{"id":337960,"date":"2018-06-06T02:00:00","date_gmt":"2018-06-06T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/mise-a-jour-diagnostic-et-traitement-des-troubles-lies-a-la-dependance-aux-substances-psychoactives\/"},"modified":"2018-06-06T02:00:00","modified_gmt":"2018-06-06T00:00:00","slug":"mise-a-jour-diagnostic-et-traitement-des-troubles-lies-a-la-dependance-aux-substances-psychoactives","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/mise-a-jour-diagnostic-et-traitement-des-troubles-lies-a-la-dependance-aux-substances-psychoactives\/","title":{"rendered":"Mise \u00e0 jour : diagnostic et traitement des troubles li\u00e9s \u00e0 la d\u00e9pendance aux substances psychoactives"},"content":{"rendered":"

Quelles sont les nouvelles connaissances concernant les syst\u00e8mes de classification diagnostique ? Arguments pour et contre des approches cat\u00e9gorielles vs. dimensionnelles. Comment les r\u00e9sultats neurobiologiques peuvent-ils \u00eatre int\u00e9gr\u00e9s dans les concepts diagnostiques et th\u00e9rapeutiques ? Le probl\u00e8me de l’applicabilit\u00e9 des r\u00e9sultats de la recherche neurobiologique. Quel est l’\u00e9tat actuel des traitements fond\u00e9s sur des donn\u00e9es probantes ? Explication du sch\u00e9ma th\u00e9rapeutique selon les lignes directrices S3. La tension entre la situation juridique actuelle et les connaissances m\u00e9dicales.<\/strong><\/p>\n

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D’un point de vue global, les troubles li\u00e9s \u00e0 la d\u00e9pendance aux substances psychoactives contribuent de mani\u00e8re significative \u00e0 la charge globale de morbidit\u00e9 (“Global Burden of Disease”) [1]. En Suisse, l’alcool et le tabac sont les principales causes de d\u00e9c\u00e8s pr\u00e9matur\u00e9s \u00e9vitables, une grande partie de la population ayant une consommation \u00e0 faible risque [2]. Le d\u00e9veloppement d’une d\u00e9pendance \u00e0 partir d’une consommation occasionnelle, avec un dysfonctionnement psychologique et des restrictions dans la vie quotidienne, d\u00e9pend de diff\u00e9rents facteurs g\u00e9n\u00e9tiques et environnementaux [3]. En ce qui concerne la classification diagnostique, il existe des mod\u00e8les cat\u00e9goriels (d\u00e9pendant vs. non d\u00e9pendant) et des mod\u00e8les dimensionnels (expression des degr\u00e9s de gravit\u00e9). Le syst\u00e8me de classification CIM-10 est bas\u00e9 sur une classification cat\u00e9gorielle. Les crit\u00e8res portent d’une part sur l’usage nocif et d’autre part sur le syndrome de d\u00e9pendance [4]. Dans le DSM-5 [5,6], la distinction entre usage\/abus nocif (“substance abuse”) et d\u00e9pendance (“substance dependency”) est supprim\u00e9e. Les crit\u00e8res symptomatiques des deux cat\u00e9gories sont d\u00e9finis sous le terme de “trouble li\u00e9 \u00e0 l’utilisation de substances” (“substance use disorder”).<\/p>\n

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Le “craving” est consid\u00e9r\u00e9 comme un nouveau crit\u00e8re. Il s’agit d’un syst\u00e8me de cat\u00e9gorisation semi-dimensionnel, dans la mesure o\u00f9 une diff\u00e9renciation est faite entre diff\u00e9rents niveaux de s\u00e9v\u00e9rit\u00e9 (s\u00e9v\u00e9rit\u00e9 l\u00e9g\u00e8re = deux \u00e0 trois sympt\u00f4mes, s\u00e9v\u00e9rit\u00e9 mod\u00e9r\u00e9e = quatre \u00e0 cinq sympt\u00f4mes, s\u00e9v\u00e9rit\u00e9 s\u00e9v\u00e8re > six sympt\u00f4mes). Les avantages et les inconv\u00e9nients des mod\u00e8les cat\u00e9goriques et dimensionnels font l’objet de controverses. D’un point de vue neuroscientifique, un trouble du traitement de la r\u00e9compense est un m\u00e9canisme central dans les troubles de la d\u00e9pendance (syst\u00e8mes de transmetteurs dopaminergiques), en supposant des corr\u00e9lats neurobiologiques (vs. causalit\u00e9). Le type d’\u00e9valuation diagnostique peut avoir un impact sur les m\u00e9thodes et les crit\u00e8res d’\u00e9valuation de l’intervention th\u00e9rapeutique et est \u00e9galement pertinent du point de vue de la s\u00e9curit\u00e9 sociale.<\/p>\n

Avantages et inconv\u00e9nients des mod\u00e8les cat\u00e9goriels vs. dimensionnels<\/h2>\n

Parmi les probl\u00e8mes potentiels d’une approche cat\u00e9gorielle, le Dr Matthias Kirschner, de la clinique de psychiatrie, psychoth\u00e9rapie et psychosomatique de l’h\u00f4pital psychiatrique universitaire de Zurich, cite d’une part un risque accru de stigmatisation et d’autre part une \u00e9valuation unilat\u00e9rale de l’\u00e9volution du traitement.<\/p>\n

Selon l’approche cat\u00e9gorielle, il est logique de consid\u00e9rer qu’un traitement n’est r\u00e9ussi que si le r\u00e9sultat est l’abstinence. Le Dr Kirschner fait remarquer qu’une am\u00e9lioration de la capacit\u00e9 fonctionnelle d’un patient dans la vie quotidienne peut \u00eatre consid\u00e9r\u00e9e comme un succ\u00e8s th\u00e9rapeutique, m\u00eame s’il n’y a qu’une r\u00e9duction de la consommation d’alcool ou que le patient est sous traitement m\u00e9dicamenteux de substitution. Une \u00e9tude de Stern [7] a \u00e9galement montr\u00e9 que les mod\u00e8les dimensionnels sont de meilleurs pr\u00e9dicteurs de l’\u00e9volution de la consommation de substances pendant le traitement. Dans une perspective neurobiologique, il convient de mettre en \u00e9vidence des concepts bas\u00e9s sur des donn\u00e9es physiopathologiques et non exclusivement descriptives. C’est-\u00e0-dire que l’on ne classe pas en cat\u00e9gories selon le type de trouble (par exemple schizophr\u00e9nie, troubles de la d\u00e9pendance aux substances, troubles bipolaires, etc.), mais que l’on d\u00e9finit des domaines (par exemple troubles des fonctions ex\u00e9cutives, troubles du comportement motivationnel, etc.) Il s’agit ainsi de favoriser la translation de la recherche neurobiologique vers la clinique et le traitement [8].<\/p>\n

Il est empiriquement prouv\u00e9 que diff\u00e9rents troubles sont associ\u00e9s \u00e0 un traitement de la r\u00e9compense perturb\u00e9 ou \u00e0 son corr\u00e9lat neurobiologique correspondant [9]. En effet, les personnes souffrant de d\u00e9pression, de schizophr\u00e9nie ou d’alcoolisme ont montr\u00e9 une modification de la r\u00e9activit\u00e9 dopaminergique aux stimuli de r\u00e9compense par rapport \u00e0 un groupe t\u00e9moin de personnes en bonne sant\u00e9 [9]. Il existe toutefois un foss\u00e9 important entre les d\u00e9couvertes de la recherche neurobiologique et leur application clinique et th\u00e9rapeutique.<\/p>\n

En r\u00e9sum\u00e9, il y a de grands efforts pour transf\u00e9rer les connaissances de la recherche neurobiologique dans la pratique clinique, mais il est extr\u00eamement complexe de d\u00e9velopper des concepts praticables [8].<\/p>\n

Traitement de la d\u00e9pendance \u00e0 l’alcool fond\u00e9 sur des donn\u00e9es probantes<\/h2>\n

Le professeur Gerhard Wiesbeck, du Centre pour les maladies de la d\u00e9pendance des Cliniques psychiatriques universitaires de B\u00e2le, a abord\u00e9 dans son expos\u00e9 le traitement de la d\u00e9pendance \u00e0 l’alcool bas\u00e9 sur les preuves et a inform\u00e9 sur les nouvelles connaissances dans ce contexte. La base du traitement bas\u00e9 sur les preuves est la ligne directrice S3 allemande “Screening, Diagnostic and Treatment of Alcohol Related Disorders”, qui est \u00e9galement utilis\u00e9e en Suisse [10]. Le test de d\u00e9pistage “AUDIT” (“Alcohol Use Disorder Identification Test”) est propos\u00e9 comme outil de diagnostic [11]. Si un d\u00e9passement du cut-off a \u00e9t\u00e9 constat\u00e9 chez un patient (hommes : >=8, femmes : >=5), une intervention br\u00e8ve peut \u00eatre envisag\u00e9e. La ligne directrice recommande l’intervention br\u00e8ve “FRAMES” (tableau 1)<\/strong> [12,13].<\/p>\n

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Le sch\u00e9ma de traitement recommand\u00e9 par la ligne directrice (intervention d\u00e9taill\u00e9e) comprend les quatre phases de traitement suivantes :  1. motivation, 2. sevrage\/d\u00e9toxication, 3. le sevrage, 4. le suivi :<\/p>\n

Phase 1 : motivation<\/h2>\n

L’exp\u00e9rience montre que la phase de motivation (c’est-\u00e0-dire inciter le patient \u00e0 suivre une th\u00e9rapie) est le plus grand obstacle, selon le professeur Wiesbeck. La base th\u00e9orique est le mod\u00e8le des \u00e9tapes de changement [14,15]. Convaincre les patients se fait par une approche progressive adapt\u00e9e au stade de motivation du patient :
\nAbsence d’intention : le patient ne sait pas encore qu’il est d\u00e9pendant. Le soignant doit sensibiliser le patient aux probl\u00e8mes et aux risques li\u00e9s \u00e0 son comportement actuel.<\/p>\n