{"id":337899,"date":"2018-06-15T02:00:00","date_gmt":"2018-06-15T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/un-traitement-antibiotique-nest-pas-toujours-indique\/"},"modified":"2018-06-15T02:00:00","modified_gmt":"2018-06-15T00:00:00","slug":"un-traitement-antibiotique-nest-pas-toujours-indique","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/un-traitement-antibiotique-nest-pas-toujours-indique\/","title":{"rendered":"Un traitement antibiotique n&#8217;est pas toujours indiqu\u00e9"},"content":{"rendered":"<p><strong>Une bonne analg\u00e9sie est n\u00e9cessaire en cas d&#8217;otite moyenne aigu\u00eb. L&#8217;indication de l&#8217;administration d&#8217;antibiotiques doit \u00eatre d\u00e9cid\u00e9e en fonction, entre autres, de l&#8217;\u00e2ge et de la gravit\u00e9 de la maladie. En restant vigilant, vous ne risquez pas d&#8217;augmenter le taux de complications.<\/strong><\/p>\n<p> <!--more--> <\/p>\n<p>L&#8217;otite moyenne aigu\u00eb (OMA) est une infection aigu\u00eb de l&#8217;oreille moyenne par des virus et\/ou des bact\u00e9ries, avec des s\u00e9cr\u00e9tions purulentes ou non dans l&#8217;oreille moyenne. Elle peut survenir \u00e0 tout \u00e2ge, mais est plus fr\u00e9quente chez les enfants \u00e2g\u00e9s de six \u00e0 24 mois. C&#8217;est l&#8217;une des maladies les plus courantes chez les enfants, qui implique une consultation m\u00e9dicale et la prescription d&#8217;antibiotiques. Plus des deux tiers des enfants ont subi au moins un \u00e9pisode d&#8217;OMA avant la fin de leur troisi\u00e8me ann\u00e9e, et environ la moiti\u00e9 des enfants ont subi trois \u00e9pisodes ou plus [1].<\/p>\n<p>Les organismes bact\u00e9riens les plus courants \u00e0 l&#8217;origine de l&#8217;OMA sont Streptococcus pneumoniae, suivis de Haemophilus influenzae et Moraxella catarrhalis. Les souches de pneumocoques contenues dans le vaccin sont devenues moins fr\u00e9quentes en tant qu&#8217;agents pathog\u00e8nes de l&#8217;OMA depuis l&#8217;introduction de la vaccination antipneumococcique. Les agents viraux les plus courants sont le virus respiratoire syncytial (VRS), le coronavirus, le virus de la grippe, l&#8217;ad\u00e9novirus, le m\u00e9tapneumovirus humain et le picornavirus.<\/p>\n<p>L&#8217;\u00e9tablissement du diagnostic est un d\u00e9fi, en particulier pour les jeunes enfants peu coop\u00e9ratifs. La fr\u00e9quence de l&#8217;OMA chez les nourrissons et les jeunes enfants s&#8217;explique par plusieurs raisons : D&#8217;une part, le fonctionnement de la trompe d&#8217;Eustache est moins efficace \u00e0 cet \u00e2ge pour des raisons anatomiques, et d&#8217;autre part, il existe une immaturit\u00e9 du syst\u00e8me immunitaire. Les facteurs de risque de l&#8217;OMA incluent le sexe masculin, la pr\u00e9disposition g\u00e9n\u00e9tique, l&#8217;exposition \u00e0 des germes pathog\u00e8nes dans la fratrie ou \u00e0 la cr\u00e8che, un faible statut socio-\u00e9conomique, l&#8217;exposition au tabac et l&#8217;absence d&#8217;allaitement [2].<\/p>\n<h2 id=\"symptomes-et-diagnostic\">Sympt\u00f4mes et diagnostic<\/h2>\n<p>Les enfants plus \u00e2g\u00e9s et les adultes signalent g\u00e9n\u00e9ralement des douleurs auriculaires d&#8217;apparition rapide. Chez les jeunes enfants, le toucher ou la manipulation du pavillon de l&#8217;oreille peuvent \u00eatre suggestifs d&#8217;une otalgie. Les parents d\u00e9crivent \u00e9galement des pleurs intenses, de la fi\u00e8vre, un sommeil agit\u00e9 ou un changement de comportement pendant la journ\u00e9e, des sympt\u00f4mes relativement peu sp\u00e9cifiques. Souvent, les sympt\u00f4mes sont pr\u00e9c\u00e9d\u00e9s d&#8217;une infection des voies respiratoires sup\u00e9rieures.<\/p>\n<p>Les lignes directrices de l&#8217;American Academy of Pediatrics [3] et de l&#8217;American Academy of Family Physicians, r\u00e9vis\u00e9es pour la derni\u00e8re fois en 2013, mentionnent les crit\u00e8res de diagnostic suivants :<\/p>\n<ul>\n<li>protrusion mod\u00e9r\u00e9e \u00e0 s\u00e9v\u00e8re du tympan <em>ou<\/em><\/li>\n<li>Otorrh\u00e9e d&#8217;apparition r\u00e9cente non caus\u00e9e par une otite externe, ou<\/li>\n<li>L\u00e9g\u00e8re protub\u00e9rance du tympan et d\u00e9but aigu de douleur \u00e0 l&#8217;oreille (moins de 48 heures) ou forte rougeur du tympan.<\/li>\n<\/ul>\n<p>Le diagnostic d&#8217;OMA ne doit pas \u00eatre pos\u00e9 en l&#8217;absence d&#8217;\u00e9panchement de l&#8217;oreille moyenne (en otoscopie pneumatique ou en tympanom\u00e9trie) <strong>(Fig.&nbsp;1).<\/strong><\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><img fetchpriority=\"high\" decoding=\"async\" class=\" size-full wp-image-10269\" alt=\"\" src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2018\/06\/abb1_hp5_s33.jpg\" style=\"height:159px; width:600px\" width=\"1100\" height=\"292\"><\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p>Un nettoyage est parfois n\u00e9cessaire pour \u00e9valuer l&#8217;oreille. Le conduit auditif ne doit pas \u00eatre nettoy\u00e9 par rin\u00e7age de l&#8217;oreille pendant une infection pr\u00e9sum\u00e9e, mais \u00e0 l&#8217;aide d&#8217;un otoscope muni d&#8217;un \u0153illet. Chez les jeunes enfants, l&#8217;otoscopie peut \u00eatre difficile, voire impossible, en raison d&#8217;un manque de coop\u00e9ration et d&#8217;opposition. En g\u00e9n\u00e9ral, il est souvent difficile de distinguer par otoscopie une OMA d&#8217;un \u00e9panchement tympanique chronique.<\/p>\n<p>Pour exclure une complication otog\u00e8ne, l&#8217;inspection et la palpation de la masto\u00efde ainsi que l&#8217;\u00e9valuation de la fonction du nerf facial sont utiles. Chez les enfants plus \u00e2g\u00e9s et les adultes, il convient de proc\u00e9der \u00e0 un examen auditif orient\u00e9 avec un test de diapason selon Weber et Rinne pour exclure une atteinte de l&#8217;oreille interne.<\/p>\n<p>L&#8217;OMA peut entra\u00eener une perforation spontan\u00e9e du tympan et un \u00e9coulement de l&#8217;oreille. Dans ces cas, l&#8217;OMA doit \u00eatre distingu\u00e9e de l&#8217;otite externe, une inflammation du conduit auditif externe qui s&#8217;accompagne d&#8217;un \u00e9coulement auriculaire. Cependant, le pavillon de l&#8217;oreille et le conduit auditif sont sensibles au toucher. Le diagnostic diff\u00e9rentiel avec l&#8217;otorrh\u00e9e est \u00e9galement une surinfection en cas de perforation tympanique pr\u00e9existante. Ces \u00e9pisodes ne sont pas douloureux, ne n\u00e9cessitent pas d&#8217;antibioth\u00e9rapie syst\u00e9mique et r\u00e9pondent bien aux gouttes auriculaires de ciprofloxacine.<\/p>\n<h2 id=\"traitement\">Traitement<\/h2>\n<p>Le traitement initial d&#8217;une OMA non compliqu\u00e9e chez un patient par ailleurs en bonne sant\u00e9 comprend un bon traitement analg\u00e9sique avec un AINS et\/ou du parac\u00e9tamol. Un traitement antibiotique n&#8217;est pas indiqu\u00e9 dans tous les cas, car l&#8217;infection pr\u00e9sente un taux \u00e9lev\u00e9 de gu\u00e9rison spontan\u00e9e et aucune augmentation du taux de complications n&#8217;a \u00e9t\u00e9 observ\u00e9e dans le cadre de l'&#8221;attente vigilante&#8221;. Une utilisation restrictive des antibiotiques permet en outre d&#8217;\u00e9viter les complications associ\u00e9es aux antibiotiques telles que la diarrh\u00e9e, les vomissements ou les \u00e9ruptions cutan\u00e9es [4]. Les patients doivent \u00eatre r\u00e9\u00e9valu\u00e9s apr\u00e8s 48 \u00e0 72&nbsp;heures. En l&#8217;absence d&#8217;am\u00e9lioration sous analg\u00e9siques, un traitement antibiotique doit \u00eatre mis en place. Des \u00e9tudes contr\u00f4l\u00e9es par placebo ont montr\u00e9 que 60% des sympt\u00f4mes de l&#8217;OMA s&#8217;am\u00e9liorent spontan\u00e9ment dans les 24 premi\u00e8res heures et 84% dans les deux ou trois premiers jours [4].<\/p>\n<p>L&#8217;\u00e2ge et la gravit\u00e9 de la maladie doivent \u00eatre pris en compte dans le processus de d\u00e9cision de l&#8217;indication d&#8217;antibiotiques en plus du traitement analg\u00e9sique [3,4]. Plus les sympt\u00f4mes sont faibles (pas ou peu de fi\u00e8vre, pas d&#8217;otalgie, pas d&#8217;otorrh\u00e9e, une seule oreille touch\u00e9e), plus l&#8217;OMA a de chances de gu\u00e9rir sans antibiotiques.<\/p>\n<p>Dans tous les cas, un traitement antibiotique est indiqu\u00e9 dans les situations suivantes :<\/p>\n<ul>\n<li>\u00c2ge &lt;6 mois<\/li>\n<li>\u00c2ge &lt;2 ans en cas d&#8217;OMA bilat\u00e9rale<\/li>\n<li>Otorrh\u00e9e purulente persistante<\/li>\n<li>Mauvais \u00e9tat g\u00e9n\u00e9ral<\/li>\n<li>Seule l&#8217;oreille entendante est touch\u00e9e<\/li>\n<li>Facteurs de risque (par exemple, immunod\u00e9ficience, maladies sous-jacentes graves, syndrome de Down, anomalies craniofaciales, porteurs d&#8217;implants cochl\u00e9aires).<\/li>\n<\/ul>\n<p>L&#8217;antibiotique de premier choix est l&#8217;amoxicilline (80&nbsp;mg\/kg\/j en deux doses uniques). En cas de traitement par amoxicilline au cours des 30&nbsp;derniers jours, de conjonctivite purulente suppl\u00e9mentaire ou d&#8217;ant\u00e9c\u00e9dents d&#8217;OMA r\u00e9currente ne r\u00e9pondant pas \u00e0 l&#8217;amoxicilline, il est recommand\u00e9 d&#8217;utiliser l&#8217;amoxicilline plus l&#8217;acide clavulanique (80&nbsp;mg\/kg\/j d&#8217;amoxicilline en deux prises). Les alternatives sont le c\u00e9furoxime, le cefpodoxime, la ceftriaxone (i.m. ou i.v.). En cas de v\u00e9ritable allergie \u00e0 la p\u00e9nicilline, la clarithromycine et l&#8217;azithromycine peuvent \u00eatre envisag\u00e9es, les macrolides n&#8217;ayant qu&#8217;un effet limit\u00e9 sur H. influenzae et S. pneumoniae. L&#8217;amoxicilline avec l&#8217;acide clavulanique doit \u00eatre utilis\u00e9e comme antibiotique de deuxi\u00e8me ligne en cas d&#8217;absence de r\u00e9ponse apr\u00e8s 48 \u00e0 72&nbsp;heures et si elle n&#8217;est pas d\u00e9j\u00e0 utilis\u00e9e comme traitement de premi\u00e8re ligne ; en cas d&#8217;allergie \u00e0 la p\u00e9nicilline, la ceftriaxone (i.m. ou i.v.) ou la clindamycine en association avec une c\u00e9phalosporine de troisi\u00e8me g\u00e9n\u00e9ration<strong> (aper\u00e7u&nbsp;1 et 2)<\/strong> [3].<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"size-full wp-image-10270 lazyload\" alt=\"\" data-src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2018\/06\/ubersicht1_hp5_s33.png\" style=\"--smush-placeholder-width: 1100px; --smush-placeholder-aspect-ratio: 1100\/668;height:364px; width:600px\" width=\"1100\" height=\"668\" src=\"data:image\/svg+xml;base64,PHN2ZyB3aWR0aD0iMSIgaGVpZ2h0PSIxIiB4bWxucz0iaHR0cDovL3d3dy53My5vcmcvMjAwMC9zdmciPjwvc3ZnPg==\"><\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p>En ce qui concerne la dur\u00e9e du traitement, il est recommand\u00e9 d&#8217;administrer une antibioth\u00e9rapie de dix jours aux enfants jusqu&#8217;\u00e0 la fin de leur deuxi\u00e8me ann\u00e9e et aux enfants souffrant d&#8217;une maladie grave, de sept jours aux enfants \u00e2g\u00e9s de trois \u00e0 six ans et de cinq \u00e0 sept jours \u00e0 partir de six ans [3].<\/p>\n<p>En cas d&#8217;\u00e9chec du traitement par amoxicilline plus acide clavulanique ou du traitement de deuxi\u00e8me ligne, l&#8217;administration d&#8217;antibiotiques par voie intraveineuse est indiqu\u00e9e. Si le traitement intraveineux n&#8217;apporte pas d&#8217;am\u00e9lioration ou si les infections se r\u00e9p\u00e8tent en peu de temps, il est n\u00e9cessaire de proc\u00e9der \u00e0 une paracent\u00e8se et \u00e0 un pr\u00e9l\u00e8vement de s\u00e9cr\u00e9tions de l&#8217;oreille moyenne en raison du risque de d\u00e9veloppement d&#8217;une r\u00e9sistance, et de passer \u00e0 une autre classe d&#8217;antibiotiques en fonction de la r\u00e9sistance.<\/p>\n<p>Les preuves de l&#8217;utilit\u00e9 des anesth\u00e9siques locaux topiques sont limit\u00e9es et leur administration n&#8217;est donc pas recommand\u00e9e. Les m\u00e9dicaments d\u00e9congestionnants (comprim\u00e9s ou gouttes nasales), les st\u00e9ro\u00efdes ou les antihistaminiques n&#8217;ont pas non plus leur place dans le traitement de l&#8217;OMA et ne doivent pas \u00eatre prescrits. Ils sont tout au plus indiqu\u00e9s en pr\u00e9sence d&#8217;une rhinite concomitante [5]. Toujours en raison du nombre limit\u00e9 de donn\u00e9es, il n&#8217;existe pas encore de recommandations g\u00e9n\u00e9rales pour la m\u00e9dication pr\u00e9ventive avec, par exemple, des pr\u00e9\/probiotiques, de la vitamine D ou du xylitol [5,6].<\/p>\n<p>La pose d&#8217;un tube tympanique peut \u00eatre utile comme traitement de l&#8217;OMA r\u00e9cidivante. Celle-ci est d\u00e9finie par au moins trois \u00e9pisodes d&#8217;OMA en six mois ou au moins quatre \u00e9pisodes en douze mois.<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"size-full wp-image-10271 lazyload\" alt=\"\" data-src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2018\/06\/ubersicht2_hp5_s33.png\" style=\"--smush-placeholder-width: 1100px; --smush-placeholder-aspect-ratio: 1100\/457;height:249px; width:600px\" width=\"1100\" height=\"457\" src=\"data:image\/svg+xml;base64,PHN2ZyB3aWR0aD0iMSIgaGVpZ2h0PSIxIiB4bWxucz0iaHR0cDovL3d3dy53My5vcmcvMjAwMC9zdmciPjwvc3ZnPg==\"><\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<h2 id=\"complications\">Complications<\/h2>\n<p>Depuis la disponibilit\u00e9 des antibiotiques, les complications de l&#8217;OMA sont beaucoup moins fr\u00e9quentes. Une complication possible de l&#8217;OMA est une perforation spontan\u00e9e du tympan due \u00e0 la pression qui s&#8217;accumule dans l&#8217;oreille moyenne. Il y a un \u00e9coulement de s\u00e9cr\u00e9tions purulentes, ce qui entra\u00eene souvent une r\u00e9duction rapide de la douleur. Dans ce cas, un traitement suppl\u00e9mentaire par la ciprofloxacine en gouttes est utile. La perforation gu\u00e9rit g\u00e9n\u00e9ralement spontan\u00e9ment, mais elle peut rarement persister. C&#8217;est pourquoi une perforation doit \u00eatre contr\u00f4l\u00e9e par otoscopie jusqu&#8217;\u00e0 sa gu\u00e9rison et une protection contre l&#8217;eau doit \u00eatre mise en place. Dans de rares cas, l&#8217;OMA entra\u00eene une \u00e9rosion des osselets, le plus souvent de la longue apophyse enclume, avec une surdit\u00e9 de transmission cons\u00e9cutive.<\/p>\n<p>L&#8217;OMA entra\u00eene toujours une participation de la muqueuse dans les cellules masto\u00efdiennes. Une masto\u00efdite aigu\u00eb complique la formation d&#8217;abc\u00e8s et\/ou la destruction de structures osseuses. Les signes cliniques classiques consistent en un gonflement p\u00e2teux r\u00e9tro-auriculaire et une oreille d\u00e9coll\u00e9e. Les complications de la masto\u00efdite sont g\u00e9n\u00e9ralement intracr\u00e2niennes et graves. Un abc\u00e8s p\u00e9ridural ou c\u00e9r\u00e9bral peut se produire. En outre, une thrombose septique du sinus sigmo\u00efde peut se d\u00e9velopper avec des \u00e9pisodes r\u00e9p\u00e9t\u00e9s de fi\u00e8vre. En outre, une labyrinthite avec vertiges et nystagmus et\/ou une surdit\u00e9 de l&#8217;oreille interne ou une paralysie faciale due \u00e0 une r\u00e9action inflammatoire du nerf peuvent se d\u00e9velopper. Le d\u00e9veloppement d&#8217;une m\u00e9ningite par diss\u00e9mination h\u00e9matog\u00e8ne est \u00e9galement une complication grave.<\/p>\n<h2 id=\"quand-est-il-utile-dorienter-les-patients-vers-un-specialiste\">Quand est-il utile d&#8217;orienter les patients vers un sp\u00e9cialiste ?<\/h2>\n<p>L&#8217;orientation vers un sp\u00e9cialiste ORL est indiqu\u00e9e en cas d&#8217;incertitude diagnostique, d&#8217;absence de r\u00e9ponse au traitement antibiotique et d&#8217;\u00e9volution compliqu\u00e9e. En particulier, si la question d&#8217;un traitement invasif se pose, une \u00e9valuation par un sp\u00e9cialiste ORL est utile.<\/p>\n<h2 id=\"messages-take-home\">Messages Take-Home<\/h2>\n<ul>\n<li>Un bon traitement analg\u00e9sique est n\u00e9cessaire en cas d&#8217;otite moyenne aigu\u00eb (OMA).<\/li>\n<li>L&#8217;\u00e2ge et la gravit\u00e9 de la maladie doivent \u00eatre pris en compte dans le processus de d\u00e9cision concernant l&#8217;indication de l&#8217;administration d&#8217;antibiotiques.<\/li>\n<li>L&#8217;am\u00e9lioration spontan\u00e9e des sympt\u00f4mes de l&#8217;OMA se produit dans 60% des cas dans les premi\u00e8res 24 heures et dans 84% des cas dans les deux ou trois premiers jours.<\/li>\n<li>Aucune augmentation du taux de complications n&#8217;a \u00e9t\u00e9 observ\u00e9e en cas d&#8217;attente prolong\u00e9e.<\/li>\n<\/ul>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p>Litt\u00e9rature :<\/p>\n<ol>\n<li>Teele DW, et al : Epidemiology of otitis media during the first seven years of life in children in greater Boston : a prospective, cohort study. J Infect Dis 1989 ; 160(1) : 83-94.<\/li>\n<li>Granath A : Otite moyenne aigu\u00eb r\u00e9currente : Quelles sont les options de traitement et de pr\u00e9vention ? Curr Otorhinolaryngol Rep 2017 ; 5(2) : 93-100.<\/li>\n<li>Lieberthal AS, et al : The diagnosis and management of acute otitis media. Pediatrics 2013 ; 131(3) : e964-999.<\/li>\n<li>Venekamp RP, et al : Antibiotiques pour l&#8217;otite moyenne aigu\u00eb chez les enfants. Cochrane Database Syst Rev 2015 ; 6 : CD000219.<\/li>\n<li>Schilder AG, et al : Otite moyenne. Nat Rev Dis Primers 2016 Sep 8 ; 2 : 16063.<\/li>\n<li>Marom T, et al : Options de traitement de m\u00e9decine compl\u00e9mentaire et alternative pour l&#8217;otite moyenne : Une revue syst\u00e9matique. Medicine (Baltimore) 2016 ; 95(6) : e2695.<\/li>\n<\/ol>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><em>PRATIQUE DU M\u00c9DECIN DE FAMILLE 2018 ; 13(5) : 32-35<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Une bonne analg\u00e9sie est n\u00e9cessaire en cas d&#8217;otite moyenne aigu\u00eb. 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