{"id":338232,"date":"2018-04-20T02:00:00","date_gmt":"2018-04-20T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/le-visiteur-indesirable-est-de-retour\/"},"modified":"2018-04-20T02:00:00","modified_gmt":"2018-04-20T00:00:00","slug":"le-visiteur-indesirable-est-de-retour","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/le-visiteur-indesirable-est-de-retour\/","title":{"rendered":"Le “visiteur ind\u00e9sirable” est de retour"},"content":{"rendered":"

Une personne sur trois est touch\u00e9e par le “zona” au moins une fois dans sa vie. Cette maladie est tr\u00e8s douloureuse et peut entra\u00eener une grande souffrance. Les complications sont \u00e9galement redout\u00e9es.<\/strong><\/p>\n

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La plupart des gens ont rencontr\u00e9 le virus varicelle-zona (VZV) dans leur enfance. Nombreux sont ceux qui se souviennent bien de leur premi\u00e8re infection en tant que varicelle. Elle est \u00e9galement connue dans le langage courant sous le nom de “varicelle”, “dentelle” ou “feuille sauvage”. Le nom “varicelle” illustre bien le caract\u00e8re contagieux de la maladie. Presque tous les enfants passent par l’infection jusqu’\u00e0 l’adolescence. Ainsi, >90% des adolescents \u00e2g\u00e9s de 16 ans pr\u00e9sentent des anticorps contre le virus [1]. Cela ne s’applique toutefois qu’aux habitants des r\u00e9gions temp\u00e9r\u00e9es du monde (Europe et Am\u00e9rique du Nord) et non aux r\u00e9gions tropicales. Dans les r\u00e9gions o\u00f9 de nombreux agents pathog\u00e8nes se sentent habituellement particuli\u00e8rement \u00e0 l’aise, le virus VZ a trop chaud. C’est pourquoi on ne trouve des anticorps dans le sang que chez 43 \u00e0 89% des jeunes en Asie du Sud-Est ou en Am\u00e9rique latine et chez 70 \u00e0 79% en Afrique subsaharienne [1]. Il faut en tenir compte dans la prise en charge des migrants et surtout des femmes en \u00e2ge de procr\u00e9er [2].<\/p>\n

R\u00e9activation sous forme d’herp\u00e8s zoster<\/h2>\n

Apr\u00e8s l’infection initiale, les virus de la varicelle se d\u00e9placent le long des nerfs jusqu’aux ganglions spinaux, les centres de commutation des nerfs dans la moelle \u00e9pini\u00e8re. Ils y “dorment” toute leur vie jusqu’\u00e0 leur r\u00e9activation (latence). Le contr\u00f4le des cellules immunitaires T d\u00e9termine si le virus redevient actif. Tous les facteurs perturbateurs qui entra\u00eenent une diminution de la r\u00e9ponse cellulaire peuvent \u00eatre \u00e0 l’origine d’une r\u00e9activation : une forte exposition au soleil, un stress ou un traumatisme. Mais le plus grand facteur de risque est l’\u00e2ge en soi, car l’activit\u00e9 des cellules T diminue. Il en r\u00e9sulte que pr\u00e8s d’une personne sur trois conna\u00eetra une r\u00e9activation au cours de sa vie – alors sous le nom d’herp\u00e8s zoster [3,4].<\/p>\n

L’herp\u00e8s zoster se manifeste par un exanth\u00e8me douloureux unilat\u00e9ral qui appara\u00eet typiquement dans une zone d\u00e9finie de la peau, le dermatome ou segment. Les dermatomes lombaires et thoraciques sont souvent concern\u00e9s. On parle famili\u00e8rement de “zona”, ce qui correspond bien au tableau clinique. Les v\u00e9sicules sont souvent pr\u00e9c\u00e9d\u00e9es d’une douleur \u00e0 type de br\u00fblure, ce qui peut donner lieu \u00e0 une mauvaise interpr\u00e9tation. Les diagnostics diff\u00e9rentiels classiques sont les coliques biliaires ou r\u00e9nales ; les deux sont tout aussi douloureuses. Le diagnostic devient difficile en l’absence de v\u00e9sicules. On parle dans ce cas de zona sine herpete.<\/p>\n

Un d\u00e9passement de deux segments ou un ensemencement diss\u00e9min\u00e9 est l’expression d’une grave d\u00e9ficience immunitaire. L’\u00e9ruption du zona diss\u00e9min\u00e9 est parfois difficile \u00e0 distinguer du “ciel \u00e9toil\u00e9” de la primo-infection varicelleuse. Les patients gravement touch\u00e9s sont g\u00e9n\u00e9ralement des patients atteints de cancer, des transplant\u00e9s ou des patients atteints d’une infection avanc\u00e9e par le VIH. Dans ces cas, l’infection ne se limite pas \u00e0 la peau, mais touche souvent des organes internes tels que les poumons, le pancr\u00e9as, le foie et le syst\u00e8me nerveux central. Une pancr\u00e9atite ou une h\u00e9patite peut pr\u00e9c\u00e9der l’\u00e9ruption cutan\u00e9e [3], et la mortalit\u00e9 est \u00e9lev\u00e9e dans ces cas.<\/p>\n

Zona chez l’enfant<\/h2>\n

Le zona de l’enfant, plus fr\u00e9quent que pr\u00e9vu, est un cas particulier. Environ 2% des cas de zona touchent des enfants \u00e2g\u00e9s de <10 ans [5]. Le zona vaccinal est connu, bien que rare, apr\u00e8s une vaccination contre la varicelle. Et il est possible qu’un enfant ait d\u00e9j\u00e0 subi la primo-infection sans s’en rendre compte dans le ventre de sa m\u00e8re. Le zona chez l’enfant est g\u00e9n\u00e9ralement b\u00e9nin et il n’est pas n\u00e9cessaire de rechercher une d\u00e9ficience immunitaire en l’absence d’autres signes d’alerte.<\/p>\n

N\u00e9vralgie post-zost\u00e9rienne<\/h2>\n

Le zona est d’abord tr\u00e8s douloureux. Ce n’est pas pour rien qu’on les appelle en Italie “fuoco di Sant’Antonio”, feu de Saint Antoine. Les sympt\u00f4mes aigus de l’herp\u00e8s zoster gu\u00e9rissent g\u00e9n\u00e9ralement en deux \u00e0 quatre semaines [3]. Comme la r\u00e9activation de l’infection rafra\u00eechit la m\u00e9moire immunologique et donc la protection, la r\u00e9cidive est rare (dans 5 \u00e0 6% des cas) [4].
\nLa n\u00e9vralgie post-zost\u00e9rienne (NPZ) est encore plus redout\u00e9e que les sympt\u00f4mes aigus. Le PZN d\u00e9crit une douleur neuropathique qui appara\u00eet dans les trois mois suivant le zona et qui peut persister pendant des ann\u00e9es. Il est la cons\u00e9quence d’une l\u00e9sion nerveuse inflammatoire. La douleur se manifeste typiquement par crises et peut entra\u00eener une grande souffrance, voire un isolement social et des tendances suicidaires. 10 \u00e0 50% des patients atteints de zona d\u00e9veloppent un NPC. Le risque augmente avec l’\u00e2ge et est corr\u00e9l\u00e9 \u00e0 la s\u00e9v\u00e9rit\u00e9 de la douleur et au nombre de v\u00e9sicules pendant la phase aigu\u00eb. Les personnes malades >65 ans sont touch\u00e9es dans environ 20% des cas par un PZN [3,4].<\/p>\n

Implication des nerfs cr\u00e2niens<\/h2>\n

Un zona peut \u00e9galement se manifester au niveau des nerfs cr\u00e2niens. Le plus souvent, les nerfs cr\u00e2niens V et VII sont concern\u00e9s (nerf trijumeau, nerf facial). Comme les cons\u00e9quences d’une inflammation des nerfs cr\u00e2niens peuvent \u00eatre graves (tableau 1), <\/strong>les premiers signes de r\u00e9activation doivent \u00eatre d\u00e9tect\u00e9s le plus t\u00f4t possible. La clinique peut \u00eatre initialement tr\u00e8s subtile : une douleur \u00e0 l’oreille, une rougeur ou des v\u00e9sicules dans le conduit auditif, sur le palais ou sur la pointe du nez. Comme le nerf facial entra\u00eene \u00e9galement des nerfs parasympathiques, l’inflammation peut \u00e9galement s’accompagner de troubles du go\u00fbt ou d’une augmentation du larmoiement. Le zona au niveau des nerfs cr\u00e2niens doit toujours \u00eatre trait\u00e9.<\/p>\n

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Traitement de l’herp\u00e8s zoster et de la n\u00e9vralgie<\/h2>\n

L’herp\u00e8s zoster chez l’adulte doit \u00eatre trait\u00e9 le plus t\u00f4t possible, dans les 72 heures suivant l’apparition des premiers sympt\u00f4mes. Le traitement a une influence positive sur la douleur aigu\u00eb et r\u00e9duit la dur\u00e9e de l’exanth\u00e8me. La question de savoir si cela permet \u00e9galement de r\u00e9duire la probabilit\u00e9 d’une NPP reste controvers\u00e9e [3]. Cependant, d’autres \u00e9tudes ont montr\u00e9 que la probabilit\u00e9 d’une NPC augmente avec l’intensit\u00e9 de la douleur initiale et la taille de la zone cutan\u00e9e touch\u00e9e [4]. Cela justifie une th\u00e9rapie pour toutes les personnes concern\u00e9es, en particulier apr\u00e8s 50 ans. Tous les patients impliquant les nerfs cr\u00e2niens, en particulier les yeux et l’ou\u00efe, ainsi que tous les patients pr\u00e9sentant une d\u00e9ficience immunitaire doivent toujours \u00eatre trait\u00e9s.<\/p>\n

Pour le traitement oral, on dispose en Suisse de l’aciclovir, du valaciclovir, du famciclovir et de la brivudine. Les effets sont comparables, mais le nombre de comprim\u00e9s et le co\u00fbt sont sensiblement diff\u00e9rents. En cas d’immunosuppression et d’atteinte des nerfs cr\u00e2niens, un traitement intraveineux par aciclovir en perfusion est toujours recommand\u00e9 en premier lieu. Selon la gravit\u00e9, la posologie est de 5-10 mg\/kg PC toutes les huit heures. Les opiac\u00e9s de faible puissance, les antid\u00e9presseurs tricycliques tels que l’amitriptyline et les neuroleptiques (pr\u00e9gabaline, gabapentine) peuvent \u00eatre utilis\u00e9s pour le traitement de la PZN [3,4]. Les patchs ou les cr\u00e8mes contenant de la capsa\u00efcine ou de la lidoca\u00efne sont \u00e9galement utiles.<\/p>\n

Prophylaxie<\/h2>\n

En 2006, le premier vaccin contre le zona a fait l’objet d’une licence sous le nom de Zostavax\u00ae<\/sup>. Le vaccin contient des virus vivants att\u00e9nu\u00e9s comme le vaccin contre la varicelle pour les enfants, mais \u00e0 un dosage 14 fois sup\u00e9rieur. Le Zostavax\u00ae<\/sup> fait donc partie des vaccins vivants et ne doit pas \u00eatre utilis\u00e9 chez les patients immunod\u00e9prim\u00e9s. La vaccination prot\u00e8ge les personnes de plus de 60 ans \u00e0 environ 50% contre l’herp\u00e8s zoster et \u00e0 67% contre la n\u00e9vralgie post-zost\u00e9rienne [6]. L’effet protecteur n’est donc pas tr\u00e8s bon et il diminue assez rapidement. De plus, jusqu’\u00e0 r\u00e9cemment, le vaccin n’\u00e9tait pas rembours\u00e9 en Suisse et co\u00fbtait environ 230 CHF. L’Office f\u00e9d\u00e9ral de la sant\u00e9 publique (OFSP) et la Commission f\u00e9d\u00e9rale pour les vaccinations (CFV) se sont donc longtemps abstenus de formuler une recommandation. Cela a chang\u00e9 en janvier 2018. L’OFSP et la CFV recommandent d\u00e9sormais une vaccination par Zostavax\u00ae pour les personnes \u00e2g\u00e9es de 65 \u00e0 79 ans ainsi que pour les patients \u00e2g\u00e9s de 50 \u00e0 79 ans qui auront bient\u00f4t besoin d’un traitement immunosuppresseur [7]. Le remboursement par l’assurance obligatoire des soins n’est toutefois pas encore clarifi\u00e9.<\/p>\n

En octobre 2017, un nouveau vaccin appel\u00e9 Shingrix\u00ae<\/sup> (en anglais “shingles”, zona) a \u00e9t\u00e9 approuv\u00e9 aux \u00c9tats-Unis. La composition de ce nouveau vaccin est totalement diff\u00e9rente de celle du Zostavax\u00ae<\/sup>. Il s’agit d’un vaccin recombinant sous-unitaire, compos\u00e9 d’une prot\u00e9ine de la surface du virus (glycoprot\u00e9ine E) et de deux adjuvants. L’un des adjuvants a d\u00e9j\u00e0 \u00e9t\u00e9 utilis\u00e9 dans le vaccin contre le HPV Cervarix\u00ae<\/sup>. L’autre excipient QS-21 a \u00e9t\u00e9 r\u00e9cemment d\u00e9velopp\u00e9 et est un extrait de l’arbre \u00e0 \u00e9corce de savon Quillaja saponaria. L’efficacit\u00e9 du Shingrix\u00ae<\/sup> est surprenante : selon les \u00e9tudes d’homologation, le vaccin prot\u00e8ge jusqu’\u00e0 90% contre l’exanth\u00e8me zost\u00e9rien dans tous les groupes d’\u00e2ge et dans 80-90% des cas contre la NPC [8,9]. De plus, l’effet protecteur semble durer beaucoup plus longtemps qu’apr\u00e8s Zostavax\u00ae<\/sup>. Enfin, la vaccination peut \u00e9galement \u00eatre utilis\u00e9e chez les personnes immunod\u00e9prim\u00e9es. Y a-t-il des inconv\u00e9nients ? Jusqu’\u00e0 pr\u00e9sent, de mani\u00e8re limit\u00e9e. Il manque encore des donn\u00e9es \u00e0 long terme. Il faut deux injections \u00e0 deux ou six mois d’intervalle, contrairement au Zostavax\u00ae<\/sup>, et les effets secondaires sont un peu plus fr\u00e9quents (fi\u00e8vre, douleurs musculaires).<\/p>\n

Ces donn\u00e9es convaincantes ont incit\u00e9 la Commission am\u00e9ricaine des vaccinations \u00e0 pr\u00e9f\u00e9rer Shingrix\u00ae<\/sup> \u00e0 Zostavax\u00ae<\/sup> dans sa recommandation. L’Agence europ\u00e9enne des m\u00e9dicaments (EMA) s’est \u00e9galement prononc\u00e9e en faveur d’une autorisation en janvier 2018. On peut \u00e9galement s’attendre \u00e0 une modification prochaine des recommandations suisses.<\/p>\n

Messages Take-Home<\/h2>\n
    \n
  • L’herp\u00e8s zoster, \u00e9galement appel\u00e9 “zona”, est caus\u00e9 par la r\u00e9activation du virus latent de la varicelle-zona. Environ une personne sur trois en est atteinte une fois dans sa vie.<\/li>\n
  • Cette maladie est extr\u00eamement douloureuse et peut provoquer une grande souffrance sous forme de n\u00e9vralgie post-zost\u00e9rienne (NPZ). Les complications sont redout\u00e9es en cas d’atteinte des nerfs cr\u00e2niens, de la corn\u00e9e et de d\u00e9ficience immunitaire.<\/li>\n
  • Un zona \u00e0 l’\u00e2ge adulte doit toujours \u00eatre trait\u00e9 et le plus t\u00f4t possible (<72h).<\/li>\n
  • Pour se prot\u00e9ger contre le zona et la PZN, il est possible de se faire vacciner avec Zostavax\u00ae<\/sup>.<\/li>\n
  • Zostavax\u00ae<\/sup> est officiellement recommand\u00e9 pour les personnes \u00e2g\u00e9es de 65 \u00e0 79 ans ainsi que pour les patients qui auront bient\u00f4t besoin d’un traitement immunosuppresseur.<\/li>\n
  • Un nouveau vaccin prometteur contre le zona, le Shingrix\u00ae<\/sup>, a \u00e9t\u00e9 autoris\u00e9 aux \u00c9tats-Unis en octobre 2017.<\/li>\n<\/ul>\n

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    Litt\u00e9rature :<\/p>\n

      \n
    1. Nardone A, et al : The comparative sero-epidemiology of varicella zoster virus in 11 countries in the European region. Vaccine 2007 Nov 7 ; 25(45) : 7866-7872.<\/li>\n
    2. G\u00e9taz L, Casillas A, Wolff H : Measles and chickenpox susceptibility among immigrants [Article in French]. Rev Med Suisse 2016 May 4 ; 12(517) : 882-884.<\/li>\n
    3. Cohen JI : Herp\u00e8s Zoster. N Engl J Med 2013 juillet 18 ; 369(3) : 255-263.<\/li>\n
    4. Yawn BP, Gilden D : The global epidemiology of herpes zoster. Neurology 2013 Sep 3 ; 81(10) : 928-930.<\/li>\n
    5. Plume HM, Hoss DM : Herpes zoster in otherwise healthy children. Pediatr Infect Dis J 2004 May;23(5):451-457.<\/li>\n
    6. Oxman MN, Levin M ; Shingles Prevention Study Group : Vaccination against Herpes Zoster and Postherpetic Neuralgia. J Infect Dis 2008 Mar 1 ; 197(Suppl 2) : S228-236.<\/li>\n
    7. OFSP : Recommandations pour la vaccination contre l’herp\u00e8s zoster\/”zona”. Bulletin de l’OFSP 2017 Nov 20 ; 47.<\/li>\n
    8. Lal H, et al ; ZOE-50 Study Group : Efficacy of an adjuvanted herpes zoster subunit vaccine in older adults. N Engl J Med 2015 ; 372 : 2087-2096.<\/li>\n
    9. Cunningham AL, et al ; ZOE-70 Study Group : Efficacy of the herpes zoster subunit vaccine in adults 70 years of age or older. N Engl J Med 2016 ; 375 : 1019-1032.<\/li>\n<\/ol>\n

       <\/p>\n

      PRATIQUE DU M\u00c9DECIN DE FAMILLE 2018 ; 13(4) : 16-19<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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