{"id":338172,"date":"2018-04-22T02:00:00","date_gmt":"2018-04-22T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/la-pression-arterielle-difficile-a-controler\/"},"modified":"2018-04-22T02:00:00","modified_gmt":"2018-04-22T00:00:00","slug":"la-pression-arterielle-difficile-a-controler","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/la-pression-arterielle-difficile-a-controler\/","title":{"rendered":"La pression art\u00e9rielle difficile \u00e0 contr\u00f4ler"},"content":{"rendered":"

50% des hypertendus ne sont pas bien contr\u00f4l\u00e9s par les m\u00e9dicaments prescrits, et environ 40% des personnes concern\u00e9es en Suisse ne sont pas du tout diagnostiqu\u00e9es. Lors de la Journ\u00e9e zurichoise de l’hypertension, le Dr Thilo Burkard a parl\u00e9 des trucs et astuces utilis\u00e9s dans la pratique pour r\u00e9duire les risques d’une pression art\u00e9rielle insuffisamment contr\u00f4l\u00e9e pour les patients.<\/strong><\/p>\n

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50% des hypertendus ne sont pas bien contr\u00f4l\u00e9s par les m\u00e9dicaments prescrits. En dehors de ces patients, beaucoup plus de personnes sont expos\u00e9es sans le savoir aux risques d’une pression art\u00e9rielle mal contr\u00f4l\u00e9e. Une \u00e9tude a pu montrer qu’environ 40% des hypertendus en Suisse ne sont pas du tout diagnostiqu\u00e9s. [1]. L’un des probl\u00e8mes d’un traitement inad\u00e9quat de la tension art\u00e9rielle est-il donc le diagnostic, a demand\u00e9 le Dr Burkard au d\u00e9but de sa conf\u00e9rence.<\/p>\n

Probl\u00e8me Diagnostic<\/h2>\n

Une grande \u00e9tude am\u00e9ricaine a compar\u00e9 r\u00e9trospectivement le taux de diagnostics d’hypertension chez les patients \u00e2g\u00e9s \u00e0 celui des patients plus jeunes. 27% des personnes \u00e2g\u00e9es de >60 ans n’ont donc pas \u00e9t\u00e9 diagnostiqu\u00e9es sur une p\u00e9riode de quatre ans, contre 38% des plus jeunes (25-31 ans). La probabilit\u00e9 d’obtenir un diagnostic correct d’hypertension \u00e0 un jeune \u00e2ge \u00e9tait d’environ 30% plus \u00e9lev\u00e9e lorsque le m\u00e9decin traitant \u00e9tait une femme [2].<\/p>\n

Pour mettre davantage l’accent sur le probl\u00e8me, il faut une “prise de conscience” et un diagnostic syst\u00e9matique. Les lignes directrices anglaises de 2011 en fournissent un exemple. En cas de “pression art\u00e9rielle de bureau” unique de \u2265140\/90 mmHg, on y recommande une mesure de la pression art\u00e9rielle sur 24 heures ou une mesure \u00e0 domicile [3]. La figure 1<\/strong> pr\u00e9sente la proc\u00e9dure d\u00e9taill\u00e9e.<\/p>\n

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Les Am\u00e9ricains pr\u00e9sentent une image similaire dans leurs directives actuelles. La recommandation de classe IA est de contr\u00f4ler l’\u00e9l\u00e9vation de la “pression art\u00e9rielle de bureau” avec la mesure \u00e0 domicile [4]. La mesure de la pression art\u00e9rielle sur 24 heures est ici plut\u00f4t n\u00e9glig\u00e9e en raison d’un remboursement souvent m\u00e9diocre.<\/p>\n

Hypertension r\u00e9fractaire – Conseils et astuces<\/h2>\n

Si, apr\u00e8s un diagnostic r\u00e9ussi, la pression art\u00e9rielle n’est pas contr\u00f4l\u00e9e de mani\u00e8re satisfaisante malgr\u00e9 un traitement ad\u00e9quat, il peut s’agir d’une hypertension r\u00e9fractaire. Elle est d\u00e9finie comme une “pression art\u00e9rielle de bureau” de \u2265140\/90 mmHg avec un traitement existant par \u22653 m\u00e9dicaments (dont un diur\u00e9tique) [5]. Le Dr Burkard indique qu’une mesure de la pression art\u00e9rielle sur 24 heures est \u00e9galement recommand\u00e9e en tant que premi\u00e8re \u00e9tape d’un diagnostic plus approfondi. Il est ensuite possible d’\u00e9valuer, par exemple, s’il existe une v\u00e9ritable hypertension r\u00e9fractaire ou une pseudo-r\u00e9sistance, par exemple sous la forme d’une composante blouse blanche. La figure 2<\/strong> montre l’importance de la proportion de patients pseudo-r\u00e9sistants.<\/p>\n

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L’un des probl\u00e8mes majeurs de l’hypertension difficile \u00e0 \u00e9quilibrer est la “non-adh\u00e9rence”. Avant de rechercher d’autres causes d’hypertension r\u00e9fractaire ou d’effectuer des interventions, il convient d’exclure la “non-adh\u00e9rence”. Seule la moiti\u00e9 environ des patients \u00e0 qui l’on prescrit un antihypertenseur le prennent correctement . Plus le nombre de m\u00e9dicaments prescrits est \u00e9lev\u00e9, moins l’adh\u00e9rence est bonne. La cause peut en \u00eatre, par exemple, la barri\u00e8re de la langue. Une solution possible est de travailler avec les pharmacies environnantes. Beaucoup d’entre eux proposent \u00e0 leurs patients de leur donner leurs m\u00e9dicaments dans des distributeurs hebdomadaires, ce qui permet d’\u00e9viter les erreurs de prise et de r\u00e9duire parfois consid\u00e9rablement le nombre de comprim\u00e9s n\u00e9cessaires.<\/p>\n

A partir de ce qui pr\u00e9c\u00e8de, deux r\u00e8gles simples peuvent \u00eatre formul\u00e9es pour l’ajustement d’un traitement antihypertenseur [nach Herb Kelleher]:<\/p>\n

    \n
  1. “Gardez les choses simples”<\/li>\n
  2. “Ne faites rien qui puisse interf\u00e9rer avec la r\u00e8gle n\u00b01”.<\/li>\n<\/ol>\n

    L’objectif doit \u00eatre de traiter avec le moins de comprim\u00e9s possible qui fonctionnent pour chaque patient. Il est important de consid\u00e9rer le patient \u00e0 traiter et sa r\u00e9action individuelle aux produits pharmaceutiques utilis\u00e9s. Dans ce contexte, il est pr\u00e9f\u00e9rable de pratiquer un traitement avec des pr\u00e9parations combin\u00e9es dans le sens d’un r\u00e9gime m\u00e9dicamenteux simple. Une combinaison pr\u00e9coce de m\u00e9dicaments peut avoir des effets additifs et, en outre, r\u00e9duire le spectre des effets secondaires, car il n’est pas n\u00e9cessaire de doser enti\u00e8rement un seul m\u00e9dicament. De m\u00eame, il faut privil\u00e9gier les pr\u00e9parations dont la demi-vie est la plus longue possible et qui peuvent \u00eatre administr\u00e9es une fois par jour.<\/p>\n

    Comment proc\u00e9der en pratique ?<\/h2>\n

    Une approche simple mais souvent efficace consiste \u00e0 combiner trois groupes principaux de m\u00e9dicaments qui peuvent \u00eatre combin\u00e9s entre eux. Si l’on consid\u00e8re l’adh\u00e9rence, il est judicieux de combiner dans un premier temps les inhibiteurs de l’ECA ou les bloqueurs AT2 avec un antagoniste du calcium. Dans un deuxi\u00e8me temps, un thiazide ou un “thiazid-like” peut \u00eatre ajout\u00e9. Si un autre m\u00e9dicament est ensuite n\u00e9cessaire, la spironolactone peut \u00eatre envisag\u00e9e en compl\u00e9ment, apr\u00e8s avoir exclu un hyperaldost\u00e9ronisme. Si l’on donne cette information sans savoir qu’il s’agit d’un hyperaldost\u00e9ronisme, le diagnostic est beaucoup plus difficile \u00e0 \u00e9tablir, explique le conf\u00e9rencier.<\/p>\n

    Si, malgr\u00e9 un traitement ad\u00e9quat, la tension art\u00e9rielle ne se situe pas encore dans la plage optimale et qu’il semble douteux que l’adh\u00e9sion du patient en soit la cause, il est assez facile de le contr\u00f4ler en mesurant la tension art\u00e9rielle sur 24 heures apr\u00e8s avoir observ\u00e9 la prise du m\u00e9dicament. Le patient se rend au cabinet le matin, re\u00e7oit le tensiom\u00e8tre 24h\/24 et prend ses m\u00e9dicaments au cabinet, ce qui est ensuite consign\u00e9 dans le protocole. Il est ensuite possible de d\u00e9terminer si l’adh\u00e9rence est \u00e0 l’origine de la pression art\u00e9rielle incontr\u00f4l\u00e9e.<\/p>\n

    Une titration syst\u00e9matique accompagn\u00e9e d’un suivi clinique \u00e9troit s’est \u00e9galement av\u00e9r\u00e9e utile pour maintenir l’adh\u00e9sion des patients. Apr\u00e8s chaque ajustement de la dose, le patient doit \u00eatre reconvoqu\u00e9 afin de d\u00e9terminer les effets de l’ajustement sur la pression art\u00e9rielle mesur\u00e9e objectivement ainsi que sur l’\u00e9tat subjectif et de prendre des mesures si n\u00e9cessaire.  <\/p>\n

    Pour un aper\u00e7u d’un algorithme de traitement possible de l’American Heart Association, de l’American College of Cardiology et du Centers for Disease Control and Prevention, voir la figure 3.<\/strong><\/p>\n

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    Contr\u00f4le de la pression art\u00e9rielle – Accessibilit\u00e9<\/h2>\n

    Selon une \u00e9tude interne de “Kaiser Permanente”, un r\u00e9seau am\u00e9ricain qui assure \u00e0 la fois les soins m\u00e9dicaux et l’assurance de ses patients, le contr\u00f4le de la tension art\u00e9rielle est r\u00e9alisable \u00e0 90%. Ce chiffre est bas\u00e9 sur les efforts syst\u00e9matiques des “permanents de l’empereur” pour am\u00e9liorer les soins de leurs patients. Le plan de traitement consistait \u00e0 cr\u00e9er un registre de l’hypertension pour identifier tous les hypertendus et  effectuer des mesures correctes, \u00e0 \u00e9tablir un algorithme de traitement simple avec des ajustements r\u00e9guliers, \u00e0 introduire des “combinaisons de pilules uniques” et \u00e0 effectuer une titration coh\u00e9rente. Ces mesures ont permis d’augmenter le contr\u00f4le de la pression art\u00e9rielle au sein du centre d’environ 40% en 2000 \u00e0 90% en 2013 [6]. Outre l’am\u00e9lioration du traitement de l’hypertension, le taux d’infarctus du myocarde au sein du r\u00e9seau a diminu\u00e9 de 24% sur une p\u00e9riode similaire [7].<\/p>\n

    Source : 13e Journ\u00e9e zurichoise de l’hypertension, 18 janvier 2018<\/em><\/p>\n

    \nLitt\u00e9rature :<\/p>\n

      \n
    1. Danon-Hersch N, et al : Pr\u00e9valence, prise de conscience, traitement et contr\u00f4le de l’hypertension art\u00e9rielle dans une population g\u00e9n\u00e9rale urbaine suisse : l’\u00e9tude CoLaus. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2009 ; 16(1) : 66-72.<\/li>\n
    2. Johnson HM, et al : Hypertension non diagnostiqu\u00e9e chez les jeunes adultes ayant un usage r\u00e9gulier des soins primaires. J Hypertens 2014 ; 32(1) : 65-74.<\/li>\n
    3. NICE : Hypertension chez l’adulte : diagnostic et prise en charge. Clinical guideline [CG127] Date de publication : ao\u00fbt 2011 Derni\u00e8re mise \u00e0 jour : novembre 2016 (www.nice.org.uk\/guidance\/cg127)<\/li>\n
    4. Whelton PK, et al. : 2017 ACC\/AHA\/AAPA\/ABC\/ACPM\/AGS\/APhA\/ASH\/ASPC\/NMA\/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults : Executive Summary : A Report of the American College of Cardiology\/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Hypertension. 2017 Nov 13. pii : HYP.000000000066. doi : 10.1161\/HYP.0000000000000066. [Epub ahead of print]<\/li>\n
    5. de la Sierra A, et al : Caract\u00e9ristiques cliniques de 8295 patients atteints d’hypertension r\u00e9sistante classifi\u00e9s sur la base du monitorage ambulatoire de la pression art\u00e9rielle. Hypertens 2011 ; 57(5) : 898-902.<\/li>\n
    6. Jaffe MG, Young JD : The Kaiser Permanente Northern California Story : Improving Hypertension Control From 44% to 90% in 13 Years (2000 to 2013). J Clin Hypertens (Greenwich) 2016 ; 18(4) : 260-261.<\/li>\n
    7. Yeh RW, et al : Tendances de la population dans l’incidence et les r\u00e9sultats de l’infarctus aigu du myocarde. N Engl J Med 2010 ; 362 : 2155-2165.<\/li>\n
    8. Go AS, et al : An effective approach to high pressure control : a science advisory from the American Heart Association, the American College of Cardiology, and the Centers for Disease Control and Prevention. J Am Coll Cardiol 2014 ; 63(12) : 1230-1238.<\/li>\n<\/ol>\n

      \nLitt\u00e9rature compl\u00e9mentaire :<\/p>\n

        \n
      • Ogedegbe G, Schoenthaler A : A systematic review of the effects of home blood pressure monitoring on medication adherence. J Clin Hypertens (Greenwich) 2006 ; 8(3) : 174-180.<\/li>\n
      • Calhoun DA, et al : Resistant hypertension : diagnosis, evaluation, and treatment. Une d\u00e9claration scientifique de l’American Heart Association Professional Education Committee du Council for High Blood Pressure Research. Hypertens 2008 ; 51(6) : 1403-1419.<\/li>\n<\/ul>\n

         <\/p>\n

        CARDIOVASC 2018 ; 17(2) : 31-34<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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