 2016 ; 16 : 380.<\/li>\n
    13. Adamina M, et al : St.Gallen consensus on safe implementation of transanal total mesorectal excision. Surgical endoscopy 2018 ; 32 : 1091-1103.<\/li>\n
    14. Greco M, et al : Enhanced recovery program in colorectal surgery : a meta-analysis of randomized controlled trials. World journal of surgery 2014 ; 38 : 1531-1541.<\/li>\n
    15. Merki-Kunzli C, et al : Assessing the Value of Prehabilitation in Patients Undergoing Colorectal Surgery According to the Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) Pathway for the Improvement of Postoperative Outcomes : Protocol for a Randomized Controlled Trial. JMIR research protocols 2017 ; 6 : e199.<\/li>\n
    16. Sugarbaker PH : Improving oncologic outcomes for colorectal cancer at high risk for local-regional recurrence with novel surgical techniques. Expert review of gastroenterology & hepatology 2016 ; 10 : 205-213.<\/li>\n
    17. Nordlinger B, et al : Chimioth\u00e9rapie p\u00e9riop\u00e9ratoire FOLFOX4 et chirurgie versus chirurgie seule pour les m\u00e9tastases h\u00e9patiques r\u00e9s\u00e9cables du cancer colorectal (EORTC 40983) : r\u00e9sultats \u00e0 long terme d’un essai randomis\u00e9, contr\u00f4l\u00e9, de phase 3. The lancet oncology 2013 ; 14 : 1208-1215.<\/li>\n
    18. Van Cutsem E, et al : Cetuximab et chimioth\u00e9rapie comme traitement initial du cancer colorectal m\u00e9tastatique. The New England journal of medicine 2009 ; 360 : 1408-1417.<\/li>\n<\/ol>\n

       <\/p>\n

      InFo ONKOLOGIE & H\u00c9MATOLOGIE 2018 ; 6(3) : 7-12<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

      Le traitement du cancer colorectal s’est consid\u00e9rablement am\u00e9lior\u00e9. Les patients b\u00e9n\u00e9ficient aujourd’hui d’approches th\u00e9rapeutiques multimodales, m\u00eame \u00e0 des stades avanc\u00e9s et en pr\u00e9sence de m\u00e9tastases. La gestion doit \u00eatre interdisciplinaire.<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":80044,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Carcinome colorectal","footnotes":""},"category":[11399,11531,11414,11389,11549],"tags":[18700,30926,30929,33112,31773,33102,33106,32801,24341],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-337852","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-chirurgie-fr","category-formation-continue","category-gastro-enterologie-et-hepatologie","category-oncologie","category-rx-fr","tag-carcinome-colorectal","tag-chirurgie-fr","tag-eras-fr","tag-krk-fr","tag-metastases-fr","tag-nouvelles-procedures","tag-resultats-perioperatoires","tag-stoma-fr","tag-traitement-neoadjuvant","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-05-03 00:30:08","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"fr_FR","wpml_translations":{"it_IT":{"locale":"it_IT","id":337860,"slug":"concetti-multimodali-per-un-approccio-terapeutico-curativo","post_title":"Concetti multimodali per un approccio terapeutico curativo","href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/concetti-multimodali-per-un-approccio-terapeutico-curativo\/"},"pt_PT":{"locale":"pt_PT","id":337867,"slug":"conceitos-multimodais-para-uma-abordagem-terapeutica-curativa","post_title":"Conceitos multimodais para uma abordagem terap\u00eautica curativa","href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/conceitos-multimodais-para-uma-abordagem-terapeutica-curativa\/"},"es_ES":{"locale":"es_ES","id":337829,"slug":"conceptos-multimodales-para-un-enfoque-terapeutico-curativo","post_title":"Conceptos multimodales para un enfoque terap\u00e9utico curativo","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/conceptos-multimodales-para-un-enfoque-terapeutico-curativo\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/337852","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=337852"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/337852\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/media\/80044"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=337852"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=337852"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=337852"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=337852"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}