{"id":337946,"date":"2018-06-10T01:01:01","date_gmt":"2018-06-09T23:01:01","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/therapie-de-lhfref-quelque-chose-de-nouveau-dancien-et-demprunte\/"},"modified":"2018-06-10T01:01:01","modified_gmt":"2018-06-09T23:01:01","slug":"therapie-de-lhfref-quelque-chose-de-nouveau-dancien-et-demprunte","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/therapie-de-lhfref-quelque-chose-de-nouveau-dancien-et-demprunte\/","title":{"rendered":"Th\u00e9rapie de l’HFrEF : quelque chose de nouveau, d’ancien et d’emprunt\u00e9"},"content":{"rendered":"

Le congr\u00e8s de la DGK \u00e0 Mannheim a \u00e9t\u00e9 l’occasion de faire le point sur le traitement moderne de l’insuffisance cardiaque. O\u00f9 se situent actuellement les ARNI ? Comment traiter les demandes sp\u00e9cifiques des patients ? Il y a \u00e9galement eu des nouvelles concernant le probl\u00e8me des hyperkali\u00e9mies lors du traitement de l’insuffisance cardiaque.<\/strong><\/p>\n

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L’\u00e9tude de toutes les \u00e9tudes sur l’insuffisance cardiaque \u00e9tait bas\u00e9e sur le concept de bloquer l’action de l’angiotensine 2 via un antagoniste AT1 tout en inhibant la n\u00e9prilysine, l’enzyme de d\u00e9gradation des peptides natriur\u00e9tiques produits par l’organisme. Ces derniers soulagent le c\u0153ur et augmentent en outre la circulation sanguine r\u00e9nale. La grande \u00e9tude PARADIGM-HF avait montr\u00e9 que le traitement par l’inhibiteur des r\u00e9cepteurs de l’angiotensine et de la n\u00e9prilysine (ARNI) sacubitril\/valsartan r\u00e9duisait significativement les crit\u00e8res d’\u00e9valuation cliniquement pertinents, tels que les d\u00e9c\u00e8s d’origine cardiovasculaire et les taux d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque d\u00e9compens\u00e9e, ainsi que la mortalit\u00e9 globale, par rapport \u00e0 un traitement standard intensif.<\/p>\n

Avec la r\u00e9vision des directives sur le traitement de l’insuffisance cardiaque chronique, l’association sacubitril\/valsartan est devenue la nouvelle r\u00e9f\u00e9rence dans le traitement de l’insuffisance cardiaque systolique symptomatique (“heart failure with reduced ejection fraction” ou, pr\u00e9cis\u00e9ment, HFrEF). Les effets du traitement ARNI commencent t\u00f4t, dans les deux premi\u00e8res semaines suivant le d\u00e9but du traitement, a rapport\u00e9 le professeur Michael B\u00f6hm de l’h\u00f4pital universitaire de la Sarre \u00e0 Hombourg. Il a fait le point sur le traitement actuel de l’insuffisance cardiaque et a donn\u00e9 un aper\u00e7u des nouveaux aspects (pratiques).<\/p>\n

Lignes directrices ESC 2016<\/h2>\n

Les piliers de la pharmacoth\u00e9rapie de l’HFrEF restent, selon les lignes directrices de l’ESC, les inhibiteurs de l’ECA (en cas d’intol\u00e9rance, les bloqueurs des r\u00e9cepteurs AT1) et les b\u00eatabloquants. Si les sympt\u00f4mes persistent, un antagoniste des r\u00e9cepteurs min\u00e9ralocortico\u00efdes (ARM), comme la spironolactone ou l’\u00e9pl\u00e9r\u00e9none, constitue la troisi\u00e8me approche neurohumorale du sch\u00e9ma th\u00e9rapeutique. Dans l’algorithme th\u00e9rapeutique des lignes directrices de l’ESC, l’association sacubitril\/valsartan doit remplacer l’IEC ou l’antagoniste AT1 si l’insuffisance cardiaque reste symptomatique – et \u00e0 condition que ces substances soient tol\u00e9r\u00e9es (Fig. 1).<\/strong><\/p>\n

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Le meilleur tout de suite ?<\/h2>\n

“Le principe de l’ARNI est meilleur que celui de l’inhibition (seule) du SRAA”, a d\u00e9clar\u00e9 le professeur B\u00f6hm. L’ARNI n’inhibe pas seulement le syst\u00e8me r\u00e9nine-angiotensine-aldost\u00e9rone, mais renforce \u00e9galement l’activit\u00e9 des peptides natriur\u00e9tiques vasoactifs, ce qui entra\u00eene un effet antihypertenseur marqu\u00e9. “Si l’on tient compte de la pression art\u00e9rielle et des crit\u00e8res d’exclusion habituels, tels qu’un d\u00e9bit de filtration glom\u00e9rulaire (DFG) inf\u00e9rieur \u00e0 30%, tous les patients pr\u00e9sentant une insuffisance cardiaque significative devraient \u00eatre convertis au sacubitril\/valsartan”.<\/p>\n

La question de savoir comment traiter le patient inform\u00e9 qui d\u00e9veloppe une insuffisance cardiaque symptomatique et souhaite un traitement ARNI en premi\u00e8re ligne, ou des constellations particuli\u00e8res telles que l’hypotension ou une fonction r\u00e9nale r\u00e9duite, a r\u00e9cemment fait l’objet d’un document de consensus publi\u00e9, comme l’a indiqu\u00e9 le professeur B\u00f6hm. En r\u00e9ponse \u00e0 la premi\u00e8re question, des conseils pratiques concrets ont \u00e9t\u00e9 donn\u00e9s sur la mani\u00e8re de traiter les patients IEC na\u00effs avec un ARNI (\u00e0 savoir en commen\u00e7ant par la dose la plus faible). Dans d’autres configurations, il s’agit d’identifier les barri\u00e8res qui emp\u00eachent la mise en \u0153uvre optimale du traitement de l’insuffisance cardiaque (pression art\u00e9rielle basse et\/ou fonction r\u00e9nale limit\u00e9e). De nombreux patients souffrant d’insuffisance cardiaque chronique et d’une fraction d’\u00e9jection r\u00e9duite ont \u00e9galement une pression art\u00e9rielle basse. Des \u00e9tudes ont montr\u00e9 \u00e0 plusieurs reprises que des valeurs de pression art\u00e9rielle basses en cas d’insuffisance cardiaque sont associ\u00e9es \u00e0 une mortalit\u00e9 accrue. Toutefois, des valeurs de pression art\u00e9rielle basses chez les patients atteints d’insuffisance cardiaque systolique ne justifient pas l’abandon du traitement par sacubitril\/valsartan, \u00e0 condition qu’il soit tol\u00e9r\u00e9. L’efficacit\u00e9 relative du sacubitril\/valsartan serait m\u00eame la plus \u00e9lev\u00e9e dans le groupe de patients pr\u00e9sentant les valeurs de pression systolique les plus basses (<110 mmHg). Ces patients b\u00e9n\u00e9ficient \u00e9galement d’une r\u00e9duction du risque de d\u00e9c\u00e8s, comme le sugg\u00e8rent les r\u00e9sultats d’une analyse de l’\u00e9tude PARADIGM-HF.<\/p>\n

“Enabling therapies” : liants potassiques<\/h2>\n

Selon le professeur B\u00f6hm, la peur de l’hyperkali\u00e9mie constitue en pratique un autre obstacle \u00e0 un traitement optimal. Les substances ne seraient pas administr\u00e9es aux doses recommand\u00e9es – avec pour cons\u00e9quence que leur effet b\u00e9n\u00e9fique sur la morbidit\u00e9 et la mortalit\u00e9 ne serait pas ou insuffisamment mis en valeur. Une nouveaut\u00e9 dans le traitement de l’insuffisance cardiaque est l’utilisation de Patiromer. Le liant potassique non absorbable, qui fixe le potassium en \u00e9change du calcium lors du transit intestinal, devrait am\u00e9liorer la port\u00e9e th\u00e9rapeutique des inhibiteurs du SRAA et pourrait \u00eatre utile pour le traitement\/la pr\u00e9vention des hyperkali\u00e9mies. Les hyperkali\u00e9mies constituent un probl\u00e8me fr\u00e9quent dans le traitement des patients souffrant d’insuffisance cardiaque, en particulier lorsque la fonction r\u00e9nale est r\u00e9duite. Les substances susceptibles d’augmenter le potassium s\u00e9rique comprennent les inhibiteurs du syst\u00e8me r\u00e9nine-angiotensine-aldost\u00e9rone, les antagonistes des r\u00e9cepteurs AT1, les diur\u00e9tiques d’\u00e9pargne potassique et les antagonistes des r\u00e9cepteurs aux min\u00e9ralocortico\u00efdes. Avec le nouvel adsorbant de potassium, on esp\u00e8re pouvoir contribuer \u00e0 pr\u00e9venir les hyperkali\u00e9mies \u00e0 long terme et permettre ainsi aux patients ayant tendance \u00e0 avoir des taux de potassium \u00e9lev\u00e9s de recevoir un traitement conforme aux directives.<\/p>\n

Activateur de myosine Omecamtiv<\/h2>\n

La th\u00e9rapie avec l’activateur de myosine Omecamtiv Mecarbil est encore de la musique d’avenir. La myosine est une prot\u00e9ine motrice importante dans les fibres musculaires, impliqu\u00e9e dans la conversion de l’\u00e9nergie chimique en force et en mouvement. Elle constitue, avec l’actine, l’unit\u00e9 contractile du muscle. L’Omecamtiv Mecarbil prolonge l’interaction cyclique de la myosine avec l’actine, ce qui entra\u00eene \u00e9galement un allongement de la dur\u00e9e de la systole et une am\u00e9lioration de la performance de la pompe. Dans une premi\u00e8re grande \u00e9tude internationale, l’utilisation d’activateurs de myosine semblait prometteuse, selon le professeur B\u00f6hm.<\/p>\n

Emprunt\u00e9s aux diab\u00e9tologues : de nouveaux m\u00e9dicaments contre l’insuffisance cardiaque ?<\/h2>\n

Les inhibiteurs du SGLT2 constituent une classe de substances ayant un impact favorable sur les taux d’\u00e9v\u00e9nements cardiovasculaires et les hospitalisations pour insuffisance cardiaque d\u00e9compens\u00e9e. Il y a d’abord eu des donn\u00e9es sur la canagliflozine : cette substance a r\u00e9duit la probabilit\u00e9 d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque chez les diab\u00e9tiques pr\u00e9sentant des facteurs de risque cardiovasculaire. Le programme d’\u00e9tude CANVAS a montr\u00e9 une r\u00e9duction significative de 14% du risque de complications cardiovasculaires (d\u00e9c\u00e8s d’origine cardiovasculaire, infarctus du myocarde, accident vasculaire c\u00e9r\u00e9bral). Le risque relatif d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque a diminu\u00e9 de 33%. Une r\u00e9duction significative du risque a \u00e9t\u00e9 obtenue en particulier chez les patients qui pr\u00e9sentaient d\u00e9j\u00e0 une insuffisance cardiaque.<\/p>\n

En 2018, les cardiologues s’int\u00e9ressent aux questions suivantes : les inhibiteurs de SGLT2 peuvent-ils \u00eatre utilis\u00e9s dans le traitement de l’insuffisance cardiaque – plut\u00f4t que (comme auparavant) dans la pr\u00e9vention ? Et plus important encore, les inhibiteurs de SGLT2 serviront-ils \u00e0 l’avenir de m\u00e9dicaments contre l’insuffisance cardiaque chez les non-diab\u00e9tiques ?<\/p>\n

Conseils pratiques : Utiliser le NT-proBNP pour le suivi du traitement<\/h2>\n

Le BNP et le produit de clivage NT-proBNP sont des biomarqueurs de l’insuffisance cardiaque et sont utilis\u00e9s pour le diagnostic et notamment pour \u00e9valuer l’\u00e9volution clinique. Le BNP est le substrat de la n\u00e9prilysine, qui est inhib\u00e9e par le sacubitril lors d’un traitement ARNI. En cons\u00e9quence, la concentration de BNP circulant augmente. Sous traitement ARNI, seul le NT-proBNP, et non le BNP, peut \u00eatre utilis\u00e9 comme param\u00e8tre de suivi. Le NT-proBNP n’est pas influenc\u00e9 par la n\u00e9prilysine et refl\u00e8te de mani\u00e8re inchang\u00e9e la s\u00e9v\u00e9rit\u00e9 et l’\u00e9volution de l’insuffisance cardiaque.
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\nSource : R\u00e9union annuelle de la DGK, 4-7 avril 2018, Mannheim (D)<\/em><\/p>\n

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Litt\u00e9rature compl\u00e9mentaire :<\/p>\n

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  • Ponikowski P, et al. : 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure : The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC). European Heart Journal 2016 Jul 14 ; 37(27) : 2129-2200.<\/li>\n
  • Yancy CW, et al : 2017 ACC Expert Consensus Decision Pathway for Optimization of Heart Failure Treatment : Answers to 10 Pivotal Issues About Heart Failure With Reduced Ejection Fraction : A Report of the American College of Cardiology Task Force on Expert Consensus Decision Pathways. J Am Coll Cardiol 2018 Jan 16 ; 71(2) : 201-230.<\/li>\n
  • Cowie MR, et al : New medicinal products for chronic heart failure : advances in clinical trial design and efficacy assessment. European Journal of Heart Failure 2017 ; 19 : 718-727.<\/li>\n
  • Packer M : Love of Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors in the Time of Cholera.  JACC Heart Fail 2016 Apr 12. pii : S2213-1779(16)30045-2.<\/li>\n
  • B\u00f6hm M, et al. : Primum non nocere : les dangers du report du traitement de l’insuffisance cardiaque.  Eur J Heart Fail 2017 Nov ; 19(11) : 1410-1411.<\/li>\n
  • B\u00f6hm M, et al. : Blood Pressure Risk Associations in Heart Failure : True Effects or Inverse Causality ? JACC Heart Fail 2017 Nov ; 5(11) : 820-822.<\/li>\n
  • Radholm K, et al : Effects of sodium-glucose cotransporter-2 inhibitors on cardiovascular disease, death and safety outcomes in type 2 diabetes – a systematic review. Diabetes Res Clin Pract 2018 Mar 28. pii : S0168-8227(17)31784-9.<\/li>\n
  • Verma S : The Metabolodiuretic Promise of Sodium-Dependent Glucose Cotransporter 2 Inhibition : The Search for the Sweet Spot in Heart Failure. JAMA Cardiol 2017 Sep 1 ; 2(9) : 939-940.
    \n\t <\/li>\n<\/ul>\n

    CARDIOVASC 2018 ; 17(3) : 29-32<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

    Le congr\u00e8s de la DGK \u00e0 Mannheim a \u00e9t\u00e9 l’occasion de faire le point sur le traitement moderne de l’insuffisance cardiaque. O\u00f9 se situent actuellement les ARNI ? Comment traiter…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":78861,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"DGK 2018","footnotes":""},"category":[11378,11527,11535,11549],"tags":[23397,17145,14498,33431,12158,12245,12573],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-337946","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-cardiologie","category-etudes","category-rapports-de-congres","category-rx-fr","tag-arni-fr","tag-esc-fr","tag-hfref-fr","tag-inhibiteurs-de-sglt2-fr","tag-insuffisance-cardiaque-fr","tag-ligne-directrice","tag-therapie-fr","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-04-11 14:50:09","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"fr_FR","wpml_translations":{"it_IT":{"locale":"it_IT","id":337954,"slug":"terapia-di-hfref-qualcosa-di-nuovo-vecchio-e-preso-in-prestito","post_title":"Terapia di HFrEF: qualcosa di nuovo, vecchio e preso in prestito","href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/terapia-di-hfref-qualcosa-di-nuovo-vecchio-e-preso-in-prestito\/"},"pt_PT":{"locale":"pt_PT","id":337963,"slug":"terapia-de-hfref-algo-novo-velho-e-emprestado","post_title":"Terapia de HFrEF: Algo Novo, Velho e Emprestado","href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/terapia-de-hfref-algo-novo-velho-e-emprestado\/"},"es_ES":{"locale":"es_ES","id":337924,"slug":"terapia-del-hfref-algo-nuevo-viejo-y-prestado","post_title":"Terapia del HFrEF: Algo nuevo, viejo y prestado","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/terapia-del-hfref-algo-nuevo-viejo-y-prestado\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/337946","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=337946"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/337946\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/media\/78861"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=337946"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=337946"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=337946"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=337946"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}