{"id":337994,"date":"2018-05-24T02:00:00","date_gmt":"2018-05-24T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/rehabilitation-apres-une-lesion-de-la-moelle-epiniere\/"},"modified":"2018-05-24T02:00:00","modified_gmt":"2018-05-24T00:00:00","slug":"rehabilitation-apres-une-lesion-de-la-moelle-epiniere","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/rehabilitation-apres-une-lesion-de-la-moelle-epiniere\/","title":{"rendered":"R\u00e9habilitation apr\u00e8s une l\u00e9sion de la moelle \u00e9pini\u00e8re"},"content":{"rendered":"

Les personnes pr\u00e9sentant des l\u00e9sions en dessous des segments cervicaux de la moelle \u00e9pini\u00e8re souffrent de parapl\u00e9gie spastique ou flasque. Les limitations de la capacit\u00e9 de marche sont consid\u00e9r\u00e9es comme graves par les patients concern\u00e9s et font l’objet de cet article de formation continue.<\/strong><\/p>\n

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Les l\u00e9sions de la moelle \u00e9pini\u00e8re peuvent \u00eatre d’origine traumatique, inflammatoire ou m\u00eame vasculaire et sont souvent associ\u00e9es \u00e0 de graves limitations des fonctions motrices, sensorielles et autonomes, souvent persistantes \u00e0 vie. Environ la moiti\u00e9 des l\u00e9sions de la moelle \u00e9pini\u00e8re sont d’origine traumatique [1]. 50% des l\u00e9sions traumatiques du my\u00e9lon sont incompl\u00e8tes et les fonctions sensorielles et\/ou motrices sont conserv\u00e9es en dessous de la l\u00e9sion [2]. En fonction de l’\u00e9tendue et de la localisation de la l\u00e9sion spinale, diff\u00e9rentes voies nerveuses ascendantes et descendantes sont l\u00e9s\u00e9es (Fig. 1).<\/strong> Cela entra\u00eene diff\u00e9rents types de d\u00e9ficiences fonctionnelles, qui peuvent aller de l\u00e9gers troubles de la sensibilit\u00e9 et de la faiblesse dans certains groupes musculaires \u00e0 l’incapacit\u00e9 de marcher et \u00e0 la perte compl\u00e8te des fonctions urinaires, intestinales et sexuelles. Les l\u00e9sions traumatiques touchent le plus souvent la moelle \u00e9pini\u00e8re cervicale, ce qui peut entra\u00eener une alt\u00e9ration de la respiration et des d\u00e9ficiences au niveau des membres sup\u00e9rieurs et inf\u00e9rieurs (t\u00e9trapl\u00e9gie) [3]. Les personnes pr\u00e9sentant des l\u00e9sions en dessous des segments cervicaux de la moelle \u00e9pini\u00e8re souffrent de parapl\u00e9gie spastique (l\u00e9sion thoracique ou lombaire) ou flasque (l\u00e9sion du conus\/cauda equina). Les limitations de la capacit\u00e9 de marche sont consid\u00e9r\u00e9es comme graves par les patients concern\u00e9s [4] et font l’objet de cet article.<\/p>\n

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M\u00e9canismes de r\u00e9cup\u00e9ration spontan\u00e9e apr\u00e8s une l\u00e9sion de la moelle \u00e9pini\u00e8re<\/h2>\n

Le syst\u00e8me nerveux central ne dispose que d’une capacit\u00e9 limit\u00e9e pour les processus de r\u00e9g\u00e9n\u00e9ration apr\u00e8s une blessure. Ainsi, les fibres nerveuses sectionn\u00e9es ne peuvent pas repousser sur de grandes distances pour r\u00e9tablir les connexions nerveuses d’origine. N\u00e9anmoins, de nombreux patients pr\u00e9sentent une r\u00e9cup\u00e9ration fonctionnelle spontan\u00e9e apr\u00e8s une l\u00e9sion de la moelle \u00e9pini\u00e8re. Les r\u00e9sultats des recherches men\u00e9es sur des animaux ont montr\u00e9 que diff\u00e9rents processus et m\u00e9canismes sont responsables de la r\u00e9cup\u00e9ration fonctionnelle dans les phases aigu\u00eb, subaigu\u00eb et chronique apr\u00e8s une l\u00e9sion spinale. Il s’agit notamment d’une diminution de l’\u0153d\u00e8me et des processus inflammatoires sur le site de la l\u00e9sion, d’une excitotoxicit\u00e9 neuronale r\u00e9mittente dans le tissu nerveux p\u00e9ril\u00e9sionnel [5,6], d’une re-my\u00e9linisation partielle des fibres nerveuses d\u00e9my\u00e9linis\u00e9es [7] et de diff\u00e9rentes formes de plasticit\u00e9 neuronale [8]. Les adaptations plastiques du syst\u00e8me nerveux central induites par les l\u00e9sions vont de changements au niveau mol\u00e9culaire (par exemple, la r\u00e9gulation \u00e0 la hausse des r\u00e9cepteurs sur les motoneurones et les interneurones [9]) \u00e0 des modifications structurelles des r\u00e9seaux neuronaux [10,11]. Les fibres nerveuses non l\u00e9s\u00e9es peuvent alors se d\u00e9velopper dans les r\u00e9gions spinales d\u00e9nerv\u00e9es par la l\u00e9sion et r\u00e9tablir des fonctions (bourgeonnement compensatoire d’axones intacts) [12]. Les fibres nerveuses l\u00e9s\u00e9es, sectionn\u00e9es par la l\u00e9sion, pr\u00e9sentent une croissance locale limit\u00e9e (bourgeonnement r\u00e9g\u00e9n\u00e9ratif des axones l\u00e9s\u00e9s) et peuvent par exemple se projeter \u00e0 nouveau, dans le sens d’une d\u00e9viation, sur des interneurones propriospinaux, qui permettent \u00e0 leur tour une transmission de signaux autour du site de la l\u00e9sion [13]. De telles adaptations structurelles au sein du syst\u00e8me nerveux central ont \u00e9t\u00e9 observ\u00e9es dans des mod\u00e8les animaux dans des syst\u00e8mes et r\u00e9seaux neuronaux fonctionnellement diff\u00e9rents (p. ex. dans les syst\u00e8mes cortico-spinal, bulbo-spinal et proprio-spinal) et ont \u00e9t\u00e9 associ\u00e9es \u00e0 la r\u00e9cup\u00e9ration des fonctions motrices globales et fines apr\u00e8s une l\u00e9sion de la moelle \u00e9pini\u00e8re [14].<\/p>\n

Effets neurobiologiques de l’entra\u00eenement<\/h2>\n

L’un des objectifs de la recherche actuelle est de promouvoir et d’am\u00e9liorer par des th\u00e9rapies les m\u00e9canismes spontan\u00e9s d\u00e9crits de r\u00e9cup\u00e9ration fonctionnelle apr\u00e8s une l\u00e9sion de la moelle \u00e9pini\u00e8re. Malgr\u00e9 les r\u00e9sultats prometteurs des \u00e9tudes pr\u00e9cliniques, aucun traitement pharmacologique efficace n’est actuellement disponible pour les patients souffrant de l\u00e9sions de la moelle \u00e9pini\u00e8re. L’entra\u00eenement physique, quant \u00e0 lui, fait partie int\u00e9grante de la neuror\u00e9habilitation actuelle. Des \u00e9tudes ont d\u00e9montr\u00e9 des am\u00e9liorations significatives des fonctions motrices gr\u00e2ce \u00e0 l’entra\u00eenement chez des patients atteints de parapl\u00e9gie incompl\u00e8te [15]. Les principes de la neuror\u00e9habilitation bas\u00e9e sur l’entra\u00eenement reposent sur l’activation des circuits neuronaux au-dessus et en dessous de la l\u00e9sion de la moelle \u00e9pini\u00e8re. Les neurones spinaux et supraspinaux peuvent se r\u00e9organiser et s’interconnecter gr\u00e2ce \u00e0 l’entra\u00eenement [16] (Fig. 2).<\/strong> L’activation des r\u00e9seaux neuronaux induite par l’entra\u00eenement renforce le bourgeonnement spontan\u00e9 des fibres nerveuses l\u00e9s\u00e9es et non l\u00e9s\u00e9es. Les projections d\u00e9di\u00e9es sont consolid\u00e9es, tandis que les connexions nerveuses redondantes inutilis\u00e9es sont supprim\u00e9es (pruning neuronal) [17]. Les m\u00e9canismes mol\u00e9culaires et synaptiques qui sous-tendent les effets de l’entra\u00eenement correspondent probablement \u00e0 ceux de la th\u00e9orie de l’apprentissage : l’activit\u00e9 simultan\u00e9e de syst\u00e8mes neuronaux associ\u00e9s est stabilis\u00e9e, tandis que l’activit\u00e9 non synchronis\u00e9e entra\u00eene la rupture des connexions nerveuses (r\u00e8gle d’apprentissage de Hebb) [18]. De plus, l’entra\u00eenement physique a un effet positif sur l’ensemble de l’appareil locomoteur et du syst\u00e8me cardiovasculaire des patients. L’intensit\u00e9, la p\u00e9riode optimale et le type d’entra\u00eenement, ainsi que le r\u00f4le de la motivation des patients, font l’objet de recherches actuelles [19].<\/p>\n

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Sp\u00e9cialit\u00e9s cliniques dans la r\u00e9\u00e9ducation des patients atteints de l\u00e9sions de la moelle \u00e9pini\u00e8re<\/h2>\n

L’objectif principal de la r\u00e9\u00e9ducation est la r\u00e9cup\u00e9ration de l’autonomie. La gestion la plus autonome possible de la vessie et des intestins est un objectif \u00e9l\u00e9mentaire de la r\u00e9\u00e9ducation. Le plan de r\u00e9\u00e9ducation physique varie en fonction de la gravit\u00e9 et du type de l\u00e9sion spinale. Chez les patients atteints de l\u00e9sions spinales hautement cervicales, la priorit\u00e9 est de restaurer la respiration spontan\u00e9e et l’autonomie (par exemple avec des m\u00e9canismes de contr\u00f4le bas\u00e9s sur la langue). Alors que pour les l\u00e9sions cervicales profondes, l’entra\u00eenement porte sur le contr\u00f4le des mouvements bras\/mains, pour les l\u00e9sions spinales thoraciques et lombaires, l’effort porte sur la mobilit\u00e9 et la locomotion. Le domaine de la r\u00e9\u00e9ducation physique devient alors de plus en plus interdisciplinaire : les th\u00e9rapeutes sont souvent assist\u00e9s par des robots ou des appareils d’entra\u00eenement hautement instrumentalis\u00e9s qui permettent un entra\u00eenement intensif et individualis\u00e9 (par ex. via des syst\u00e8mes de d\u00e9charge de poids, des r\u00e9sistances de force dynamiques, etc.) et optimisent ainsi la r\u00e9cup\u00e9ration fonctionnelle [20,21].<\/p>\n

De nouvelles approches th\u00e9rapeutiques dans le domaine de la r\u00e9\u00e9ducation physique visent notamment \u00e0 renforcer la motivation des patients pendant l’entra\u00eenement : les programmes d’entra\u00eenement bas\u00e9s sur la r\u00e9alit\u00e9 virtuelle (VR) projettent des situations quotidiennes r\u00e9alistes et vari\u00e9es dans des laboratoires et des salles d’entra\u00eenement monotones et peuvent ainsi renforcer l’efficacit\u00e9 de l’entra\u00eenement par une motivation accrue [22,23]. De plus, des appareils d’entra\u00eenement innovants et instrumentalis\u00e9s ont \u00e9t\u00e9 d\u00e9velopp\u00e9s, permettant un exercice cibl\u00e9 des jambes, adapt\u00e9 \u00e0 la limitation du patient. Les patients atteints de troubles moteurs graves peuvent par exemple \u00eatre entra\u00een\u00e9s dans le robot de marche (Lokomat\u00ae<\/sup>; Hocoma AG, Suisse). Dans ce cas, un exosquelette et un syst\u00e8me de d\u00e9charge de poids dynamique aident le patient \u00e0 marcher et permettent un entra\u00eenement \u00e0 la marche intensif et personnalis\u00e9. Une nouvelle g\u00e9n\u00e9ration de syst\u00e8mes transparents qui soulagent le poids (par exemple The FLOAT\u00ae<\/sup>, Suisse) permet un entra\u00eenement \u00e0 la locomotion chez les patients ayant un handicap de la marche mod\u00e9r\u00e9 \u00e0 s\u00e9v\u00e8re. Ces syst\u00e8mes dynamiques utilisent un feedback en ligne pour ajuster en permanence la d\u00e9charge de poids et permettre ainsi un entra\u00eenement multidimensionnel de la marche et de l’\u00e9quilibre sans r\u00e9sistance au mouvement (mais incluant la pr\u00e9vention des chutes). Cela permet un entra\u00eenement intensif et s\u00e9curis\u00e9 de mouvements complexes et pertinents pour la vie quotidienne (par ex. prendre des virages, monter des escaliers, franchir des obstacles), ce qui peut conduire \u00e0 une meilleure r\u00e9cup\u00e9ration fonctionnelle par rapport aux m\u00e9thodes d’entra\u00eenement traditionnelles (par ex. entra\u00eenement sur tapis roulant) [24]. Un autre dispositif d’entra\u00eenement instrumentalis\u00e9 est le Grail System (MotekForce Link ; NL) : il permet un entra\u00eenement \u00e0 la marche difficile et ludique pour les patients pr\u00e9sentant des troubles de la marche l\u00e9gers \u00e0 mod\u00e9r\u00e9s. Le syst\u00e8me comprend un feedback de performance direct pour les patients et un syst\u00e8me d’induction de perturbations inattendues (mouvements 3D du tapis roulant) pendant la marche [25].<\/p>\n

Nouvelles approches th\u00e9rapeutiques<\/h2>\n

Les nouvelles strat\u00e9gies de r\u00e9\u00e9ducation apr\u00e8s une l\u00e9sion de la moelle \u00e9pini\u00e8re incluent l’excitation \u00e9lectrique des cellules nerveuses spinales situ\u00e9es sous la l\u00e9sion via des stimulateurs \u00e9piduraux [26] ou transcutan\u00e9s [27]. Les stimulations \u00e9lectriques peuvent \u00e9galement \u00eatre utilis\u00e9es dans le cadre de la r\u00e9\u00e9ducation de la moelle \u00e9pini\u00e8re. On pense que l’excitation extrins\u00e8que des neurones spinaux en dessous de la l\u00e9sion de la moelle \u00e9pini\u00e8re permet aux aff\u00e9rences p\u00e9riph\u00e9riques et aux signaux supraspinaux r\u00e9siduels d’activer plus facilement la moelle \u00e9pini\u00e8re. Cette activation facilit\u00e9e des neurones situ\u00e9s sous la l\u00e9sion peut entra\u00eener une am\u00e9lioration de la stabilit\u00e9 posturale, de la marche et de la fonction v\u00e9sicale chez les patients atteints de parapl\u00e9gie [26,27]. Les algorithmes de stimulation optimaux et le groupe cible appropri\u00e9 pour les stimulations \u00e9lectriques de la moelle \u00e9pini\u00e8re sont actuellement \u00e0 l’\u00e9tude. D’autres th\u00e9rapies visent \u00e0 stimuler la croissance des nerfs et la neuror\u00e9g\u00e9n\u00e9ration. Des \u00e9tudes pr\u00e9cliniques chez les rongeurs et les primates ont montr\u00e9 que les anticorps neutralisants dirig\u00e9s contre la prot\u00e9ine Nogo-A, localis\u00e9e dans la my\u00e9line du syst\u00e8me nerveux central et inhibant la croissance (anticorps anti-Nogo-A), entra\u00eenent une augmentation de la plasticit\u00e9 neuronale (entre autres, bourgeonnement de fibres nerveuses, nouvelles connexions entre les fibres nerveuses) et une am\u00e9lioration de la r\u00e9cup\u00e9ration fonctionnelle apr\u00e8s une l\u00e9sion incompl\u00e8te de la moelle \u00e9pini\u00e8re [11,28]. L’effet des anticorps neutralisants anti-Nogo-A sur la r\u00e9cup\u00e9ration des patients souffrant de l\u00e9sions de la moelle \u00e9pini\u00e8re est actuellement \u00e9valu\u00e9 dans le cadre d’un essai clinique. Une autre approche th\u00e9rapeutique des l\u00e9sions de la moelle \u00e9pini\u00e8re repose sur la transplantation ou l’implantation de cellules souches ou de cellules pr\u00e9curseurs neuronales directement dans la l\u00e9sion spinale. Des \u00e9tudes chez les rongeurs ont montr\u00e9 que les cellules souches\/prog\u00e9nitrices transplant\u00e9es peuvent se diff\u00e9rencier avec succ\u00e8s en cellules gliales et en neurones : Les cellules gliales peuvent ainsi provoquer une re-my\u00e9linisation partielle et une neuroprotection, tandis que les neurones nouvellement diff\u00e9renci\u00e9s peuvent se d\u00e9velopper, \u00e9tablir de nouvelles connexions synaptiques et conduire \u00e0 une meilleure r\u00e9cup\u00e9ration fonctionnelle [29,30]. Malgr\u00e9 de nombreuses donn\u00e9es pr\u00e9cliniques, les effets des greffes de cellules chez l’homme sont encore controvers\u00e9s et devraient \u00eatre \u00e9tudi\u00e9s en d\u00e9tail dans des \u00e9tudes contr\u00f4l\u00e9es de plus grande envergure [31].  <\/p>\n

Messages Take-Home<\/h2>\n
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  • Les l\u00e9sions de la moelle \u00e9pini\u00e8re entra\u00eenent souvent des troubles fonctionnels persistants \u00e0 vie, tels que des paralysies, des troubles de la sensibilit\u00e9 et des dysfonctionnements urinaires, intestinaux et sexuels.<\/li>\n
  • La r\u00e9\u00e9ducation physique est actuellement la seule th\u00e9rapie \u00e9tablie pour les patients souffrant de l\u00e9sions de la moelle \u00e9pini\u00e8re. L’activation des syst\u00e8mes neuronaux dans le cadre de l’entra\u00eenement entra\u00eene une plasticit\u00e9 neuronale qui stimule le processus naturel de r\u00e9cup\u00e9ration.<\/li>\n
  • De nouveaux appareils d’entra\u00eenement instrumentalis\u00e9s permettent un entra\u00eenement \u00e0 la marche personnalis\u00e9 et intensif pour les patients ayant des difficult\u00e9s \u00e0 marcher \u00e0 des degr\u00e9s divers. Des conditions d’entra\u00eenement adapt\u00e9es \u00e0 la vie quotidienne et des syst\u00e8mes de feedback fonctionnels favorisent la motivation des patients.<\/li>\n
  • De nouvelles approches th\u00e9rapeutiques telles que la stimulation \u00e9lectrique de la moelle \u00e9pini\u00e8re, la stimulation pharmacologique de la r\u00e9g\u00e9n\u00e9ration neuronale ou la transplantation de cellules souches ont d\u00e9j\u00e0 obtenu des r\u00e9sultats prometteurs et pourraient \u00eatre utilis\u00e9es \u00e0 l’avenir comme options th\u00e9rapeutiques suppl\u00e9mentaires pour les patients souffrant de l\u00e9sions de la moelle \u00e9pini\u00e8re.
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    Litt\u00e9rature :<\/p>\n

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       <\/p>\n

      InFo NEUROLOGIE & PSYCHIATRIE 2018 ; 16(3) : 11-15<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

      Les personnes pr\u00e9sentant des l\u00e9sions en dessous des segments cervicaux de la moelle \u00e9pini\u00e8re souffrent de parapl\u00e9gie spastique ou flasque. Les limitations de la capacit\u00e9 de marche sont consid\u00e9r\u00e9es comme…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":78021,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Concepts neurobiologiques et cliniques","footnotes":"","_members_access_role":[],"_members_access_error":""},"category":[11531,11472,11383,11549,11335],"tags":[33538,31234,33536,25535],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-337994","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-formation-continue","category-medecine-physique-et-de-readaptation","category-neurologie-fr","category-rx-fr","category-traumatologie-et-chirurgie-traumatique","tag-myelon-fr","tag-paraplegie-fr","tag-paraplegie-fr-2","tag-rehabilitation-fr","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-09-05 04:05:52","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"fr_FR","wpml_translations":{"it_IT":{"locale":"it_IT","id":338001,"slug":"riabilitazione-dopo-una-lesione-al-midollo-spinale","post_title":"Riabilitazione dopo una lesione al midollo spinale","href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/riabilitazione-dopo-una-lesione-al-midollo-spinale\/"},"pt_PT":{"locale":"pt_PT","id":338012,"slug":"reabilitacao-apos-lesao-da-medula-espinal","post_title":"Reabilita\u00e7\u00e3o ap\u00f3s les\u00e3o da medula espinal","href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/reabilitacao-apos-lesao-da-medula-espinal\/"},"es_ES":{"locale":"es_ES","id":337973,"slug":"rehabilitacion-tras-una-lesion-medular","post_title":"Rehabilitaci\u00f3n tras una lesi\u00f3n medular","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/rehabilitacion-tras-una-lesion-medular\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/337994","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=337994"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/337994\/revisions"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=337994"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=337994"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=337994"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=337994"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}