{"id":337956,"date":"2018-06-07T02:00:10","date_gmt":"2018-06-07T00:00:10","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/troubles-du-rythme-pendant-la-grossesse\/"},"modified":"2018-06-07T02:00:10","modified_gmt":"2018-06-07T00:00:10","slug":"troubles-du-rythme-pendant-la-grossesse","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/troubles-du-rythme-pendant-la-grossesse\/","title":{"rendered":"Troubles du rythme pendant la grossesse"},"content":{"rendered":"

Les troubles du rythme sont l’une des complications cardiaques les plus fr\u00e9quentes pendant la grossesse chez les femmes avec ou sans cardiopathie structurelle connue. Des troubles du rythme jusqu’\u00e0 pr\u00e9sent peu fr\u00e9quents peuvent devenir plus fr\u00e9quents pendant la grossesse ou m\u00eame appara\u00eetre pour la premi\u00e8re fois. Un aper\u00e7u complet de la prise en charge cardiaque pendant la grossesse.<\/strong><\/p>\n

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Les troubles du rythme sont l’une des complications cardiaques les plus fr\u00e9quentes pendant la grossesse chez les femmes avec ou sans cardiopathie structurelle connue. Des troubles du rythme jusqu’\u00e0 pr\u00e9sent peu fr\u00e9quents peuvent devenir beaucoup plus fr\u00e9quents pendant la grossesse ou m\u00eame appara\u00eetre pour la premi\u00e8re fois pendant la grossesse [1].<\/p>\n

La fr\u00e9quence des troubles du rythme pendant la grossesse est due \u00e0 la modification de l’h\u00e9modynamique, du statut hormonal et des changements du syst\u00e8me nerveux v\u00e9g\u00e9tatif. L’oreillette et le ventricule augmentent de volume. La pr\u00e9charge augmente et la tension suppl\u00e9mentaire dans les parois de l’oreillette et du ventricule peut entra\u00eener une arythmog\u00e9nicit\u00e9 accrue. De plus, la fr\u00e9quence de repos est souvent augment\u00e9e et la variabilit\u00e9 de la fr\u00e9quence cardiaque r\u00e9duite.<\/p>\n

Bradycardies<\/h2>\n

Normalement, la fr\u00e9quence du rythme sinusal augmente de 10 \u00e0 20 battements par minute pendant la grossesse. Les bradycardies sinusales sont donc un ph\u00e9nom\u00e8ne relativement rare. La nuit ou pendant les r\u00e9actions vagales, qui sont souvent observ\u00e9es pendant l’accouchement, mais aussi plus souvent dans les premiers jours apr\u00e8s la naissance, il peut y avoir des bradycardies sinusales ou des blocages AV du 1er ou m\u00eame du 2e degr\u00e9 type Wenckebach, qui sont g\u00e9n\u00e9ralement inoffensifs.<\/p>\n

Toutefois, si un bloc AV de type II, de type Mobitz ou de troisi\u00e8me degr\u00e9 est observ\u00e9, il est souvent li\u00e9 \u00e0 une cardiopathie structurelle.<\/p>\n

Les blocages AV cong\u00e9nitaux totaux sont parfois compl\u00e8tement asymptomatiques et ne sont remarqu\u00e9s que pendant la grossesse. L’ECG montre un rythme de remplacement suffisant avec un complexe QRS \u00e9troit. Cependant, dans une \u00e9tude portant sur des femmes pr\u00e9sentant un bloc AV cong\u00e9nital asymptomatique, des syncopes et des complications sont survenues dans 13% des grossesses et un stimulateur cardiaque a d\u00fb \u00eatre implant\u00e9 chez certaines femmes [2]. C’est pourquoi l’implantation d’un stimulateur cardiaque doit \u00eatre \u00e9valu\u00e9e avant la grossesse en cas de blocages AV de haut niveau pr\u00e9existants. Il est encore possible de le faire pendant la grossesse, mais ce n’est pas souhaitable en raison de l’exposition aux rayons X.<\/p>\n

Tachycardie supraventriculaire<\/h2>\n

Les extrasystoles supraventriculaires sont tr\u00e8s fr\u00e9quentes pendant la grossesse. Parfois, elles peuvent entra\u00eener des palpitations tr\u00e8s g\u00eanantes, mais la plupart du temps, ces extrasystoles ne provoquent aucun sympt\u00f4me.<\/p>\n

Les troubles du rythme les plus fr\u00e9quents chez les femmes pendant la grossesse sont les tachycardies supraventriculaires paroxystiques, le plus souvent caus\u00e9es par des tachycardies par r\u00e9entr\u00e9e du n\u0153ud AV ou par r\u00e9entr\u00e9e AV via des voies de conduction accessoires. L’incidence a \u00e9t\u00e9 estim\u00e9e \u00e0 24\/100 000 hospitalisations de femmes enceintes [3]. Les tachycardies supraventriculaires surviennent pour la premi\u00e8re fois pendant la grossesse ou sont soudainement beaucoup plus fr\u00e9quentes et entra\u00eenent des sympt\u00f4mes plus importants [1]. La symptomatologie n’est pas diff\u00e9rente de celle observ\u00e9e en dehors d’une grossesse, avec des palpitations, une dyspn\u00e9e, des pr\u00e9syncopes, des douleurs thoraciques et une forte ins\u00e9curit\u00e9. Le d\u00e9but et la fin brutaux de la tachycardie sont classiques.<\/p>\n

Pour traiter un \u00e9pisode de tachycardie supraventriculaire, on peut essayer des man\u0153uvres vagales (Valsalva, massage du sinus carotidien, gorg\u00e9e d’eau froide) ou l’ad\u00e9nosine intraveineuse. Si la tachycardie est tr\u00e8s mal tol\u00e9r\u00e9e, une \u00e9lectroconversion directe peut \u00e9ventuellement \u00eatre envisag\u00e9e. L’ad\u00e9nosine ayant une demi-vie tr\u00e8s courte, il n’y a qu’une exposition tr\u00e8s r\u00e9duite chez l’enfant. Les autres substances pharmacologiques possibles sont les b\u00eatabloquants (propranolol ou m\u00e9toprolol). Un traitement pharmacologique prophylactique visant \u00e0 pr\u00e9venir un \u00e9pisode de tachycardie supraventriculaire peut \u00e9galement \u00eatre envisag\u00e9 sous la forme d’un b\u00eatabloquant. Toutefois, en cas d’utilisation prolong\u00e9e, il existe un risque de restriction de la croissance intra-ut\u00e9rine chez l’enfant [4].<\/p>\n

En cas de tachycardie supraventriculaire s\u00e9v\u00e8re, un examen \u00e9lectrophysiologique et une ablation par cath\u00e9ter doivent \u00eatre effectu\u00e9s si possible avant la grossesse. L’ablation par cath\u00e9ter pendant la grossesse est \u00e9galement possible en th\u00e9orie. L’utilisation de cartes \u00e9lectro-anatomiques tridimensionnelles et d’un syst\u00e8me de localisation sp\u00e9cial permet de se passer en grande partie de l’utilisation de rayons X.<\/p>\n

Fibrillation et flutter auriculaires<\/h2>\n

Ces troubles du rythme sont moins fr\u00e9quents pendant la grossesse. Toutefois, en cas de cardiopathie structurelle pr\u00e9existante ou de maladies associ\u00e9es suppl\u00e9mentaires, la fibrillation et le flutter auriculaires peuvent \u00eatre plus fr\u00e9quents, par exemple en cas de cardiopathies rhumatismales, de maladies valvulaires ou de cardiomyopathie hypertrophique, de cardiomyopathie p\u00e9ripartum connue ou de cardiopathies cong\u00e9nitales. Comme chez les femmes non enceintes, le spectre des sympt\u00f4mes est tr\u00e8s large, allant de compl\u00e8tement asymptomatique \u00e0 des sympt\u00f4mes tr\u00e8s g\u00eanants et h\u00e9modynamiques.<\/p>\n

Les femmes enceintes souffrant de fibrillation auriculaire doivent \u00eatre examin\u00e9es de mani\u00e8re approfondie. Dans la mesure o\u00f9 un facteur suppl\u00e9mentaire (maladie thyro\u00efdienne, consommation d’alcool, inflammation) est trouv\u00e9, il doit \u00eatre trait\u00e9 en priorit\u00e9.<\/p>\n

En outre, la fibrillation et le flutter auriculaires pr\u00e9sentent un risque accru d’\u00e9v\u00e9nements thromboemboliques. Bien que la plupart des femmes enceintes aient un score de risque CHA2DS2-VASc<\/sub> de 1, la grossesse elle-m\u00eame entra\u00eene d\u00e9j\u00e0 un \u00e9tat prothrombotique et donc probablement un risque thromboembolique accru.
\nL’h\u00e9parine non fractionn\u00e9e ou de bas poids mol\u00e9culaire est disponible pour la protection contre les complications thromboemboliques. Marcoumar\u00ae<\/sup> et Sintrom\u00ae<\/sup> ne doivent pas \u00eatre utilis\u00e9s ou seulement \u00e0 partir du deuxi\u00e8me trimestre et jusqu’\u00e0 un mois avant la naissance, en raison de la t\u00e9ratog\u00e9nicit\u00e9 potentielle de ces substances. Les nouveaux anticoagulants oraux ne sont pas non plus recommand\u00e9s, car ils ont parfois des effets foetotoxiques.<\/p>\n

Comme la plupart des patientes pr\u00e9sentent un faible score de risque CHA2DS2-VASc<\/sub>, il est souvent possible de renoncer \u00e0 l’anticoagulation [5].<\/p>\n

Les b\u00eatabloquants, la digoxine ou les antagonistes des canaux calciques peuvent \u00eatre utilis\u00e9s pour contr\u00f4ler la fr\u00e9quence de la fibrillation auriculaire. Des m\u00e9dicaments antiarythmiques ou une \u00e9lectroconversion peuvent \u00eatre envisag\u00e9s pour contr\u00f4ler le rythme. Un \u00e9ventuel effet t\u00e9ratog\u00e8ne des substances antiarythmiques se manifesterait surtout au cours du premier trimestre. Au cours des deuxi\u00e8me et troisi\u00e8me trimestres, il existe un risque accru d’entraver la croissance du f\u0153tus et son d\u00e9veloppement ult\u00e9rieur. Pendant l’accouchement, il existe un risque d’une certaine proarythmog\u00e9nicit\u00e9 et une influence sur la contractilit\u00e9 de l’ut\u00e9rus. Le tableau 1<\/strong> donne un aper\u00e7u des effets secondaires des m\u00e9dicaments antiarythmiques pendant la grossesse et l’allaitement.<\/p>\n

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Une cardioversion \u00e9lectrique peut \u00eatre effectu\u00e9e tout au long de la grossesse. Le risque que l’\u00e9lectroconversion induise un trouble du rythme chez le f\u0153tus est tr\u00e8s faible. Il est toutefois recommand\u00e9 de surveiller le rythme f\u0153tal [6]. Au troisi\u00e8me trimestre, en raison des modifications des voies respiratoires et du risque accru d’aspiration, il peut \u00eatre recommand\u00e9 de r\u00e9aliser l’\u00e9lectroconversion sous anesth\u00e9sie g\u00e9n\u00e9rale et intubation. L’ablation par cath\u00e9ter de la fibrillation ou du flutter auriculaire est possible gr\u00e2ce \u00e0 l’utilisation de cartographies \u00e9lectro-anatomiques et \u00e0 la forte r\u00e9duction des rayons X qu’elles permettent, mais elle est rarement une n\u00e9cessit\u00e9.<\/p>\n

Tachycardie ventriculaire<\/h2>\n

Les femmes enceintes souffrant de troubles du rythme ou d’une cardiopathie structurelle connue ont le plus grand risque de d\u00e9velopper \u00e9galement des troubles du rythme pendant la grossesse. Le nombre de femmes atteintes de cardiopathie cong\u00e9nitale qui tombent enceintes augmente et, avec elles, le risque de troubles du rythme malins pendant la grossesse.<\/p>\n

Les palpitations et les extrasystoles ventriculaires sont fr\u00e9quentes pendant la grossesse. Les extrasystoles ne justifient pas \u00e0 elles seules un traitement. Les facteurs favorisants connus sont le tabagisme, la consommation de caf\u00e9, la consommation d’alcool et d’autres stimulants. Leur consommation devrait de toute fa\u00e7on \u00eatre discut\u00e9e en vue d’une grossesse. Bien que les tachycardies ventriculaires ou les fibrillations ventriculaires soient rares pendant la grossesse, les femmes souffrant d’une cardiopathie structurelle et ayant d\u00e9j\u00e0 subi des tachycardies ventriculaires par le pass\u00e9 ont un risque accru de les subir \u00e9galement pendant la grossesse (27%) [7]. Les cardiopathies connues entra\u00eenant un risque accru de tachycardie ventriculaire sont la cardiomyopathie hypertrophique, la cardiomyopathie p\u00e9ripartum, la cardiomyopathie ventriculaire droite arythmog\u00e8ne ainsi que les cardiopathies cong\u00e9nitales et les valvulopathies. Des infarctus du myocarde avec ou sans maladie coronarienne ont \u00e9t\u00e9 observ\u00e9s pendant la grossesse et peuvent \u00e9galement entra\u00eener des tachycardies ventriculaires ou des fibrillations ventriculaires.  De m\u00eame, un QT long ou un syndrome de Brugada ainsi que des troubles \u00e9lectrolytiques, des crises hypertensives ou des crises thyr\u00e9otoxiques font partie des facteurs de risque.<\/p>\n

Les patientes atteintes du syndrome du QT long b\u00e9n\u00e9ficient d’une protection relative pendant la grossesse, car la fr\u00e9quence cardiaque au repos est plus \u00e9lev\u00e9e, ce qui r\u00e9duit la probabilit\u00e9 de tachycardie ventriculaire en torsade de pointe. Cependant, la r\u00e9duction de la fr\u00e9quence cardiaque en post-partum et le stress suppl\u00e9mentaire pendant les soins au nouveau-n\u00e9 avec privation de sommeil peuvent \u00e0 nouveau augmenter le risque de troubles du rythme [8]. Les b\u00eatabloquants ont permis de r\u00e9duire le risque de troubles du rythme malins en cas de syndrome du QT long, tant pendant qu’apr\u00e8s la grossesse. En cas de cardiomyopathie hypertrophique, les tachycardies ventriculaires et les fibrillations ventriculaires sont relativement rares. Toutefois, le risque augmente en cas d’hypertrophie ventriculaire gauche importante et d’augmentation du gradient de pression dans la voie eff\u00e9rente du ventricule gauche. Les troubles du rythme malins sont \u00e9galement relativement rares dans la cardiomyopathie arythmog\u00e8ne du ventricule droit. L’exp\u00e9rience est toutefois limit\u00e9e. L\u00e0 encore, l’utilisation de b\u00eatabloquants est recommand\u00e9e.
\nToute tachycardie ventriculaire met potentiellement la vie en danger et doit \u00eatre arr\u00eat\u00e9e d\u00e8s que possible. Une cardioversion \u00e9lectrique est recommand\u00e9e. Celle-ci ne doit \u00eatre r\u00e9alis\u00e9e qu’avec un monitoring f\u0153tal. L’utilisation de b\u00eatabloquants cardios\u00e9lectifs comme le m\u00e9toprolol ou m\u00eame le sotalol est possible. L’amiodarone peut entra\u00eener des effets secondaires f\u0153taux graves et doit \u00eatre r\u00e9serv\u00e9e aux indications d’urgence en cas d’arythmie r\u00e9fractaire [9]. Il est important que les femmes enceintes pr\u00e9sentant un risque accru de tachycardie ventriculaire aient \u00e0 leur disposition des substances m\u00e9dicamenteuses antiarythmiques et un d\u00e9fibrillateur externe pendant l’accouchement.<\/p>\n

Les femmes ayant un DAI implant\u00e9 peuvent avoir une grossesse sans probl\u00e8me. Aucune augmentation de la fr\u00e9quence des complications ou des traitements par DAI n’a \u00e9t\u00e9 observ\u00e9e pendant la grossesse par rapport \u00e0 la p\u00e9riode pr\u00e9c\u00e9dant la grossesse [10]. L’exp\u00e9rience en mati\u00e8re d’ablation de tachycardies ventriculaires pendant la grossesse est tr\u00e8s limit\u00e9e. L’ablation par cath\u00e9ter pourrait toutefois \u00eatre tent\u00e9e en cas de troubles du rythme malins et non ma\u00eetrisables, l\u00e0 encore en utilisant des syst\u00e8mes de cartographie \u00e9lectro-anatomique tridimensionnelle pour minimiser l’exposition aux radiations.<\/p>\n

Messages Take-Home<\/h2>\n
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  • Les troubles du rythme sont la complication cardiologique la plus fr\u00e9quente pendant la grossesse. Ils sont souvent associ\u00e9s \u00e0 une cardiopathie structurelle. Toute femme enceinte qui pr\u00e9sente des troubles du rythme doit faire l’objet d’un examen cardiologique approfondi, y compris ECG et \u00e9chocardiogramme transthoracique.<\/li>\n
  • Les troubles du rythme les plus fr\u00e9quents chez les femmes sans cardiopathie structurelle sont les tachycardies supraventriculaires.<\/li>\n
  • Les b\u00eatabloquants (m\u00e9toprolol ou propranolol), la digoxine ou le v\u00e9rapamil sont consid\u00e9r\u00e9s comme relativement s\u00fbrs.<\/li>\n
  • Le traitement aigu de la tachycardie ventriculaire persistante est l’\u00e9lectroconversion.<\/li>\n
  • Les bradycardies sinusales peuvent exister temporairement pendant quelques jours apr\u00e8s un accouchement normal.<\/li>\n
  • Les blocages AV de haut niveau sont souvent associ\u00e9s \u00e0 des maladies cardiaques structurelles.<\/li>\n
  • L’indication d’un traitement par stimulateur cardiaque n’a pas chang\u00e9 par rapport \u00e0 la population normale.<\/li>\n<\/ul>\n

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    Litt\u00e9rature :<\/p>\n

      \n
    1. Regitz-Zagrosek V, et al : ESC Guidelines on the management of cardiovascular diseases during pregnancy : the Task Force on the Management of Cardiovascular Diseases during Pregnancy of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2011 Dec ; 32(24) : 3147-3197.<\/li>\n
    2. Micha\u00eblsson M, et al. : Bloc auriculo-ventriculaire complet cong\u00e9nital isol\u00e9 dans la vie adulte. Une \u00e9tude prospective. Circulation 1995 ; 92(3) : 442-449.<\/li>\n
    3. Li JM, et al. : Fr\u00e9quence et r\u00e9sultats des arythmies compliquant l’admission pendant la grossesse : exp\u00e9rience d’un service obst\u00e9trique \u00e0 haut volume et ethniquement diversifi\u00e9. Clin Cardiol 2008 ; 31(11) : 538-541.<\/li>\n
    4. Page RL, et al : 2015 ACC\/AHA\/HRS Guideline for the Management of Adult Patients With Supraventricular Tachycardia : A Report of the American College of Cardiology\/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. J Am Coll Cardiol 2016 ; 67(13) : e27-e115.<\/li>\n
    5. Kirchof P, et al. : 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. Europace 2016 ; 18(11) : 1609-1678.<\/li>\n
    6. Wang YC, et al : The impact of maternal cardioversion on fetal haemodynamics. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2006 ;  126(2) : 268-269.<\/li>\n
    7. Silversides CK : Taux de r\u00e9currence des arythmies pendant la grossesse chez les femmes ayant des ant\u00e9c\u00e9dents de tachyarythmie et impact sur les r\u00e9sultats f\u0153taux et n\u00e9onataux. Am J Cardiol 2006 ; 97(8) : 1206-1212.<\/li>\n
    8. Rashba EJ, et al : Influence de la grossesse sur le risque d’\u00e9v\u00e9nements cardiaques chez les patients atteints du syndrome du QT long h\u00e9r\u00e9ditaire. Les investigateurs du LQTS. Circulation 1998 ; 97(5) : 451-456.<\/li>\n
    9. Bartalena L, et al : Effects of amiodarone administration during pregnancy on neonatal thyroid function and subsequent neurodevelopment. J Endocrinol Invest 2001 ; 24 : 116-130.<\/li>\n
    10. Natale A, et al : Implantable cardioverter-defibrillators and pregnancy : a safe combination ? Circulation 1997 ; 96(9) : 2808-2812.<\/li>\n<\/ol>\n

       <\/p>\n

      CARDIOVASC 2018 ; 17(3) : 4-6<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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