{"id":338231,"date":"2018-04-17T02:00:00","date_gmt":"2018-04-17T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/lasthme-bronchique-chez-les-enfants-et-les-adolescents\/"},"modified":"2018-04-17T02:00:00","modified_gmt":"2018-04-17T00:00:00","slug":"lasthme-bronchique-chez-les-enfants-et-les-adolescents","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/lasthme-bronchique-chez-les-enfants-et-les-adolescents\/","title":{"rendered":"L’asthme bronchique chez les enfants et les adolescents"},"content":{"rendered":"

Le traitement de l’asthme chez l’enfant repose aujourd’hui sur un suivi \u00e9troit du patient, incluant une formation \u00e0 l’autogestion. Mais est-ce vraiment de l’asthme ? Une question \u00e0 se poser en premier lieu. Les taux de surdiagnostic sont \u00e9lev\u00e9s.<\/strong><\/p>\n

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La fonction son est limit\u00e9e \u00e0 200 caract\u00e8res<\/strong><\/strong><\/strong><\/div>\n
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Options<\/a>: Histoire<\/a>: R\u00e9troaction<\/a>: Donate<\/a><\/strong><\/strong><\/strong><\/td>\nFermer<\/strong><\/strong><\/strong><\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table><\/div>\n<\/p><\/div>\n<\/p><\/div>\n<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n<\/div>\n<\/div>\n<\/div>\n<\/div>\n

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Une analyse r\u00e9trospective de quatre centres acad\u00e9miques aux Pays-Bas a r\u00e9v\u00e9l\u00e9 que l’asthme chez les enfants \u00e2g\u00e9s de 6 \u00e0 18 ans \u00e9tait surdiagnostiqu\u00e9 dans plus de la moiti\u00e9 des cas, avec par cons\u00e9quent des traitements inutiles et des cons\u00e9quences sur la qualit\u00e9 de vie [1]. “Dans la pratique quotidienne, il y a toujours des cas o\u00f9 l’on ne sait pas tr\u00e8s bien si les sympt\u00f4mes sont dus \u00e0 l’asthme ou \u00e0 d’autres causes. Nicolas Regamey, pneumologue \u00e0 l’h\u00f4pital pour enfants de Lucerne. Cette derni\u00e8re est due au fait que les enfants ferment paradoxalement leurs cordes vocales lorsqu’ils respirent, c’est-\u00e0-dire qu’ils inspirent “mal”. En clinique, cela se traduit par un stridor inspiratoire d’apparition aigu\u00eb avec dyspn\u00e9e \u00e0 l’effort physique, au stress, aux odeurs ou aux allerg\u00e8nes. Apr\u00e8s quelques minutes, les sympt\u00f4mes disparaissent soudainement. Les jeunes adolescentes sont particuli\u00e8rement touch\u00e9es. Sur le plan th\u00e9rapeutique, il suffit g\u00e9n\u00e9ralement d’une information, combin\u00e9e \u00e0 des exercices vocaux ou \u00e0 une orthophonie.<\/p>\n

Diagnostic de l’asthme<\/h2>\n

La premi\u00e8re chose \u00e0 faire pour diagnostiquer l’asthme est de rechercher des signes cliniques (aper\u00e7u 1), <\/strong>auxquels s’ajoute la preuve d’une broncho-obstruction variable\/r\u00e9versible (clinique, spirom\u00e9trie). Les tests d’allergie ou la mesure de l’inflammation allergique des voies respiratoires (FeNO) sont utiles, mais ils ne sont ni sp\u00e9cifiques ni sensibles.<\/p>\n

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La provocation \u00e0 la m\u00e9thacholine est bien adapt\u00e9e \u00e0 l’exclusion de l’asthme, moins \u00e0 sa confirmation. Les tests d’effort peuvent \u00eatre utilis\u00e9s \u00e0 cet effet. Ils sont soit r\u00e9alisables librement (“free running test”), c’est-\u00e0-dire que le jeune patient fait le tour de la maison ou monte les escaliers une fois et que le m\u00e9decin recueille des signes subjectifs, proc\u00e8de \u00e0 un examen clinique (essoufflement, toux, respiration sifflante, pouls, tension art\u00e9rielle), effectue une mesure de la SpO2<\/sub> et une spirom\u00e9trie avant\/apr\u00e8s. “Au LUKS, nous effectuons un test d’effort standardis\u00e9, appel\u00e9 Exercise-induced Athma Test”, a d\u00e9clar\u00e9 le conf\u00e9rencier. Dans ce cas, les patients sont soumis \u00e0 un effort sur tapis roulant pendant six \u00e0 huit minutes dans un air sec avec un taux d’humidit\u00e9 inf\u00e9rieur \u00e0 50%, suivi d’une spirom\u00e9trie apr\u00e8s 5, 10, 15, (30) minutes. Une chute du VEMS<\/sub> de 10% (15%) est diagnostique pour un asthme d’effort. “Souvent, les jeunes ferment pendant la phase de refroidissement”, a expliqu\u00e9 le professeur Regamey.<\/p>\n

Les diagnostics diff\u00e9rentiels de l’asthme sont nombreux. Comme nous l’avons mentionn\u00e9, il peut s’agir d’un simple d\u00e9conditionnement physique (notamment en cas d’ob\u00e9sit\u00e9) ou d’un dysfonctionnement des cordes vocales\/d’une dyscoordination respiratoire. Il faut \u00e9galement penser aux infections respiratoires banales et r\u00e9p\u00e9t\u00e9es (fr\u00e9quentation de la cr\u00e8che, exposition \u00e0 la fum\u00e9e de tabac). Le “postnasal drip”, le “cough hypersensitivity syndrome” (toux non sp\u00e9cifique prolong\u00e9e) et le reflux gastro-\u0153sophagien sont \u00e9galement des diagnostics diff\u00e9rentiels importants.<\/p>\n

Objectifs de la th\u00e9rapie<\/h2>\n

“Maintenant que l’asthme a \u00e9t\u00e9 diagnostiqu\u00e9, que vais-je et dois-je traiter ? La pharmacoth\u00e9rapie doit \u00eatre aussi efficace, s\u00fbre et simple que possible.
\nEfficacit\u00e9 : “Nous ne pouvons pas gu\u00e9rir l’asthme, il faut le dire clairement aux parents”, a conseill\u00e9 le professeur Regamey. En principe, le traitement a pour objectif de contr\u00f4ler les sympt\u00f4mes, d’\u00e9viter les exacerbations (car les \u00e9pisodes r\u00e9p\u00e9t\u00e9s entra\u00eenent un remodelage des voies a\u00e9riennes) et donc d’emp\u00eacher une obstruction fixe, le tout avec le moins d’effets secondaires possible. “Ne conseillez en aucun cas \u00e0 un enfant asthmatique de ne pas faire de sport \u00e0 l’\u00e9cole. Il est important de ne pas limiter les activit\u00e9s”, a expliqu\u00e9 l’orateur. Le contr\u00f4le des sympt\u00f4mes doit \u00eatre ajust\u00e9 en cons\u00e9quence, de sorte qu’il n’y ait pas de sympt\u00f4mes diurnes ou moins de deux fois par semaine. La nuit, l’absence de sympt\u00f4mes doit \u00eatre recherch\u00e9e afin d’\u00e9viter les r\u00e9veils nocturnes. L’utilisation des “releveurs” devrait \u00eatre limit\u00e9e \u00e0 deux utilisations par semaine au maximum.<\/p>\n

Dans ce contexte, il convient de mentionner le sch\u00e9ma SMART (Symbicort\u00ae<\/sup> as Maintenance And Reliever Therapy) – un st\u00e9ro\u00efde (bud\u00e9sonide) associ\u00e9 \u00e0 un LABA \u00e0 action rapide (formot\u00e9rol). A la posologie de base relativement faible (en g\u00e9n\u00e9ral 2\u00d7\/j) s’ajoutent des doses suppl\u00e9mentaires selon les besoins (jusqu’\u00e0 6\u00d7\/j \u00e0 partir de 6 ans et 10\u00d7\/j \u00e0 partir de 12 ans). C’est \u00e9galement possible avec Flutiform\u00ae<\/sup>.<\/p>\n

Toutefois, cela n’est possible qu’au niveau 3 selon le sch\u00e9ma graduel des GINA Guidelines (qui s’applique \u00e9galement aux enfants). Auparavant, au niveau 1, les SABA peuvent \u00eatre utilis\u00e9s si n\u00e9cessaire, et \u00e0 partir du niveau 2, ils peuvent \u00eatre combin\u00e9s \u00e0 des CSI \u00e0 faible dose en tant que contr\u00f4leurs. Le montelukast, un antagoniste des leucotri\u00e8nes administr\u00e9 par voie orale, est une alternative pour les jeunes enfants et ceux qui craignent les st\u00e9ro\u00efdes. Outre le sch\u00e9ma SMART, les guidelines recommandent, \u00e0 partir du niveau 3, des CSI \u00e0 doses moyennes chez les enfants (surtout entre six et onze ans). Dans les \u00e9tapes sup\u00e9rieures (\u00e0 partir de l’\u00e9tape 4), la dose de CSI combin\u00e9e \u00e0 des LABA est ensuite encore augment\u00e9e si l’effet est insuffisant.<\/p>\n

Un asthme mal contr\u00f4l\u00e9 pendant l’enfance est un facteur de risque de mauvaise fonction pulmonaire \u00e0 l’\u00e2ge adulte. Ces patients commencent donc leur vie future avec un handicap : Le d\u00e9clin physiologique de la fonction pulmonaire avec l’\u00e2ge, mais aussi, bien s\u00fbr, les influences n\u00e9fastes telles que le tabagisme, etc. ont chez eux des cons\u00e9quences bien plus fatales que chez ceux qui commencent leur vie d’adulte avec une fonction pulmonaire normale (Fig. 1).<\/strong><\/p>\n

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S\u00e9curit\u00e9 : <\/strong>les corticost\u00e9ro\u00efdes en particulier ne jouissent g\u00e9n\u00e9ralement pas d’une bonne r\u00e9putation aupr\u00e8s de la population. Cependant, dans de nombreux cas, les avantages de la th\u00e9rapie d\u00e9passent les inconv\u00e9nients\/effets secondaires. Un effet secondaire possible souvent discut\u00e9 chez l’enfant est le retard de croissance avec r\u00e9duction cons\u00e9cutive de la taille, bien que, selon une \u00e9tude men\u00e9e avec le bud\u00e9sonide, ce retard soit relativement faible (env. -1,2 cm, surtout chez les filles) [2]. Le traitement sans st\u00e9ro\u00efdes par voie orale avec le montelukast peut sembler plus attrayant dans ce cas et, en effet, l’adh\u00e9rence peut \u00eatre meilleure chez certains patients qui ont de profondes r\u00e9serves sur les CSI (y compris en ce qui concerne leur manipulation). Dans ce cas, il faut toutefois tenir compte des effets secondaires neuropsychiatriques [3]. Il est donc essentiel d’\u00e9valuer sans a priori les diff\u00e9rentes options de traitement avec les parents et les enfants.<\/p>\n

Simplicit\u00e9 :<\/strong> les a\u00e9rosols-doseurs doivent toujours \u00eatre appliqu\u00e9s avec une chambre d’amor\u00e7age chez les enfants (avec un masque chez les plus petits). La coordination est ainsi facilit\u00e9e. Une fois activ\u00e9, l’a\u00e9rosol est ralenti et reste dans la chambre jusqu’\u00e0 l’inhalation. Les d\u00e9p\u00f4ts ind\u00e9sirables de la substance active au niveau oropharyng\u00e9 sont r\u00e9duits, mais l’utilisation de ces dispositifs est plut\u00f4t compliqu\u00e9e et n\u00e9cessite un nettoyage r\u00e9gulier (en raison d’une \u00e9ventuelle contamination bact\u00e9rienne). Il s’agit d’inspirer lentement et profond\u00e9ment \u00e0 partir de la pr\u00e9chambre pendant plusieurs respirations.<\/p>\n

Pour les enfants un peu plus \u00e2g\u00e9s, mais pas en cas de crise d’asthme s\u00e9v\u00e8re, les inhalateurs de poudre s\u00e8che sont envisageables. Les exemples incluent Diskus\u00ae<\/sup>, Turbuhaler\u00ae<\/sup> ou Ellipta\u00ae<\/sup>. La coordination ne pose pas de probl\u00e8me ici. La manipulation est relativement simple, mais un d\u00e9bit d’inhalation plus \u00e9lev\u00e9 est n\u00e9cessaire et m\u00eame une petite expiration dans le syst\u00e8me peut entra\u00eener une agglutination. Le principe de base est d’inspirer fortement et profond\u00e9ment, puis de retenir sa respiration.<\/p>\n

“L’inhalation correcte n\u00e9cessite une bonne formation et un suivi r\u00e9gulier. De toute fa\u00e7on, cela aide \u00e9norm\u00e9ment si les enfants sont inform\u00e9s de leur affection, de la mani\u00e8re de la g\u00e9rer correctement et de l’autogestion. Dans ce contexte, les formations aha ! sont recommand\u00e9es”, a d\u00e9clar\u00e9 l’orateur.<\/p>\n

Pr\u00e9vention et suivi<\/h2>\n

Outre la pharmacoth\u00e9rapie et l’\u00e9ducation des patients, la gestion optimale de l’asthme passe \u00e9galement par la pr\u00e9vention, c’est-\u00e0-dire l’\u00e9vitement des allerg\u00e8nes et des d\u00e9clencheurs. Il ne faut donc pas oublier le diagnostic d’allergie. Les acariens jouent le r\u00f4le le plus important et sont mieux trait\u00e9s par un assainissement cibl\u00e9 que par une d\u00e9sensibilisation. Toutefois, dans d’autres cas, elle peut \u00eatre tout \u00e0 fait indiqu\u00e9e.<\/p>\n

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L’examen des strat\u00e9gies non m\u00e9dicamenteuses et des facteurs environnementaux fait partie du suivi trimestriel de l’asthme (Fig. 2).<\/strong> L’\u00e9volution du traitement y est enregistr\u00e9e et \u00e9valu\u00e9e. S’il y a un potentiel d’am\u00e9lioration, on peut adapter le traitement m\u00e9dicamenteux\/non m\u00e9dicamenteux et le consigner dans le plan de traitement \u00e9crit. Cette derni\u00e8re est utile, car les enfants \u00e9coutent g\u00e9n\u00e9ralement “\u00e0 moiti\u00e9” pendant la consultation et les adultes peuvent \u00eatre distraits par le comportement de leur enfant. Le plan de traitement \u00e9crit est affich\u00e9 sur le r\u00e9frig\u00e9rateur, par exemple, et indique le traitement de base, la r\u00e9serve avant l’effort physique, les adaptations en cas d’infection des voies respiratoires et le traitement d’urgence.<\/p>\n

Source : 11e cycle de printemps, 7-9 mars 2018, Lucerne<\/em><\/p>\n

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Litt\u00e9rature :<\/p>\n

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  1. Looijmans-van den Akker I, van Luijn K, Verheij T : Overdiagnosis of asthma in children in primary care : a retrospective analysis. Br J Gen Pract 2016 Mar ; 66(644) : e152-157.<\/li>\n
  2. Kelly HW, et al : Effet des glucocortico\u00efdes inhal\u00e9s dans l’enfance sur la taille adulte. N Engl J Med 2012 Sep 6 ; 367(10) : 904-912.<\/li>\n
  3. Ernst P, Ernst G : Neuropsychiatric adverse effects of montelukast in children. Eur Respir J 2017 Aug 17 ; 50(2). pii : 1701020.<\/li>\n
  4. Stocks J, Hislop A, Sonnappa S : D\u00e9veloppement pr\u00e9coce des poumons : effet \u00e0 long terme sur la sant\u00e9 et les maladies respiratoires. Lancet Respir Med 2013 Nov ; 1(9) : 728-742.<\/li>\n<\/ol>\n

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    PRATIQUE DU M\u00c9DECIN DE FAMILLE 2018 ; 13(4) : 45-47<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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