{"id":338004,"date":"2018-05-29T20:18:29","date_gmt":"2018-05-29T18:18:29","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/chirurgie-medicaments-et-autres-approches\/"},"modified":"2018-05-29T20:18:29","modified_gmt":"2018-05-29T18:18:29","slug":"chirurgie-medicaments-et-autres-approches","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/chirurgie-medicaments-et-autres-approches\/","title":{"rendered":"Chirurgie, m\u00e9dicaments et autres approches"},"content":{"rendered":"

L’incontinence d’effort est abord\u00e9e par la chirurgie, tandis que l’hyperactivit\u00e9 v\u00e9sicale est trait\u00e9e en premier lieu par des m\u00e9dicaments. En l’absence de succ\u00e8s des mesures conservatrices, un examen urogyn\u00e9cologique et urodynamique doit \u00eatre effectu\u00e9.<\/strong><\/p>\n

<\/p>\n

L’incontinence urinaire touche les personnes de tout \u00e2ge, mais sa pr\u00e9valence augmente en fonction de l’\u00e2ge [1,2]. Dans le monde occidental, elle se situe entre 24% et 45%. En Suisse, selon l’Enqu\u00eate suisse sur la sant\u00e9 2012 de l’Office f\u00e9d\u00e9ral de la statistique, une femme sur dix a “parfois du mal \u00e0 retenir l’eau” et a besoin d’une intervention chirurgicale en raison d’une incontinence urinaire ou d’une descente g\u00e9nitale (descente ou descente du vagin ou de l’ut\u00e9rus) jusqu’\u00e0 l’\u00e2ge de 80 ans (Fig. 1)<\/strong> [3].<\/p>\n

 <\/p>\n

\"\"<\/p>\n

 <\/p>\n

La d\u00e9finition de l’incontinence urinaire est “toute perte involontaire d’urine” [4]. Si elle se produit en synchronisation avec une activit\u00e9 physique telle que la toux, les \u00e9ternuements ou le rire, on parle d’incontinence urinaire d’effort (“stress urinary incontinence”, SUI). Si les patients souffrent d’un besoin imp\u00e9rieux et difficilement r\u00e9primable d’uriner, accompagn\u00e9 typiquement de “frequency” (mictions fr\u00e9quentes) et de nycturie (mictions nocturnes), il s’agit d’un syndrome de vessie hyperactive (“overactive bladder syndrome”, OAB ; anciennes d\u00e9nominations “vessie irritable” ou “incontinence d’urgence”) ; un tiers est incontinent, deux tiers sont continents (OAB “wet” ou humide resp. OAB “dry” ou sec). La distinction entre l’incontinence d’effort et l’OAB est importante, car les approches th\u00e9rapeutiques sont diff\u00e9rentes : Alors que l’incontinence d’effort peut \u00eatre corrig\u00e9e par la chirurgie, l’OAB est abord\u00e9e en premier lieu par des m\u00e9dicaments. Pr\u00e8s d’un tiers pr\u00e9sente une incontinence d’effort pure et un quart une OAB pure (selon le collectif de patientes de notre consultation sp\u00e9cialis\u00e9e en urogyn\u00e9cologie \u00e0 l’h\u00f4pital universitaire de Zurich, dont l’\u00e2ge moyen est de 58,5 ans). En clinique, pr\u00e8s d’une personne sur deux souffre d’une combinaison des deux formes d’incontinence (incontinence mixte), ce qui complique le traitement et r\u00e9duit son efficacit\u00e9. Les maladies neurologiques, les fistules ou l’incontinence par regorgement d’origine polyneuropathique en cas de diab\u00e8te sucr\u00e9 sont des exemples d’autres formes d’incontinence rares.<\/p>\n

L’incontinence urinaire n’est pas dangereuse en soi. Il est \u00e9tonnant de constater que, malgr\u00e9 une qualit\u00e9 de vie r\u00e9duite, seul un tiers des personnes atteintes de cette pathologie consulte un m\u00e9decin [5]. Cette affection engendre des co\u00fbts consid\u00e9rables en termes de consultations m\u00e9dicales, de m\u00e9dicaments, d’aides \u00e0 l’incontinence, de cath\u00e9ters, de kin\u00e9sith\u00e9rapie, de chirurgie, de linge, de v\u00eatements, de traitements d’infections cutan\u00e9es ou urinaires, de nettoyage de tapis et de meubles : Aux \u00c9tats-Unis, on estime que les co\u00fbts annuels s’\u00e9l\u00e8vent \u00e0 17,5 milliards de dollars et en Allemagne \u00e0 pr\u00e8s de 4 milliards d’euros [6,7]. L’incontinence urinaire peut alors \u00eatre trait\u00e9e, \u00e0 condition que ce sujet tabou soit abord\u00e9 ouvertement.<\/p>\n

\u00c9tiologie de l’incontinence urinaire<\/h2>\n

Le plancher pelvien constitue l’extr\u00e9mit\u00e9 inf\u00e9rieure de la cavit\u00e9 abdominale. La marche debout augmente la pression abdominale. Le plancher pelvien doit y faire face tout au long de sa vie, tout en permettant les fonctions physiologiques de miction, de d\u00e9f\u00e9cation et de reproduction. La grossesse et les accouchements (surtout vaginaux) endommagent le plancher pelvien de mani\u00e8re aigu\u00eb, tandis que l’ob\u00e9sit\u00e9, la toux chronique, les maladies pulmonaires ou la constipation surchargent le plancher pelvien de mani\u00e8re chronique. Les autres facteurs de risque sont la carence en \u0153strog\u00e8nes, l’hyst\u00e9rectomie, une d\u00e9ficience cognitive, le tabagisme, le diab\u00e8te sucr\u00e9, l’hypertension art\u00e9rielle et probablement une faiblesse h\u00e9r\u00e9ditaire du tissu conjonctif [8]. Comme nombre de ces facteurs de risque augmentent avec l’\u00e2ge et que l’allongement de l’esp\u00e9rance de vie entra\u00eene une sollicitation prolong\u00e9e du plancher pelvien, l’incontinence urinaire constitue un probl\u00e8me de sant\u00e9, en particulier pour les personnes \u00e2g\u00e9es. Les processus de vieillissement, tels que la modification de la proportion de tissu conjonctif musculaire au d\u00e9triment de la proportion de muscle, semblent avoir une influence n\u00e9gative sur la fonction et la structure du plancher pelvien et donc sur le m\u00e9canisme complexe de continence. Chez la femme, l’ur\u00e8tre repose sur le fascia endopelvien et la paroi vaginale ant\u00e9rieure : il est suspendu lat\u00e9ralement \u00e0 l’arcus tendineus fasciae pelvis et est tendu et stabilis\u00e9 par le muscle l\u00e9vator (th\u00e9orie du hamac selon DeLancey) [9]. Cette couche de soutien est suspendue comme un trampoline en avant par les ligaments pubo-ur\u00e9traux (suspension sous-ur\u00e9trale), lat\u00e9ralement par l’arcus tendineus fasciae pelvis et dorsalement par les ligaments sacrouterina et cardinalia (th\u00e9orie int\u00e9grale de Petros et Ulmsten) [10]. Ainsi, en cas d’augmentation de la pression intra-abdominale, l’ur\u00e8tre est press\u00e9 contre cette couche de soutien en forme de hamac et sa lumi\u00e8re est ferm\u00e9e. Des ligaments pubourethraux endommag\u00e9s ou affaiblis peuvent entra\u00eener une hypermobilit\u00e9 de l’ur\u00e8tre et, \u00e0 terme, une incontinence \u00e0 l’effort. Le principe des boudins d’incontinence vise \u00e0 les corriger. La pression de fermeture ur\u00e9trale due \u00e0 la contraction du sphincter ur\u00e9tral contribue \u00e9galement au m\u00e9canisme de continence. Le nombre et le diam\u00e8tre de ses fibres musculaires diminuent d’environ 2% par ann\u00e9e de vie, ce qui explique l’observation en urodynamique de la diminution de la pression d’occlusion ur\u00e9trale de repos avec l’\u00e2ge sur le plan histomorphologique [11,12]. Des modifications correspondantes li\u00e9es \u00e0 l’\u00e2ge sont \u00e9galement observ\u00e9es pour le compartiment ant\u00e9rieur du plancher pelvien [8].<\/p>\n

Tout cela explique l’apparition de l’incontinence d’effort et de la descente g\u00e9nitale. Comme des r\u00e9cepteurs d’\u0153strog\u00e8nes ont \u00e9t\u00e9 mis en \u00e9vidence dans l’\u00e9pith\u00e9lium pavimenteux de l’ur\u00e8tre proximal et distal, dans le vagin, dans le trigone v\u00e9sical et \u00e9galement dans l’appareil de maintien du plancher pelvien (par exemple dans le muscle pubococcygien) chez les femmes pr\u00e9m\u00e9nopaus\u00e9es, la carence en \u0153strog\u00e8nes est consid\u00e9r\u00e9e comme coresponsable du d\u00e9veloppement d’une insuffisance du plancher pelvien chez les personnes \u00e2g\u00e9es [13\u201316]. Les alt\u00e9rations nerveuses centrales et p\u00e9riph\u00e9riques li\u00e9es \u00e0 l’\u00e2ge, telles que la r\u00e9duction des nerfs positifs \u00e0 l’ac\u00e9tylcholinest\u00e9rase et du nombre d’axones dans le muscle v\u00e9sical, influencent \u00e0 leur tour la miction avec le d\u00e9veloppement d’une OAB et entra\u00eenent \u00e9galement une diminution de l’activit\u00e9 \u00e9lectromyographique [17\u201321]. Cette d\u00e9nervation est plus fr\u00e9quente chez les femmes qui ont accouch\u00e9, apr\u00e8s une chirurgie du petit bassin ou en cas de neuropathie [22\u201324].<\/p>\n

Diagnostic<\/h2>\n

M\u00eame si la patiente n’aborde pas d’elle-m\u00eame ce sujet tabou, l’anamn\u00e8se sp\u00e9cifique \u00e0 l’incontinence doit n\u00e9anmoins porter sur les situations de fuites urinaires, le besoin de protections, les troubles de la descente (les sympt\u00f4mes typiques sont une pression vaginale, une sensation de corps \u00e9tranger ou des douleurs abdominales qui augmentent au cours de la journ\u00e9e et s’am\u00e9liorent en position couch\u00e9e), l’h\u00e9maturie, les infections urog\u00e9nitales, les accouchements (les accouchements par ventouse ou par voie basse sont plus souvent associ\u00e9s \u00e0 des dysfonctionnements du petit bassin) et les traumatismes obst\u00e9tricaux, les op\u00e9rations ou les radiations du petit bassin, les maladies neurologiques et endocrinologiques, les troubles gastro-intestinaux, la prise de m\u00e9dicaments ainsi que les ant\u00e9c\u00e9dents sexuels et f\u00e9caux. [25]. Un journal des mictions sur deux ou trois jours permet d’objectiver le comportement en mati\u00e8re de mictions et de boissons et facilite la distinction entre les diff\u00e9rentes formes et causes d’incontinence (par ex. polydipsie ou nycturie isol\u00e9e d’origine cardiaque) gr\u00e2ce \u00e0 des indications claires sur la “fr\u00e9quence”, les envies imp\u00e9rieuses d’uriner, les \u00e9pisodes d’incontinence, la consommation de serviettes, la nycturie et la polyurie. Comme le montre le tableau 1<\/strong>, la distinction entre l’incontinence d’effort et l’OAB est possible d\u00e8s l’anamn\u00e8se. L’acronyme “DIAPPERS” sert d’aide-m\u00e9moire pour exclure les causes possibles d’OAB : d\u00e9lire, infection (HWI), ur\u00e9trite\/vaginite atrophique, psychog\u00e8ne (d\u00e9pression, n\u00e9vrose), pharmacoth\u00e9rapie, \u00e9limination urinaire excessive, mobilit\u00e9 r\u00e9duite (“restricted”) et masse f\u00e9cale dans le rectum (“stool impaction”) [26]. En cas de fuites urinaires continues apr\u00e8s une intervention chirurgicale dans le petit bassin ou apr\u00e8s un accouchement, il faut \u00e9galement penser \u00e0 une fistule v\u00e9sico-vaginale et l’exclure sur le plan urogyn\u00e9cologique.<\/p>\n

 <\/p>\n

\"\"<\/p>\n

 <\/p>\n

L’exclusion d’une infection urinaire et d’une formation d’urine r\u00e9siduelle est fondamentale lors de l’examen. Cela peut \u00eatre fait dans le cabinet du m\u00e9decin g\u00e9n\u00e9raliste avec un test rapide de bandelettes urinaires et une culture d’urine ou un test d’urine. \u00c9chographie ou cath\u00e9t\u00e9risme \u00e0 usage unique faisable. Toute infection urinaire doit d’abord \u00eatre trait\u00e9e en fonction de la r\u00e9sistance avant de poursuivre les investigations, car chez les femmes \u00e2g\u00e9es, elle n’est souvent associ\u00e9e qu’\u00e0 des sympt\u00f4mes irritatifs de l’OAB tels que la “fr\u00e9quence” ou la pollakiurie et l’incontinence urinaire, sans pr\u00e9sence de sympt\u00f4mes typiques de l’IHE tels que l’algie ou la dysurie, et peut ainsi simuler une OAB (nouvellement apparue) [27]. D’une part, les OAB et les infections urinaires sont toutes deux fr\u00e9quentes et de plus en plus fr\u00e9quentes avec l’\u00e2ge, et d’autre part, les sympt\u00f4mes d’infection urinaire ne sont pas toujours typiques chez les personnes \u00e2g\u00e9es, ce qui rend le diagnostic plus difficile. Inversement, des troubles pr\u00e9existants du SAO peuvent rendre difficile la d\u00e9tection d’une infection urinaire floride [28].<\/p>\n

Des quantit\u00e9s d’urine r\u00e9siduelle sup\u00e9rieures \u00e0 100 ml peuvent \u00eatre la cons\u00e9quence d’une descente g\u00e9nitale (troubles de la miction, par exemple en cas de cystoc\u00e8le) ou \u00eatre d’origine neurologique et n\u00e9cessitent donc un examen urogyn\u00e9cologique plus approfondi. D’ailleurs, l’incontinence urinaire et la formation d’urine r\u00e9siduelle ne sont pas incompatibles (incontinence par regorgement) ; des quantit\u00e9s \u00e9lev\u00e9es d’urine r\u00e9siduelle peuvent favoriser l’apparition d’IHE.<\/p>\n

Une descente g\u00e9nitale peut \u00eatre rapidement \u00e9valu\u00e9e gr\u00e2ce au r\u00e9glage du sp\u00e9culum : En r\u00e8gle g\u00e9n\u00e9rale, un abaissement de la paroi ant\u00e9rieure (vessie), post\u00e9rieure (rectum) ou apicale du vagin ou de l’anus doit \u00eatre d\u00e9tect\u00e9. ut\u00e9rus au-del\u00e0 de la marge hym\u00e9nale en direction distale entra\u00eene des sympt\u00f4mes. La trophicit\u00e9 g\u00e9nitale peut \u00eatre \u00e9valu\u00e9e \u00e0 l’aide de bandelettes de test pH (papier Lakmus) ou en natif : Un pH \u22654,5 indique – si une infection est exclue – une atrophie g\u00e9nitale. Le natif montre alors presque uniquement des cellules parabasales, en plus d’\u00e9ventuels signes d’inflammation. Si la vessie n’est pas vide, le test de la toux peut \u00eatre effectu\u00e9 imm\u00e9diatement : Une \u00e9mission d’urine synchronis\u00e9e avec la toux et visible sur le m\u00e9at ur\u00e9tral externe prouve cliniquement l’incontinence d’effort. Toutefois, un test de toux n\u00e9gatif n’exclut pas l’incontinence.<\/p>\n

En cas d’\u00e9chec des mesures conservatrices, avant un traitement chirurgical, en cas d’ant\u00e9c\u00e9dents complexes ou de maladies neurologiques, mais aussi pour toute incontinence inexpliqu\u00e9e ou renouvel\u00e9e, nous recommandons de poursuivre le bilan urogyn\u00e9cologique et urodynamique pour objectiver et quantifier les sympt\u00f4mes d’incontinence urinaire, ce qui est \u00e9galement utile chez les patientes \u00e2g\u00e9es [29]. Il s’agit notamment de l’urodynamique par cysto- et ur\u00e9throtonom\u00e9trie et mictim\u00e9trie, compl\u00e9t\u00e9e par l’\u00e9chographie p\u00e9rin\u00e9ale (visualisation de l’ur\u00e8tre et du col v\u00e9sical avec une sonde abdominale plac\u00e9e sur le p\u00e9rin\u00e9e) et, le cas \u00e9ch\u00e9ant, par la cystoscopie. Cet examen urogyn\u00e9cologique et urodynamique est une prestation obligatoire de l’assurance maladie.<\/p>\n

Gr\u00e2ce \u00e0 un diagnostic urodynamique plus pr\u00e9cis, il est possible de mieux \u00e9valuer le succ\u00e8s de l’op\u00e9ration et de fournir des informations pr\u00e9op\u00e9ratoires individualis\u00e9es aux patientes. Ainsi, les patientes id\u00e9ales pour une boucle d’incontinence pr\u00e9sentent un profil de pression ur\u00e9trale normal et un ur\u00e8tre mobile. En revanche, les facteurs d\u00e9favorables sont une pression d’occlusion ur\u00e9trale maximale pr\u00e9op\u00e9ratoire basse (<20 cm H2O), des contractions pathologiques du d\u00e9trusor apparaissant lors de la cystom\u00e9trie de remplissage (>25 cm H2O) et, surtout, l’association d’une pression d’occlusion ur\u00e9trale basse et d’une ur\u00e8tre immobile (insuffisance sphinct\u00e9rienne intrins\u00e8que).<\/p>\n

Approche th\u00e9rapeutique<\/h2>\n

Chez les patientes post-m\u00e9nopaus\u00e9es, nous recommandons l’\u0153strog\u00e9nisation locale pour toutes les formes d’incontinence. L’hormonoth\u00e9rapie orale syst\u00e9mique dans le traitement de l’IUE a montr\u00e9 une aggravation des sympt\u00f4mes d’incontinence dans l’\u00e9tude HERS ; cependant, les donn\u00e9es sont moins claires en ce qui concerne l’\u0153strog\u00e9nisation locale [30\u201332]. On ne peut nier la r\u00e9duction de l’incidence des infections urinaires de 5,9 \u00e0 0,5 par an et la normalisation de la flore vaginale par l’estriol intravaginal chez les femmes m\u00e9nopaus\u00e9es [33].<\/p>\n

\u00c9tant donn\u00e9 que l’\u00e2ge semble \u00eatre le facteur pr\u00e9dictif le plus important pour le d\u00e9veloppement de l’incontinence d’effort, bien plus que le statut m\u00e9nopausique, l’int\u00e9r\u00eat d’une substitution \u0153strog\u00e9nique pourrait \u00eatre la pr\u00e9vention ou le traitement de l’incontinence d’effort. dans le report de la symptomatologie [34\u201338].<\/p>\n

La physioth\u00e9rapie pour la r\u00e9\u00e9ducation du plancher pelvien est utile en cas d’IUE et d’OAB. Nous avons pu montrer des taux de r\u00e9ussite comparables pour les patientes jeunes et \u00e2g\u00e9es [39]. Dans le cas de l’OAB, la th\u00e9rapie comportementale avec entra\u00eenement de la vessie pour augmenter progressivement les quantit\u00e9s d’urine ou la fr\u00e9quence des mictions est \u00e9galement n\u00e9cessaire. L’augmentation de l’intervalle et la tenue d’un calendrier mictionnel pour l’autocontr\u00f4le font partie du traitement. En ce qui concerne la gestion des fluides, il faut veiller \u00e0 boire environ 1,5 l par jour, r\u00e9parti en quatre portions.<\/p>\n

Les anticholinergiques sont consid\u00e9r\u00e9s comme une pharmacoth\u00e9rapie de premi\u00e8re ligne pour l’OAB. Ils r\u00e9duisent le besoin imp\u00e9rieux d’uriner de 50%, les \u00e9pisodes d’incontinence de 70% (0,6 \u00e9pisode d’incontinence par jour), la “fr\u00e9quence” de 20-30% et am\u00e9liorent la qualit\u00e9 de vie [40]. Les effets apparaissent au bout d’une semaine et atteignent leur maximum apr\u00e8s huit \u00e0 douze semaines. Cependant, l’observance est mauvaise : au bout de six \u00e0 douze mois, seul un cinqui\u00e8me prend le m\u00e9dicament, soit parce qu’il est insuffisamment efficace, soit parce qu’il provoque des effets secondaires intol\u00e9rables tels que la s\u00e9cheresse de la bouche dans 25% des cas, la constipation dans 10% des cas et des troubles centraux tels que les naus\u00e9es, la fatigue, le manque de concentration et une vision floue dans jusqu’\u00e0 12% des cas. Les contre-indications aux anticholinergiques sont par exemple le glaucome \u00e0 angle ferm\u00e9 non trait\u00e9, les st\u00e9noses du tractus gastro-intestinal ou les arythmies cardiaques tachycardiques. Les agonistes des r\u00e9cepteurs adr\u00e9nergiques B3, qui relaxent directement le d\u00e9trusor v\u00e9sical, constituent une nouvelle classe de m\u00e9dicaments dont le m\u00e9canisme d’action est diff\u00e9rent. Leur effet est comparable \u00e0 celui des anticholinergiques, mais sans effets secondaires anticholinergiques. Les effets secondaires les plus fr\u00e9quents sont l’hypertension, les infections urinaires, les maux de t\u00eate et la rhinopharyngite.<\/p>\n

Les pessaires et tampons d’incontinence constituent une alternative viable pour les patientes motiv\u00e9es. La patiente ins\u00e8re elle-m\u00eame ces dispositifs par voie vaginale pendant la journ\u00e9e si n\u00e9cessaire et les retire le soir. Pour toute incontinence urinaire, il ne faut pas oublier les protections contre l’incontinence, en vente libre dans le commerce, qui sont rembours\u00e9es en Suisse par les caisses-maladie de mani\u00e8re variable selon le degr\u00e9 de gravit\u00e9 (Liste des moyens et appareils LiMA 15.01-15.07).<\/p>\n

Traitement chirurgical de l’incontinence d’effort<\/h2>\n

L’\u00e9talon-or du traitement chirurgical de l’incontinence d’effort chez la femme avec ur\u00e8tre (hyper)mobile est aujourd’hui l’anse vaginale sans tension. En nous basant sur les r\u00e9sultats de nos propres \u00e9tudes, nous pr\u00e9f\u00e9rons la m\u00e9thode originale : le “tension-free vaginal tape” (TVT) r\u00e9tropubien d\u00e9velopp\u00e9 par Ulmsten et Petros et introduit en 1995 [41\u201343]. Cette technique d’anse peu invasive implique l’implantation d’une bande de polypropyl\u00e8ne non r\u00e9sorbable, macroporeuse et monofilamentaire, sous anesth\u00e9sie locale et analg\u00e9sie, \u00e0 travers une 1 Le colpotomie sous-ur\u00e9trale d’une longueur de 1 cm au niveau de la partie m\u00e9diane de l’ur\u00e8tre (midurethra) est introduite derri\u00e8re la symphyse \u00e0 l’aide d’aiguilles sp\u00e9ciales et est ensuite \u00e9vacu\u00e9e par voie r\u00e9tropubienne vers la paroi abdominale, juste au-dessus de la symphyse, \u00e0 partir de deux incisions de piq\u00fbre suprasymphysaires. On parle donc d’anses “miur\u00e9thrales” ou “sous-ur\u00e9thrales”. Les termes sont utilis\u00e9s ici comme synonymes. Le principe d’action consiste \u00e0 renforcer l’ancrage pubo-ur\u00e9tral affaibli et \u00e0 stabiliser le midurethra, mais sans l’\u00e9lever ni l’obstruer. L’intervention est r\u00e9alis\u00e9e dans le cadre d’une hospitalisation de courte dur\u00e9e. Le taux de gu\u00e9rison objectif est de 90% [44]. Le guidage r\u00e9tropubien de la bande explique les complications perop\u00e9ratoires possibles telles que la perforation de la vessie, les l\u00e9sions intestinales ou les h\u00e9morragies, raison pour laquelle la proc\u00e9dure transobturatrice a \u00e9t\u00e9 d\u00e9velopp\u00e9e pour les r\u00e9duire [45,46]. En postop\u00e9ratoire, il faut s’attendre \u00e0 environ 5% de troubles mictionnels et environ 7% de troubles urinaires de novo.<\/p>\n

Lorsque l’ur\u00e8tre est peu mobile voire fixe et hypotonique, on parle d’insuffisance sphinct\u00e9rienne intrins\u00e8que. Cette forme d’incontinence d’effort se manifeste par exemple comme une incontinence r\u00e9currente apr\u00e8s une op\u00e9ration de l’incontinence, ce qui a rendu l’ur\u00e8tre rigide et hypotonique. Son pronostic est plus difficile \u00e0 traiter. C’est l\u00e0 qu’intervient l’injection p\u00e9ri-ur\u00e9trale d'”agents de bulking” : Ceux-ci dilatent localement le tissu p\u00e9ri-ur\u00e9tral et r\u00e9tr\u00e9cissent l’ur\u00e8tre, augmentant ainsi la transmission de la pression dans l’ur\u00e8tre proximal ou moyen [47]. Comme cette technique est nettement moins invasive que le TVT et qu’elle peut \u00eatre r\u00e9alis\u00e9e sous anesth\u00e9sie locale, elle convient \u00e9galement comme traitement pour les patientes multimorbides. Toutefois, les taux de r\u00e9ussite (76% \u00e0 un an et 48% \u00e0 deux ans) sont nettement inf\u00e9rieurs \u00e0 ceux de la TVT et les “agents de bulking” ne sont pas rembours\u00e9s.<\/p>\n

La neurotoxine botulique dans le traitement de l’hyperactivit\u00e9 v\u00e9sicale<\/h2>\n

En cas d’hyperactivit\u00e9 v\u00e9sicale idiopathique ou neurog\u00e8ne r\u00e9fractaire, soit en raison d’effets secondaires anticholinergiques ou B3-sympathomim\u00e9tiques intol\u00e9rables des m\u00e9dicaments, soit en raison de contre-indications \u00e0 un traitement m\u00e9dicamenteux, la neurotoxine botulique peut \u00eatre inject\u00e9e dans le muscle v\u00e9sical et sous l’uroth\u00e9lium sous anesth\u00e9sie locale ou sous anesth\u00e9sie g\u00e9n\u00e9rale et sous visualisation cystoscopique [48,49]. En r\u00e8gle g\u00e9n\u00e9rale, 100 unit\u00e9s de type A (Botox\u00ae<\/sup>) sont inject\u00e9es en cas d’OAB idiopathique. En Suisse, cette th\u00e9rapie est obligatoire en cas d’OAB r\u00e9fractaire, \u00e0 condition qu’elle soit pratiqu\u00e9e dans un centre ou une clinique. \u00e9valu\u00e9 et mis en \u0153uvre avec l’expertise appropri\u00e9e. La neurotoxine botulique de type A emp\u00eache la lib\u00e9ration d’ac\u00e9tylcholine au niveau de la plaque terminale motrice. Cette chimiod\u00e9nervation est r\u00e9versible et dure environ trois mois au niveau des eff\u00e9rences des muscles stri\u00e9s squelettiques et huit \u00e0 dix mois au niveau des muscles lisses (muscle d\u00e9trusor vesicae), mais elle concerne \u00e9galement les aff\u00e9rences. La patiente ressent de plus en plus l’effet \u00e0 partir du deuxi\u00e8me jour [50]. Apr\u00e8s deux semaines, l’urine r\u00e9siduelle doit \u00eatre contr\u00f4l\u00e9e. Celui-ci peut occasionnellement atteindre plusieurs centaines de millilitres pendant quelques semaines ou mois ; si des troubles de la miction ou des infections urinaires surviennent en plus, le (auto)cath\u00e9t\u00e9risme doit \u00eatre effectu\u00e9. Dans le cas contraire, l’urine r\u00e9siduelle peut \u00eatre contr\u00f4l\u00e9e de mani\u00e8re \u00e9troite. En effet, l’effet de la chimiod\u00e9nervation diminue au fil des semaines et des mois, parmi lesquels le volume d’urine r\u00e9siduelle se normalise. Les taux de r\u00e9ussite mesur\u00e9s par la r\u00e9duction des \u00e9pisodes d’incontinence varient de 67 \u00e0 100% pour l’OAB idiopathique, selon les \u00e9tudes [51]. L’\u00e9tude prospective multicentrique suisse a montr\u00e9 une am\u00e9lioration statistiquement significative de la fonction v\u00e9sicale et de la qualit\u00e9 de vie dans 88% des cas [49]: apr\u00e8s deux semaines d\u00e9j\u00e0, 82% des patients \u00e9taient lib\u00e9r\u00e9s des sympt\u00f4mes d’urgence et 86% de l’incontinence, et la fr\u00e9quence mictionnelle \u00e9tait pratiquement normalis\u00e9e avec une r\u00e9cup\u00e9ration correspondante de la capacit\u00e9 maximale de la vessie. Son utilisation est contre-indiqu\u00e9e en cas de tumeurs malignes de la vessie, de grossesse et d’allaitement, d’insuffisance r\u00e9nale et d’infection urinaire floride. Nous sommes \u00e9galement tr\u00e8s r\u00e9ticents \u00e0 l’\u00e9gard du diab\u00e8te sucr\u00e9. Les r\u00e9injections en cas de perte d’efficacit\u00e9 doivent \u00eatre effectu\u00e9es au plus t\u00f4t apr\u00e8s trois mois afin d’\u00e9viter la formation d’anticorps. Dans la pratique clinique quotidienne, nous constatons que nous ne devons r\u00e9p\u00e9ter les injections de Botox qu’apr\u00e8s un ou deux ans.<\/p>\n

Messages Take-Home<\/h2>\n
    \n
  • L’\u00e9valuation et le traitement de l’incontinence urinaire ne diff\u00e8rent que tr\u00e8s peu entre les patients jeunes et \u00e2g\u00e9s.<\/li>\n
  • Pour toute nouvelle incontinence urinaire, il convient de toujours exclure une infection des voies urinaires et une augmentation de l’urine r\u00e9siduelle.<\/li>\n
  • Alors que l’incontinence d’effort est trait\u00e9e chirurgicalement (ou m\u00e9caniquement), l’hyperactivit\u00e9 v\u00e9sicale est trait\u00e9e en premier lieu par des m\u00e9dicaments.<\/li>\n
  • Un examen urogyn\u00e9cologique et urodynamique est indiqu\u00e9 au plus tard en l’absence de succ\u00e8s des mesures conservatrices telles que les anticholinergiques ou la physioth\u00e9rapie.<\/li>\n<\/ul>\n

     <\/p>\n

    Litt\u00e9rature :<\/p>\n

      \n
    1. Hannestad YS, et al : A community-based epidemiological survey of female urinary incontinence : the Norwegian EPINCONT study. \u00c9pid\u00e9miologie de l’incontinence dans le comt\u00e9 de Nord-Trondelag. J Clin Epidemiol 2000 ; 53(11) : 1150-1157.<\/li>\n
    2. Buckley BS, et al. : Prevalence of urinary incontinence in men, women, and children–current evidence : findings of the Fourth International Consultation on Incontinence. Urologie 2010 ; 76(2) : 265-270.<\/li>\n
    3. Olsen AL, et al : \u00c9pid\u00e9miologie des prolapsus d’organes pelviens et des incontinences urinaires trait\u00e9s par voie chirurgicale. Obstet Gynecol 1997 ; 89(4) : 501-506.<\/li>\n
    4. Abrams P, et al : The standardisation of terminology in lower urinary tract function : Report from the standardisation sub-committee of the International Continence Society. Urologie 2003 ; 61(1) : 37-49.<\/li>\n
    5. Hunskaar S, et al. : The prevalence of urinary incontinence in women in four European countries. BJU Int 2004 ; 93(3) : 324-330.<\/li>\n
    6. Hu TW, et al. : Co\u00fbts de l’incontinence urinaire et de la vessie hyperactive aux \u00c9tats-Unis : une \u00e9tude comparative. Urologie 2004 ; 63(3) : 461-465.<\/li>\n
    7. Klotz T, et al : The economic costs of overactive bladder in Germany. Eur Urol 2007 ; 51(6) : 1654-1662 ; discussion 62-63.<\/li>\n
    8. Scheiner D, Betschart C, Perucchini D : [Aging-related changes of the female pelvic floor]. Ther Umsch 2010 ; 67(1) : 23-26.<\/li>\n
    9. DeLancey JO : Support structurel de l’ur\u00e8tre en rapport avec l’incontinence urinaire d’effort : l’hypoth\u00e8se du hamac. Am J Obstet Gynecol 1994 ; 170(6) : 1713-1720 ; discussion 20-23.<\/li>\n
    10. Petros PE, Ulmsten UI : Une th\u00e9orie int\u00e9grale de l’incontinence urinaire f\u00e9minine. Consid\u00e9rations exp\u00e9rimentales et cliniques. Acta Obstet Gynecol Scand Suppl 1990 ; 153 : 7-31.<\/li>\n
    11. Perucchini D, et al : Effets de l’\u00e2ge sur le muscle stri\u00e9 ur\u00e9tral. I. Changes in number and diameter of striated muscle fibers in the ventral uretra. American Journal of Obstetrics and Gynecology 2002 ; 186(3) : 351-355.<\/li>\n
    12. Rud T : Profil de pression ur\u00e9trale chez les femmes continentales de l’enfance \u00e0 la vieillesse. Acta Obstet Gynecol Scand 1980 ; 59(4) : 331-335.<\/li>\n
    13. Iosif CS, et al : R\u00e9cepteurs d’estrog\u00e8nes dans le tractus urinaire inf\u00e9rieur f\u00e9minin humain. Am J Obstet Gynecol 1981 ; 141(7) : 817-820.<\/li>\n
    14. Blakeman P, Hilton P, Bulmer J : Cartographie des r\u00e9cepteurs d’\u0153strog\u00e8nes et de progest\u00e9rone \u00e0 travers le tractus urinaire f\u00e9minin. Neurourol Urodyn 1996 ; 15 : 324-325.<\/li>\n
    15. Ingelman-Sundberg A, et al : R\u00e9cepteurs d’\u0153strog\u00e8nes cytosoliques dans les tissus urog\u00e9nitaux chez les femmes en \u00e9tat de stress. Acta Obstet Gynecol Scand 1981 ; 60(6) : 585-586.<\/li>\n
    16. Smith P : Estrogens and the urogenital tract. \u00c9tudes sur les r\u00e9cepteurs d’hormones st\u00e9ro\u00efdes et \u00e9tude clinique d’un nouvel anneau vaginal lib\u00e9rant de l’estradiol. Acta Obstet Gynecol Scand Suppl 1993 ; 157 : 1-26.<\/li>\n
    17. Griffiths DJ, et al : Urge incontinence et impuissance contractile du d\u00e9trusor chez les personnes \u00e2g\u00e9es. Neurourol Urodyn 2002 ; 21(2) : 126-131.<\/li>\n
    18. Griffiths DJ, et al : Characteristics of urinary incontinence in elderly patients studied by 24-hour monitoring and urodynamic testing. Age Ageing 1992 ; 21(3) : 195-201.<\/li>\n
    19. Griffiths DJ, et al : Cerebral aetiology of urinary urge incontinence in elderly people. Age Ageing 1994 ; 23(3) : 246-250.<\/li>\n
    20. Gilpin SA, et al : The effect of age on the autonomic innervation of the urinary bladder. Br J Urol 1986 ; 58(4) : 378-381.<\/li>\n
    21. Aukee P, Penttinen J, Airaksinen O : L’effet du vieillissement sur l’activit\u00e9 \u00e9lectromyographique des muscles du plancher pelvien. A comparative study among stress incontinent patients and asymptomatic women. Maturitas 2003 ; 44(4) : 253-257.<\/li>\n
    22. Olsen AL, et al : Pelvic floor nerve conduction studies : establishing clinically relevant normative data. American Journal of Obstetrics and Gynecology 2003 ; 189(4) : 1114-1119.<\/li>\n
    23. Allen RE, et al. : L\u00e9sions du plancher pelvien et accouchement : une \u00e9tude neurophysiologique. Br J Obstet Gynaecol 1990 ; 97(9) : 770-779.<\/li>\n
    24. Bidmead J, Cardozo LD : Modifications du plancher pelvien chez la femme \u00e2g\u00e9e. Br J Urol 1998 ; 82(Suppl 1) : 18-25.<\/li>\n
    25. Betschart C, Scheiner DA, Perucchini D : No 1 : Bilan en cas d’incontinence urinaire et de descente g\u00e9nitale. Gyn\u00e9cologie 2012.<\/li>\n
    26. Resnick NM : Incontinence urinaire. Public Health Rep 1987 ; 102(4 Suppl) : 67-70.<\/li>\n
    27. Arinzon Z, et al : La pr\u00e9sentation clinique des infections du tractus urinaire (IU) diff\u00e8re avec le vieillissement chez les femmes. Arch Gerontol Geriatr 2012 ; 55(1) : 145-147.<\/li>\n
    28. Mirsaidov N, Wagenlehner FM : [Urinary tract infections in the elderly]. Urologue A 2016 ; 55(4) : 494-498.<\/li>\n
    29. Resnick NM, Yalla SV, Laurino E : The pathophysiology of urinary incontinence among institutionalized elderly persons. N Engl J Med 1989 ; 320(1) : 1-7.<\/li>\n
    30. Grady D, et al : Hormones post-m\u00e9nopausiques et incontinence : l’\u00e9tude Heart and Estrogen\/Progestin Replacement. Obstet Gynecol 2001 ; 97(1) : 116-120.<\/li>\n
    31. Hendrix SL, et al. : Effets des \u0153strog\u00e8nes avec et sans progestin sur l’incontinence urinaire. JAMA 2005 ; 293(8) : 935-948.<\/li>\n
    32. Steinauer JE, et al. : Traitement hormonal post-m\u00e9nopausique : provoque-t-il des incontinences ? Obstet Gynecol 2005 ; 106(5 Pt 1) : 940-945.<\/li>\n
    33. Raz R, Stamm WE : A controlled trial of intravaginal estriol in postmenopausal women with recurrent urinary tract infections. N Engl J Med 1993 ; 329(11) : 753-756.<\/li>\n
    34. van Geelen JM, Hunskaar S : The epidemiology of female urinary incontinence. European Clinics in Obstetrics and Gynaecology 2005 ; 1(1) : 3-11.<\/li>\n
    35. Iosif CS, Bekassy Z : Pr\u00e9valence des sympt\u00f4mes g\u00e9nito-urinaires \u00e0 la fin de la m\u00e9nopause. Acta Obstet Gynecol Scand 1984 ; 63(3) : 257-260.<\/li>\n
    36. Hilton P : Urethral pressure measurement by microtransducer : observations on the methodology, the pathophysiology of stress incontinence and the effects of treatment in the female (MD Thesis). Universit\u00e9 de Newcastle-upon-Tyne 1981.<\/li>\n
    37. Jolleys JV : Pr\u00e9valence rapport\u00e9e de l’incontinence urinaire chez les femmes dans un cabinet de m\u00e9decine g\u00e9n\u00e9rale. Br Med J (Clin Res Ed) 1988 ; 296(6632) : 1300-1302.<\/li>\n
    38. Fantl JA, Cardozo L, McClish DK : Estrogen therapy in the management of urinary incontinence in postmenopausal women : a meta-analysis. Premier rapport du Comit\u00e9 sur les hormones et la th\u00e9rapie urog\u00e9nitale. Obstet Gynecol 1994 ; 83(1) : 12-18.<\/li>\n
    39. Betschart C, et al : Pelvic floor muscle training for urinary incontinence : a comparison of outcomes in premenopausal versus postmenopausal women. Female Pelvic Med Reconstr Surg 2013 ; 19(4) : 219-224.<\/li>\n
    40. Wein AJ, Rackley RR : Vessie hyperactive : une meilleure compr\u00e9hension de la physiopathologie, du diagnostic et de la prise en charge. The Journal of Urology 2006 ; 175(3) : S5-S10.<\/li>\n
    41. Ulmsten U, Petros P : Intravaginal slingplasty (IVS) : an ambulatory surgical procedure for treatment of female urinary incontinence. Scand J Urol Nephrol 1995 ; 29(1) : 75-82.<\/li>\n
    42. Scheiner DA, et al : Twelve months effect on voiding function of retropubic compared with outside-in and inside-out transobturator midurethral slings. Int Urogynecol J 2012 ; 23(2) : 197-206.<\/li>\n
    43. Betschart C, et al. : Satisfaction du patient apr\u00e8s slings r\u00e9tropubiens et transobturateurs : premi\u00e8re \u00e9valuation \u00e0 l’aide du Questionnaire sur les r\u00e9sultats de l’incontinence (IOQ). Int Urogynecol J 2011 ; 22(7) : 805-812.<\/li>\n
    44. Nilsson CG, et al. : Seventeen years’ follow-up of the tension-free vaginal tape procedure for female stress urinary incontinence. Int Urogynecol J 2013 ; 24(8) : 1265-1269.<\/li>\n
    45. Delorme E : [Transobturateur de suspension ur\u00e9trale : proc\u00e9dure mini-invasive dans le traitement de l’incontinence urinaire d’effort chez la femme]. Prog Urol 2001 ; 11(6) : 1306-1313.<\/li>\n
    46. de Leval J : Nouvelle technique chirurgicale pour le traitement de l’incontinence urinaire d’effort f\u00e9minine : Transobturator Vaginal Tape Inside-Out. Urologie europ\u00e9enne 2003 ; 44(6) : 724-730.<\/li>\n
    47. Kuhn A, et al : O\u00f9 faut-il injecter les agents de stimulation pour l’incontinence urodynamique de stress chez la femme ? Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2008 ; 19(6) : 817-821.<\/li>\n
    48. Schurch B, Schmid DM, Stohrer M : Traitement de l’incontinence neurog\u00e8ne par la toxine botulique A. N Engl J Med 2000 ; 342(9) : 665.<\/li>\n
    49. Schmid DM, et al. : Exp\u00e9rience de 100 cas trait\u00e9s par injections de toxine botulique A dans le muscle d\u00e9trusor pour le syndrome de vessie hyperactive idiopathique r\u00e9fractaire aux anticholinergiques. J Urol 2006 ; 176(1) : 177-185.<\/li>\n
    50. Kalsi V, et al : Effet pr\u00e9coce sur les sympt\u00f4mes d’hyperactivit\u00e9 v\u00e9sicale suite \u00e0 des injections de neurotoxine botulique de type A pour l’hyperactivit\u00e9 du d\u00e9trusor. Eur Urol 2008 ; 54(1) : 181-187.<\/li>\n
    51. Schurch B : Botulinum toxin for the management of bladder dysfunction. Drogues 2006 ; 66(10) : 1301-1318.<\/li>\n
    52. Fialkow MF, et al : Lifetime risk of surgical management for pelvic organ prolapse or urinary incontinence. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2008 ; 19(3) : 437-440.<\/li>\n
    53. Smith FJ, et al : Risque \u00e0 vie de subir une intervention chirurgicale pour un prolapsus d’organe pelvien. Obstet Gynecol 2010 ; 116(5) : 1096-1100.<\/li>\n
    54. Abrams P, Wein AJ : La vessie hyperactive : une condition g\u00e9n\u00e9ralis\u00e9e et traitable. Erik Sparre Medical AB 1998.<\/li>\n<\/ol>\n

       <\/p>\n

      PRATIQUE DU M\u00c9DECIN DE FAMILLE 2018 ; 13(5) : 16-22<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

      L’incontinence d’effort est abord\u00e9e par la chirurgie, tandis que l’hyperactivit\u00e9 v\u00e9sicale est trait\u00e9e en premier lieu par des m\u00e9dicaments. En l’absence de succ\u00e8s des mesures conservatrices, un examen urogyn\u00e9cologique et…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":78413,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Traitement de l'incontinence urinaire chez les personnes \u00e2g\u00e9es","footnotes":""},"category":[11531,11368,11315,11549,11514],"tags":[33566,24470,27003,33555,33553,33570,33576,33561,33573,23515],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-338004","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-formation-continue","category-geriatrie-fr","category-medecine-interne-generale","category-rx-fr","category-urologie-fr","tag-besoin-duriner","tag-botox-fr","tag-incontinence-fr","tag-incontinence-a-leffort","tag-incontinence-urinaire","tag-neurotoxine-botulique","tag-oab-fr","tag-physiotherapie-fr","tag-sui-fr","tag-vessie-hyperactive","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-05-03 19:13:10","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"fr_FR","wpml_translations":{"it_IT":{"locale":"it_IT","id":338018,"slug":"chirurgia-farmaci-e-altri-approcci","post_title":"Chirurgia, farmaci e altri approcci","href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/chirurgia-farmaci-e-altri-approcci\/"},"pt_PT":{"locale":"pt_PT","id":338021,"slug":"cirurgia-drogas-e-outras-abordagens","post_title":"Cirurgia, drogas e outras abordagens","href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/cirurgia-drogas-e-outras-abordagens\/"},"es_ES":{"locale":"es_ES","id":337977,"slug":"cirugia-farmacos-y-otros-enfoques","post_title":"Cirug\u00eda, f\u00e1rmacos y otros enfoques","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/cirugia-farmacos-y-otros-enfoques\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/338004","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=338004"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/338004\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/media\/78413"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=338004"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=338004"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=338004"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=338004"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}