{"id":337911,"date":"2018-06-12T02:00:10","date_gmt":"2018-06-12T00:00:10","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/fissures-fistules-et-autres\/"},"modified":"2018-06-12T02:00:10","modified_gmt":"2018-06-12T00:00:10","slug":"fissures-fistules-et-autres","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/fissures-fistules-et-autres\/","title":{"rendered":"Fissures, fistules et autres"},"content":{"rendered":"

Les troubles anorectaux sont fr\u00e9quents, mais entra\u00eenent souvent des retards de consultation par peur ou par honte. Les causes des troubles anorectaux sont souvent b\u00e9nignes et un diagnostic rapide est g\u00e9n\u00e9ralement possible gr\u00e2ce \u00e0 une anamn\u00e8se et un examen clinique approfondis. Un aper\u00e7u du diagnostic et du traitement des causes les plus fr\u00e9quentes de la douleur anale.<\/strong><\/p>\n

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Les troubles anorectaux sont fr\u00e9quents, mais entra\u00eenent souvent des retards de consultation en raison de la honte ou de la peur. Les causes des troubles anorectaux sont souvent b\u00e9nignes et un diagnostic rapide est g\u00e9n\u00e9ralement possible gr\u00e2ce \u00e0 une anamn\u00e8se et un examen clinique approfondis. Cet article a pour but de donner un aper\u00e7u du diagnostic et du traitement des causes les plus fr\u00e9quentes de douleurs anales (tab. 1 et 2).<\/strong> Les diagnostics diff\u00e9rentiels incluent les fissures anales, les fistules\/abc\u00e8s, les thromboses de la veine p\u00e9rianale et les douleurs sans corr\u00e9lation morphologique. En revanche, les h\u00e9morro\u00efdes ne sont pas une cause typique de douleur anale.<\/p>\n

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Fissures anales<\/h2>\n

La fissure anale aigu\u00eb se pr\u00e9sente typiquement sous la forme d’une triade : douleur \u00e0 la d\u00e9f\u00e9cation (persistant jusqu’\u00e0 15-30 min), constipation et sang rouge vif sur le papier toilette [1]. Les causes de la fissure anale sont les selles dures ou volumineuses, plus rarement la diarrh\u00e9e, qui entra\u00eenent la d\u00e9chirure de l’anode. Les pratiques sexuelles anales peuvent \u00e9galement entra\u00eener une fissure. 90% des fissures anales sont localis\u00e9es \u00e0 6 heures en position de coupe de pierre (SSL), 10% \u00e0 12 heures, cette localisation \u00e9tant plus fr\u00e9quente chez les femmes que chez les hommes. Moins de 1% se trouvent en dehors de la ligne m\u00e9diane. En cas de localisation atypique, il faut penser \u00e0 d’autres causes telles que la maladie de Crohn, la leuc\u00e9mie, le VIH, la tuberculose, la l\u00e8pre, les carcinomes ou des causes m\u00e9caniques. La fissure anale peut souvent \u00eatre visualis\u00e9e sans proctoscopie lors de l’examen clinique en \u00e9cartant le doigt.<\/p>\n

Les fissures anales constituent un “cercle vicieux” caract\u00e9ris\u00e9 par des douleurs suivies d’un spasme musculaire du sphincter interne et d’une diminution cons\u00e9cutive de la perfusion. Cela entretient la fissure et la douleur, ce qui peut contribuer \u00e0 la chronicit\u00e9.<\/p>\n

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Les fissures sont consid\u00e9r\u00e9es comme chroniques lorsqu’elles persistent pendant plus de six semaines malgr\u00e9 un traitement ad\u00e9quat. Elles peuvent entra\u00eener une destruction profonde jusqu’au sphincter anal interne (SAI). Dans ce cas, les sympt\u00f4mes sont plut\u00f4t des d\u00e9mangeaisons ou des br\u00fblures avec des traces de sang sur le papier [2]. Les r\u00e9sultats locaux d’une fissure chronique montrent typiquement une papille anale hypertrophique, un d\u00e9faut de la muqueuse avec des bords \u00e9paissis, une IAS visible et une marquise sentinelle (sentinelle) (Fig. 1 A).<\/strong><\/p>\n

Conform\u00e9ment \u00e0 la pathogen\u00e8se, le traitement poursuit trois objectifs :<\/p>\n

    \n
  1. Passage de chaise atraumatique<\/li>\n
  2. Relaxation sphinct\u00e9rienne<\/li>\n
  3. Analg\u00e9sie (syst\u00e9mique et locale).<\/li>\n<\/ol>\n

    Une r\u00e9gulation optimale des selles est la base indispensable de la th\u00e9rapie. Pour la relaxation sphinct\u00e9rienne, on utilise des bloqueurs des canaux calciques comme le diltiazem ou la nif\u00e9dipine (p. ex. nif\u00e9dipine 0,2% en pommade, 3\u00d7\/jour), qui doivent \u00eatre appliqu\u00e9s par voie topique. Il est \u00e9galement possible d’utiliser de la nitroglyc\u00e9rine topique \u00e0 une concentration de 0,2% ou 0,4% pendant 6 \u00e0 8 semaines , mais cela entra\u00eene souvent des effets secondaires, notamment des c\u00e9phal\u00e9es (20 \u00e0 70%) [3]. L’efficacit\u00e9 des deux classes de produits est comparable [4], de sorte que les bloqueurs des canaux calciques sont le plus souvent utilis\u00e9s initialement en raison de leur spectre d’effets secondaires plus faible. Les deux options th\u00e9rapeutiques doivent \u00eatre r\u00e9\u00e9valu\u00e9es apr\u00e8s 3-6 semaines. Un traitement analg\u00e9sique syst\u00e9mique ou local doit \u00eatre administr\u00e9 simultan\u00e9ment (par exemple, gel de lidoca\u00efne). La toxine botulique n’est pas autoris\u00e9e en Suisse pour le traitement des fissures en raison du manque de preuves concernant son efficacit\u00e9, de son prix \u00e9lev\u00e9 et de ses effets secondaires potentiels (injection douloureuse, thrombose de la veine p\u00e9rianale 5-10%, incontinence r\u00e9versible 3-12% et risque d’infection).<\/p>\n

    En l’absence d’am\u00e9lioration des sympt\u00f4mes apr\u00e8s six semaines de traitement, il convient de s’enqu\u00e9rir de l’observance ou d’envisager un traitement chirurgical de la fissure anale [2]. Il existe plusieurs possibilit\u00e9s, la plus courante \u00e9tant la fissurectomie. On proc\u00e8de alors \u00e0 un d\u00e9bridement et \u00e0 l’\u00e9limination de la papille et de la marisque sentinelle. Ceci est \u00e9ventuellement combin\u00e9 avec une adaptation partielle des berges de la plaie par voie endo-anale. Dans ce cas, il peut y avoir une l\u00e9g\u00e8re perturbation temporaire de l’incontinence fine (surtout des pertes de vent). Cependant, il n’y a pratiquement jamais d’incontinence f\u00e9cale significative. Le taux de r\u00e9ussite est de 80%. En cas d’\u00e9chec de la fissurectomie, il est possible soit de la r\u00e9p\u00e9ter, soit de recourir \u00e0 une proc\u00e9dure reconstructive alternative, comme le lambeau en V-Y. Dans ce cas, la fissure est recouverte d’un lambeau de peau provenant de la r\u00e9gion anale. Le taux de r\u00e9ussite est de 85%.<\/p>\n

    Toutes les options de traitement conservateur pr\u00e9sentent un taux de rechute \u00e9lev\u00e9. Seuls 40% vs. 33% des patients ont pu \u00eatre trait\u00e9s apr\u00e8s trois ans dans l’\u00e9tude prospective \u00e0 deux bras avec la pommade \u00e0 la nitroglyc\u00e9rine 0,2% vs. Botox [5]. En raison du taux \u00e9lev\u00e9 de r\u00e9cidive, une bonne \u00e9ducation des patients est importante afin qu’un traitement rapide puisse \u00eatre mis en place en cas de r\u00e9cidive. Apr\u00e8s la disparition de la douleur aigu\u00eb, une proctoscopie est toujours indiqu\u00e9e, ainsi qu’une coloscopie compl\u00e8te, selon l’\u00e2ge et la situation de risque.<\/p>\n

    Fistule\/abc\u00e8s<\/h2>\n

    Les fistules et abc\u00e8s anaux se d\u00e9veloppent g\u00e9n\u00e9ralement \u00e0 partir de glandes anales surinfect\u00e9es et forment une jonction anormale entre le rectum ou le canal anal et la peau p\u00e9rianale.
    \nLes patients signalent g\u00e9n\u00e9ralement des pertes, des saignements, des douleurs \u00e0 la d\u00e9f\u00e9cation ou \u00e0 l’effort m\u00e9canique, mais aussi des douleurs permanentes, un gonflement ou une diarrh\u00e9e. Les fistules peuvent se manifester dans le cadre d’une maladie sous-jacente comme la maladie de Crohn, la proctite ou le carcinome anal [6]. Le diagnostic de suspicion est clinique, apr\u00e8s visualisation d’une ouverture p\u00e9rianale avec \u00e9ventuellement un \u00e9coulement de pus ou la palpation d’une induration. Il est \u00e9galement important de visualiser l’ensemble du canal de la fistule par endosonographie anorectale ou IRM et de le localiser avec pr\u00e9cision sur le plan anatomique.<\/p>\n

    Une fistule asymptomatique ne doit pas n\u00e9cessairement \u00eatre trait\u00e9e. Cependant, la gu\u00e9rison spontan\u00e9e d’une fistule \u00e9tablie est faible. Le traitement des fistules symptomatiques est chirurgical, c’est pourquoi il convient d’orienter rapidement le patient vers un sp\u00e9cialiste. Les abc\u00e8s anaux doivent \u00eatre drain\u00e9s rapidement. Le but du traitement chirurgical des fistules est d’assainir le canal de la fistule tout en maintenant la continence f\u00e9cale. La m\u00e9thode chirurgicale d\u00e9pend du type de fistule, les fistules superficielles pouvant \u00eatre trait\u00e9es par fistulotomie. La fistule est alors divis\u00e9e vers l’intestin en pr\u00e9servant le sphincter. Les fistules infect\u00e9es dans des tissus modifi\u00e9s par l’inflammation sont souvent trait\u00e9es par des setons. Il s’agit de fils ou de languettes en caoutchouc qui sont tir\u00e9s \u00e0 travers les fistules pour assurer un flux constant de s\u00e9cr\u00e9tions et pr\u00e9venir les abc\u00e8s (Fig. 1 B). <\/strong>Cela peut faciliter les op\u00e9rations ult\u00e9rieures dans le cadre d’une approche en deux temps. En r\u00e8gle g\u00e9n\u00e9rale, les setons sont laiss\u00e9s en place pendant 2 \u00e0 3 mois, mais en cas de fistules r\u00e9cidivantes, par exemple dans le cadre de la maladie de Crohn, ils peuvent constituer le traitement d\u00e9finitif. Les fistules compliqu\u00e9es peuvent \u00eatre excis\u00e9es chirurgicalement, puis recouvertes par voie endoanale \u00e0 l’aide d’un lambeau d’avancement de la muqueuse (“mucosa advancement flap”). Une proc\u00e9dure relativement r\u00e9cente est l’op\u00e9ration de “ligation of the intersphincteric fistula tract (LIFT)”. Dans ce cas, le canal fistuleux est visit\u00e9 et ligatur\u00e9 par un acc\u00e8s intersphinct\u00e9rien suppl\u00e9mentaire. D’autres techniques chirurgicales incluent la fistulotomie avec suture sphinct\u00e9rienne primaire en cas de fistule profonde, ou la fermeture de la fistule \u00e0 l’aide de clips sp\u00e9ciaux. Les op\u00e9rations de fistule comportent toujours un risque de l\u00e9sion du sphincter, et les infections postop\u00e9ratoires\/les probl\u00e8mes de cicatrisation sont fr\u00e9quents, ce qui se traduit par un taux de r\u00e9ussite de seulement 70-80% [7,8].<\/p>\n

    Thrombose de la veine p\u00e9rianale<\/h2>\n

    La thrombose de la veine p\u00e9rianale est un diagnostic visuel et s’accompagne de douleurs anales et d’un nodule bleu-violet \u00e0 l’anus, dolent \u00e0 la pression [1]. Elle est notamment provoqu\u00e9e par une forte pouss\u00e9e ou une position assise prolong\u00e9e et peut \u00e9galement survenir chez les femmes en p\u00e9ri-partum ou dans le cadre de changements hormonaux. Les thromboses de la veine p\u00e9rianale qui persistent moins de 72 h peuvent \u00eatre incis\u00e9es ou excis\u00e9es sous anesth\u00e9sie locale. Toutefois, si la thrombose persiste >72 h, le traitement est conservateur avec r\u00e9gulation des selles, analg\u00e9sie et flavino\u00efdes (p. ex. Daflon\u00ae<\/sup>). Ils laissent souvent une marisque qui, si elle est g\u00eanante, peut \u00eatre enlev\u00e9e chirurgicalement.<\/p>\n

    Autres causes de la douleur anale<\/h2>\n

    En cas de douleurs anales, il faut toujours penser \u00e0 une proctite infectieuse, d’autant plus qu’un comportement sexuel \u00e0 risque n’est pas toujours \u00e9vident d’apr\u00e8s l’anamn\u00e8se. Les gonocoques, la chlamydia trachomatis (lymphogranulome v\u00e9n\u00e9rien) dans le segment rectal et la lues doivent \u00eatre recherch\u00e9s par s\u00e9rologie \u00e0 bas seuil. Les douleurs anales peuvent \u00e9galement survenir en cas de carcinome anal (fig. 2 A et B)<\/strong>, les douleurs p\u00e9rianales \u00e9tant particuli\u00e8rement r\u00e9v\u00e9latrices d’un stade avanc\u00e9 de la tumeur [9]. La douleur anale peut \u00eatre la cons\u00e9quence d’une proctite ulc\u00e9reuse, d’une atteinte rectale dans le cadre de la maladie de Crohn ou d’une autre maladie syst\u00e9mique. Ainsi, les douleurs p\u00e9rianales inexpliqu\u00e9es, mais aussi les douleurs li\u00e9es \u00e0 l’un des diagnostics diff\u00e9rentiels susmentionn\u00e9s, devraient faire l’objet d’un examen endoscopique \u00e0 bas seuil (proctoscopie, \u00e9ventuellement coloscopie compl\u00e8te).<\/p>\n

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    Une douleur \u00e0 la d\u00e9f\u00e9cation peut \u00e9galement \u00eatre l’expression d’un trouble dyssynergique de la d\u00e9f\u00e9cation (anisme) et \u00eatre le seul sympt\u00f4me rapport\u00e9 par le patient. Un prolapsus rectal ou anal peut \u00eatre objectiv\u00e9 soit pendant l’examen, soit par des photos prises par le patient (Fig. 1 E et F).<\/strong><\/p>\n

    Les troubles h\u00e9morro\u00efdaires – pratiquement toujours indolores<\/h2>\n

    Les h\u00e9morro\u00efdes sont des causes typiques d’\u00e9coulement de sang ab ano, de sensation de corps \u00e9tranger au sens d’un prolapsus pendant la d\u00e9f\u00e9cation, d’un trouble de la continence fine qui en r\u00e9sulte avec des probl\u00e8mes d’hygi\u00e8ne et des d\u00e9mangeaisons p\u00e9rianales. Contrairement aux id\u00e9es re\u00e7ues de nombreux patients, les troubles h\u00e9morro\u00efdaires ne sont pratiquement jamais associ\u00e9s \u00e0 la douleur.<\/p>\n

    Douleurs sans corr\u00e9lat – Proctalgia fugax<\/h2>\n

    La proctalgie fugace est un trouble anorectal fonctionnel qui se manifeste par une douleur rectale intense, intermittente et auto-limit\u00e9e. Entre les \u00e9pisodes qui durent de quelques secondes \u00e0 quelques minutes, les patients sont asymptomatiques. La pr\u00e9valence dans la population g\u00e9n\u00e9rale est estim\u00e9e entre 4 et 18% [10], seule une petite minorit\u00e9 signalant spontan\u00e9ment les troubles. Elle est plus fr\u00e9quente chez les femmes que chez les hommes. Sur le plan physiopathologique, on suppose que l’origine est multifactorielle, avec des spasmes du sphincter anal, une compression nerveuse, une neuropathie et des facteurs psychologiques [11]. Le diagnostic est pos\u00e9 apr\u00e8s exclusion des autres causes somatiques, sur la base des crit\u00e8res Rome IV, tous les crit\u00e8res devant \u00eatre remplis pendant au moins trois mois et le d\u00e9but des sympt\u00f4mes devant remonter \u00e0 six mois :<\/p>\n

      \n
    • \u00c9pisodes r\u00e9p\u00e9t\u00e9s de douleur rectale, ind\u00e9pendants de la d\u00e9f\u00e9cation.<\/li>\n
    • Les \u00e9pisodes durent de quelques secondes \u00e0 quelques minutes mais ne d\u00e9passent pas 30 minutes.<\/li>\n
    • Pas de douleurs ano-rectales entre les \u00e9pisodes.<\/li>\n<\/ul>\n

      La plupart des patients n’ont pas besoin de traitement en raison de la raret\u00e9 des sympt\u00f4mes et souvent, l’\u00e9ducation des patients est d\u00e9j\u00e0 utile. En outre, des spasmolytiques topiques pourraient \u00eatre utilis\u00e9s ou une th\u00e9rapie par biofeedback pourrait \u00eatre mise en place.
      \n <\/p>\n

      \nLitt\u00e9rature :<\/p>\n

        \n
      1. Lohsiriwat V : Urgences anorectales. World Journal of Gastroenterology. 2016 ; 22(26) : 5867-5878.<\/li>\n
      2. Nelson RL : fissure anale (chronique). Clin Evid Handbook 2015 ; 145-146.<\/li>\n
      3. Nelson RL, et al : A systematic review and meta-analysis of the treatment of anal fissure. Tech Coloproctol 2017 ; 21 : 605.<\/li>\n
      4. Shrivastava U, et al. : A Comparison of the Effects of <\/strong>Diltiazem et Trinitrate de glyc\u00e9ryle dans le traitement de la fissure anale chronique : un essai clinique randomis\u00e9. Surg Today 2007 ; 37 : 482.<\/li>\n
      5. Sileri P, et al : Traitement m\u00e9dical et chirurgical de la fissure anale chronique : une \u00e9tude prospective. J Gastrointest Surg 2007 ; 11 : 1541-1548.<\/li>\n
      6. Schneider MA, et al. : Maladie de Crohn : traitement moderne des fistules p\u00e9rianales. Forum Med Suisse 2016 ; 16(42) : 887-895.<\/li>\n
      7. Limura E, Giordano P : Gestion moderne de la fistule anale. World Journal of Gastroenterology 2015 ; 21(1) : 12-20.<\/li>\n
      8. Bubbers EJ, Cologne KG : Gestion des fistules anales complexes. Clinics in Colon and Rectal Surgery 2016 ; 29(1) : 43-49.<\/li>\n
      9. Sauter M, et al : Presenting symptoms predict local staging of anal cancer : a retrospective analysis of 86 patients. BMC Gastroenterol 2016 ; 16 : 46.<\/li>\n
      10. Bharucha AE, Lee TH : Douleur anorectale et pelvienne. Actes de la Clinique Mayo. 2016 ; 91(10) : 1471-1486.<\/li>\n
      11. Rao SSC, et al : Anorectal Disorders. Gastroenterology 2016 ; 150(6) : 1430-1442.e4.<\/li>\n<\/ol>\n

         <\/p>\n

        PRATIQUE DU M\u00c9DECIN DE FAMILLE 2018 ; 13(6) : 8-12<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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