{"id":337997,"date":"2018-05-26T02:00:00","date_gmt":"2018-05-26T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/les-guidelines-au-banc-dessai\/"},"modified":"2018-05-26T02:00:00","modified_gmt":"2018-05-26T00:00:00","slug":"les-guidelines-au-banc-dessai","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/les-guidelines-au-banc-dessai\/","title":{"rendered":"Les guidelines au banc d’essai"},"content":{"rendered":"

Des repr\u00e9sentants renomm\u00e9s du secteur suisse de la sant\u00e9 ont discut\u00e9 de la centration sur le patient, des soins inappropri\u00e9s et de la place des guidelines entre orientation et utilit\u00e9 pratique. L’exp\u00e9rience montre que les solutions num\u00e9riques peuvent soutenir efficacement la communication m\u00e9decin-patient.<\/strong><\/p>\n

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La fonction son est limit\u00e9e \u00e0 200 caract\u00e8res<\/strong><\/strong><\/strong><\/div>\n
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Options<\/a>: Histoire<\/a>: R\u00e9troaction<\/a>: Donate<\/a><\/strong><\/strong><\/strong><\/td>\nFermer<\/strong><\/strong><\/strong><\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table><\/div>\n<\/p><\/div>\n<\/p><\/div>\n<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n<\/div>\n<\/div>\n<\/div>\n<\/div>\n

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Christoph A. Meier, directeur m\u00e9dical de l’H\u00f4pital universitaire de B\u00e2le, a pr\u00e9sent\u00e9 le mod\u00e8le de soins de sant\u00e9 qui met l’accent sur les valeurs \u00e9valu\u00e9es et pond\u00e9r\u00e9es par le patient, comme par exemple les diff\u00e9rents aspects de la qualit\u00e9 de vie.<\/p>\n

Le mod\u00e8le “Value-based Healthcare (VBHC) & Patient-reported Outcomes (PROMs)” est bas\u00e9 sur les fondements th\u00e9oriques \u00e9tablis par l’\u00e9conomiste de Harvard Michael E. Porter il y a douze ans [1]. L’un de ses principaux messages est qu’en m\u00e9decine, c’est g\u00e9n\u00e9ralement le volume des prestations qui est pay\u00e9, et non leur valeur pour le patient. Porter affirme qu’en r\u00e9alit\u00e9, l’outcome devrait \u00eatre mesur\u00e9 selon l’\u00e9valuation du patient. D’o\u00f9 la question d’une approche appropri\u00e9e, sur laquelle se penche l’International Consortium for Health Outcomes Measurement (ICHOM) depuis 2012 [2]. Le consortium a d\u00e9velopp\u00e9 des m\u00e9triques pour 23 maladies qui permettent de mesurer le r\u00e9sultat des patients de mani\u00e8re \u00e0 permettre une comparabilit\u00e9 fiable (“benchmarking”). Les 23 ensembles standard actuels couvrent 54% de la charge mondiale de morbidit\u00e9 et sont en cours de d\u00e9veloppement en collaboration avec l’OCDE [3].<\/p>\n

Meier a pris l’exemple du cancer du sein pour l’expliquer plus en d\u00e9tail : Les m\u00e9triques typiques li\u00e9es \u00e0 la maladie sont la r\u00e9cidive, les complications p\u00e9riop\u00e9ratoires, les infections, la mortalit\u00e9, etc. En outre, ces m\u00e9triques incluent \u00e9galement des facteurs importants qui d\u00e9terminent la qualit\u00e9 de vie, tels que la d\u00e9pression, la fatigue, la douleur, l’image corporelle, la neuropathie, le dysfonctionnement sexuel, et ces facteurs sont r\u00e9guli\u00e8rement enregistr\u00e9s pendant une p\u00e9riode pouvant aller jusqu’\u00e0 dix ans. [4] “C’est l\u00e0 que vous voyez si vous faites de la bonne m\u00e9decine ou non”, a d\u00e9clar\u00e9 Meier.<\/p>\n

Les m\u00e9decins n’ont gu\u00e8re le temps de poser des questions comme celles de l’exemple de questionnaire (encadr\u00e9 “Extrait du questionnaire patient sur le cancer du sein”), a reconnu le Dr Meier. A l’H\u00f4pital universitaire de B\u00e2le, les patients peuvent remplir ces questions directement dans la salle d’attente \u00e0 l’aide d’une tablette. Le m\u00e9decin voit imm\u00e9diatement l’analyse sous forme de graphique. Cela permet au patient de formuler ses besoins et au m\u00e9decin de se focaliser. Dans les prochains mois, l’USB mettra en \u0153uvre les m\u00e9triques ICHOM sur d’autres maladies telles que l’accident vasculaire c\u00e9r\u00e9bral, l’anxi\u00e9t\u00e9 et la d\u00e9pression, le cancer de la prostate. Mais l’approche de la “Value Based Healthcare” ne peut \u00eatre mise en \u0153uvre que si ce syst\u00e8me est r\u00e9mun\u00e9r\u00e9 en cons\u00e9quence, a d\u00e9clar\u00e9 M. Meier, qui a poursuivi : “Ce n’est pas un hasard si cette id\u00e9e de base vient de Michael Porter en tant qu’\u00e9conomiste : les prestations m\u00e9dicales pourraient par exemple \u00eatre pay\u00e9es avec un montant de base et \u00eatre r\u00e9mun\u00e9r\u00e9es en plus en fonction de la m\u00e9trique de l’outcome. C’est ainsi que l’on pourrait initier dans notre syst\u00e8me de sant\u00e9 un passage du “volume” \u00e0 la “valeur”””.<\/p>\n

Utilit\u00e9 et limites des guidelines<\/h2>\n

Christoph Bosshard, vice-pr\u00e9sident de la FMH, a parl\u00e9 de l’importance des guidelines pour un traitement centr\u00e9 sur le patient : les guidelines transposent les connaissances bas\u00e9es sur les preuves issues de la recherche m\u00e9dicale dans les recommandations de traitement m\u00e9dical. “Les guidelines constituent des \u00e9l\u00e9ments importants dans la m\u00e9decine d’aujourd’hui. Elles assurent le transfert des connaissances et garantissent que des maladies identiques peuvent \u00eatre trait\u00e9es de la m\u00eame mani\u00e8re. Les patients doivent ainsi b\u00e9n\u00e9ficier des m\u00eames chances de traitement. En outre, elles soutiennent \u00e9galement les d\u00e9cisions politiques telles que le financement des prestations de soins”, a d\u00e9clar\u00e9 Bosshard. Le d\u00e9veloppement de syst\u00e8mes d’aide \u00e0 la d\u00e9cision clinique serait \u00e9galement un b\u00e9n\u00e9fice connu des guidelines. Voil\u00e0 pour le cadre des prestations (voir l’ encadr\u00e9<\/strong> “Point de vue de la FMH sur les guidelines de traitement”).<\/p>\n

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Pour faire face \u00e0 l’incertitude li\u00e9e \u00e0 la multiplicit\u00e9 des guidelines, la FMH a lanc\u00e9 l’ann\u00e9e derni\u00e8re une plateforme “Guidelines Suisse” [5]. Les soci\u00e9t\u00e9s savantes et les organisations sont d\u00e9sormais invit\u00e9es \u00e0 documenter leurs guidelines recommand\u00e9es. Les m\u00e9tadonn\u00e9es comprennent le niveau de preuve, le champ d’application, etc.
\nLa multimorbidit\u00e9 constitue toutefois un d\u00e9fi dans la pratique m\u00e9dicale, pour laquelle les guidelines ne sont gu\u00e8re orient\u00e9es, car leurs \u00e9tudes randomis\u00e9es et contr\u00f4l\u00e9es sous-jacentes ont la particularit\u00e9 d’exclure les patients multimorbides. Ainsi, les guidelines ne sont pas valables pour cette situation. “Les guidelines sont centr\u00e9es sur la maladie et non sur le patient, mais il est clair qu’au quotidien, il ne faut pas traiter les maladies, mais les patients”, a averti Bosshard.
\nBosshard a recommand\u00e9 que les effets des traitements conformes aux guidelines soient mis \u00e0 disposition dans des registres (par exemple Patient Centered Outcome Registry PCOR) [6]. En outre, la recherche sur la multimorbidit\u00e9 chez les patients \u00e2g\u00e9s doit \u00eatre encourag\u00e9e. Des \u00e9tudes sur l’ind\u00e9pendance, l’efficacit\u00e9, l’applicabilit\u00e9 et le rapport co\u00fbt-efficacit\u00e9 des guidelines sont n\u00e9cessaires.<\/p>\n

La multimorbidit\u00e9 dans le dilemme quotidien<\/h2>\n

Edouard Battegay FACP, directeur de la clinique et polyclinique de m\u00e9decine interne de l’h\u00f4pital universitaire de Zurich (USZ).<\/p>\n

Une \u00e9tude \u00e9cossaise de 2012 a montr\u00e9 que la multimorbidit\u00e9 est la constellation de maladies la plus courante [7] : 50% de la population se croit en bonne sant\u00e9, 23% est multimorbide et 19% monomorbide. La corr\u00e9lation entre l’\u00e2ge et la multimorbidit\u00e9 est claire. Un enfant sur 50 est \u00e9galement multimorbide. Selon Battegay, \u00e0 l’USZ, 90% des personnes hospitalis\u00e9es en urgence en m\u00e9decine interne sont parfois gravement multimorbides [8].<\/p>\n

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Il existe 10 000 codifications CIM10. Cela signifie que pour trois diagnostics, il existe 1,8 trillion de combinaisons possibles. Ce n’est pas aussi compliqu\u00e9 dans la r\u00e9alit\u00e9, car les maladies se produisent avec une certaine fr\u00e9quence et en combinaison avec des clusters typiques [9]. “Les conditions sociales jouent \u00e9galement un r\u00f4le dans la pr\u00e9sence de certaines maladies”, a d\u00e9clar\u00e9 Battegay apr\u00e8s cet exercice de calcul.<\/p>\n

Certaines pathologies “entrent en collision” les unes avec les autres. Souvent, le traitement d’une maladie exclut celui d’une autre, par exemple une dilution du sang n\u00e9cessaire en cas de maladie cardiaque accompagn\u00e9e d’une h\u00e9morragie c\u00e9r\u00e9brale. Il n’existe cependant pratiquement pas de directives sur ces “Disease-Disease-Interactions” (DDI). Les guidelines publi\u00e9es en vigueur peuvent m\u00eame \u00eatre n\u00e9fastes, comme l’a d\u00e9j\u00e0 expliqu\u00e9 le Dr Bossard, car elles ne couvrent pas les risques potentiels li\u00e9s \u00e0 la multimorbidit\u00e9.<\/p>\n

“Disease-Disease Interactions” peuvent g\u00e9n\u00e9rer une complexit\u00e9 inextricable [10]. Il n’est pas encore facile de r\u00e9soudre ce probl\u00e8me. Le travail d’\u00e9quipe interdisciplinaire est une question d’organisation, dans laquelle les g\u00e9n\u00e9ralistes en m\u00e9decine interne coordonnent les sp\u00e9cialistes. La science, l’enseignement, les h\u00f4pitaux et le syst\u00e8me de sant\u00e9 partent du principe de la monomorbidit\u00e9 et pr\u00e9sentent une optimisation des processus et des structures organisationnelles correspondantes. Une nouvelle r\u00e9flexion et de nouvelles approches de recherche  sont n\u00e9cessaires, telle \u00e9tait \u00e9galement la conclusion.<\/p>\n

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Litt\u00e9rature :<\/p>\n

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  1. Porter ME, Teisberg EO : Redefining health care : creating value-based competition on results. Harvard Business Press, Boston 2006.<\/li>\n
  2. Kelley TA : International consortium for health outcomes measurement (ICHOM). Trials 2015 ; 16(3) : O4.<\/li>\n
  3. ICHOM.org : Nos ensembles standard. www.ichom.org\/<\/li>\n
  4. medical-conditions, consult\u00e9 le 13.3.2018<\/li>\n
  5. Ong WL, Schouwenburg MG et al. : A standard set of value-based patient-centered outcomes for breast cancer : the International Consortium for Health Outcomes Measurement (ICHOM) Initiative. JAMA Oncology 2017 ; 3(5) : 677-685.<\/li>\n
  6. FMH : Plate-forme en ligne “Guidelines Suisse” : www.guidelines.fmh.ch<\/li>\n
  7. Acad\u00e9mie suisse pour la qualit\u00e9 en m\u00e9decine SAQM : cahier des charges “Patient Centered Outcome Registry (PCOR)” : https:\/\/www.fmh.ch\/files\/pdf18\/PCOR_Leistungsbeschreibung.pdf<\/li>\n
  8. Barnett K et al : Epidemiology of multimorbidity and implications for health care, research, and medical education : a cross-sectional study. The Lancet 2012 ; 380(9836) : 37-43.<\/li>\n
  9. Kaplan et al. : Prevalence of multimorbidity in medical inpatients. Swiss Med Wkly 2012 ; 142 : w13533.<\/li>\n
  10. Marengoni et al : Patterns of chronic multimorbidity in the elderly population. J AmGeriatr Soc 2009 ; 57 : 225-230.<\/li>\n
  11. Gassmann D et al : L’indice de s\u00e9v\u00e9rit\u00e9 de la multimorbidit\u00e9 (MISI). Medicine 2017 ; 96 : 8(e6144).<\/li>\n<\/ol>\n

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    PRATIQUE DU M\u00c9DECIN DE FAMILLE 2018 ; 13(5) : 40-41<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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